miércoles, 20 de febrero de 2008

Miomectomia Histeroscopica de mioma fundico

Del Articulo Successful strategy for the hysteroscopic Myomectomy of a submucous Myoma Arising from the uterine fundus
Fertility and Sterility Vol 86, Nº5, November 2006

Nuevo foro sobre histeroscopia y miomas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

La realización de la resección histeroscòpica de los miomas submucosos de fondo es dificultosa. Las razones son que el resectoscopio y su electrodo se mueven solo en dirección lineal y el pedículo de un mioma fúndico sesil es físicamente inaccesible por resectoscopio. El avanzar a través del mioma aumenta el riesgo de perforación uterina ya que la superficie resecada quemada y la visón en dos dimensiones habitualmente afecta a la perspectiva de la distancia del cirujano. Por estos motivos es necesario ejercitar el ingenio en la resectoscopia de los miomas fúndicos
CASO CLINICO
Nulípara de 43 años que sufre hipermenorrea durante varios años. El examen ecográfico habla de mioma submucoso con un tamaño de 40 mm y protuia en cavidad desde el fondo uterino. La RMN reveló que el 60% del mioma estaba cubierto por miometrio. Acudió al hospital para tratamiento histeroscópico y se le ofreció un plan de miomectomía histeroscópica con laparoscopia en el mismo acto quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICASe realiza primero la laparoscopia bajo anestesia genera. Se realizó el método de las tres punciones con trocar óptico en punción principal (optiview; Jonson and Jonson; Tokio, Japan) y 2 accesorios de 5 mm (Step; Tyco, Tokio, Japan). Los órganos pélvicos eran normales salvo por un cuerpo uterino aumentado de tamaño pero simétrico.
Tras la extracción de dos dilatadores de laminaria insertados la noche anterior, se introduce el resectoscopio de 9 mm de diámetro en cavidad uterina bajo visión directa. Como medio de distensión se utilizo solución de sorbitol 3% (Baxter) por simple gravedad
Posteriormente se uso un electrodo de asa de 90º con sistema de protección para realizar la exéresis de toda la zona de la cúpula del mioma desde el borde, tras la resección de esa zona se cambia el electrodo por una bola, realizando la vaporización del centro del mioma. La energía se estableció en 100w para corte y 150w para coagulación. Tras allanar la superficie de la zona central del mioma, una solución de PGF2Alfa se inyecto transabdominalmente bajo visión laparoscópica. La contracción uterina que se produce, hace protuir el remanente de mioma en la cavidad, lo que permite realizar la misma técnica de resección desde el borde y posterior vaporización central. La vaporización del tejido se realiza solo sobre la zona visible durante la contracción y la resección del borde se lleva a cabo utilizando electrodo con protector, hasta el punto en el que el borde del mioma casi se confunde con el miometrio adyacente. Tras una cauterización cuidadosa de la zona más profunda del mioma, se cambia el electrodo por un asa de 45º con protector corto, realizando así la exéresis de la ultima zona del mioma del miometrio cóncavo, Tras revisar la hemostasia por laparoscopia e histeroscopia, se da la intervención por terminada. El tiempo total fue 191 minutos y el gasto de fluido aproximado de 1100 ml . Se realizo determinación de natremia que mostró Na 134 meq/mol tras la intervención. La evolución posquirúrgica fue favorable, las molestias de la paciente desaparecieron y la eco transvaginal no ostro tejido miomatoso residual.

DISCUSIÓN
La miomectomía histeroscòpica es el procedimiento habitual para pacientes que sufren menorragias y/o infertilidad debido a miomas submucosos. Con las técnicas actuales se pueden resecar la mayoría de los miomas submucosos por vía histeroscópica, aunque aun hoy en dia, los sesiles fúndicos pueden presentar algunos problemas técnicos para la realización de la miomectomía histeroscópica. Primero es imposible acceder al pediculo de un mioma fúndico con el ángulo adecuado y segundo usando los procedimientos estándar es difícil cavar en el mioma protegiendo el miometrio subyacente. Para resolver esos problemas usamos esta nueva estrategia: la combinación de 3 dispositivos usando 2 tipos de electrodos con protección larga y corta en el extremo, vaporización monopolar y extrusión del mioma remanente producido por la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa.
El método estándar de manejo del asa, consiste en resecar desde una posición distal hasta una proximal. Esto es seguro para miomas localizados en caras laterales, anterior o posterior, en caso de miomas fúndicos, es difícil evitar la ablación de parte del final del fondo uterino, de hecho, el uso del asa estándar acarrea el riesgo de perforación uterina. El uso de electrodos con un protector en el extremo evita la ablación indebida a nivel del fondo uterino.
Como segundo paso, se usa la vaporización para tratar la zona central del mioma. La técnica estándar de morceración es un proceso largo y desagradecido que produce un gran numero d lascas de tejido que dificultan la visión. La vaporización mantiene una visión clara y no interrumpe la miomectomía. Este es un método útil, especialmente para miomas grandes, aunque es difícil establecer donde termina el mioma y donde comienza el miometrio. Cuando la superficie del mioma esta allanada, se administra la inyección de PGF2Alfa
Hay descrita previamente una técnica efectiva para la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa para miomas sesiles. Indman ha utilizado un análogo de PGF2Alfa junto a reseccion histeroscòpica de miomas submucosos. La contracción producida por la PG o su análogo es potente y es capaz de hacer protuir el mioma remanente en la cavidad uterina. Esta técnica se ha mostrado también util para miomas fúndicos y nos permite realizar la mayor parte del proceso en la zona de seguridad de la cavidad uterina.
Tras las contracciones uterinas inducidas por las PGF2Alfa, la cavidad uterina se estrecha durante cierto tiempo. El electrodo con protección y el electrodo para vaporización están preparados para usarse en esa situación. Ninguno de los electrodos causara daño al tejido circundante en ese espacio reducido, existiendo así poco riesgo de perforación uterina inesperada incluso cuando se trabaja con espacio reducido. Este método aumenta la seguridad y puede tener efectos adicionales en disminuir el sangrado y la extracción de fluido de distensión debido a las contracciones uterinas.
La laparoscopia concomitante es otro seguro para prevenir y detectar precozmente la perforación uterina. Aunque es difícil mantener el intestino alejado del fondo uterino a lo largo del procedimiento, nosotros solemos revisar el fondo especialmente durante el ultimo paso. La laparoscopia también es util para la inyección intramural de PGF2Alfa a nivel miometrial.
El intercambio de los distintos tipos de electrodo supone un ligero inconveniente, pero tiene las siguientes ventajas, primero marcar el borde del mioma permite un abordaje seguro para ponerlo a plano y usar posteriormente la vaporización. Segundo, esta técnica permite la toma de muestras para estudio anatomopatológico. Tercero, esta estrategia mantiene el miometrio intacto a nivel fúndico tras la resección.

En conclusión, presentamos una miomectomía histeroscopcopica en un paso exitosa de un mioma fúndico usando una técnica que usa 3 tipos de electrodo y la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa. Esta técnica novel puede suponer una técnica mas segura para la miomectomía histeroscopica del mioma submusoco del fondo uterino

lunes, 18 de febrero de 2008

Endometriosis vesical

del libro Atlas of operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Donnez Third edition 2007
Bladder endometriosis pag 85-91

Aunque la endometriosis se encuentra con cierta frecuencia en mujeres en edad reproductiva, la endometriosis vesical es relativamente rara, representando menos del 1% de todos los casos de endometriosis. Se debe prestar especial atención en definir claramente la endometriosis vesical como aquella lesión que afecta a todo el espesor de la pared vesical, de hecho los pequeños implantes y nódulos del fornix vesicouterino no pueden considerarse endometriosis vesical.
Fue descrita por primera vez por JUDD en 1921. En la literatura parecen existir 2 formas distintas: una en mujeres sin historia clínica de cirugía uterina (primaria) mientras que otra se desarrolla tras cesárea (secundaria o iatrogénica)
Nosotros publicamos la mayor serie en 2000, sugiriendo con fuerza que la endometriosis vesical debe ser considerada como consecuencia de metaplasia cervical y no como resultado de la infiltración de endometriosis peritoneal como se proponía anteriormente

PREVALENCIA
La prevalecía de este tipo de lesión se ha incrementado dramáticamente en los últimos años, de hecho entre enero 95 y agosto 2005, 51 mujeres entre 21 y 28 años se sometieron a laparoscopia por endometriosis vesical en nuestro departamento. En esta serie, el 6% de las mujeres habían sido sometidas a cesárea, una tasa mucho menor que la prevalecía publicada previamente que era del 25%. La explicación para esto es probablemente un aumento significativo de nódulos adenomióticos vesicales debido a tóxicos ambientales, como también se ha observado en los nódulos rectovaginales.

SÍNTOMAS
Las mujeres que sufren de endometriosis vesical (nódulos adenomióticos) se presentan con gran variedad de síntomas, el más frecuente es disuria menstrual, cistitis recurrente o polaquiuria, habitualmente limitado al periodo menstrual. En nuestra serie, no se pudieron aislar gérmenes de los cultivos de orina. La dismenorrea y la dispareunia tamben estaban presentes en el 88% de las mujeres. Esto era debido a que los nódulos endometriosicos vesicales habitualmente se asociaban a nódulos rectovaginales, de hecho, la presencia de ambos de manera concomitante se hallo en 33 de las 51 pacientes de nuestra muestra (65%). Solo un 6% mostraron hematuria franca durante la menstruación que se confirmó con análisis microscópico.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico a menudo se puede realizar con el tacto vaginal. De hecho, en nuestra serie, se puede palpar un nódulo en el fórnix anterior vaginal en Todos los casos, y la eco abdominal confirma la presencia de un nódulo heterogéneo hipoecogénico a nivel utero-vesical, mostrando asociación entre el nódulos endometriosico y la pared uterina anterior.
Siempre se realizo cistoscopia como parte de la evaluación preoperatoria. En todas las pacientes salvo en 2 se apreció una masa que protuia en cara posterior vesical, siendo visible a nivel del fundus o del trígono. Se apreciaba un típico nódulo azulado o pardusco, a veces con lesiones papulares. En 2 pacientes la mucosa apareció intacta y el nódulo estaba enteramente localizado en la muscular
La pielografía intravenosa muestra el típico aspecto de un nódulo extravesical en todos los casos, apreciándose como un defecto de replección en la parte superior de la vejiga (incluso en los 2 casos con mucosa intacta). El defecto de llenado vesical es más obvio en la imagen lateral.
La RMN se debe realizar en todas las pacientes. En nuestra serie excluyo la presencia de adenomiosis asociada y reveló claramente la presencia de una masa nodular en el fornix anterior adyacente a la pared uterina. Y que provocaba compresión de la pared vesical posterior. Las características del tejido adenomiótico son claramente visibles en las imágenes T2. La RMN también tiene ventaja sobre la eco en ser capaz de diagnosticar pequeñas lesiones asociadas en el tabique rectovaginal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tras insuflación clásica con Verres, se accede a cavidad abdominal con un trocar de 12 mm umbilical y 3 punciones accesorias de 5 mm en ambas fosas iliacas y suprapúbica. El primer paso es visualizar el útero, el saco de Douglas y el peritoneo en busca de otras lesiones endometriosicas. Si se halla endometriosis peritoneal u ovárica mínima, se vaporiza inmediatamente. En el 65% de los casos s halló nódulo del tabique rectovaginal asociado. En esos casos se resecó el nódulo rectovaginal y se vaporizaron los implantes peritoneales.
El segundo paso fue visualizar el Fornix vesico-uterino para confirmar la presencia de nódulo adenomiosico vesical forzando una retroflexión uterina con el movilizador. Unas pinzas de agarre se introducen por uno de los puertos accesorios para exponer la lesion correctamente para su disección. Ambos ligamentos redondos fueron seccionados medialmente de manera sistemática, esto es un gesto laparoscopio importante en la técnica que describimos, en la que los redondos se coagulan y se seccionan. Las lesiones nodulares profundas que afectan a la muscular vesical requieren la escisión del tejido nodular partiendo de la cara abnterior uterina. La atención se dirige primeramente a la liberación completa de la cara anterior uterina en la zona de infiltración del nódulo hasta que se rechaza todo el tejido vesical.
Esto puede ser realizado liberando la zona de infiltración con láser CO2 o utilizando coagulación y tijeras mientras que el útero se fuerza en retroflexión y se tracciona de la vejiga hacia arriba, entonces se abre el peritoneo que cubre la vejiga, haciendose visible el plano de disección entre el tejido fibrotico nodular y la muscular vesical, llevando a cabo con facilidad la resección del nódulo, tratando de mantenerse lo más alejado posible de la inserción de los uréteres.
Al final, la muscular se cierra con puntos vicryl 2-0, variando la técnica según el tamaño del defecto en la muscular. Se puede realizar con puntos sueltos o sutura continua. Finalmente, se inyecta una dilución de azul de metileno diluida para asegurar la estanqueidad de las suturas.
En algunos casos realizamos cistoscopia de control para examinar el cierre del defecto vesical. En todos los casos se realizó cistografia retrógrada a los 10 dias del postoperatorio para confirmar recuperación completade la pared vesical y para excluir cualquier escape de liquido. Las pacientes permanecieron con sondaje vesical durante 10 dias. En nuestra serie no hallamos complicaciones como fistulas vesicales.

HISTOLOGÍA
Se obtuvieron cortes del nódulo que se tiñeron con hematoxilina-eosina o se analizaron para evaluar los receptores esteroideos (estrógeno y progesterona). Al microscopio, la lesión se caracterizaba por la presencia de glándulas con epitelios activos de tipo endometrial. No se apreciaron cambios secretores, incluso cuando a la paciente se le había administrado terapia de progesterona o durante la fase lutea. Más del 90% de la lesión corresponde a hiperplasia del músculo liso. El nódulo vesical se hallaba en todo el espesor del la pared. Con las secciones seriadas, fuimos capaces de demostrar que las glándulas endometriales no estaban conectadas a la serosa peritoneal, aunque estaban casi subperitoneales, lo que prueba que la endometriosis vesical no es consecuencia de endometriosis vesical que infiltra en profundidad.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Varios autores han descrito dos tipos diferentes de endometriosis vesical, la primera sucede en mujeres que no se han sometido a ninguna cirugía uterina (primaria) y la segunda tras realización de cesárea (iatrogenica o secundaria)
Knonickx y Martín sugirieron que la endometriosis extrapertoneal deriva de la peritoneal. En opinión de Vercellini, las lesiones peritoneales son capaces de penetrar en peritoneo y desarrollar una endometriosis infiltrante. Si fuera este el caso, habriamos encontrado afectación peritoneal en todos los casos. En nuestra serie el 35% de las pacientes no tenian nódulos endometriosicos asociados, mientras que el 65% tenian nódulos del tabique rectovaginal, que nosotros describimos como entidad distinta. De hecho, el nódulo del septo rectovaginal fue descrito, como el adenomioma, , como un agregado de músculo liso y glandulas endometriales. Previamente hemos sugerido que el nódulo rectovaginal puede ser consecuencia de una metaplasia de los remanentes mullerianos. El aspecto del nódulo vesical es exactamente el mismo que el del tabique rectovaginal cuando se miran al microscopio.
Esta asociación frecuente, así como la similitud hallada en los hallazgos histológicos en nuestro estudio, nos lleva a sugerir con fuerza que la endometriosis vesical es la adenomiosis vesical, siendo consecuencia de la metaplasia de los remanentes mullerianos que pueden hallarse tanto en el tabique rectovaginal como en el septo vesicouterino, o como consecuencia de la metaplasia del espacio retroperitoneal, originándose entonces desde el cerviz. De hecho observamos sistemáticamente una adhesión estrecha entre el cerviz y el nódulo y la ausencia de un real plano de clivaje.
Una de las hipótesis avanzada por Fedele afirma que la endometriosis del detrusor puede resultar de la extensión de lesiones adenomiosicas de la pared anterior uterina hacia la vejiga, esta teoria no esta avalada por nuestro estudio. De hecho, aunque el nódulo adenomiosico vesical fue visto sistemáticamente adherido a la pared anterior uterina o al cerviz, no se han hallado nódulos en la pared anterior uterina. Esos datos, observados durante la cirugía, se corroboraron por la ausencia de adenomiosis uterina en la eco y en la RMN cuando estaban disponibles
En cuanto al tratamiento, aunque la terapia medica se ha mostrado efectiva en mejorar los síntomas, la rápida recurrencia de los síntomas irritativos urinarios tras el cese del tratamiento, indican que la cirugía es necesaria. En la literatura, la cistectomia parcial (o resección segmentaria vesical) ha sido considerado el tratamiento de elección. El éxito del tratamiento depende de la exeresis quirúrgica profunda y radical del nodulo.En conclusión, la llamada endometriosis vesical primaria debe ser considerada como enfermedad adenomitica retroperitoneal, que es consecuencia de metaplasia de la muscular vesical y puede ser resecada utilizando un abordaje laparoscópico

lunes, 11 de febrero de 2008

Sindrome de Asherman

del articulo Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s
syndrome
Fertility and Sterility in press 2007

http://www.histeroscopia.es/AshermanWeb.htm


El síndrome de Asherman ha sido descrito y estudiado desde hace mas de 1 siglo. Esta enfermedad ocurre principalmente como consecuencia de un trauma sobre la cavidad endometrial gestante o no, y las pacientes habitualmente presentan hipo o amenorrea, infertilidad y abortos de repetición. Múltiples estudios han reportado los resultados reproductivos tras el tratamiento del síndrome de Asherman, pero muy pocos han analizado estos resultados acorde a distintos tipos de presentación, la severidad de las adherencias, el patrón menstrual tras la cirugía y si las adherencias recurren o no tras la cirugía. Este estudio retrospectivo analiza los resultados de la adhesiolisis histeroscòpica en 85 mujeres con síndrome de Asherman que tenían historia de infertilidad o abortos de repetición. Se analizaron los posible factores que afectaban a los resultados reproductivos, el patrón menstrual antes y tras la cirugía, la severidad de la enfermedad y la recurrencia de las adherencias. También se evaluó el tiempo entre tratamiento y concepción. MATERIAL Y METODOS Estudio realizado en el Fuxing Hospital en Beijing Hospital entre enero 98 a junio 05 sobre un total de 122 con Asherman que presentaron historia de infertilidad o aborto de repetición Antes del tratamiento todas las pacientes se sometieron a estudio preoperatorio, ecografía, control de temperatura, histerosalpingografía y análisis de semen a la pareja. Analítica hormonal con eje gonadal al 5º día del ciclo. Cualquier paciente con otra causa de esterilidad como análisis de semen anormal, fallo ovárico (FSH mayor 40 U/l) o stop bilateral de ambas trompas , fueron excluidas. También se descartaron 9 casos de TBC endometrial diagnosticados por histología. Había 36 casos en los que no se pudo confirmar la permeabilidad tubárica previa a la histeroscopia, en esas pacientes se realizo laparoscopia al tiempo de la adhesiolisis. De esas, 32 tenían permeabilidad tubárica y 4 stop bilateral que fueron excluidas. En total se incluyeron en el estudio 85 mujeres.


CLASIFICACION

Todos los casos fueron diagnosticados por histeroscopia y clasificados acorde a la clasificación de la ESGE



PROCEDIMIENTO
Las adherencias fueron removidas histeroscópicamente con la misma técnica usando electrodo o asa bajo visión directa. La energía de corte y coagulación se estableció a 80w y 60w respectivamente. Como medio de distensión se uso glucosa al 5% o manitol. En caso de adherencias en el canal cervical, se usaron dilatadores de Hegar para explorar y dilatar el canal cervical de manera ecoguiada. Posteriormente se realizo la lisis de las adherencias. En la mayoría de los casos, se incidió primero la adherencia central, actuando posteriormente sobre las laterales. La ecografía abdominal guiaba a la histeroscopia en la cavidad uterina, especialmente cuando las adherencias obliteraban la cavidad.
Al final del procedimiento un DIU-T se insertaba en la cavidad y se iniciaba tratamiento hormonal con estradiol valerato 4 mg/dia durante 22 días añadiendo acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia en los últimos 10 días. A los 3 meses se realizaba histeroscopia diagnostica en fase proliferativa inicial a aquellas pacientes que menstruaban. En las 11 pacientes que permanecían en amenorrea se volvió a realizar histeroscopia diagnostica. Si ocurría nueva formación de adherencias se realizaba una nueva adhesiolisis y un nuevo DIU se insertaba en la cavidad reiniciando el tratamiento hormonal. En caso de ausencia de adherencias en la histeroscopia second-look , el proceso se daba por terminado. Posteriormente se controlaban el patrón menstrual, el tiempo hasta concebir y los resultados reproductivos.

RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LAS PACIENTES

La edad de las pacientes variaba entre 22 y 43 años (31.1 de media). De ellas 6 (7,1%) tenían historia de legrado puerperal, 13 (15,3%) de legrados por aborto, 36 (42,4%) interrupción del embarazo, 5 (5,9%) legrado ginecológico, 4 (4,7%) cirugía histeroscópica, 1 (1,2%) resección de septo abdominal y las 20 restante (323,5%) no tenían explicación clara para la ocurrencia de adherencias.
Entre las 85 mujeres, 72 tenían historia de infertilidad con más de un año, incluyendo infertilidad primaria en 14 casos y secundaria en 58. 13 tenian aborto recurrente. 62 de ellas tenían poca cantidad de regla con amenorrea en 33 e hipomenorrea en 29, de estas 62 mujeres, 15 tenían dolor pélvico cíclico.
La duración del seguimiento vario entre 1 y 8 años, con media en 3,9. Se realizaron un total de 109 adhesiolisis en las 85 pacientes. 64 tuvieron solo un procedimiento, 19 tuvieron 2 y 2 mujeres más de dos intervenciones. Las complicaciones quirúrgicas incluyeron una perforación uterina (0.9%) y falsa via en 3 (2,8%), todas se reconocieron durante la intervención y no requirieron tratamiento especifico. 61 de las pacientes tuvieron second-look histeroscópica a los 3 meses tras la cirugía, entre ellas 22 tuvieron tercera y cuarta histeroscopia de control

PATRON MENSTRUAL TRAS CIRUGÍA
Tras la cirugía histeroscòpica, 11 quedaron amenorreicas, 23 hipomenorreicas y 51 experimentaron menstruaciones normales. Las anormalidades menstruales mejoraron en 46 pacientes (74,2%), paradójicamente, en 4 casos se apreció una disminución de la cantidad de regla tras la cirugía.
La proporción de mujeres con amenorrea, hipomenorrea y periodos normales antes y después de la cirugía fue de 33/29/23 y 11/23/51 respectivamente. En cuanto a la relación entre la tasa de embarazo y el patrón menstrual, se observó que no había asociación significativa con el patrón menstrual previo a la adhesiolisis, pero sin con el patrón tras la cirugía, así en las mujeres con amenorrea tras tratamiento, la tasa de embarazo fue significativamente menor que en aquellas que continuaban teniendo regla (18,2% frente a 50%)

HISTEROSCOPIA SECOND-LOOK
En la histeroscopia second-look no se aprecio que se reprodujeran las adherencias en aquellas que las tenían leves previa a la cirugía. Las tasas de reformación en aquellas con adherencias moderadas o severas fueron 16,7% y 41,9% respectivamente. El análisis de los resultados mostró que la tasa de gestación en mujeres con reaparición de adherencias en la second-look fue significativamente menor que en aquellas con cavidad normal (11,8% frente a 59,1%).

EMBARAZO Y RESULTADOS REPRODUCTIVOS
Entre las 85 mujeres m, 39 (45,9%) quedaron embarazadas. Ninguna de las mujeres entre 40 y 43 años a la edad de la cirugía quedaron embarazadas tras la misma. De los 39 embarazos, 25 (64.1%) tuvieron niño vivo, 8 (20,5%) tuvieron aborto espontáneo y a 5 (12,8%9 se les perdió durante el seguimiento. Un embarazo terminó en aborto voluntario a las 7 semanas por deseo materno. Entre las 25 mujeres con niño vivo, 5 tuvieron placenta anormal. Dos mujeres que tenían adherencias severas en la primera histeroscopia, tuvieron histerectomía obstétrica debido a placenta acreta y hemorragia incontrolable. 3 mujeres con adherencias moderadas en la primera histeroscopia, requirieron extracción manual de la placenta. No hubo evidencia de DIR en este estudio. Entre las mujeres con historia de infertilidad (72) hubo 31 embarazos (43,1%). Entre las mujeres con aborto de repetición (13) hubo 8 embarazos (61,5%). El 87% de los embarazos ocurrieron en los primeros 2 años tras la cirugía.

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO.
1) Patrón menstrual previo a cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal antes de la cirugía fueron 39,4%, 48,3% y 52,2% respectivamente
2) Patrón menstrual tras cirugía: las tasas de embarazo en mujeres con amenorrea, hipomenorrea y regla normal tras cirugía fueron 18,2%, 34,8% y 56,9& respectivamente
3) Severidad de las adherencias antes de la cirugía: la tasa de embarazo en mujeres con adherencias leves, moderadas y severas antes de la cirugía fueron 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente
4) Reformación de adherencias: entre los 17 casos en los que se vio reaparición de adherencias en la histeroscopia second-llok, solo hubo 2 embarazos (11,8%). Entre las 44 mujeres con cavidad normal en la histeroscopia second-look, hubo 26 (59,1%)

DISCUSIÓN
CLASIFICACION Y SELECCIÓN DE CASOS

En este estudio se analizaban los resultados de 25 adhesiolisis histeroscópicas por Sdme de Asherman. Aunque hay otras series en la literatura, es difícil comparar directamente los resultados por varios factores. Primero, la clasificación de la severidad de las adherencias no es uniforme, incluso cuando se reconoce que los resultados del tratamiento dependen de la severidad de la enfermedad. Segundo, muy pocos autores presentan los resultados del tratamiento relacionado con el síntoma de presentación, algunas mujeres presentan hipo o amenorrea, otras infertilidad y otras aborto de repetición, es posible que el síntoma de presentación pueda afectar a los resultados. Tercero, en cuanto a los resultados reproductivos, muchos artículos los presentan simplemente como tasa de embarazo, sin referencia a la duración del seguimiento ni a la tasa de embarazo acumulada.
En el presente estudio primero se ha clasificado la severidad del síndrome siguiendo la clasificación de la ESGE versión 1995. Segundo se han estudiado los resultados reproductivos solo de las mujeres que tenían fallo reproductivo, bien infertilidad, bien aborto de repetición. No se han incluido mujeres que simplemente presentaban hipo o amenorrea, ya que los deseos reproductivos en este grupo difieren de aquellos que han experimentado infertilidad o abortos de repetición. Por ultimo en el estudio de mujeres con infertilidad, hemos excluido a las parejas con otros factores adicionales de infertilidad ya que indudablemente pueden afectar a los resultados

PATRON MENSTRUAL Y TASA DE CONCEPCIÓN
Se ha reportado que la vuelta de la menstruación tras tratamiento histeroscópico varia entre 52,4% al 88,2%. En este estudio fue de 74,2%. Además hallamos que el patrón menstrual antes de la cirugía histeroscòpica no parecía tener relación pronostica en la tasa de concepción. En contraste, el patrón menstrual tras la cirugía parecía tener importancia significativa en el pronostico, con tasa de embarazo del 18,2% en mujeres con amenorrea, 34,8% con hipomenorrea y 56,9% con periodos normales. No son hallazgos sorprendentes ya que es la función endometrial (reflejada en la regla) lo verdaderamente importante en determinar los resultados

REAPARICIÓN DE ADHERENCIAS
Es bien conocido que las adherencias intrauterinas tienen alta tasa de reaparición tras la cirugía (3,1%-23,5%), especialmente en casos severos (20%-62,5%). Se han usado varios métodos para prevenir la reaparición como DIU, foley intracavitario, acido hialuronico y tratamiento hormonal. La inserción de DIU ha sido propugnado por varios autores como un método efectivo para prevenir la formación de adherencias. Farmi describió que la terapia estro-progestagénica incrementaba significativamente el grosor endometrial.
La mayoría de estudios utilizan la HSG para comprobar la cavidad tras la cirugía, método que no es muy efectivo para detectar las adherencias intrauterinas. Se ha reportado que la sensibilidad de la HSG en detectar adherencias intrauterinas varia entre 75 y 79%, mientras que el valor predictivo positivo es tan bajo como un 43%. En este estudio se uso histeroscopia second-look, que puede confirmar la presencia, extensión y grado de las adherencias así como la calidad del endometrio

ADHERENCIAS PREVIO CIRUGÍA
En el presente estudio, se observo que la severidad de las adherencias intrauterinas previa a la adhesiolisis no parece afectar la tasa de concepción tras la cirugía. La tasa de embarazo en mujeres con adherencias leve, moderada y severa fua 64,7%, 53,6% y 32,5% respectivamente

EMPEORAMIENTO TRAS CIRUGÍA
Es conocido que la adhesiolisis histeroscópica mejora los resultados clínicos, pero no siempre es así, se aprecia que en una pequeña proporción de casos, alrededor del 5%, el flujo menstrual disminuye tras la cirugía. Es importante destacar que aunque el 86,9% tienen mejoría en la histero de second-look, el 11,5% tienen hallazgos similares y un 1,6% presentan perores resultados.

RESULTADOS OBSTETRICOS
En esta serie, la tasa d embarazo tras histeroscopia quirúrgica fue de 45,9% y la tasa de RN vivo fue de 64,1% (similar a otras serie descritas). Hay también una alta tasa de aborto 20,5%. También es interesante destacar que la tasa de parto pretérmino fue de 17,9%, mientras que en la literatura hallamos tasas entre 25 a 50%. Esas tasas sugieren que los embarazos tras adhesiolisis por Sdme de Asherman deberían ser considerados de alto riesgo para parto prematuro.

INTERVALO EMBARAZO
En el análisis de tasa de embarazo acumulado entre second-look y embarazo, 23 embarazos ocurrieron en el año posterior al tratamiento y 34 en los 2 posteriores. Es interesante remarcar que la tasa de embarazo acumulada es diferente para mujeres que presentaban aborto de repetición de las que presentaban infertilidad

FACTORES QUE AFECTAN AL EMBARAZO
Dos factores afectan significativamente la tasa de concepción tras adhesiolisis histeroscópica: el patrón menstrual tras el tratamiento y la reformación de adherencias

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CONCLUSIÓN
En este estudio se analizan los resultados reproductivos de la adhesiolisis histeroscópica en mujeres con síndrome de Asherman que presentan infertilidad o aborto de repetición. La tasa general de embarazo tras tratamiento fue de 45,9%. Las mujeres con reglas normales tras la cirugía y las mujeres con cavidad normal en la second-look tenían mas posibilidades de concebir que aquellas que continuaban con hipo o amenorrea o que desarrollaban recurrencia de las adherencias

lunes, 4 de febrero de 2008

Preparacion cervical

del articulo Cervical Priming with misoprostol prior to transcervical procedures
International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, s168-171

La preparación cervical se refiere a la dilatación o el ablandamiento del cervix por medios mecánicos o médicos previa a una intervención. El término se aplica tanto a mujeres embarazadas como a las no embarazadas, pero no incluye la inducción del parto.
Cuando se utiliza previo a un aborto quirúrgico, la preparación cervical resulta en un menor tiempo quirúrgico, menor pérdida sanguínea y dilatación mecánica más fácil, también puede reducir la incidencia de complicaciones durante el procedimiento por lo que esta recomendado por varios protocolos.
Se ha demostrado que el misoprostol también es efectivo en la preparación cervical en mujeres no gestantes. La preparación previa a la histeroscopia en mujeres en edad reproductiva da como resultado un aumento en la dilatación cervical y una menor tasa de laceración cervical. Los resultados en peri y postmenopausicas son ambiguos
La preparación cervical es especialmente útil para disminuir el dolor y puede ser utilizado bien asociado o como sustituto de la anestesia local. En un estudio de mujeres que se sometieron a terminación quirúrgica del embarazo, se comparo la preparación del cervix con misoprostol con la preparación con anestesia paracervical, este estudio mostró que las que recibieron misoprostol mostraron significativamente menos dolor en el momento de la dilatación mecánica del cervix.
La preparación también tiene ventajas en los procedimientos realizados bajo anestesia general ya que la anestesia no precisa ser tan profunda. Además es útil en situaciones clínicas dificultosas como en mujeres sometidas a conización previa, miomas múltiples o en abortos por encima de las 9 semanas en nuliparas o de la 12 en multiparas.
El misoprostol tiene varias ventajas sobre otros agentes de preparación cervical como los dilatadores osmóticos, otras prostaglandinas y mifepristone. El mifepristone es un bloqueador de los receptores de progesterona es mas efectivo que el misoprostol para la preparación cervical, pero necesita más intervalo de tiempo entre la ,administración y el inicio del procedimiento (más de 24 horas) además de ser más caro que el misoprostol, además la mifepristona no esta tan fácilmente disponible. Un estudio reciente ha mostrado que el misoprostol era superior a la dinoprostona en la preparación cervical.
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Tanto la vía oral como la vaginal para la administración de 400 microgramos de misoprostol es efectiva para la preparación cervical 3 horas antes de un legrado por aspiración. Algunos estudios hablan de que la administración vaginal es mas efectiva que la oral, mientras que otros no hallan diferencias entre las dos vias. Humedecer los comprimidos con agua o con otro medio ácido no parece aumentar la eficacia.En otro estudio, la aplicación sublingual parece ser mas efectiva que la oral. No se hallo diferencia entre la via sublingual y la vaginal, pero se hallaron mas efectos secundarios en el grupo de sublingual. Hay pocos estudios sobre vias de administracion de misoprostol previo a histeroscopia, pero la mayoría usan la via vaginal.

DOSIS
Se evaluaron dosis entre 200 y 800 mcg por via vaginal previo a aborto quirúrgico. La dosis más baja, de 200 mcg, tiene menor eficacia, pero dosis mayores de 400 mcg tienen incremento en los efectos secundarios, por lo que se concluye que 400 mcg es la dosis óptima

INTERVALO
Se ha observado que es necesario esperar 3 horas tras la administración oral o vaginal para conseguir la preparación cervical. Incluso con dosis mayores via oral o vaginal, se recomienda esperar 3 horas. En contraste, los estudios de aplicación sublingual de 400 mcg, muestran que es posible reducir el intervalo de 3 a 2 horas. Hasta la fecha no se han publicado datos de intervalos de tiempo menores a 2 horas.Aumentando el intervalo más allá de las 3 horas o incrementando la dosis por encoima de 40 mcg, no se mejora el efecto sobre el cervix pero si se tienen más efectos secundarios.. Muy pocos estudios han evaluado la preparación cervical previa a histeroscopia en mujeres pre o postmenopausicas, en estas se han usado intervalos largos de 12 horas

INDICACIÓN
Existe alta evidencia de utilidad de la preparación cervical con misoprostol en
-Aborto quirúrgico
-Dilatación y legrado
-Histeroscopia diagnostica
Hasta la fecha no hay estudios publicados acerca de su uso en
-Inserción DIU
-Biopsia endometrial

CONTRAINDICACIONES
-Alergia conocida al misoprostol
-Embarazo viable deseado

PRECAUCIONES
Las mujeres con cesarea anterior y gestación por encima de las 12 semanas deben ser manejadas con cautela

REGIMEN
400 mcg de misoprostol via vaginal o sublingual 3 horas antes del procedimineto. El tratamiento puede ser administrado por la propia mujer. Las pacientes deben se4r advertidas de que el tratamietno puede causar molestias o manchado tras su administracion. Siempre se debe ofrecer tratamietno analgesico. Los AINE no afectan la eficacia del misoprostol para la preparacion cervical.Cuando se usa para el aborto, la expulsion puede ocurrir antes de la realizacion de la cirugia. La posibilidad de expulsion se incrementa con el tiempo desde la administracion hasta la realización del procedmiento.En la administración sublingual, el comprimido debe mantenerse bajo la lengua hasta que se disuelva, durante aproximadametne 20 minutos.

EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios esperados son sangrado y contracciones uterinas. Otros son raros como diarrea, nausea, vómito, aumento de la temperatura y rash cutaneo. Algunas pacientes comentas un sabor desagradable tras la administracion del misoprostol

viernes, 1 de febrero de 2008

La sutura compresiva del útero en cesárea con atonía uterina

La sutura compresiva del útero en cesárea con atonía uterina
An Fac Med Lima 2004; 65(4) 245

INTRODUCCIÓN
Se estima que más de 125,000 mujeres fallecen de hemorragia postparto en el mundo anualmente. La hemorragia puerperal en el Perú constituye la principal causa de muerte materna. La hemorragia puerperal se presenta en 1% (460/45,561) del total de partos atendidos en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé.
El manejo tradicional de esta condición incluye el empleo de oxitócicos, tales como el Syntocinon(oxitocina sintética), ergometrina y las prostaglandinas, seguida de la ligadura de las arterias uterinas o las arterias iliacas internas y, como último recurso, se acude a la histerectomía. En 1997, B-Lynch y colaboradores reportaron un nuevo abordaje de tratamiento quirúrgico de la atonía uterina. Esta técnica consiste en el pasaje de una sutura del útero con una sutura continua para aplicar una compresión sostenida de las paredes del útero. Este procedimiento
es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria ilíaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica
es muy efectiva.
Es necesario extraer el útero de la cavidad abdominal luego de la extracción de la placenta.Una vez confirmada la flacidez del útero y confirmado que no hay restos de placenta en la cavidad uterina, nos encontramos ante una atonía uterina y se procede a realizar la sutura compresiva del útero. La técnica consiste en el pasaje de una sutura continua con cátgut cromico No. 2 en la cara anterior y posterior del útero, empleando aguja curva con punta redonda de 6 cm de diámetro. Una vez terminado el pasaje de la sutura, según se observa en la Figura 1, el cirujano jala los extremos de la sutura mientras el ayudante comprime las paredes del útero en sentido vertical y antero-posterior en forma sostenida, para poder amarrar los extremos del hilo, ejerciendo una compresión sostenida entre las paredes del útero. Antes de colocar el útero en la cavidad abdominal, el cirujano debe cerciorarse que no hay sangrado en los puntos de salida del cátgut crómico. En caso de sangrado, se utiliza puntos hemostáticos en "U" con cátgut crómico O y aguja de 3 cm de diámetro y/o se realiza compresión manual con gasa durante 3 minutos.
Los hilos del cátgut se absorben espontáneamente al cabo de 14 días, por lo que no requieren ser
removidos. La sutura compresiva del útero realiza una tensión sostenida en las fibras musculares en sentido vertical y antero-posterior. Esto permite la adhesión de la pared anterior y posterior del útero y el «acortamiento» de las paredes del útero en sentido vertical, de tal forma que no permite la formación del espacio virtual del endometrio, impidiendo la colección de sangre y realizaría el cierre "compresivo" de los vasos de las arterias espirales. Puede realizarse también la sutura compresiva empleando puntos en U, que son variantes de la técnica y emplear tantos puntos en U como sea necesario, empleando siempre cátgut crómico grueso No. 2. Desde el año 2000, esta técnica ha sido empleada por nosotros y la hemos enseñado en diversos maternidades de Lima y provincias.
El propósito de esta investigación es determinar si el empleo de la sutura compresiva del útero (técnica de B-Lynch) durante la cesárea disminuye la pérdida sanguínea y si evita la histerectomía posparto, comparado con el método estándar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los partos por cesárea que cursaron con atonía uterina durante la operación, desde el 1 de enero 1990 al 31 de diciembre 2003, en el Hospital Madre-Niño "San Bartolomé" de Lima. El método estándar de manejo de la atonía uterina en la cesárea consiste en el masaje uterino, el empleo de agentes uterotónicos (oxitocina, prostaglandinas), ligadura de arterias uterinas/hipogástricas y, como último recurso, la histerectomía posparto.
Los casos con diagnóstico de atonía uterina fueron identificados en el libro de reporte de operaciones obstétricas de la sala de operaciones el Hospital San Bartolomé. Se revisó la historia clínica de cada uno de estos casos identificados y las variables maternas y perinatales fueron ingresadas a una base de datos, empleando el programa estadístico SPSS versión 10. Se incluyó en el análisis el número de unidades de sangre transfundidas a las pacientes, la realización de histerectomía posparto, el estimado subjetivo del volumen de sangre perdida, el hematócrito preparto, el hematócrito posparto y los días de internamiento posparto.


El volumen de la pérdida sanguínea ocurrida en cada uno de los casos fue determinado por el cirujano en forma visual y registrada en la historia clínica.


RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, se identificó 60 casos de hemorragia puerperal por atonía uterina durante la cesárea y se logró recuperar 46 (76,6%) casos de hemorragia puerperal con historia clínica evaluable. En 30 casos se empleó la técnica de B-Lynch y en 16 el método estándar. Con excepción del antecedente de abortos previos, no hubo diferencias en las características maternas.
La sutura de B-Lynch redujo significativamente el riesgo de histerectomía posparto comparado con el método estándar (OR 0,08, IC95% 0,01-0,45, p<>

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la sutura compresiva del útero disminuye el volumen de pérdida sanguínea, el empleo de transfusiones sanguíneas y la necesidad de efectuar una histerectomía para controlar la hemorragia puerperal, comparado con el método estándar. La pérdida sanguínea fue estimada por el médico tratante en forma visual y registrada en la historia clínica. Se acepta que cuando la pérdida sanguínea es mayor de 600 mL la cantidad de sangrado suele ser subestimada. Nosotros asumimos que el error sistemático en la subestimación del sangrado fue similar en ambos grupos; ya que la misma escala de estimación visual fue realizada por los médicos tratantes de los casos y los controles. Por lo que consideramos que la sutura compresiva del útero disminuye significativamente el sangrado vaginal en los casos tratados comparado con los controles. Los dos primeros casos donde fracasó la técnica de B-Lynch fue debido a que no se tenía mucha experiencia en su empleo y era usada como último recurso después de una hemorragia masiva. Actualmente recomendamos que el método sea empleado como recurso de primera línea, incluso en lugar de la inyección local de oxitocina en los cuernos uterinos, para evitar la transfusión de hemoderivados. El empleo precoz de la sutura compresiva del útero en casos de atonía uterina durante la cesárea es un factor adicional que disminuye el sangrado puerperal Intraoperatorio en forma importante. Debido a la característica retrospectiva del estudio, hemos considerado sólo los días de internamiento de las pacientes, el hematócrito posparto y el número de reintervenciones quirúrgicas posparto (histerectomía posparto). Estamos actualmente realizando un estudio de seguimiento de las pacientes que fueron sometida a la técnica de B-Lynch y que será motivo de una futura publicación. En conclusión, la sutura compresiva del útero puerperal reduce el sangrado vaginal, la transfusión sanguínea y el empleo de la histerectomía comparado con el método estándar. Por tal motivo se recomienda su empleo en los casos de hemorragia puerperal debida a atonía uterina.