tag:blogger.com,1999:blog-78918727723783826632024-03-13T13:12:05.801-07:00Endoscopia Ginecologicablog para comentar articulos medicos relacionados con la cirugia ginecologica, en especial mediante laparoscopia e histeroscopia
Se agradecen los comentarios, tus opiniones, tu experiencia y tu apoyo a este blog
temas tratados, quistes, miomas, Cyst, Myoma, endometriosis, endo, cirugia , Surgery, laparoscopia, histeroscopia, cancer, endoemtrio , fertilidad, fertility, embarazo, poliquisticos, anticonceptivo, cervix, utero, ovarios, trompas, hidrosalpinx, etcUnknownnoreply@blogger.comBlogger149125tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-25387642658824477072017-12-06T23:52:00.000-08:002017-12-06T23:52:22.167-08:00Complete septate uterus with cervical duplication and vaginal septum<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="https://2.bp.blogspot.com/-qZt6S0zfoss/WiMoQH9E_TI/AAAAAAAAF6s/6kvTDhI8jJsuXR0GryCoCu9xT-2TcEYGgCLcBGAs/s1600/obs030a.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" data-original-height="827" data-original-width="580" height="320" src="https://2.bp.blogspot.com/-qZt6S0zfoss/WiMoQH9E_TI/AAAAAAAAF6s/6kvTDhI8jJsuXR0GryCoCu9xT-2TcEYGgCLcBGAs/s320/obs030a.jpg" width="224" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<br /></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
from www.hysteroscopynewsletter.blogspot.com</div>
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<br /></div>
<div align="LEFT">
Uterine congenital malformations affect 3-4% of women. Septated uteri represent 35% of the total abnormalities. It is considered the most common uterine malformation, with a prevalence of 1-2% in the general population.</div>
<div align="LEFT">
<br /></div>
<div align="LEFT">
Septation of the uterus occurs as a result of incomplete absorption of the fused area of the two Müllerian ducts, this may lead to a complete or partial septum formation. The complete septum reaches the os, completely dividing the uterus into two cavities. The partial septum or sub-septum divides the uterus partially sparing the OS. Complete septated uteri are classified as class Va and partially septated uteri are class Vb.</div>
<div align="LEFT">
</div>
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The complete septate uterus with cervical duplication and vaginal septum is not included in the classification of Buttram and Gibbon or in the American Fertility Association classification of uterine malformations.</div>
<div align="LEFT">
<br /></div>
<div align="LEFT">
Although some authors advocate respect the cervix and do not cut the intercervical septum with the intention to minimize the risk of developing cervical incompetence, recent studies have shown that there is no cervical incompetence in a group of women undergoing intercervical section of the septum. In a randomized study Dr. Parsanezhad et al compared 28 women who were randomized to two groups: in one group, section of intercervical septum was performed, while in the other group the septum remained intact. The section of septum was noted to be the safest method and reproductive outcomes were similar in both groups with no significant differences in rates of abortion, preterm delivery and pregnancy carried to term between the two groups.</div>
Unknownnoreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-10814028505041668412016-07-22T00:50:00.000-07:002016-07-22T00:52:11.533-07:00Global Congress on Hysteroscopy<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://2.bp.blogspot.com/-yPJN3QW0KCQ/V5HPwyqvo0I/AAAAAAAACq4/VaOsrzkatccoVoB9Rg330NdS4Jjq3gyLgCK4B/s1600/Congreso%2Bhisteroscopia.JPG" imageanchor="1"><img border="0" height="300" src="https://2.bp.blogspot.com/-yPJN3QW0KCQ/V5HPwyqvo0I/AAAAAAAACq4/VaOsrzkatccoVoB9Rg330NdS4Jjq3gyLgCK4B/s400/Congreso%2Bhisteroscopia.JPG" width="400" /></a></div>
<br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-72262196760876390932015-11-28T10:40:00.002-08:002015-11-28T10:40:27.987-08:00Role of diagnostic hysteroscopy in infertility<span style="font-family: Times New Roman;"><div align="LEFT">
El papel de la histeroscopia diagnóstica en la esterilidad sigue hoy debatido. A pesar del creciente número de publicaciones que demuestran que el tratamiento de las adherencias, los miomas submucosos y los septos uterinos mejoran las tasas de embarazo, el manejo de las alteraciones disfuncionales o inflamatorias sigue dudoso. </div>
</span><div style="text-align: justify;">
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<a href="http://2.bp.blogspot.com/-_evJSsplpNs/VlmhpYe52-I/AAAAAAAAB9A/OYOXM6rqN5M/s1600/Endometrial%2BPolyp.JPG" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="387" src="http://2.bp.blogspot.com/-_evJSsplpNs/VlmhpYe52-I/AAAAAAAAB9A/OYOXM6rqN5M/s400/Endometrial%2BPolyp.JPG" width="400" /></a></div>
<span style="font-family: Times New Roman;"><div style="text-align: justify;">
Por otra parte, aún existe un alto número de unidades de reproducción que no practica la histeroscopia diagnóstica previa a un primer ciclo de FIV, pero que diagnostican "normalidad endometrial" tras un aparente "endometrio normal" tras estudio ecográfico, histerosalpingográfico, infusión salina o histerosonografía. Abundando en el tema del tratamiento de la esterilidad, a última revisión Cochrane (Cochrane Database Review, 2013) demuestra que las conclusiones sobre el tratamiento de los pólipos endometriales no son posibles dada la diversidad de técnicas de imagen y decisiones médicas sobre las cuales se basa el manejo. Obviamente, la hipertrofia endometrial es el resultado de un hiperestrogenismo y crea un ambiente desfavorable sobre el que un embrión debería de implantar. Si las hipertrofias focales crean futuros pólipos, ¿por qué deberíamos de tratar crecimientos endometriales localizados, pero no los generalizados? </div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
</span><span style="font-family: Times New Roman;"><div style="text-align: justify;">
Está claro que debería de procederse a estudios randomizados. Sin embargo, si las técnicas diagnósticas no son homogéneas, los resultados, lógicamente, tampoco. Por tanto, mientras diagnostiquemos endometrio polipoide, lo resecaremos bajo visión, pero sin energía, antes de un ciclo de FIV. </div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
<div style="text-align: justify;">
Fuente: Hysteroscopy newsletter</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://www.hysteroscopy.info/">http://www.hysteroscopy.info</a></div>
</span>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-28812344638057185372015-11-28T03:42:00.002-08:002015-11-28T03:42:19.037-08:00Defecto de cicatrización de cesárea con Amy Garcia<b><i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-BoldItalicMT; font-size: small;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-BoldItalicMT; font-size: small;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-BoldItalicMT; font-size: small;"><div style="text-align: justify;">
Con el aumento de las cesáreas que se están acercando al 40%, estamos encontrando cada vez con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado postmenstrual. ¿Puede indicarnos su manejo diagnóstico en la mujer con una cesárea previa y que consulta por sangrado postmenstrual?</div>
<br />
<div style="text-align: justify;">
</div>
</span></span></span></i></b><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; font-size: small;"><span style="font-family: TimesNewRomanPSMT; font-size: small;"><div style="text-align: justify;">
<a href="http://1.bp.blogspot.com/-5ZrmBJQwkTM/VlmSVJkcpHI/AAAAAAAAB8s/8Co55V2Qq8c/s1600/Amy-196x300.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://1.bp.blogspot.com/-5ZrmBJQwkTM/VlmSVJkcpHI/AAAAAAAAB8s/8Co55V2Qq8c/s200/Amy-196x300.jpg" width="130" /></a>Una historia clínica completa nos dará indicios claros sobre el sangrado uterino anormal asociado al defecto de cicatrización de la cesárea (CSD). Junto al antecedente de una o más cesáreas, existe una historia menstrual con un patrón de sangrado típico. Estas mujeres comentaran un sangrado oscuro, de sangre antigua, que normalmente continuará varios días después de que la menstruación haya terminado. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales.</div>
<div style="text-align: justify;">
Estas mujeres nos dirán que los días totales de sangrado durante la regla son muchos debido a los días en los que persiste la expulsión de sangre desde el defecto de cicatrización. En general, este sangrado postmenstrual tiende a ser menos abundante que el flujo menstrual normal.</div>
<div style="text-align: justify;">
<a href="http://4.bp.blogspot.com/-CR95f_OKtOA/VlmSVUN5CfI/AAAAAAAAB8o/Zm639Cx_79E/s1600/Dx%2BDigi%2BCSD%2BLetter%2BLabeled.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="184" src="http://4.bp.blogspot.com/-CR95f_OKtOA/VlmSVUN5CfI/AAAAAAAAB8o/Zm639Cx_79E/s200/Dx%2BDigi%2BCSD%2BLetter%2BLabeled.jpg" width="200" /></a>
Hay muchos estudios en los que se han utilizado diferentes modos de diagnosticar y evaluar el defecto de cicatrización de la cesárea (CSD) en la mujer no embarazada. Se ha demostrado que la ecografía transvaginal (ETV) con infusión de gel o suero salino es superior a la ETV sola. El defecto también puede verse con RMN con una sensibilidad similar a la ETV. Como realizo un número importante de histeroscopias diagnósticas en mi consulta para evaluar sangrados uterinos, es mi método preferido para el diagnóstico inicial del defecto de cicatrización de la cesárea. La situación clínica de cada mujer me indicará que hago después como evaluación adicional y un manejo definitivo. Muchas veces diagnostico el defecto de cicatrización durante la realización de una histeroscopia por otro motivo distinto al sangrado y las pacientes están asintomáticas. Esto concuerda con lo que sabemos sobre el defecto de cicatrización de la cesárea, que no todas las mujeres que lo tienen, presentan sangrado uterino anormal.</div>
<div style="text-align: justify;">
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Fuente: Hysteroscopy newsletter (<a href="http://www.hysteroscopy.info/">http://www.hysteroscopy.info</a>)</div>
</span><br /></span><br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-4330544234407482902015-11-09T06:14:00.000-08:002015-11-09T06:14:00.074-08:00Hysteroscopy pictures: Istmocele o defecto de cicatriz de cesarea anterior<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"></span></span></i><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><a href="http://4.bp.blogspot.com/-6PNe8H1O8W8/Vjy1xEdaaJI/AAAAAAAAB6c/9UFTYyXSM2c/s1600/Istmocele%2Bdefecto%2Bcicatriz%2Bcesarea.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="306" src="http://4.bp.blogspot.com/-6PNe8H1O8W8/Vjy1xEdaaJI/AAAAAAAAB6c/9UFTYyXSM2c/s400/Istmocele%2Bdefecto%2Bcicatriz%2Bcesarea.JPG" width="400" /></a></span></span></i></div>
<span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><em>
</em><div style="text-align: center;">
<em> </em><em>FUENTE: </em><a href="http://www.hysteroscopy.info/"><em>HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO</em></a></div>
<em>
</em><div align="LEFT">
<em> </em></div>
<em>
</em><div align="LEFT">
<em>Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior.</em></div>
<em>
Esta imagen corresponde a un defecto en la cicatrización a nivel de la cesarea previa y en realidad se trata de una saculación localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino, definida como istmocele.<br />
La importancia del istmocele radica en su relación con cuadros de sangrado uterino anormal típicamente postmenstrual y con cuadros de esterilidad secundaria. La histeroscopia se considera la técnica «gold standard» para el diagnóstico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el área contenida entre estos 2 arcos.</em></span></span><br /><br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-72703256320875055752015-11-06T06:27:00.000-08:002015-11-06T08:02:12.858-08:00Hysteroscopy Pictures: polipo endometrial<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://2.bp.blogspot.com/-PYCp23Epioo/Vjy4jEw08yI/AAAAAAAAB6o/4bmVnoCOvIs/s1600/P%25C3%25B3lipo%2Bendometrial.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="305" src="http://2.bp.blogspot.com/-PYCp23Epioo/Vjy4jEw08yI/AAAAAAAAB6o/4bmVnoCOvIs/s400/P%25C3%25B3lipo%2Bendometrial.JPG" width="400" /></a></div>
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"></span></span></i><br />
<div align="LEFT">
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"> FUENTE: <a href="http://www.hysteroscopy.info/">HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO</a></span></span></i></div>
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;">
</span></span></i><div align="LEFT">
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"> </span></span></i></div>
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;">
<div align="LEFT">
Los pólipos endometriales son áreas de crecimiento localizadas en la mucosa endometrial. Están formados por estroma fibroso y glándulas endometriales que se disponen alrededor de un eje vascular.</div>
<br />
<div align="LEFT">
Constituyen una de las patologías endometriales más frecuentes y pueden dar lugar a cuadros de sangrado irregular y a infertilidad. La prevalencia en la población general se establece alrededor de un 24% siendo aún mayor en mujeres postmenopáusicas.</div>
<br />
<div align="LEFT">
La etiología y la patogénesis de los pólipos endometriales ha sido tema de discusión durante años. Existen diversas teorías que tratan de explicar su aparición. Los estudios parecen concluir que para su aparición se precisa de un proceso proliferativo relacionado con factores hormonales y factores inflamatorios. Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de pólipos endometriales entre los que se encuentran la edad, la proteína BLC-2, la obesidad y la terapia estrogénica.</div>
</span></span></i><br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-19615893941925954692015-11-06T06:04:00.004-08:002015-11-06T08:02:44.356-08:00Hysteroscopy Pictures: estenosis cervical<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"></span></span></i><br />
<div align="LEFT">
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"> </span></span></i></div>
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;">
</span></span></i><br />
<div align="LEFT">
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"> </span></span></i></div>
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;">
</span></span></i><div align="LEFT">
<i><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"> </span></span></i></div>
<span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><span style="color: #003366; font-family: TimesNewRomanPS-ItalicMT;"><em>
</em><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://3.bp.blogspot.com/-XpuYPxXEeLE/VjyzWEA8FrI/AAAAAAAAB6Q/mmsZxDkpPMk/s1600/Estenosis%2Bcervical.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><em><img border="0" height="305" src="http://3.bp.blogspot.com/-XpuYPxXEeLE/VjyzWEA8FrI/AAAAAAAAB6Q/mmsZxDkpPMk/s400/Estenosis%2Bcervical.JPG" width="400" /></em></a></div>
<em>
</em><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<em> </em><em>FUENTE: </em><a href="http://www.hysteroscopy.info/"><em>HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO</em></a></div>
<em>
</em><div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<em> </em></div>
<em>
</em><div align="LEFT">
<em>No existe consenso sobre la definición de la estenosis cervical, aunque desde el punto de vista de la histeroscopia, podríamos definirla como aquel cérvix que presenta dificultad de acceso y que precisa de maniobras especiales para introducir un histeroscopio en el canal cervical. Quizás la definición de Bandalf de establecer estenosis cervical cuando el cérvix no permite el paso de un tallo de Hegar de 2,5 mm sea la más acertada. La estenosis cervical junto con el dolor experimentado por la paciente, son las causas principales de imposibilidad de realizar una histeroscopia en consulta.</em></div>
<em>
<br />
</em><div align="LEFT">
<em>Las estenosis adquiridas son las más frecuentes y se relacionan con la edad, el estado hormonal y procesos quirúrgicos previos sobre el cérvix. Las estenosis a nivel cervical pueden afectar al orificio cervical externo, al orificio cervical interno o a la totalidad del canal cervical. De las tres localizaciones, la más frecuentemente afectada por estenosis es el OCI. La estenosis cervical es una patología que afecta sobre todo a mujeres postmenopaúsicas.</em></div>
<em>
</em></span><br /><em>
<br />
</em></span><br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-39907210389076989292015-05-03T14:07:00.000-07:002015-11-06T08:03:34.101-08:00Endometritis crónica. Imagenes en histeroscopia<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://2.bp.blogspot.com/-Jj9SoLpeCWo/VUaNTWFNvQI/AAAAAAAABpE/GmZ_3hrH9cQ/s1600/Endometritis%2Bcr%C3%B3nica.JPG" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="400" src="http://2.bp.blogspot.com/-Jj9SoLpeCWo/VUaNTWFNvQI/AAAAAAAABpE/GmZ_3hrH9cQ/s1600/Endometritis%2Bcr%C3%B3nica.JPG" width="383" /></a></div>
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<span style="color: #003366;"><em>FUENTE: </em></span><a href="http://www.hysteroscopy.info/"><em>HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO</em></a></div>
<span style="font-family: "timesnewromanpsmt"; font-size: medium;"><span style="font-family: "timesnewromanpsmt"; font-size: medium;"></span></span><div style="text-align: justify;">
<span style="font-family: "timesnewromanpsmt"; font-size: medium;"><span style="font-family: "timesnewromanpsmt"; font-size: medium;"><span style="font-size: small;">La endometritis crónica se comporta habitualmente de una manera silente, </span><span style="font-size: small;">convirtiéndose en un hallazgo causal encontrado en tomas de biopsia de </span><span style="font-size: small;">endometrio realizada por otros motivos.</span></span></span></div>
<span style="font-family: "timesnewromanpsmt"; font-size: medium;"><span style="font-family: "timesnewromanpsmt"; font-size: medium;">
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">
</span><span style="font-size: small;"></span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">La utilización de la histeroscopia con medio líquido para la distensión de la </span><span style="font-size: small;">cavidad uterina se ha mostrado como un método eficaz para el diagnóstico de </span><span style="font-size: small;">la endometritis crónica. Durante la realización de la misma, se aprecia una </span><span style="font-size: small;">mucosa endometrial engrosada, edematosa, hiperémica y cubierta de </span><span style="font-size: small;">micropólipos (de menos de 1 mm) que parecen flotar en la cavidad </span><span style="font-size: small;">endometrial.</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">
</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small;">Utilizando estos criterios histeroscópicos, se tienen unas tasas de </span><span style="font-size: small;">diagnóstico de la endometritis crónica del 93%</span></div>
<div style="text-align: justify;">
<span style="font-size: small;"></span> </div>
<div style="text-align: justify;">
</div>
</span>
<div style="text-align: justify;">
</div>
</span><br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-62077914334789987582015-01-19T03:07:00.000-08:002015-01-19T03:07:21.133-08:00Nueva revista sobre histeroscopiaEstimados compañeros:<br />
Desde el equipo de Hysteroscopy Newsletter, nos complace comentaros que ya está disponible el primer número de nuestra nueva publicación. Sorprender hoy en día con publicaciones médicas es algo prácticamente imposible, pero nuestra ilusión y nuestra inquietud por profundizar en el conocimiento de la histeroscopia, hará que la lectura de esta publicación despierte su interés. <br />
Hysteroscopy Newsletter es un espacio de debate abierto a todos los profesionales que quieran aportar sus conocimientos e incluso sus dudas. Hysteroscopy Newsletter es una ventana abierta al mundo de la histeroscopia. En definitiva se trata de una publicación realizada por ginecólogos para ginecólogos. <br />
<br />
Esperamos que verdaderamente sea de vuestro agrado<br />
<br />
<br />
<a href="http://www.hysteroscopy.info/">http://www.hysteroscopy.info/</a><br />
<br />
<br />
<div class="separator" style="clear: both; text-align: center;">
<a href="http://4.bp.blogspot.com/-xbVP35q-hm0/VLzlYf7MKJI/AAAAAAAABbI/Mxnj7rSeyOg/s1600/Hysteroscopy.png" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" src="http://4.bp.blogspot.com/-xbVP35q-hm0/VLzlYf7MKJI/AAAAAAAABbI/Mxnj7rSeyOg/s1600/Hysteroscopy.png" height="320" width="226" /></a></div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-1022815632581618052013-02-09T02:29:00.001-08:002015-11-28T03:22:00.188-08:00<span style="font-family: "kemkl p adv t tda b" , "adv ttda b"; font-size: large;"><span style="font-family: "kemkl p adv t tda b" , "adv ttda b"; font-size: large;">Cirugıa histeroscopica del istmocele: ?solucion a un viejo problema? </span></span><br />
Luis Alonso Pacheco y Miguel Rodrigo Olmedo <br />
Centro Gutenberg, Malaga, España<br />
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Mas informacion y videos en <a href="http://www.histeroscopia.es/Istmocele1.htm">http://www.histeroscopia.es/Istmocele1.htm</a><br />
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Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos <a href="http://www.hysteroscopy.info/">www.hysteroscopy.info</a> !!<br />
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El aumento de cesáreas en los últimos años en los paıses desarrollados conlleva asociado la posibilidad de aparición de una serie de problemas derivados de ellas; entre ellos, los más conocidos son los obstetricos, siendo los ginecologicos menos frecuentes. Entre estos ultimos destaca el istmocele o defecto de cicatrizacion a nivel de la incision de una cesarea previa. <span style="color: #cc0000;"><strong>Este consiste en una saculación a nivel Istmico que se asocia a sangrado</strong></span> posmenstrual, dolor abdominal y esterilidad secundaria. <br />
Presentamos una revisión del tema con los datos disponibles hasta el momento actual. <br />
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La realización de cesáreas esta aumentando en los últimos años y con ello la posibilidad de aparición de problemas derivados de ellas, tanto obstétricos como ginecológicos. Los más conocidos y documentados son los obstétricos, siendo clásica la relación entre la existencia de una cesárea anterior y el riesgo de desarrollar placenta previa, acretismo placentario, implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina. Dentro de los problemas ginecológicos, destacan el sangrado uterino anormal, la dispareunia y el dolor abdominal. Con respecto al sangrado uterino anormal, este es típicamente posmenstrual y es el síntoma ginecológico más frecuentemente asociado a la existencia del defecto de cicatrización de la cesárea anterior. Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un area econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta imagen ecografica ha sido estudiada y ya claramente documentada; <strong><span style="color: red;">istmocele es el nombre propuesto recientemente en la literatura para definir los defectos de cicatrizacin tras una cesárea</span></strong> que acontecen a nivel istmico. Este defecto consiste realmente en una saculación, localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino y justo en el area de la cicatriz de una cesarea previa. <br />
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<a href="http://3.bp.blogspot.com/-IPgcjeed3cI/URYj2PNmPiI/AAAAAAAABAE/jUgTJVIuLsI/s1600/istmocele.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="200" src="http://3.bp.blogspot.com/-IPgcjeed3cI/URYj2PNmPiI/AAAAAAAABAE/jUgTJVIuLsI/s200/istmocele.jpg" width="166" /></a></div>
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La importancia del istmocele radica, ademas de en su relación con los cuadros de sangrado uterino anormal que, como ya se ha comentado, es tıpicamente posmenstrual, en su relacion con cuadros de esterilidad secundaria. En el primer caso, parece que, por un lado, el istmocele actua como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual y, por otro lado, existe una mınima produccion sanguinolenta «in situ» derivada del aumento de la vascularizacion local a nivel del fondo del istmocele. En cuanto a la esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermatico, ası como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantacion. <br />
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<a href="http://4.bp.blogspot.com/-AHFIOtaHsOM/URYj_3fXxdI/AAAAAAAABAY/asly-_VS5Xs/s1600/Istmocele+histeroscopia.jpg" imageanchor="1" style="clear: left; float: left; margin-bottom: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="240" src="http://4.bp.blogspot.com/-AHFIOtaHsOM/URYj_3fXxdI/AAAAAAAABAY/asly-_VS5Xs/s320/Istmocele+histeroscopia.jpg" width="320" /></a> Aunque esta clara su relacion con la realizacion de una cesarea anterior, los mecanismos que conducen a la formacion del istmocele permanecen aun desconocidos. Se han postulado diferentes factores implicados, como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía, el material de sutura utilizado y el tipo de sutura empleada, sospechandose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele. Quizás el aumento del uso de tecnica de cierre de la histerotomıa con 2 hemisuturas continuas tenga relacion con la aparición de esta patología. El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica y sobre todo en la relación de pruebas complementarias, como la ecografía, la histerosonografía y la histeroscopia. La ecografía demuestra la existencia de un area econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ıstmico, con el vertice de la misma dirigida hacia la vejiga. Este istmocele es ecograficamente mas evidente si se realiza la ecografıa en fase posmenstrual, ya que el acumulo hematico en su interior facilita su vision como area econegativa ecografica. Las medidas que habitualmente se realizan de este area econegativa son las tendentes a medir su area, siguiendo la formula (base altura/2), clasificando segun el resultado los istmoceles en 3 grados: grado 1, cuando el area es menor de 15 mm2; grado 2, entre 16 y 24 mm2, y grado 3, cuando es mayor de 25 mm2. <br />
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<a href="http://1.bp.blogspot.com/-GJQbK0zSckQ/URYj-QzCcaI/AAAAAAAABAQ/m1IUfCyqjOk/s1600/Ecografia+istmocele.jpg" imageanchor="1" style="margin-left: 1em; margin-right: 1em;"><img border="0" height="120" src="http://1.bp.blogspot.com/-GJQbK0zSckQ/URYj-QzCcaI/AAAAAAAABAQ/m1IUfCyqjOk/s320/Ecografia+istmocele.jpg" width="320" /></a></div>
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La histerosonografıa permite, al introducir lıquido a nivel intrauterino, la vision del istmocele incluso en momentos del ciclo en los que no existe el acumulo hematico en su interior. La histeroscopia se considera la tecnica «gold standard» para el diagnostico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualizacion de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el area contenida entre estos 2 arcos. Varios son los tratamientos propuestos encaminados a resolver la sintomatologıa asociada al istmocele, en especial el sangrado y la esterilidad secundaria. El uso de tratamiento hormonal ha evidenciado una disminucion en la duracion del sangrado posmenstrual y una mejorıa con respecto a la sintomatologıa asociada, aunque no produce la total desaparicion de los sıntomas y se ha mostrado menos eficaz que el tratamiento quirurgico. Algunos artıculos hacen referencia a la vıa laparoscópica para resolución de la dehiscencia de la cicatriz de una cesárea anterior. <br />
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<a href="http://4.bp.blogspot.com/-VpQrzsbrCPU/URYkBDqSetI/AAAAAAAABAg/msD91vezPCk/s1600/Asa+corte.jpg" imageanchor="1" style="clear: right; float: right; margin-bottom: 1em; margin-left: 1em;"><img border="0" height="240" src="http://4.bp.blogspot.com/-VpQrzsbrCPU/URYkBDqSetI/AAAAAAAABAg/msD91vezPCk/s320/Asa+corte.jpg" width="320" /></a> La istmoplastia es la denominacion dada al tratamiento corrector del istmocele por vıa histeroscópica; se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica, descrita por primera vez por Fernandez en 1996 en la 25.a reunión anual de la AAGL, consiste en remodelar la saculación «poniendo a plano» el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulación del fondo de la saculación. La tecnica quirurgica se realiza de manera extremadamente delicada y de forma muy superficial, teniendo en cuenta que la cupula del istmocele se encuentra en estrecho contacto con la vejiga y las zonas laterales del defecto con la fascia vascular de las arterias uterinas. Con esta tecnica, se trata de evitar la retencion de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado posmenstrual y sus consecuencias derivadas. Los ultimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia posmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las pacientes. Es importante destacar también que, tras la cirugía, las pacientes restauran su fertilidad, obteniendose embarazo en la mayorıa de los casos en los primeros 6-12 meses tras la correccion quirurgica. Tras la correccion quirurgica surgen nuevos interrogantes, como si es posible un parto espontaneo tras la realizacion de la istmoplastia o bien si esta se considera como un area de poca resistencia y esta indicada la realizacion de una cesarea electiva. Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado posmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesarea previa pueden estar en relacion con la existencia de un istmocele y que tambien pueden ser causa de esterilidad secundaria. Debemos recordar igualmente que la unica solucion es quirurgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema. </div>
<span style="font-family: "kemkl o adv t tc" , "adv ttc"; font-size: xx-small;"><span style="font-family: "kemkl o adv t tc" , "adv ttc"; font-size: xx-small;"></span></span><br />Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-33661353043831757222012-08-07T11:15:00.000-07:002015-11-28T03:22:41.772-08:00Tratamiento histeroscopico del istmocele<span style="font-size: 180%;"><strong>del articulo SURGICAL HISTEROSCOPIC TREATMENT OF CESAREAN INDUCED ISTHMOCELE IN RESTORING FERTILITY: A PROSPECTIVE STUDY</strong></span>The Journal of Minimally Invasive Gynecology vol 18, No2, March/April 2011-08-01<br />
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El istmocele consiste en un defecto sacular a nivel de la cara anterior del istmo uterino localizado en el lugar de la cicatriz de una cesárea previa, fue descrito por primera vez por Morris analizando piezas de histerectomía de mujeres que habian sido sometidas a cesareas. Observo múltiples alteraciones entre las que se incluían la distorsión del segmento uterino inferior, endometrio congestivo sobre el area cicatricial, infiltrado linfocitario, dilatación capilar y glóbulos rojos en el estroma cicatricial. A pesar de la estrecha relación entre la cesarea y el istmocele, los mecanismos que conducen a la formación del defecto de la cicatriz permanecen desconocidos. Se asocia a sangrado postmenstrual anormal, un hecho caracterizado por sangrado de un numero de dias variables tras la menstruación, ya que el istmocele endentece la evacuación de sangre del utero. La persistencia de sangrado menstrual a nivel cervical puede influir negativamente en la calidad del moco, afectando a su vez a la calidad espermática o interfiriendo eventualmente con la implantación embrionaria, produciendo asi una esterilidad secundaria. Este estudio prospectivo muestra los resultados derivados de la corrección quirúrgica del istmocele en mujeres con esterilidad secundaria.<br />
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<strong>MATERIAL Y METODOS</strong>Este estudio prospectivo se realizo entre marzo del 2008 a septiembre del 2008, en 41 pacientes con istmocele y sangrado uterino postmenstrual entre 2 y 13 dias tras la menstruación y que no habían realizado ningún intento de conseguir embarazo con tratamiento medico. La edad media eran 35 años y la duración de la esterilidad secundaria entre 3 y 8 años. El diagnostico de istmocele se realizo en un principio mediante ecografía transvaginal y se confirmo con histeroscopia. Se realizo una historia medica completa. Una evaluación endocrinologica demostró que no habia evidencia de alteraciones de la glándula pituitaria o de ovario, glandula adrenal o tiroidea. En todas las pacientes la permeabilidad tubárica se demostró mediante histerosalpingografía. Ninguna paciente presentaba quiste ovárico en la eco transvaginal.<br />
Todos los varones se sometieron a una evaluación andrológica, con al menos 2 seminogramas. Las muestras de semen se obtuvieron via masturbación tras 48-72 horas de abstinencia. El volumen seminal, la concentración espermática, movilidad y morfología se evaluaron siguiendo los criterios del la OMS. Los varones con una infertilidad severa fueron excluidos del estudio<br />
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<strong>EVALUACION TRANSVAGINAL</strong>El diagnostico de istmocele se estableció mediante ecografia, usando una sonda vaginal de 5Mhz entre 3-6 dias tras la menstruación. Debido a que la forma del istmocele se asemeja a un triangulo isósceles, la profundidad (altura) y su longitud (base) se midieron y se aplico la formula base x altura/2. Según las medidas ecográficas, los istmoceles se clasificaron en 3 grados: grado 1 menos de 15 mm², grado 2 entre 16 a 25 mm² y grado 3 mayor de 25 mm².<br />
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635956281408363698" src="http://3.bp.blogspot.com/-MOvT_qY-7qI/TjbwYJr6HLI/AAAAAAAAA_E/PggJkdMPuSY/s400/istmocele.JPG" style="display: block; height: 230px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 383px;" /><br />
<strong>HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Y QUIRURGICA</strong>La histeroscopia se realizo como un procedimiento en consulta, sin anestesia ni dilatación cervical., usando el abordaje vaginoscopico y un histeroscopio de 2,9 mm con flujo continuo, utilizando fisiológico como medio de distensión. La histeroscopia quirurgica se realizo bajo anestesia, en quirófano y utilizando un resector de 9mm, utilizando una solución de glicina y manitol como medio de distensión y se uso una unidad de succion-irrigación para mantener una presion positiva de 110 mmHg y un control continuo de la succión. Tras colocar la sonda urinaria y rellenarla con azul de metileno, se realiza dilatación con Hegar hasta numero 10 y posterior evaluación histeroscópica de la dilatación para descartar lesiones durante la dilatación. Los bordes superior e inferior del defecto fueron resecados con asa y corte puro, modificando la técnica en el fondo del defecto. El tejido cicatricial fue completamente resecado utilizando el asa del resector hasta apreciar el tejido muscular subyacente. En casos de un defecto alto ( istmito y tercios medios del canal cervical) se realizo una ablacion invertida sobrel el endometrio istmico. El objetivo era permitir una sustitución del tejido del area tratada por epitelio cubico monoestratificado no inflamatorio. En casos de defecto cervical bajo (tercio inferior del canal cervical) el tejido endocervical fue tratado como parte de una conización limitada al area del diverticulo. Todas las intervenciones se realizaron bajo vision directa modificando la tecnica según el tejido muscular de la base.<br />
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635956453949708498" src="http://3.bp.blogspot.com/-FXUyn4vjVfY/TjbwiMc-GNI/AAAAAAAAA_M/ng9sAJYN-BI/s400/istmocele%2B2.JPG" style="display: block; height: 231px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 383px;" /><br />
<strong>RESULTADOS</strong>El istmocele se identifico en el tercio superior del canal cervical en 20 de los 41 pacientes (48,8%), en terio medio en 12 (29,3%) y en el tercio inferior en 9 (21,9%). Todas las pacientes con istmocele en el tercio superior del cervix tenían parto anterior mediante cesarea electiva. , mientras que las demas pacientes con defectos en tercios medio y bajo tenian cesarea realizada tras modificacion cervical.<br />
En la ecografia transvaginal, 23 de los 41 istmoceles (56,1%) eran grado 1, 13 (31,7%) eran grado 2 y 5 (12,2%) grado 3. Se observo una correlación positiva entre el grado y el tiempo necesario para la correccion quirurgica del istmocele. El tiempo medio del tratamiento resectoscópico fue de 14.1 minutos. La duracion fue mayor para los istmoceles de grado 3 (media 21.6) frente a grado 2 (15.0 minutos ) y grado 1 (12.0 minutos)<br />
La istmoplastia fue correctamente realizada en todos los casos. Las pacientes fueron reevaluadas a los 2 o 3 meses via histeroscopia en consulta, demostrando la corrección del istmocele; reemplazo del tejido cicatricial por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado, evaluada por biopsia realizada bajo vision directa. En la misma visita de seguimiento se pregunto a las pacientes por la solucion del problema de sangrado. En todos los casos, la istmoplastia se acompaño de la resolución del sangrado postmenstrual y del dolor suprapubico. Todas las pacientes se quedaron embarazadas espontáneamente en un periodo entre 12 y 24 meses tras la cirugia. . 37 pacientes (90,2%) parieron via cesarea electiva y 4 (9,8%)sufrieron un aborto entre las semanas 11 y 13 de gestacion. No se observaron complicaciones como sindrome de Asherman, embarazo ectopico o fistula vesicouterina. El análisis histológico de las muestras tras la reseccion revelo infiltrado cronico inflamatorio del endocervix en 32 pacientes (78%), fibrosis y tejido necrótico en 7 (17.1%) y adenomiosis en 3 (4.9%)<br />
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<strong>DISCUSION</strong>Surgen muchos interrogantes cuando se diagnostica un istmocele porque su aparicion tras la realización de una cesarea permanece sin respuesta. Es probable que la tecnica quirúrgica de cierre basada en una unica capa no garantice un correcto alineamiento de los bordes de la histerotomia. Alternativamente, la reaccion fibrosa a los materiales de sutura, la existencia de una inflamación cronica o la disposición particular de las fibras musculares podrian dar ciertos problemas a nivel de la incision. Tampoco esta claro como el istmocele puede causar infertilidad asi como la incidencia de pacientes que han parido mediante cesárea con infertilidad secundaria debida al istmocele. En este estudio de seguimiento se evaluo como la resección histeroscópica mejoro los problemas de esterilidad secundaria asi como los síntomas en mujeres con istmocele inducido por la cesarea. Se observo que las pacientes tratada estaban libres de sangrado uterino postmenstrual y de dolor abdominal, y todas quedaron embarazadas espontáneamente entre 12 y 24 meses tras la istmoplastia. Es objeto de debate si la corrección quirúrgica del istmocele incrementa el riesgo de rotura uterina; se requieren estudios adicionales para confirmar la ausencia de dicho riesgo. El analisis histológico de las muestras de tejido sugiere que el tratamiento histeroscópico no reduce el grosor de la pared debido a que se reseca tejido fibroso y tejido endocervical inflamado, pero no el miometrio subyacente. En algun caso, la evaluacion ecografica del grosor del segmento uterino antes y tras la istmoplastia es util ya que conocer el grosor del miometrio residual es esencial para plantear el abordaje quirurgico. Ademas, es bien conocido que la incision de la histerotomia puede tener adherencia a vejiga, intestino, epiplon o incluso a pared abdominal.<br />
En el presente estudio, todas las pacientes tratadas mediante istmoplastia quedaron embarazadas. De todas formas no podemos concluir que la corrección histeroscópica del defecto de la cicatriz de la cesarea se correlaciona directamente con la restitucion de la fertilidad. Se precisa de mas información como la prevalencia de infertilidad en pacientes con istmocele asi como los efectos generales del istmocele sobre la fertilidad. En cualquier caso, la discusión sobre los siguientes temas esta abierta: 1- El examen histologico de las muestras obtenidas tras la histeroscopia quirurgica revela la presencia de infiltrado inflamatorio del endocervix en 32 de 41 (78%) de las pacientes y fibrosis y tejido necrotico en 7 (17.1%) y 2- la istmoplastia fue seguida de una restitucion del area tratada por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado como se evaluo en la biopsia baja vision directa. Esos hallazgos nos llevan a la hipótesis de que la presencia de tejido inflamatorio puede jugar algun papel en la patogénesis de la infertilidad asociada al istmocele y de que su exéresis puede mejorar la fertilidad. De hecho, el paso del flujo menstrual a traves del cerviz puede verse enlentecido por la presencia del istmocele o puede formarse in situ. La persistencia de sangre menstrual, junto al incremente de la secreción mucosa local debido a la vascularizacion anormal puede contribuir al sangrado uterino postmenstrual e interferir con la implantación. Los hallazgos del presente estudio revelan que la corrección del istmocele se asocia con una mejoria de los sintomas relacionados con la menstruación y de la esterilidad, lo que avala a la histeroscopia como un abordaje minimamente invasivo para tratar esta patologia.Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-7993669665249060562011-08-05T04:52:00.000-07:002011-08-05T05:40:39.443-07:00Herpes Genital: hoja informativa CDC<span style="font-size:180%;">Herpes genital - Hoja informativa de los CDC </span><span style="font-size:180%;"><br /><br /><div><br /><div><br /><div></span></div></div></div><strong></strong><br /><div><strong>¿Qué es el herpes genital?<br /></strong>El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por los virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). La mayoría de los herpes genitales son causados por el tipo VHS-2. La mayoría de las personas infectadas por el VHS-1 o VHS-2 no presentan signos ni síntomas de la infección o presentan síntomas mínimos. Cuando se manifiestan los signos, usualmente lo hacen en forma de una o más ampollas en los genitales o el recto o alrededor de los mismos. Las ampollas se rompen formando úlceras dolorosas (llagas) que pueden tardar de dos a cuatro semanas en curarse la primera vez que se presentan. Típicamente, puede presentarse otro brote semanas o meses después del primero, pero casi siempre es menos intenso y de más corta duración. A pesar de que la infección puede permanecer en forma indefinida en el organismo, la cantidad de brotes tiende a disminuir a medida que pasan los años.</div><br /><div><strong></strong></div><br /><div><strong>¿Como de común es el herpes genital?<br /></strong>Los resultados de un estudio representativo a nivel nacional revelan que el herpes genital es de frecuente ocurrencia en los Estados Unidos. En todo el país, por lo menos 45 millones de personas de 12 años en adelante o uno de cada cinco adolescentes y adultos ha tenido una infección por el VHS. Durante la última década, el porcentaje de estadounidenses con la infección por el herpes genital ha disminuido.<br />La infección genital por el VHS-2 es más frecuente en las mujeres (aproximadamente en una de cada cuatro mujeres) que entre los hombres (aproximadamente en uno de cada ocho hombres). Esto puede deberse a que es más probable que ocurra la transmisión de hombre a mujer que la transmisión de mujer a hombre. </div><br /><div></div><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 257px; DISPLAY: block; HEIGHT: 164px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5637347435505763282" border="0" alt="" src="http://4.bp.blogspot.com/-yGF6NG8xOY0/Tjvhn-jHw9I/AAAAAAAAA_U/Jpxj0_GnD5w/s400/Herpes%2B1.jpg" /><br /><br /><div><strong>¿Cómo se contrae el herpes genital?<br /></strong>El VHS-1 y el VHS-2 pueden encontrarse en las llagas causadas por los virus y ser liberados por las mismas, pero entre brote y brote los virus también pueden ser liberados por la piel que no tiene llagas. Por lo general, una persona solo puede infectarse con el VHS-2 durante el contacto sexual con alguien que tiene una infección genital por VHS-2. La transmisión puede darse a partir de una pareja sexual infectada que no tiene una llaga visible y que no sepa que está infectada.<br />El VHS-1 puede causar herpes genital, pero con más frecuencia causa infecciones de la boca y los labios, también llamadas “ampollas febriles”. La infección por VHS-1 en los genitales puede ser causada por contacto oral-genital o contacto genital-genital con una persona que tiene la infección por VHS-1. Los brotes del VHS-1 genital reaparecen con menos regularidad que los brotes del VHS-2 genital.</div><br /><div><br /><strong>¿Cuáles son los signos y síntomas del herpes genital?<br /></strong>La mayoría de las personas infectadas por el VHS-2 no saben que tienen la infección. Sin embargo, si se presentan signos y síntomas durante el primer brote pueden ser bastante pronunciados. El primer brote ocurre generalmente dentro de las dos semanas siguientes a la transmisión del virus y las llagas se curan típicamente en dos a cuatro semanas. Otros signos y síntomas durante el episodio primario pueden incluir una segunda serie de llagas y síntomas parecidos a la gripe, entre ellos fiebre e inflamación de las glándulas. Sin embargo, la mayoría de las personas con la infección por VHS-2 nunca presentan llagas o pueden tener signos muy leves que no se notan o que se confunden con picaduras de insectos o con otras afecciones de la piel.<br />La mayoría de las personas a quienes se les ha diagnosticado un primer caso de herpes genital pueden esperar tener varios (típicamente cuatro o cinco) brotes (recurrencias sintomáticas) en un período de un año. Por lo general, estas recurrencias disminuyen en frecuencia a medida que pasa el tiempo. Es posible que la persona se dé cuenta que tuvo un caso de herpes genital años después de que adquirió la infección.<br /><br /></div><br /><div><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 231px; DISPLAY: block; HEIGHT: 176px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5637347862974167026" border="0" alt="" src="http://2.bp.blogspot.com/-sXElrgzrcqA/TjviA2_h9_I/AAAAAAAAA_k/Z7B_CeWZ-xs/s400/10230.jpg" /><br /><strong>¿Cuáles son las complicaciones del herpes genital?<br /></strong>En muchos adultos el herpes genital puede causar dolorosas llagas genitales recurrentes y la infección por el herpes puede ser grave en personas con sistemas inmunitarios deprimidos Sean graves o no los síntomas, el herpes genital causa con frecuencia angustia emocional en las personas que saben que están infectadas.<br />Adicionalmente, el VHS genital puede causar infecciones potencialmente mortales en los bebés. Es importante que las mujeres eviten contraer el herpes durante el embarazo porque una infección adquirida durante una etapa avanzada del embarazo conlleva un mayor riesgo de que el virus sea transmitido al bebé. Si una mujer tiene herpes genital activo al momento del parto, se realiza por lo general un parto por cesárea. Afortunadamente, es muy poco frecuente que una mujer con herpes infecte a un bebé.<br />El herpes puede contribuir a la propagación del VIH, el virus que causa el sida. El herpes puede hacer que las personas se vuelvan más susceptibles a la infección por el VIH y que las personas infectadas por el VIH sean más infecciosas.</div><br /><br /><div><strong>¿Cómo se diagnostica el herpes genital?<br /></strong>Los signos y síntomas asociados al VHS-2 pueden variar ampliamente. Los proveedores de atención médica pueden diagnosticar el herpes genital mediante una inspección visual, si el brote es típico y mediante un análisis de laboratorio de una muestra de la llaga o de las llagas. Las infecciones por VHS se pueden diagnosticar entre brotes mediante un análisis de sangre. Estos análisis, que detectan los anticuerpos de la infección por el VHS-1 o el VHS-2, pueden ser útiles, aunque los resultados no son siempre precisos.</div><br /><div></div><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 169px; DISPLAY: block; HEIGHT: 129px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5637347608158638210" border="0" alt="" src="http://3.bp.blogspot.com/-GpxVokwmbXE/TjvhyBuxkII/AAAAAAAAA_c/Fl-4w16XQd0/s400/herpes%2Bgenital.jpg" /><br /><br /><div><strong>¿Hay tratamiento para el herpes?<br /></strong>No existe un tratamiento que pueda curar el herpes, pero los medicamentos antivirales pueden acortar y prevenir los brotes durante el tiempo que la persona toma los medicamentos. Adicionalmente, la terapia supresiva diaria contra el herpes sintomático puede reducir la posibilidad de transmisión a las parejas sexuales de las personas infectadas.</div><br /><br /><div><strong>¿Cómo puede prevenirse el herpes?<br /></strong>La manera más segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, incluido el herpes genital, es abstenerse del contacto sexual o tener una relación duradera, mutuamente monógama, con una pareja a quien se le han hecho las pruebas y se sabe que no está infectada.<br />Las enfermedades genitales ulcerosas pueden aparecer tanto en las áreas genitales masculinas como en las femeninas, que hayan o no estado cubiertas o protegidas con un condón de látex durante la relación sexual. El uso adecuado y habitual de condones de látex puede reducir el riesgo de adquirir el herpes genital.<br />Las personas con herpes deben abstenerse de tener relaciones sexuales con parejas sexuales no infectadas cuando tengan lesiones u otros síntomas del herpes. Es importante saber que aunque la persona no tenga síntomas, todavía puede infectar a sus parejas sexuales. Se le debe indicar a las parejas sexuales de las personas infectadas que pueden contagiarse y que deben usar condones para reducir el riesgo. Las parejas sexuales pueden hacerse pruebas para determinar si están infectadas por el VHS. Un resultado positivo a un análisis de sangre para la detección del VHS-2 indica que lo más probable es que haya una infección de herpes genital.<br /></div><br /><div><strong>¿Dónde puedo obtener más información?<br /></strong><a href="http://www.cdc.gov/std/spanish/default.htm">División de Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual (DSTDP)</a></div>Unknownnoreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-45806797407583000082011-08-01T07:14:00.000-07:002015-11-28T03:23:44.049-08:00Mejoras en las tasas de implantacion dañando el endometrio<span style="font-size: 180%;"><strong>Mejoras en las tasas de implantacion produciendo un daño local en el endometrio</strong></span><br />
<strong></strong><br />
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del articulo <strong>Promoting implantation by local injury to the endometrium</strong>Fertility and Sterility_ Vol. -, No. -, - 2010 IN PRESS<br />
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La implantacion es el proceso por el que el embrion se adhiere al endometrio y la posterior invasion del estroma de la pared abdominal. Es un proceso complejo y con multiples etapas en el que se ven implicadas varias citoquinas y factores de crecimiento asi como una relacion estrecha entre el embrión y el tejido endometrial. Debido a que el fallo de implantación es frecuente, se han sugerido diversos metodos para mejorar las tasas de implantación, los resultdos son aun inconsistentes. Uno de los metodos mas promtedores es el daño local del endometrio. En 2003, Barashpublico que el trauma local del endometrio previo a FIV en mujeres con fallos repetidos de implantación, se asociaba a incremento en las tasas de implantación , embarazo clinico y nacido vivo. Estos hallazgos se repitieron en otros dos estudios. El proposito de nuestra revision es examinar la asociación entre lesion endometrial e implantación y discutir su posible mecanismo. </div>
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635893823580924674" src="http://2.bp.blogspot.com/-OG8ObaM7QvU/Tja3koJb6wI/AAAAAAAAA-s/lyYTVIgyNlw/s400/fecundacion.jpg" style="display: block; height: 183px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 289px;" /><br />
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<strong>EVIDENCIA INICIAL</strong>La relacion existente entre lesion endometrial y mejora en las tasas de eimplanrtacion se basa en modelos animales. Los estudios iniciales en cerdos de Guinea demuestran que la lesion endometrial da como resultado una decidualizacion y mejora la receptividad del utero a la imlantación. El mismo efecto se observo al inyectar aceite en el utero del raton. La decidualizacion inducida por la lesionpuede prevenirse administrando antihistaminicos en el cuerno uterino o mediante tratamiento cronico con quelantes de la histamina que producen una repleccion de los depositos endomgenos de la histamina.<br />
Pocas teorias explican la mejora en las tasas de embarazo tras la lesion loca. Durante la curacion de la lesion endometrial s secretan multiples sustancias incluidas citoquinas y factores de crecimiento como el factor inhibidor de leucemia, interleucina 11 y el factor de crecimiento EGF Like. Esas sustncias pueden mejorar la impolantacion. De una manera similar, en respuesta a la inflamación local por el aceite, el endometrio libera histamina.<br />
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<strong>ESTUDIOS CLINICOS</strong>En 1971, Karow observo que solo 2 de las 28 mujeres que se sometieron a biopsia endometrial en la fase lutea y que concibieron en ese mismo ciclo, sufrieron un aborto. Esta comparación fue favorable a este grupo con respecto a la tasa general en el grupo con problemas de fertilidad. Propugnaron que la lesion endometrial estimulaba una mejor reaccion decidual.De todas formas la biopsia endometrial en fase lutea puee asociarse a aborto iatrogénico.<br />
Dos decadas después Friedler publico una serie de 14 pacientes con fallos de implantación repetidos (mas de 6) que fueron tratadas con un protocolo especial que incluia histeroscopia, legrado uterino, triple terapia antibiotica y estrógenos. 6 de las 14 pacientes se embarazaron (tasa de embarazo del 43%) en el siguiente ciclo de FIV con una tasa de implantación del 24%. Los autores sugirieron que el fallo de implantación pudo deberse a una endometritis que habia sido tratada con antibioticos. . Ademas el flujo endometial fue mejorado por la administración de estrógenos. Como el legrado uterino formaba parte de este protocolo, tambien es posible que la lesion endometrial por el legrado jugase un papel importante en la mejoria de los resultados.<br />
El posible papel de la lesion endometrial en la mejoria de la implantación fue descrito por primera vez por Barash, este estudio a 45 mujeres que no se quedaron embarazadas tras uno o más ciclos de FIV. Ellos observaron que la lesion endometrial en el ciclo previo a la FIV mejoraba significativamente los resultados. Tambien observaron que la lesion inducia una decidualizacion del endometrio haciendolo más receptivo a la implantación. En su estudio, el daño endometrial se realizó utilizando instrumentos de biopsia endometrial (Pipelle ) en los dias 8,12,21 y 26 del ciclo previo a la FIV. Las tasas de implantación, embarazo clinico y RN vivo en el grupo de lesion endometrial fueron 28%, 67% y 49% y en el grupo de control fueron 14%, 30% y 23% respectivamente.<br />
Esn un estudios en ratas, la decidualizacion inducida por la lesion endometrial era mas efeciva bajo la influencia de progesterona. Basandose en esta teoria, Raziel indujo lesion endometrial en la fase lutea en los dias 21 y 26 en un grupo de 60 mujeres coon fallo de implantación. El numero medio de FIV previas fallidas era 7. Se compararon los resultados con otras 57 en las que no se realizo el daño endometrial. Las tasas de implantación y embarzo en el grupo de daño endometrial fue de 11% y 30% y en el grupo de control de 4% y 8% respectivamente.<br />
Zhou realizo la lesion endometrial en mujeres con ecos irregulars en la ecografia hasta que los ecos homogeneos desaparecian tras “rascar” el endometrio una o dos veces. Esto se realizaba en los dias 5-22 de un ciclo controlado de estimulacion ovárica. Ellos tambien observaron que la lesion endometrial se asociaba con incremento en las tasas de embarazo. La conclusión fue que la lesion local sobre el endometrio proliferativo en los ciclos estimulados induce una sincronicidad entre el endometrio y el estadio embrionario. Es probable que las pacientes en ciclos de FIv que no consiguen embarazo con embriones de alta calidad, sea porque no consiguen incrementar de una manera espontanea la expresión de genes relacionados con la receptividad endometrial . La lesion endometrial optimiza el desarrollo endometrial </div>
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635893650819602130" src="http://2.bp.blogspot.com/-dIEHBbLeRNo/Tja3akj7VtI/AAAAAAAAA-k/xX38zLfjtiU/s400/endometrio.jpg" style="display: block; height: 215px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 401px;" /><br />
El numero y moneto de la realización de la lesion endometrial esta resumido en la tabla 1. El numero de biopsias varia de 1 a 4. Como se indica previamente, la lesion endometrial en la fase lutea se asocia a mayor decidualizacion. Sin embargo, aun no esta claro si la lesion endometrial en la fase lutea obtiene mejores resultados clinicos que la realizada en la fase folicular. Tampoco se sabe si una sola biopsia endometrial es suficiente o si deberia realizarse en el ciclo previo o en el mismo ciclo de estimulación. Sin embargo, parece que solo se necesitan unos pocas muestras endometriales. Zhou uso los hallazgos ecograficos como uno de sus criterios y trato a sus pacientes con hemostaticos y antibioticos (cefaclor y adrenobazone)su estudio presentaba algunos factores de distorsión.<br />
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<strong>Evidencia clinica indirecta</strong>Ademas de los 3 estudios realizados hasta la fecha, hay otros estudios que avalan el papel que juega la lesion endometrial en incrementar los resultados reproductivos indirectamente. En un estudio randomizado de 421 mujeres que sufrieron 2 o mas ciclos de FIV fallidos, los autores asignaron de una manera randiomizada a las pacientes en dos grupos, el grupo 1 (n=211) sin histeroscopia y grupo 2 (n=210) tuvieron histeroscopia previa. El grupo 2 fue a su vez subdividido en 2ª (n=154) histeroscopia normal y 2b histeroscopia anormal. Las tasas de tasas en los grupos 1, 2a y 2b fueron 21,6%, 32,5% y 30,4% respectivamente. Existia una diferencia significativa en las tasas de embarazo clinico entre las pacientes en los grupos 1 y 2ª ( 21,6% y 32,5%) y entre los grupo 1 y 2b ( 21,6% y 30,4%, respectivamente). Por otro lado no habia diferencias significativas entre las tasas de embarazo clinico entre los grupos 2ª y 2b. Parecia por lo tanto que la histeroscopia era el unico factor que incrementaba las tasas de implantación posteriores. La histeroscopia induce cierto daño sobre el endometrio. Hallazgos similares fueron publicados por Rama Raju y Mooney. Ellos observaron que la histeroscopia incrementa la tasa de embarazo independientemente de su tamaño.<br />
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635893527160514594" src="http://1.bp.blogspot.com/-G3NzcK2AwJQ/Tja3TX5TaCI/AAAAAAAAA-c/e6f1k-OKSBI/s400/ICSI.jpg" style="display: block; height: 164px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 318px;" /><br />
<strong>Evidencia de ciencias basicas</strong>Los estudios cientificos basicos sobre la fisiopatologia del daño local y la mejora de la implantación son insuficientes. El único estudio hasta la fecha que investigo la modulación genetica endometrial tras la lesion endometrial fue realizado por Kalma. Compararon dos grupos de pacientes, el grupo de estudio se sometio a dos biopsias en un ciclo y el grupo de control no se sometio a ninguna biopsia. En el ciclo siguiente, ambos grupos se sometieron a biopsia endometrial en el dia 21 del ciclo y posteriormente se sometieron al ciclo de FIV-TE. Las muestras en dia 21 de 4 pacientes que se quedaron embarazadas se compararon con otras 4 del grupo control que no se quedaron embarazadas. Estudiando la expresión genetica global usando microarray, encontraron un incremento entre 2-10 veces superior en la expresión de 183 genes en las muestras de las pacientes tratadas. La expresión de 39 genes se encontraba regulada a la baja en por lo menos 2 veces. Los genes regulados a la alta en las muestras endometriales de las pacientes tratadas incluian Mucina 1 transmembrana (MUC) Cristalin alfa B, apolipoproteína D (APOD), fosfolipasa A2 (PLA2) y uroplakina 1b (UPIB) que monstraba el mayor aumento. Esos genes parecen estar envueltos en la preparación del endometrio para la implantación, avalando la hipótesis de que la lesion local incrementa la receptividad endometrial modulando la expresión de varios genes. Sus hallazgos sugieren que la lesion endometrial modula la expresión de una amplia variedad de genes. La fosfolipasa A2 se encuentra entre los genes regulados más a la alta en las mujeres sometidas a biopsia endometrial. Song hallo que en las mujeres deficitarias en fosfolipasa A2 , la implantacion inicial se hallaba diferida, cambiendo la ventana normal de implantación y conduciendo a un desarrollo fetoplacentario tardio. Dey observo que la fosfolipasa A2 es crucial para la implantación. MUC1 se expresa en el endometrio tanto en la fase proliferativa como en la secretora del ciclo. Su expresión se incrementa desde la fase secretora hasta el embarazo inicial en respuesta a los altos niveles sanguineos de progesterona. Existe tambien un incremento significativo en la concentración de MUC1 en los lavados endometriales desde el 7º dia tras el pico de LH. Este es el momento en el que se espera que ocurra la implantación en un ciclo que consiga embarazo. El MUC1 representa un ligando para unas selectinas que se sabe que se expresan en los blasocistos humanos y que pueden jugar un papel importante en la adhesión del blastocisto al endometrio. Al igual que la fofolipasa A2, La MUC1 tambien se encuentra entre los regulados más a la alta en la biopsia de las mujeres tratadas. La expresión endometrial de los genes en los ciclos naturales dinamica y varia según los diferentes momentos del ciclo. Muchos genes sufren un incremento por lo menos del triple entre la fase lute inicial (dia 2) y el dia de implantación . La regulación a la alta mas fuerte (107 veces) es para la Glicodelina A (GdA). Otros estudios han demostrado una regulación a la alta de este gen y sugieren un posible papel de la GdA en la ventana de implantación.<br />
La expresión endonmetrial de genes en ciclos naturales y estimulados son diferentes. Por ejemplo, la expresión de GdA en los ciclos de FIV disminmuye 8-9 veces mientras que en los ciclos espontaneos aumenta 107 veces. El endometrio en los ciclos de FIV va por delante con respecto a los ciclos naturales unos 2-4 dias. Es posible que los falos repetidos de implantación en las FIV se deban a un asincronismo entre el embrión y el endometrio. Zhou postulo que el daño endometrial durante el ciclo de estimulacion retrasa el desarrollo endometrial debido a proceso de recuperacion de la herida corrigiendo asi el asincronismo entre el endometrio y el embrión.<br />
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<strong>Conclusiones</strong>Las evidencias hasta la fecha sugieren que la lesion focal endometrial puede mejorar las tasas de embarazo. De todas formas, aun hay muchas preguntas sin respuesta sobre la selección de las pacientes, tiempo, tecnica y biopsias necesarias.</div>
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Unknownnoreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-84038094681311684372011-07-31T05:57:00.000-07:002015-11-28T03:25:25.565-08:00Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad<span style="font-size: 130%;"><strong>Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico</strong></span><br />
<span style="font-size: 130%;"><strong></strong></span><br />
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Petra Braun • Francisco Vercher • José Pamies<br />
Radiología 2005;47(3):129-32<br />
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Las anomalías uterinas congénitas son poco frecuentes, pero constituyen una de las causas de infertilidad. Son tratables. Las pacientes con malformaciones uterinas presentan más frecuentemente esterilidad, abortos repetidos en el primer trimestre, malposición fetal y retraso del crecimiento fetal intrauterino.<br />
En la población general, la proporción de malformaciones uterinas diagnosticadas por medio de la histerosalpingografía (HSG) alcanza entre el 0,5 y el 8,66%. Utilizando la ecografía convencional, las malformaciones se diagnosticaron en el 0,39%7 y en los casos en que se utilizó la ecografía tridimensional, se diagnosticaron en el 5,4%.<br />
Las pacientes estériles presentaron un porcentaje de anomalías uterinas congénitas del 2,4%, y el porcentaje en pacientes con abortos repetidos varía entre el 3,5 y el 15,8%. El objetivo de este estudio es, en primer lugar, ver la frecuencia de las malformaciones uterinas en pacientes infértiles y estériles; en segundo lugar, se quiere comprobar si la HSG es suficiente para diferenciar entre un útero septo y uno bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.<br />
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<strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong>Se revisaron retrospectivamente 665 HSG realizadas desde el mes de enero de 2002 hasta septiembre de 2003 en la Sección de Ginecología del Hospital Universitario La Fe, para determinar el porcentaje de malformaciones uterinas congénitas en pacientes estériles e infértiles. No se incluyeron en el estudio las HSG realizadas en 43 mujeres por otras patologías como por ejemplo metrorragias, miomas, controles postoperatorios. Consecuentemente, en el estudio final se incluyeron 622 HSG. Además, se intentó comparar el valor diagnóstico de la HSG con el de la histeroscopia y el de la laparoscopia. Con este fin se incluyeron 10 histeroscopias y laparoscopias.<br />
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635500567329887106" src="http://1.bp.blogspot.com/-rjNjY0Q54NE/TjVR6Gc104I/AAAAAAAAA94/nElUVeg0LG4/s400/histerosalpingografia%2B1.JPG" style="display: block; height: 127px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /><br />
<strong>RESULTADOS</strong><br />
En el estudio se incluyeron 622 HSG realizadas durante los dos últimos años. La frecuencia de las malformaciones en las pacientes infértiles o estériles era del 8,8%. En las pacientes infértiles o estériles el útero arcuato constituía la malformación más frecuente (56,4%), seguida del útero subsepto (16,4%) , bicorne (14,5%), septo (7,3%) y unicorne (3,6%). Una de las ocho pacientes con útero bicorne mostró un útero bicollis.<br />
Las pacientes con anomalías uterinas congénitas tenían una edad media de 30,5 años. En cinco de las nueve mujeres con útero subsepto, se completó el estudio con histeroscopia y laparoscopia. En cuatro de los cinco casos se confirmó el diagnóstico, en uno no se encontró ningún tabique. En dos de las cuatro mujeres con útero septo, el diagnóstico se confirmó con histeroscopia y laparascopia. Sólo en dos de las ocho mujeres que presentaron útero bicorne se realizó histeroscopia y laparoscopia. En estos dos casos se visualizó un septo central y no se pudo confirmar el diagnóstico inicial. En un caso, la mujer fue diagnosticada de útero unicorne con septo vaginal por medio de la HSG, siendo el diagnóstico de útero didelfo en la histeroscopia y laparoscopia. De los 10 casos comprobados por histeroscopia y laparascopia en los que la HSG había emitido el diagnóstico de malformación<br />
uterina, en 6 incluso había diagnosticado el tipo de ésta.<br />
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<strong>DISCUSIÓN</strong>Conocer la embriogénesis de los genitales femeninos es de gran ayuda para comprender las malformaciones uterinas. Los dos conductos de Müller, paramesonéfricos, van a formar las trompas, el útero, el cérvix y los dos tercios superiores de la vagina. El desarrollo sigue tres pasos: formación de los tubos de Müller, fusión de éstos y reabsorción septal. Si durante la organogénesis uno de los dos conductos müllerianos no se desarrolla completamente, puede causar un útero unicorne o una agenesia uterina. Durante el período de fusión se forman el útero, el cérvix y la porción superior de la vagina. Si falla la fusión resultan anomalías como el útero bicorne y didelfo. Después de la fusión, el septo central se tiene que reabsorber para formar una cavidad uterina única. Si esto no ocurre aparece el útero septado Las anomalías uterinas congénitas no suelen estar asociadas a un aumento de mortalidad, pero sí suelen dar complicaciones como por ejemplo hematosalpinx, hematometra, hematocolpos,<br />
etc. También algunas malformaciones uterinas se pueden asociar con anomalías renales (p. ej., agenesia unilateral), por lo que hay que ampliar el estudio una vez diagnosticada la malformación. <img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635500837627050034" src="http://4.bp.blogspot.com/-GYiprQRvhLc/TjVSJ1YtODI/AAAAAAAAA-A/oqUjdECB3-g/s400/unicorne.JPG" style="display: block; height: 292px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /><br />
En nuestra serie se encontró un 8,8% de malformaciones uterinas en las pacientes infértiles y estériles. El útero arcuato se presentó en un 56,4%, y fue la malformación más frecuente. Al mismo resultado llegó un estudio con 805 pacientes infértiles realizado con HSG que diagnosticó el útero arcuato en el 59,8% de las malformaciones. Raga et al utilizaron la HSG y la laparoscopia como técnicas diagnósticas y observaron el útero septado (33,6%) y el útero arcuato (32,8%) con mayor frecuencia. En un estudio muy amplio realizado por Zanetti et al6, que incluía<br />
13.470 HSG, las malformaciones uterinas más frecuentes eran el útero arcuato y la hipoplasia uterina (unos dos tercios). Salim et al mostraron también el útero arcuato como malformación más frecuente en un estudio con ecografía tridimensional de 509 mujeres infértiles. Son estudios que coinciden ampliamente con nuestro trabajo. Sin embargo, hay una recopilación de 22 estudios, que incluyen 573.138 mujeres que revela como malformación<br />
uterina más frecuente el útero bicorne (39%) y el útero septo (34%)1. Ello se justifica cómodamente si pensamos que la HSG sólo representa gráficamente la luz de las trompas y el interior de la cavidad uterina, que fácilmente puede ser equiparable entre un útero septo y un útero bicorne si sólo nos guiamos por el ángulo de bifurcación de las dos cavidades. En este momento el gold standard para el diagnóstico de las anomalías uterinas congénitas es la histeroscopia y la laparoscopia.<br />
Sin embargo, hay publicaciones recientes en las cuales la aplicación de la ecografía transvaginal o tridimensional parece prometedora. Así, Wu et al15 estudiaron 12 mujeres con malformaciones uterinas con ecografía tridimensional y compararon estos resultados con la histeroscopia y/o la laparoscopia. La ecografía tridimensional era capaz de visualizar todas las anomalías uterinas congénitas. El útero septo se diagnosticó correctamente<br />
en el 92% de los casos y el bicorne en el 100%. Estas dos malformaciones se distinguen difícilmente con la HSG.<br />
Reuter et al publicaron un estudio de 63 pacientes con un útero septo o bicorne en el cual la HSG llegó a un diagnóstico correcto sólo en el 55%. Este resultado mejoró al 90% al incluir la ecografía en el protocolo. En consecuencia, los autores concluyeron que la HSG no puede distinguir entre un útero septo y uno bicorne cuando el ángulo de las dos cavidades es menor de 75º, indicando un útero septo. Pellerito et al compararon el correcto diagnóstico de las malformaciones uterinas en 26 pacientes según la técnica utilizada: resonancia magnética, ecografía vaginal y HSG. La resonancia magnética llegó al diagnóstico correcto en el 100% de los casos,<br />
la ecografía vaginal en el 92% y la HSG solamente en el 20%. En nuestro estudio con HSG se percibió también una limitación entre el diagnóstico del útero septo y bicorne. Y en los pocos casos en que se había asociado una histeroscopia y una laparoscopia, la HSG mostró, en comparación con las otras dos técnicas, un diagnóstico correcto en el 60%. La diferenciación entre estas dos patologías es tan importante porque el tratamiento es distinto: en un útero septado se realiza una metroplastia mientras que en uno bicorne hace falta una intervención abdominal.<br />
La HSG es una exploración con una alta resolución de la imagen de la cavidad uterina y las trompas, pero está limitada porque visualiza solamente el contorno interno de la cavidad uterina. Por esta característica, puede ser difícil diferenciar entre el útero septo, el bicorne y el didelfo, tres entidades que necesitan un tratamiento completamente distinto. Con la ecografía transvaginal se llega a un diagnóstico correcto en un alto porcentaje de las exploraciones y parece especialmente útil la combinación de la HSG con la ecografía transvaginal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es una exploración muy dependiente del explorador, cuya realización puede ser<br />
imposible en pacientes con un septo vaginal y que además presenta una resolución de la imagen inferior a la de la HSG. La resonancia magnética ha alcanzado en estos momentos una alta resolución de la imagen, visualizando la cavidad uterina, su configuración y los ovarios. Según el estudio de Pellerito et al, la resonancia magnética demuestra una especificidad y sensibilidad del 100% en el diagnóstico de las malformaciones uterinas.<br />
No obstante, la exploración puede verse limitada por artefactos de movimientos, prótesis metálicas, clips, filtros, etc., o incluso no se puede realizar por claustrofobia del paciente o presencia de un marcapasos. Por todas estas ventajas e inconvenientes de las mencionadas exploraciones, recomendamos en el caso de que la HSG y la ecografía transvaginal no sean concluyentes, complementar el estudio con una resonancia magnética, una técnica cada vez más asequible en los centros hospitalarios.</div>
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Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-9495980972512695302011-07-29T07:19:00.000-07:002011-07-31T07:54:28.769-07:00MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO<span style="font-size:130%;"><strong>MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO<br /></strong></span>REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(5)<br /><br /><br />INTRODUCCIÓN<br />Los dispositivos intrauterinos (DIU) son un método de control de la fertilidad reversible ampliamente usado y altamente efectivo. Cerca de 100 millones de mujeres en el mundo utilizan DIU para controlar su fertilidad y Chile es uno de los países latinoamericanos con la mayor proporción de usuarias de DIU, estimándose que cerca de un 70% de las usuarias son controladas en los servicios estatales de planificación familiar. En la actualidad, los más usados son los dispositivos con forma de T medicados con cobre o gestágenos. A diferencia de los DIU no medicados estos son más eficaces y tienen menos efectos adversos.<br />La perforación uterina es una seria complicación asociada a la inserción de un dispositivo. Esta complicación es rara, con una frecuencia promedio estimada en 1,2 por 1000 inserciones y solo el 0,1 a 0,9% de las perforaciones se asocian a complicaciones severas, a veces con resultado de muerte como la perforación intestinal. Esta complicación muchas veces asintomática, ocurre más frecuentemente en el momento de la inserción, pero también puede ocurrir tardíamente, en caso de quedar parcialmente incrustado en el miometrio, produciéndose la migración del dispositivo a la cavidad abdominal. Una vez en la cavidad pélvica o abdominal, el DIU se ubica con mayor frecuencia en epiplón, recto-sigmoides, peritoneo, vejiga, apéndice y anexos, pero la localización dentro del lumen de la trompa de Falopio es muy infrecuente. El tratamiento más aceptado para esta complicación, es la remoción ya sea por vía laparoscópica o por laparotomía, principalmente por el riesgo de adherencias intraabdominales y por el potencial daño de órganos vecinos. Se presenta el manejo de un caso de dispositivo intrauterino ubicado en el lumen de la trompa<br />de Falopio con hidrosalpinx secundario.<br /><br />CASO CLÍNICO<br />Mujer de 44 años a quien se le insertó un dispositivo intrauterino (DIU) tipo T con cobre en el puerperio inmediato, en el año 1978. Durante los 5 años siguientes ella asistió a controles semestrales con matrona en su consultorio, donde se le informaba que las guías del DIU estaban en su lugar.Posteriormente, al solicitar la extracción del dispositivo por deseo de embarazo, es derivada a su hospital de referencia por no observarse las guías. Se solicita ecotomografía transvaginal que descarta presencia de DIU intracavitario, por lo que se concluye su expulsión. Después de una infertilidad secundaria de 4 años de evolución, la paciente se embaraza espontáneamente realizándose una cesárea electiva en 1989. En junio de 2006, por traumatismo accidental en columna lumbar, se realizó una radiografía de pelvis y columna, que reveló la presencia de un DIU tipo T en posición invertida en abdomen superior izquierdo, por lo que es derivada al Servicio para su manejo.En la unidad se confirmó este hallazgo con ecotomografía transvaginal que demostró ausencia<br /><br /><br /><br /><br /><br /><br /><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 204px; DISPLAY: block; HEIGHT: 163px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635521962780612050" border="0" alt="" src="http://4.bp.blogspot.com/--O-sWpOnuZw/TjVlXetzVdI/AAAAAAAAA-I/uz3wF2mMnto/s400/DIU%2Bmigrado.JPG" /><br />de DIU intrauterino. El 30 de noviembre de 2006, se realiza laparoscopía diagnóstica, visualizándose hidrosalpinx izquierdo con un DIU tipo T intratubario, sin el filamento de cobre en sus ramas, con mínimas adherencias laxas de trompa a parénquima ovárico. No se encontró ninguna solución de continuidad en útero y el anexo derecho se aprecia sin alteraciones. Se procedió a liberación de las adherencias y salpingectomía izquierda con bipolar y tijera. El tiempo operatorio fue de 25 minutos, se usó cefazolina 2 gramos en forma profiláctica y la paciente fue dada de alta en buenas condiciones al día siguiente.<br /><br />DISCUSIÓN<br />Las complicaciones más frecuentes asociada al uso de DIU son las infecciones pélvicas y la perforación uterina hacia la cavidad pélvica, abdominal y retroperitoneal. La perforación uterina al momento de la inserción<br />del DIU depende de distintas variables, entre ellas la experiencia del operador, tamaño y posición del útero (anteversión o retroversión), presencia de malformaciones uterinas y periodo de post-parto o post-aborto, que es donde con más frecuencia se produce esta complicación incrementada por una prolongada contractibilidad uterina, acelerada involución y menor dolor durante la inserción en periodo de lactancia. El manejo de una perforación uterina por DIU es contradictorio, ya que la mayoría de las pacientes son asintomáticas y los DIU pueden permanecer silentes por muchos años, diagnosticándose en forma tardía o accidentalmente al realizarse una radiografía de pelvis o columna como ocurrió con esta paciente, a la que se le hizo el diagnóstico después de 28 años. Hay autores que sugieren que la remoción quirúrgica debe realizarse solo<br />en pacientes sintomáticas. Los dispositivos medicados con cobre y levonorgestrel, que han perforado completamente la pared uterina hacia la cavidad abdominal, deben ser removidos tan pronto como sea posible, por la gran reacción inflamatoria en los órganos vecinos y por la probabilidad de perforación de una víscera hueca. En el caso de DIU con levonorgestrel sus concentraciones séricas son muy altas (10 veces mayor que cuando esta in situ) interfiriendo con la ovulación, por lo que su extracción es mandatoria si la paciente busca fertilidad. No siempre es posible la extracción de un dispositivo por laparoscopia, ya que muchas veces en ausencia de adherencias, el dispositivo permanece oculto bajo el epiplón mayor o incrustado en él, que hace imposible su localización; en esos casos, es mejor realizar una nueva evaluación en lugar de convertir a laparotomía. En el caso presentado, encontramos una pelvis libre de adherencias, y un hidrosalpinx izquierdo con una adherencia laxa al ovario, que al liberarla permitió la visualización de la rama vertical del DIU, insinuándose a través de la fimbria, lo que permitió su extracción mediante una salpingectomía sin complicaciones. La tasa de remoción laparoscópica exitosa de un dispositivo varía desde 44 a 100% en publicaciones nacionales e internacionales.<br />Se sabe que los dispositivos intrauterinos aumentan 3 a 4 veces la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, lo que podría producir secundariamente un hidrosalpinx. En el caso clínico presentado, lo más probable fue que la presencia del DIU intratubario haya causado una reacción inflamatoria local, que llevó secundariamente a la formación de un hidrosalpinx. Cuando se realiza una laparoscopia para extraer un DIU, en ocasiones se encuentra solo los señuelos visibles que emergen a través de un plastrón, que al ejercer una tracción excesiva puede dañar seriamente las estructuras adyacentes, además de producir sangrado, de ahí que lo importante en estos casos sea realizar una disección cuidadosa siguiendo los señuelos del DIU para evitar daños.<br /><br /><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 204px; DISPLAY: block; HEIGHT: 163px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5635522171396133810" border="0" alt="" src="http://1.bp.blogspot.com/-Kz5y3T_s25g/TjVljn3nk7I/AAAAAAAAA-Q/3Ju-rotUVzY/s400/extraccion%2BDIU.JPG" /><br />El diagnostico de DIU intraabdominal se realiza inicialmente por ecotomografía transvaginal y en caso de ausencia intracavitaria, debe realizarse una radiografía de pelvis para descartar su expulsión por vía vaginal o confirmar su ubicación intraabdominal. Ocasionalmente, es necesario solicitar un TAC pélvico el cual delimita muy bien la configuración anatómica uterina. En nuestro caso clínico, la pesquisa se hizo a través de radiografía de columna lumbar solicitada por una contusión, que mostró dispositivo tipo T, invertido en el abdomen superior izquierdo, que fue complementada por una ecotransvaginal que certificó la<br />ausencia del DIU intracavitario. En algunas ocasiones al tomar una radiografía en posición vertical, el DIU puede aparecer en la cavidad pélvica y durante la laparoscopía con la paciente en posición de Trendelenburg puede migrar hacia el abdomen superior lo que dificultad muchas veces el hallazgo, por discrepancia con la localización del diagnóstico radiológico. Por último, la migración de un DIU puede ocurrir dentro de la pelvis y abdomen superior, ubicándose más frecuentemente en el epiplón mayor, rectosigmoides, peritoneo, apéndice y muy rara vez a la trompa de Falopio. Solo hay un caso publicado en la literatura de una salpingectomía derecha por laparoscopia, realizada por un hidrosalpinx, donde como hallazgo se encontró DIU intratubario. En nuestro caso clínico, lo más probable es que en el momento de la inserción, el DIU fue insertado en el ostium tubario y mediante el peristaltismo propio de la trompa, terminó en el interior del lumen tubario, con formación de un<br />hidrosalpinx, que en parte explica la subfertilidad de la pareja.<br /><br />CONCLUSIÓN<br />La ausencia de los señuelos del DIU al examen ginecológico, combinada con la ecotomografia transvaginal y radiografía de pelvis, son suficientes para realizar el diagnóstico definitivo de un DIU intraabdominal. Al realizar una laparoscopia diagnóstica para extraer un DIU, en caso de encontrarse con un plastrón, en que solo son visibles los señuelos, debemos realizar una buena disección hasta ubicar las ramas del DIU, ya que la tracción indebida puede ocasionar serios daños a los órganos adyacentes.<br />Por último, a pesar de la controversia en relación a si es conveniente la extracción de un DIU intraabdominal, nuestra experiencia, nos muestra que por problemas psicológicos un porcentajemuy alto de nuestras pacientes desearon la extracción del DIU a pesar que eran asintomáticas.Unknownnoreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-30449072235267956972011-06-20T04:12:00.000-07:002011-06-20T04:31:31.853-07:00<strong><span style="font-size:130%;">UROPATÍA OBSTRUCTIVA SECUNDARIA A ENDOMETRIOSIS VÉSICO-URETERAL: CARACTERÍSTICAS CLINICO-RADIOLÓGICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS<br />Arch. Esp. Urol. 2009; 62 (8): 653-656<br /><br /></span>INTRODUCCIÓN<br /></strong>La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina, ya sea en el espesor de la capa muscular (adenomiosis)o extrauterina (ovárica, pélvica, intestinal, partes blandas, vesical...). La afectación del tracto urinario acontece, según las series consultadas, en un 1-11% de las pacientes, y da lugar a manifestaciones clínicas diversas. Sin embargo la afectación con obstrucción ureteral secundaria es rara (0,1-0,4%).<br /><br /><div><br /><br /><div><strong>CASO CLÍNICO<br /></strong>Paciente de 37 años que consultó por dolor hipogástrico,hematuria cíclica y dolor en fosa renal izquierda coincidiendo con la menstruación. Ecográficamente se observa una dilatación pielocalicial izquierda grado II-III/IV, en probable relación con lesión vesical sobreelevada.<br />El TAC confirmó la ectasia descrita anteriormente y el retraso funcional renal izquierdo, así como una impronta y un engrosamiento irregular y nodular de la base vesical. En la cistoscopia se apreció una lesión congestiva y edematosa en hemitrígono izquierdo, que se biopsió, siendo informada como cistitis glandular. La paciente se intervino quirúrgicamente con el diagnóstico de sospecha de tumor uterino localmente avanzado con afectación urétero-vesical. A través<br />de una laparotomía infraumbilical transperitoneal se realizó histerectomía radical, anexectomía bilateral, cistectomía parcial y ureterocistoneostomía izquierda. El estudio histológico definitivo informó de endometriosis vesical, ureteral y ovárica.<br /></div><br /><br /><br /><div><br /></div><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 259px; DISPLAY: block; HEIGHT: 327px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5620261053455529810" border="0" alt="" src="http://1.bp.blogspot.com/-pNm3oFGmIUE/Tf8tppQt91I/AAAAAAAAA9Q/THQptbXNI8A/s400/endometriosis%2Bvesical%2B1.JPG" /><br /><br /><div><strong>COMENTARIO</strong><br />La endometriosis extrauterina conforma un grupo de patologías diversas cuya clínica y presentación vienen determinadas principalmente por el lugar donde asienta<br />el tejido endometrial funcionante. A lo largo de la literatura se han descrito implantes endometriósicos en, prácticamente, todos los lugares anatómicos posibles ya sea de forma espontánea (intestino delgado o grueso, pleurales, umbilical, inguinal, diafragmática...) o secundario a manipulaciones instrumentales (como en partes blandas sobre cicatrices de laparotomía). En general, en pacientes con afectación endometriósica pélvica generalizada se han observado síntomas urinarios en un 55% de los casos, genitales en un 83% y gastrointestinales en un 46%.La afectación del tracto urinario (1-11% de los casos) muestra predilección por la vejiga, afectándose el uréter con una frecuencia de 0,1-0,4%, generalmente de forma asintomática (60%). Según las series de Frenna et al (2007), la estenosis se produce sólo en un 5,6% de las afectaciones ureterales (3 pacientes) mientras que en 2 se aprecia hidronefrosis. En un 16% de los casos hay una afectación conjunta ureteral y vesical. La incidencia mayor se produce alrededor de los 35 años y los síntomas descritos pueden ser divididos en ginecológicos (dolor pélvico espontáneo o secundario a relaciones sexuales, dismenorrea, alteraciones del ciclo ovárico, infertilidad...), o secundarios a la afectación propia del tracto urinario: disuria, hematuria,frecuencia miccional, infecciones recurrentes y dolor lumbar, siendo muy sugestivos cuando se repiten cíclicamente, siempre teniendo en cuenta que esta sintomatología clínica se relaciona muy estrechamente con la afectación vesical, mientras que la gran mayoría de los casos de afectación ureteral cursan de forma asintomática. Deben considerarse dos formas de lesión ureteral: intrínseca y extrínseca. La forma extrínseca es la más común por extensión por contigüidad. Las lesiones intrínsecas son las que con mayor frecuencia causan hematuria cíclica y obstrucción.La clínica puede ser muy inespecífica, así como la exploración física</div></div><br /><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 259px; DISPLAY: block; HEIGHT: 353px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5620261873071717378" border="0" alt="" src="http://3.bp.blogspot.com/-3ebRUUaumLg/Tf8uZWkcfAI/AAAAAAAAA9g/AfseLRy9qUg/s400/endometriosis%2Bvesical%2B2.JPG" /><br /><br /><div></div><br /><div><br /><div>La ecografía se usa en la evaluación inicial, aunque sus hallazgos son muy variables, simulando en algunos casos lesiones tumorales; y, al igual que en nuesto caso, el diagnóstico preoperatorio no suele realizarse, siendo definitivo el estudio histológico de las muestras obtenidas. Los estudios de imagen muestran engrosamiento de la pared vesical, ureteral y dilatación del sistema pielocalicial en los casos obstructivos, inespecíficos y que, como hemos dicho anteriormente, plantean diferenciar esta situación de un cuadro tumoral (tan sólo descartado parcialmente por el perfil epidemiológico de las pacientes) o inflamatorio (cistitis crónicas/hiperplasias mucosas). Las técnicas diagnósticas de elección son la TAC y la RM, siendo la última más útil para definir la magnitud y profundidad de las lesiones, y además aporta datos que apoyan el diagnóstico de esta entidad al ser sensible en la detección de sangre en diferentes estadíos evolutivos. Algunos autores aconsejan realizar un despistaje ecográfico de la afectación de vías urinarias en pacientes con endometriosis diagnosticada en otras localizaciones, a fin de evitar un deterioro silente de la función renal.La evaluación endoscópica, ya sea mediante cistoscopia y/o ureteroscopia es de gran importancia, ya que permite tanto la visualización directa de las lesiones como la toma de material para biopsia, aunque en nuestro caso no fue diagnóstica. La imagen de estas inespecíficas lesiones puede variar según el momento del ciclo menstrual en el que se realiza la exploración.Por lo que respecta al tratamiento depende de la severidad de los síntomas, la extensión y localización de la enfermedad y el deseo de maternidad de la paciente.El tratamiento médico se basa en las modificaciones que sufre el endometrio con la estimulación hormonal. Básicamente se han utilizado acetato de medroxiprogesterona, danazol y análogos de las gonadotropinas, con poca eficacia, debido a la recidiva de las lesiones tras el abandono del tratamiento. En todas las series consultadas el tratamiento quirúrgico ofrece resultados definitivos y se basa en la cistectomía parcial para los casos de afectación vesical y ureterectomía parcial con reimplante ureteral en casos de afectación ureteral distal.<br />Se han descrito casos de tratamiento endoscópico manejados con ureterolisis, pero actualmente no son recomendables debido al elevado número de recidivas publicado.<br /><br /><br /><div><strong>CONCLUSIONES<br /></strong>La frecuencia de la afectación del tracto urinario por endometriosis es relativamente baja, sin embargo, la afectación ureteral obstructiva (hidronefrosis) es un hecho escasamente referido en la literatura consultada y que debe tenerse en cuenta ante cuadros de este tipo en mujeres jóvenes, principalmente si se acompaña de síntomas cíclicos. El diagnóstico definitivo es histológico y el tratamiento quirúrgico.</div></div></div>Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-24566796060343537512011-06-06T10:54:00.000-07:002011-06-06T11:04:30.660-07:00Quiste de ovario de 38 Kg<span style="font-size:130%;"><strong>Quiste de ovario de 38 kg. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía<br />Ginecol Obstet Mex 2007;75(8):484-87</strong> </span><br /><br /><br />Los variados padecimientos tumorales del ovario se conocen a través de la historia difundida en libros y artículos médicos,particularmente de ginecología y obstetricia. Ahí se refieren muy diversos tipos de neoplasias en cuanto a su forma, volumen, peso, manifestaciones clínicas, estirpe histológica y benignidad o malignidad. Llama la atención que la mayor parte de las tumoraciones clasificadas como gigantes (mayores de 5 kg) no rebasaban los 15 kg. Sólo se encontró un caso de 32 kg, que fue el más voluminoso.<br />El caso clínico que aquí se reporta es de gran interés porque se trata de una tumoración de 38 kg, cuyas características clínicas se describen enseguida. El quiste se encontró en una paciente que acudió a la consulta externa ginecológica por primera vez y cuyo cuadro clínico había sido motivo de confusiones diagnósticas y tratamientos erróneos por los facultativos previamente consultados en diferentes hospitales.<br /><br /><strong>CASO CLÍNICO<br /></strong>Paciente de 40 años de edad, sin antecedentes heredo familiares de interés clínico. Procedente del medio rural del estado de Guanajuato.<br /><br /><strong>ANTECEDENTES</strong><br />La paciente refierió haber tenido su primera menstruación a los 13 años de edad, con ritmo de 30 x 3, eumenorreica. Su vida sexual activa se inició a los 18 años, tuvo cuatro embarazos y cuatro partos, y ningún aborto o cesárea. Los embarazos fueron de evolución normal al igual que los partos. Los dos primeros los atendió una partera empírica y los dos últimos, médicos en un hospital del sector salud. Sus hijos fueron normosómicos y cursó el puerperio sin complicaciones. Amamantó a todos sus hijos durante un año, aproximadamente. No ha recurrido a algún método anticonceptivo y está separada de su marido desde hace ocho años. Como antecedente de importancia sólo refirió sensación de distensión abdominal de varios años de evolución. Por esta última razón acudió a la consulta externa, donde precisó que llevaba dos años con dolor abdominal localizado en la fosa iliaca y el flanco izquierdo. Lo refirió como un dolor sordo, de intensidad leve a moderada, sin predominio de horario, desencadenado por el ejercicio y los movimientos posturales, que se atenuaba con el reposo, que irradiaba hacia la región lumbosacra, acompañado de sensación de distensión abdominal. El dolor se extendió a todo el abdomen y aumentó el volumen de éste. Experimentó llenura posprandial, náusea ocasional y constipación intestinal, además de disnea de decúbito (ortopnea). Refirió que en las cuatro semanas previas a la consulta, los síntomas mencionados se exacerbaron hasta llegar a una sensación de plenitud abdominal muy importante que le impedía la ingestión adecuada de alimentos, le dificultaba la deambulación y la posición en decúbito, lo que la obligó a permanecer semisentada para conciliar el sueño.<br /><br /><br /><p><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 347px; DISPLAY: block; HEIGHT: 241px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5615168299571064930" border="0" alt="" src="http://4.bp.blogspot.com/-kYves5k1AkA/Te0V0Wn3sGI/AAAAAAAAA9I/ehEr5K05bp4/s400/quiste%2Bgigante%2B2.JPG" /><br />En la exploración física se encontró con presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, temperatura de 36.7°C, 27 respiraciones por minuto, 76 kg de peso, estatura de l.55 m e índice de masa corporal de 31.6. Su apariencia era de mayor edad a la cronológica, íntegra, mal conformada por el aumento del volumen abdominal, con marcha característica de pato,12 con lenguaje normal y vestimenta acorde con su nivel socioeconómico y procedencia, sin movimientos anormales, consciente, estable, orientada en las tres esferas (espacio, tiempo y persona). El resto de la exploración física general y regional no reportó mayores datos de interés clínico, excepto la taquipnea de 27 por minuto y taquicardia de 90 por<br />minuto. Sin fenómenos estetoacústicos agregados. A la inspección física del abdomen se encontró<br />forma, volumen y estado de la superficie con gran distensión abdominal que abarcaba los nueve cuadrantes y que se delimitaba desde el epigastrio hasta la sínfisis del pubis, así como de la fosa iliaca y los flancos de ambos lados, sin cambios de coloración de la piel, sin cicatrices aparentes y una leve red venosa colateral. A la palpación, la temperatura era similar a la del resto de la superficie corporal, con tono abdominal aumentado, no depresible, leve resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpación superficial y media, sin palparse irregularidades en toda la superficie abdominal y sin poderse precisar estructuras subyacentes. A la percusión se apreció franca matidez generalizada en los nueve cuadrantes. En la auscultación se percibieron<br />ruidos hidroaéreos disminuidos.<br />La exploración ginecológica reportó: vello pubiano escaso, de tipo ginecoide, genitales externos<br />normales, vagina amplia y elástica, con escaso escurrimiento blanquecino no fétido, cuello uterino pequeño, posterior, formado, cerrado y sin lesiones aparantes. Al tacto vaginal los fondos de los sacos vaginales se percibieron tensos, sin poderse palpar otras estructuras, cuello con movilidad normal, no doloroso a la palpación. El tacto vagino-rectal manifestó, igualmente, distensión importante de la cavidad pélvica.<br />Los miembros inferiores se encontraron con moderado grado de hipotrofia, con ingurgitaciones venosas típicas de la safena externa e interna, así como edema premaleolar y en la cara anterior de ambas piernas hasta su tercio inferior. En virtud de las características del cuadro clínico se decidió su internamiento para efectuar los procedimientos diagnósticos y, posteriormente, dar las alternativas terapéuticas convenientes. Se le hicieron exámenes generales de rutina (biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina), PFH y pruebas de coagulación; ultrasonografía abdominopélvica y radiografías de tórax y abdomen, además<br />de citología exfoliativa de líquido obtenido por paracentesis. </p><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 339px; DISPLAY: block; HEIGHT: 273px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5615168209443083266" border="0" alt="" src="http://3.bp.blogspot.com/-QssiNyr25Jw/Te0VvG3r1AI/AAAAAAAAA9A/fSNznwwuTKo/s400/quiste%2Bgigante%2B1.JPG" /><br />Se reportaron los siguientes datos:<br />Anemia de primero a segundo grado, química sanguínea 6 y examen de orina normales, grupo sanguíneo O RH positivo, las PFH y de coagulación normales. La telerradiografía de tórax manifestó elevación de ambos hemidiafragmas, con moderada horizontalización de la silueta cardiaca, campos pulmonares limpios, sólo con cambios bronquíticos crónicos leves. Las placas radiográficas del abdomen y el ultrasonido abdominopélvico reportaron cantidad abundante de líquido que ocupaba toda la cavidad abdominopélvica. No se apreciaron otras imágenes. Se procedió a efectuarle una punción abdominal mediante un trocar a la altura de la fosa iliaca izquierda. Inmediatamente se obtuvo abundante cantidad de líquido de aspecto cetrino,<br />mismo que se envió a estudio citoquímico y citológico. Primero se descartó la existencia de líquido de ascitis y, luego, de células de origen ovárico negativo para malignidad. Para evitar una descompensación, el abdomen se drenó progresivamente a través del mismo trocar conectado a un equipo de venoclisis. En un lapso de 24 h se drenaron 16 litros de líquido con las características mencionadas. Con esta intervención se logró una descompresión significativa del abdomen, que permitió palpar una gran masa abdominal que prácticamente abarcaba todo el abdomen. Enseguida se programó para una laparotomía exploradora con anestesia general, misma que se efectuó con una incisión supra e infraumbilical. Se encontró una gran tumoración de coloración gris azulada, de consistencia blanda, con gran cantidad de relieves membranosos y vasculares en su superficie, que formaban entre sí múltiples surcos y que ocupaba prácticamente toda la cavidad abdominal.<br />El diagnóstico diferencial descartó cirrosis hepática, cáncer hepático u ovárico, y síndrome de Meigs (tumor ovárico, ascitis e hidrotórax). La disección se inició por la parte más alta del epigastrio, hasta las fosas iliacas. Se encontraron múltiples adherencias laxas de la cápsula tumoral hacia el estómago, colon y la pared abdominal. Su disección se logró completa y se encontró un rechazo posterior de todo el intestino delgado, que se apreció disminuido en su calibre. Enseguida se identificó el pedículo de la tumoración, de aproximadamente 8 cm de diámetro y que se originaba en el anexo del lado izquierdo. Se procedió al pinzamiento, corte y ligadura del mismo. La tumoración se extrajo en su totalidad, completamente íntegra; midió 52 x 40 cm y pesó 22 kg. Se procedió a cerrar la cavidad abdominal en la forma acostumbrada. Se dejó un drenaje por contrabertura. La evolución trans y posoperatoria inmediata fue satisfactoria, sin complicaciones o fenómenos de descompensación hemodinámica, por lo que la paciente fue dada de alta del hospital 48 h después de haber sido operada.<br />El reporte histopatológico de la tumoración fue de cistoadenoma seroso gigante del ovario izquierdo, negativo para malignidad. El peso de la paciente al salir del hospital fue de 38 kg (cuando ingresó pesaba 76 kg). La paciente fue citada a la consulta externa a los 30, 60, 90 y 120 días, lapso en que mostró una excelente evolución y ganancia de peso en su última consulta de 10 kgUnknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-6167378870501646072011-06-04T10:55:00.000-07:002011-06-04T10:55:00.746-07:00PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER<span style="font-size:130%;"><strong>PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER: UNA RARA COMPLICACION DEL LEGRADO<br />Del articulo IATROGENIC UTERINE PERFORATION RESULTING IN RICHTER`S HERNIA:A RARE COMPLICATION OF DILATATION AN CURETTAGE<br /></strong></span>Gynecologcical Surgery vol 8, numero 1, Febrero 2011, pp 107-109<br /><br /><strong>INTRODUCCIÓN<br /></strong>El legrado uterino es un procedimiento diagnostico y terapéutico bastante común en la practica gineco-obstetrica. Este procedimiento se socia a una serie de complicaciones como sangrado, perforación, infección y adherencias intrauterinas. La tasa total de perforación para abortos del primer trimestre se situa alrededor del 0,8-1,3 por 1000 según distintos autores. Presentamos una rara complicación de la perforación iatrogénica del utero debido al legrado dando como resultado una hernia de Richter, que requiso una resección del intestino delgado afectado. Hasta donde sabemos este es el primer caso publicado en la literatura.<br /><br /><br /><br /><div><br /><br /><div><strong>CASO CLINICO<br /></strong>Mujer de 32 años que acude a la clínica con sangrado genital persistente desde el parto de una niña de 2706 gr dos semanas antes. La paciente recibió tratamiento con ergometrina durante 1 semana, a pesar del tratamiento persistía el sangrado. La ecografía vaginal mostró engrosamiento endometrial de 15,3 mm. Con la sospecha de pólipo placentario, la paciente fue sometida a legrado uterino por aspiración. El procedimiento curso sin incidencias pero 2 horas tras el procedimiento, la paciente comenzó a sentir un dolor abdominal severo cuando se encontraba aun en el área de recuperación. La laparoscopia exploradora revelo una perforación uterina con un segmento de intestino delgado parcialmente herniado en el área de perforación. Se consulto al cirujano general y el segmento de intestino delgado se redujo del área de perforación uterina (aproximadamente 1x1 cm de tamaño). La perforación uterina se reparó. La zona de intestino delgado afectada se localizaba aproximadamente a 90 cm de la valvula ileocecal. Se observaba un área circular isquémico en el borde antimesentérico. El intestino delgado afectado se reseco. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. </div><br /><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 354px; DISPLAY: block; HEIGHT: 244px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5612570593126963394" border="0" alt="" src="http://3.bp.blogspot.com/-KXlH2Z3tzpE/TePbN8Ai2MI/AAAAAAAAA8s/Ug-A6LGb2jU/s400/Richter%2B1.JPG" /><br /><br /><br /><div><strong>DISCUSION<br /></strong>La hernia de Richter se define como: “hernia abdominal en la cual solo una parte del la circunferencia intestinal es atrapada en el orificio herniario”. Suele evolucionar de una manera rápida a la estrangulación y la perforación.<br />En 1606, Fabricius Hildanus describió el caso de una mujer de 63 años que sufrió una hernia inguinal derecha; posteriormente la enfermedad se complico con una perforación intestinal y la subsecuente fístula enterocutanea; afortunadamente, la fístula enterocutanea cerro espontáneamente a los 2 meses y la mujer se recuperó completamente. Esta es probablemente la primera descripción de una hernia de Richter en la literatura. Con el avance de la cirugía laparoscópica y el uso de puertos mayores (10 mm o más) se están publicando un incremente de hernias de Richter en el punto de punción, de todas formas, la hernia de Richter es raramente citada en la literatura ginecológica.<br />A pesar de una búsqueda extensa en la literatura medica, solo se pueden encontrar escasos casos de perforación iatrogénica del útero asociada a herniación interna del intestino delgado. El legrado uterino es un procedimiento común en la práctica ginecológica. Según algunos autores, la inexperiencia del cirujano es uno de los factores de riesgo para la perforación uterina. La verdadera tasa de complicaciones del legrado uterino esta subestimada. Cuando la perforación iatrogénica y la herniación del intestino ocurren simultáneamente, el diagnostico puede establecerse rápidamente por el hallazgo ecográfico de una asa intestinal dentro de la cavidad uterina; en los casos más severos, el intestino delgado herniado puede incluso hallarse prolapsado en vagina o vulva. De cualquier forma, cuando el agujero de perforación es pequeño, solo una parte de la circunferencia del intestino puede atraparse en el orificio herniario, haciendo el diagnóstico muy difícil. </div><br /><br /><div></div><img style="TEXT-ALIGN: center; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 266px; DISPLAY: block; HEIGHT: 161px; CURSOR: hand" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5612570671399413858" border="0" alt="" src="http://4.bp.blogspot.com/-ErvE2cAQlds/TePbSfmJqGI/AAAAAAAAA80/Yz3_LYxoi-w/s400/Richter%2B2.JPG" /><br /><br /><br /><br /><div><strong>CONCLUSION<br /></strong>Los médicos que realizan legrados uterinos deben estar pendientes de cualquier dolor abdominal inusual tras el procedimiento, porque la detección y el manejo precoz de esta patología son la base para evitar resultados desastrosos tras la perforación uterina iatrogénica. </div></div>Unknownnoreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-36212950547131808582011-05-29T09:32:00.000-07:002015-11-28T03:26:06.117-08:00Bridas, sinequias y Tabiques<div>
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<span style="font-size: 180%;"><strong>Brida amniotica, sinequia uterina y tabiques müllerianos: etiopatogenia, diagnostico diferencial y pronostico</strong></span></div>
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Rev Argentina de ultrasonido 2007 vol 6 Nº1<br />
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Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en <a href="http://www.hysteroscopy.info/">www.hysteroscopy.info</a> !!<br />
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<span style="font-size: 130%;"><strong>Introducción</strong></span>La visualización de reflexión de membranas intrauterinas, descritas en forma genérica como “bandas amnióticas”, es una condición relativamente frecuente durante el examen ultrasonográfico rutinario (incidencia 1:200),1 que requiere de un buen diagnóstico diferencial para no crear un estado de innecesaria inquietud y angustia en médicos y pacientes.<br />
En efecto, hemos notado que la inapropiada terminología empleada lleva a confundir condiciones absolutamente benignas, sin riesgo de daño fetal, con un síndrome que puede implicar malformaciones muy llamativas, graves e incluso letales.Creemos que el término banda amniótica, usado en el idioma español para describir la reflexión anormal de membranas y bandas fibrosas intrauterinas, debe evitarse en nuestro medio, ya que su traducción literal al idioma inglés (amniotic band) es usado para nominar al síndrome de brida amniótica. Por lo tanto, lo apropiado sería referirnos a: 1) bridas amnióticas; 2) adherencias intrauterinas que condicionan tanto las sinequias como la llamada “sábana amniótica”, y 3) tabiques uterinos secundarios a anomalías müllerianas<br />
El propósito de este trabajo es revisar las principales características de cada una de estas condiciones,como así también su etiopatogenia, diagnóstico diferencial y pronóstico.<br />
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<span style="font-size: 130%;"><strong>Síndrome de bridas amnióticas</strong></span>Este síndrome ha recibido múltiples denominaciones, las que incluyen complejo ADAM (Amniotic Deformities,Adhesion, Mutilation), secuencia de disrupción amniótica, secuencia de brida amniótica, bandas de constricción congénitas, bandas de Streeter y constricciones anulares congénitas, entre otras. Se presenta con una incidencia que varía entre 1:1200 a 1:15000 nacimientos, sin predilección por sexo ni raza, y parece no tener predisposición familiar ni riesgo de recurrencia.<br />
En Latinoamérica se ha estimado que su prevalencia es de 1:11200 nacimientos.<br />
Básicamente esta condición consiste en un conjunto de malformaciones fetales asociadas con bandas fibrosas que parecen atrapar o estrangular diferentes partes fetales, ocasionando deformaciones, amputaciones y disrupciones.La mayoría de los fetos afectados presentan múltiples anomalías y aunque algunas lesiones son características, ningún caso presenta todas las lesiones simultáneamente ni hay dos casos con lesiones idénticas. Las lesiones más características son las constricciones anulares de extremidades,asociadas o no a la presencia de restos de bridas, siendo también frecuentes las amputaciones de extremidades o dedos y seudosindactilia.En un tercio de los casos hay lesiones craneo-faciales, típicamente<br />
cefalocele asimétrico, deformidades nasales,fisuras de labio y paladar de gran extensión, en las que muchas veces es posible identificar las adherencias fibrosas respectivas.7-10 Las manifestaciones viscerales son infrecuentes pudiendo encontrarse gastrosquisis,extrofia vesical y otros defectos de la pared abdominal. </div>
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5609973977885574738" src="http://3.bp.blogspot.com/-V1YRoaOB0cM/TdqhnCcOBlI/AAAAAAAAA8M/DgAtSM8A3mE/s400/brida.JPG" style="display: block; height: 252px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 298px;" /><br />
La etiología aún no ha sido completamente aclarada. La primera teoría fue propuesta por Montgomery en 1832, quien atribuyó dichas constricciones y demás alteraciones fetales a procesos de origen inflamatorio. La teoría más aceptada hasta este momento fue desarrollada por Torpin en 1965,quien describió sus estudios de 30 años realizados en distintas placentas y anexos embrionarios, que dio cuenta de tres casos en los que al distender la cavidad amniótica en un tanque de agua descubrió el amnios retraído, la cavidad coriónica distendida y múltiples bridas fibrosas entre ambos; al examinar al recién nacido se encontró con las lesiones características. Esta teoría el rol mecánico de la brida en la amputación. Tadmor<br />
y col describen el caso de un embarazo de 21 semanas con edema bilateral de extremidades inferiores fetales y anillo de constricción abajo de las rodillas. Se confirmó la disminución de los flujos arteriales en ambas extremidades mediante ultrasonido Doppler color. El seguimiento reveló compromiso progresivo de las extremidades inferiores, ocasionando amputación en una extremidad y necrosis del pie de la otra. Singhal y cols describen el caso de una embarazada que consultó por sangrado vaginal y expulsión de masa orgánica que asemejaba un pie fetal a las 32 semanas. El examen ultrasonográfico mostraba ausencia de pie derecho, oligoamnios y restricción del crecimiento fetal. En el nacimiento se evidenció ausencia de pie derecho, extremidad inferior izquierda con banda de constricción sobre el tobillo y amputación parcial de tres dedos de la mano derecha. Resulta inusual que, pese al alto número de fetos afectados con bandas amnióticas y lesiones transversales de extremidades, éste sea uno de los pocos casos documentados en los cuales fue posible identificar la extremidad amputada. Esto último sugiere que la gran mayoría de las lesiones transversales ocurren en etapas precoces de la gestación y son sólo unas pocas las que ocurren en el segundo y tercer trimestre de la gestación, y que potencialmente sean susceptibles de intervenirse in utero. Otro caso bien documentado es el de Sentilhes y col en el que se comunica el diagnóstico prenatal de brida amniótica adherida al pie derecho con edema distal y alteración del flujo distal a la obstrucción, asociado a sindactilia de mano izquierda a las 24 semanas. Se realizó fetoscopía en la semana 28 en un afán de liberar la brida, fracasando el procedimiento por problemas técnicos. Se realizó cesárea a las 32 semanas por ruptura de membranas, confirmándose el anillo constrictor en pierna derecha con gran linfedema secundario, además de sindactilia en mano y pie izquierdos, y anillos constrictores en dedos de mano derecha. El examen de la placenta confirmó la presencia de brida amniótica adherida a amnios retraído formando una vaina en la base del cordón y corion denudado. El recién nacido fue sometido a una cirugía que recuperó totalmente la extremidad, lo que también hace cuestionar el rol de la cirugía fetoscópica intrauterina en estos casos. Por último, Mukul y Linn comunicaron el caso de un feto de 24 semanas con alteraciones posturales importantes,<br />
deformidad espinal y extremidades en flexión en que se describen múltiples bridas intrauterinas asociadas a sinequias posteriores a la ablasión endometrial, una de ellas adherida a la extremidad inferior derecha. Al nacer, a las 27 semanas, el recién nacido presentaba artrogriposis, y la extremidad inferior derecha es descrita como fría, cianótica, sin pulsos distales y con áreas de constricción denudada de piel y necrosis.<br />
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<strong>Sinequias intrauterinas y sábana amniótica</strong><br />
Las sinequias intrauterinas son adherencias fibrosas o cicatrizales que aparecen como consecuencia de legrados, abortos, endometritis o cirugías uterinas. Fueron<br />
descritas por Asherman en 1950 como una causa de defectos en la cavidad endometrial observados mediante histerografía, pudiendo corresponder a procesos extensos que lleven incluso a amenorrea. Las reflexiones del corion y amnios sobre una sinequia uterina pueden observarse como una banda a través de la cavidad. Típicamente consta de una base amplia en su origen en la pared del útero, que se va adelgazando hasta la punta en su extremo libre<br />
que provoca una indentación en el saco gestacional. Los hallazgos ultrasonográficos fueron<br />
originalmente descritos por Mahony y col, quienes analizan siete casos entre las 13-34 semanas de los que sólo una paciente fue referida por la sospecha de brida amniótica, y en el resto el hallazgo fue incidental. <img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5609975036314402354" src="http://3.bp.blogspot.com/-8feFSWHXS7Y/TdqikpZUPjI/AAAAAAAAA8U/E-ghmO66fxI/s400/asherman.JPG" style="display: block; height: 261px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 161px;" />Este mismo grupo expande las observaciones a 17 casos de pacientes referidas por supuesto síndrome de bridas amnióticas, de las cuales todas tenían<br />
sinequias uterinas. Ellos fueron los primeros en utilizar el término sábana amniótica (amniotic sheet) para describir la imagen particular en que una sinequia en corte transversal se observa englobada por el amnios y corion, similar a la relación del peritoneo y mesenterio con el intestino. Esta imagen de banda ondulante con una imagen ovalada en su extremo libre,<br />
que corresponde a la sinequia propiamente tal, ha sido nominada por nuestro grupo como el “signo del espermio”. <img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5609975755521914466" src="http://2.bp.blogspot.com/-qpcugU5U0y8/TdqjOgpv9mI/AAAAAAAAA8c/jVk0tB6i6f0/s400/esperma.JPG" style="display: block; height: 242px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 334px;" /><br />
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Posteriormente Finberg comunica 28 casos adicionales de sinequia uterina entre los que encuentra que un 78% de las pacientes tenía antecedente de legrado uterino y un porcentaje significativamente mayor de cesáreas debido a distocias de presentación. Además, menciona la distinción de doble capa de amnios y corion en la sinequia y sábana amnió tica, a diferencia de las bridas amnióticas en las que sólo se observa una capa única (amnios). Esto fue confirmado por Stamm y cols, quienes analizaron histológicamente 11 casos de sábana amniótica, comprobando la presencia de doble capa de amnios y corion en todas ellas. Otros autores proponen el uso del ultrasonido Doppler color para distinguir membranas de exclusivo origen fetal (bridas amnióticas o membranas divisorias en embarazos múltiples) de aquellas que tienen tejido materno en su interior (tabiques y sinequias). Estos autores mencionan en conjunto tres casos en que al detectar un vaso en su interior con pulso arterial concordante con la frecuencia cardíaca materna, concluyeron que se trataba de un tejido de origen materno, por tanto de una sinequia uterina. Nuestra experiencia es concordante con estos hallazgos, confirmando que el uso del ultrasonido Doppler color es de alta utilidad en el diagnóstico diferencial, ya que las bridas son completamente avasculares. La sinequia y la sábana amniótica no representan riesgo alguno para el feto, ya que su extremo libre está recubierto por amnios, sin contacto con partes fetales. En el examen ultrasonográfico puede observarse absoluta libertad de movimientos a uno y otro lado de la reflexión amniótica. Hacia el final del embarazo<br />
puede que la sinequia no sea observada debido al desplazamiento que sufre secundario al crecimiento uterino y del feto. En aquellos casos en que la sinequia se localiza en la región inferior del útero, existe mayor riesgo de distocia de presentación en el momento del parto.<br />
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<strong><span style="font-size: 130%;">Tabiques müllerianos</span></strong>La fusión normal de los conductos de Müller sucede en la semana 16 del desarrollo embrionario.<br />
La alteración de este desarrollo puede llevar a la duplicación total o parcial de los órganos genitales internos. Una alteración distinta es la falta de reabsorción del tabique uterino medio, ya sea total o parcial, dando origen al útero tabicado o septado (malformación uterina clase V de la American Fertility Society). El hallazgo de un tabique parcial de origen mülleriano en el examen ultrasonográfico no debiera acarrear confusiones diagnósticas debido a su típica localización en el fondo uterino, su base más ancha que su extremo libre y que no tiene ningún contacto con el feto. Así mismo, estos tabiquesno ocasionan la formación de sábanas amnióticas yen su interior es posible identificar flujos vascularesde origen materno<br />
<strong></strong><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5609976286388893250" src="http://1.bp.blogspot.com/-btRo8qt6jDY/TdqjtaSTNkI/AAAAAAAAA8k/qT8uGK8I6TI/s400/tabique.JPG" style="display: block; height: 231px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 332px;" /><br />
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<strong>Otros diagnósticos diferenciales</strong></div>
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Dentro de las reflexiones intrauterinas hay que considerar otras causas de distinto origen que las anteriormente mencionadas. Entre ellas se encuentran el desprendimiento amnio-corial,28-35 el embarazo extraamniotico y las membranas de los embarazos múltiples.En ocasiones, un embarazo gemelar que resulte en un aborto retenido también puede confundirse con membranas intrauterinas, pero en general su diagnóstico diferencial es fácil.En relación a estas últimas dos condiciones que involucran gestaciones múltiples, remitiremos al lector a textos clásicos, ya que su diagnóstico diferencial no debeocasionar mayor problema. Antes de la semana 14 la separación entre el amnios y corion es normal. Estas membranas se fusionan entre la semana 14 y 16, obliterando el espacio extracelómico entre ellas. Cusick y col35 estudiaron la prevalencia de separación amnio-corial en 506 embarazos normales entre la semana 14 y 21, encontrando este hallazgo en un 64% de los casos a las 14 semanas, en un 35% a las 15 semanas, en un 19% a las 16 semanas, en un 5% a las 17 semanas, en un 3% a las 18 semanas y en ningún caso después de las 19 semanas. Ultrasonográficamente se caracteriza por la presencia de una membrana única y delgada que flota libremente alrededor del feto. Externamente se observa un espacio anecogénico, a diferencia del hematoma subcoriónico en que la membrana es gruesa y el hematoma causa efecto de masa al exterior del saco. La persistencia de esta separación después de la semana 17se ha asociado a un mal resultado perinatal. Bromley y cols comunicaron 15 casos de separación amnio-corial, definidos como aquel que involucra las tres caras del saco amniótico, con feto vivo, recolectados durante siete años. Encontraron un alto porcentaje de resultado perinatal adverso tal como síndrome de Down (20%), muerte fetal (20%), parto pretérmino (33%) y restricción del crecimiento fetal (18%). En estudios recientes, este hallazgo se ha asociado a la realización de procedimientos intrauterinos previos, como amniocentesis y cirugía intrauterina. Otra causa poco frecuente es la extrusión completa del feto hacia la cavidad coriónica en ausencia de síndrome de banda amniótica, lo que se conoce como embarazo extraamniótico. En forma característica, la totalidad de la membrana amniótica rodea el cordón umbilical. Este evento seguramente se produceen etapas tardías de la gestación, ya que el feto no desarrolla adherencias anormales al corion.</div>
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<strong><span style="font-size: 130%;">Conclusión</span></strong>El término genérico de bandas amnióticas ha sido utilizado en nuestro medio para describir estructuras lineales intrauterinas durante el embarazo. Sin embargo, consideramos que este término, que no distingue etiología, puede llevar tanto a pacientes como médicos a una percepción errada y alarmista de la situación del embarazo en particular. Es un término especialmente inapropiado en el idioma español, ya que la literatura anglosajona refiere como amniotic band al síndrome de bridas amnióticas, el que tiene consecuencias muy adversas para el feto, en contraposición a las benignas e inocentes sinequias y sábanas amnióticas. Por tanto, creemos imprescindible la distinción ultrasonográfica de estas entidades y el correcto empleo de la nomenclatura, que una vez conocidas no debieran ofrecer gran dificultad diagnóstica.</div>
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Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-90374760109343594772011-05-22T07:17:00.000-07:002015-11-28T03:25:47.858-08:00Histeroscopia con energía bipolar para el tratamiento de lesiones uterinas<strong>Histeroscopia con energía bipolar para el tratamiento de lesiones uterinas </strong><br />
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Informe del Instituto Carlos III evaluando la tecnologia versapoint, le otorga un grado de impacto alto para la salud y destaca sus ventajas sobre otros tipos de cirugía histeroscópica actualmente utilizados<br />
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<a href="http://3.bp.blogspot.com/-Qz3uR_tomJM/TdPVgbvggOI/AAAAAAAAA78/SmovW1jQmUE/s1600/Instituto%2BCarlos%2BIII.JPG"><img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5608060714185949410" src="http://3.bp.blogspot.com/-Qz3uR_tomJM/TdPVgbvggOI/AAAAAAAAA78/SmovW1jQmUE/s400/Instituto%2BCarlos%2BIII.JPG" style="float: left; height: 166px; margin: 0px 10px 10px 0px; width: 375px;" /></a><br />
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<strong><span style="font-size: 130%;">FICHA TÉCNICA<br />Histeroscopia con energía bipolar para el tratamiento de lesiones uterinas<br />Nuevo foro sobre histeroscopia y cirugia , se la primera en expresar tu opinion <a href="http://histeroscopia.foroactivo.com/">http://histeroscopia.foroactivo.com</a></span></strong></div>
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<strong>Datos generales</strong>Fecha de creación/modificación<br />
15/01/2008</div>
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<strong>Descripción de la tecnología</strong><br />
La histeroscopia con energía bipolar (sistema Versapoint®) constituye un procedimiento mínimamente invasivo que permite el tratamiento de lesiones uterinas en el medio ambulatorio sin necesidad de anestesia general. Se trata de un sistema de electrocirugía que utiliza energía bipolar con electrodos de muy pequeño calibre (1,7 mm) a través del histeroscopio que permite visualizar la cavidad uterina mediante un sistema óptico conectado a una cámara. El histeroscopio puede ser tan pequeño como 5 milímetros de diámetro por lo que no resultaría<br />
necesario dilatar el cuello del útero.</div>
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<strong>Pacientes y condición clínica en la que se aplica la Tecnología</strong>La histeroscopia con energía bipolar se utiliza para miomectomías y polipectomías en lesiones menores de 5-6 cm, adhesiolisis, septoplastia, metroplastaia y tratamiento ovárico mediante el fertiloscopio. En general el procedimiento se utiliza en el tratamiento de lesiones uterinas benignas que requieren ablación endometrial.</div>
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<strong>Clasificación</strong><br />
Terapéutica </div>
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<strong>Importancia sanitaria de la condición clínica a la que se aplica la tecnología<br />Prevalencia</strong>La prevalencia de lesiones intrauterinas es muy alta, la mayoría son benignas. El mioma uterino es el tumor mas frecuente en la mujer.</div>
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<strong>Resultados de la aplicación de la Tecnología<br />Seguridad</strong>La histeroscopia con energía bipolar se considera un procedimiento seguro. El uso de la energía bipolar tiene claras ventajas sobre la energía monopolar. El procedimiento utiliza suero salino como medio de distensión lo que reduce en gran parte el riesgo de cambios electrolíticos y la sobrecarga de fluido. Además la energía liberada en el tejido durante la resección es menor. El uso del electrodo con bajo voltaje (50W) y flujo de energía reducido (VC3) permite la mínima disección del tejido y la buena tolerancia por parte de la paciente.<br />
Se ha realizado una evaluación del procedimiento (Rapid HTA). Los estudios revisados muestran que no aparecen complicaciones importantes durante la intervención, aunque se han descrito dos perforaciones uterinas no complicadas. Problemas menores como sangrado, dolor y/o síndrome vagal aparecen en 0,5-4% de las pacientes.</div>
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<strong>Eficacia/efectividad</strong>Los estudios revisados incluyen series de casos, estudios prospectivos y estudios comparativos, dos de ellos aleatorizados. El porcentaje de éxito es de 80-100%, en la mayoría de los casos el procedimiento se realiza de forma completa. Los miomas que afectan al miometrio subyacente suelen ser excindidos parcialmente. Los estudios comparativos muestran que el tratamiento con electrodo bipolar presenta menor porcentaje de complicaciones, y un menor tiempo de intervención y de tiempo fuera de casa que la intervención con tratamiento habitual.</div>
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<strong>Utilidad clínica</strong>El procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria y la recuperación es rápida. La duración de la intervención suele ser menor de 30 minutos. Un estudio encuentra que el 92% de las pacientes se muestra satisfecha con el tratamiento.</div>
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<strong>Evaluación económica</strong>Un estudio, no aleatorizado, con un periodo de seguimiento de 6 meses encuentra que el coste medio de diagnóstico y tratamiento de fibroides submucosos usando electrodo bipolar fue un 40% más barato que una histerectomía o una miomectomía abierta.</div>
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<strong>Estado de desarrollo e implementación de la tecnología<br />Situación actual de la tecnología</strong>Semiestablecida.</div>
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<strong>Lugar o ámbito donde se aplica la tecnología</strong>Consulta ginecológica.</div>
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<strong>Relación con tecnologías previas</strong>Sustituye.</div>
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<strong>Tecnología previa a la que apoya o sustituye</strong><br />
Resectoscopia. Histerectomía. Resección electroquirúrgica monopolar.</div>
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<strong>País y/o centro donde se conoce que se utilice esta tecnología</strong>Se utiliza en gran número de centros públicos y privados.</div>
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<strong>Proveedores<br />Nombre de la empresa y denominación comercial de la Tecnología</strong>Johnson & Johnson Gateway.</div>
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<strong>Coste de la tecnología por unidad y precio</strong><br />
El producto es caro pero el procedimiento como alternativa mínimamente invasiva parece ser coste-efectivo comparado con el tratamiento quirúrgico convencional.</div>
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<strong>Difusión e introducción esperadas de la Tecnología</strong>Se espera una difusión amplia de la tecnología.</div>
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<strong>Impacto para la salud</strong>3 - Alto<br />
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<strong>Comentarios</strong>El procedimiento podría ser usado para diagnosticar y tratar la enfermedad en un solo acto médico. </div>
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Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-46726098372596972902011-05-18T06:56:00.000-07:002013-02-09T09:15:31.210-08:00Suha Levent<span style="font-size: 130%;"><strong>Guía para determinar la línea de incisión en el útero septo: signo de Süha-Levent</strong>Del articulo A practical Guide to determine the incision Line in the treatment of septate uterus: “Süha-Levent Sign”<br />Arch Gynecol Obstet (2009) 279:809-811</span><br />
<span style="font-size: 130%;"></span><br />
<span style="font-size: 130%;">Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion <a href="http://histeroscopia.foroactivo.com/">http://histeroscopia.foroactivo.com</a></span><br />
<span style="font-size: 130%;"><br /></span><strong>INTRODUCCIÓN</strong>La sección histeroscópica del septo es el tratamiento gold-standart en el útero septo. Existen distintas técnicas de sección así como diferentes instrumentos (ej. Tijeras, electrocirugía, láser o relector) para el tratamiento del útero septo. La existencia de tantas variantes en el tratamiento del septo pueden causar confusión a los cirujanos, especialmente a aquellos que se hallan en las fases iniciales de su programa de formación. Determinar la línea de incisión es uno de los pasos más importantes en la sección del septo. Los casos desfavorables debido a una incisión incorrecta del septo no son raros. Existen diversas razones para incidir incorrectamente el septo.<br />
Observamos que aparecía una línea azul justo en la linea media del útero y que se extiende desde el vértice del septo hasta los ostium tubáricos tras la inyección de azul de metileno a través del cérvix para determinar la permeabilidad tubárica. Esta línea se observa en una gran proporción de casos. La línea es visible incluso en casos de cavidad normal, úteros unicornes y tanto en casos con trompas permeables como en trompas ocluidas. Pensamos que la aparición de esta linease debe a la alta velocidad del Jet o a la turbulencia que produce el azul de metileno en el fondo uterino cuando se inyecta a través de una cánula (cánula de Rubin) a través del canal cervical. Este signo fue primeramente descrito por Laurent Yaser y fue presentado por Süha Sönmez en un congreso nacional, desde entonces se llama signo de Süha-Levent. <br />
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5608056011725969602" src="http://3.bp.blogspot.com/-4JaPTF8ihlg/TdPROttrmMI/AAAAAAAAA7k/1kg8P4B_Ikw/s400/Suha%2B1.JPG" style="display: block; height: 169px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 215px;" /><br />
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5608056383446942098" src="http://2.bp.blogspot.com/-gE7DEp8Of28/TdPRkWe3gZI/AAAAAAAAA7s/rWAnuEpgqT0/s400/Suha%2B2.JPG" style="display: block; height: 166px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 217px;" /><br />
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<strong>MATERIAL Y MÉTODOS</strong>Realizamos un estudio prospectivo en el que incluimos 47 pacientes consecutivas con útero septo entre marzo del 2006 y marzo del 2008. La incisión del septo se realizó con relector bajo anestesia general. Se realizó laparoscopia simultanea en todos lo casos. Aplicamos la cánula de Rubin al cerviz e inyectamos 20 cc de azul de metileno al 0,25% para determinar la permeabilidad tubárica antes de la sección del septo uterino. Cuando se veía el signo de Süha-Levent iniciábamos la sección del septo justo sobre la línea azul hasta alcanzar la base del septo. Dábamos por terminada la intervención tras la visualización de ambos ostium tubáricos en el mismo plano a través del histeroscopio. Si la línea no era visible, realizábamos la intervención como en los casos en los que no se utiliza azul de metileno previo.<br />
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5608056945101658722" src="http://4.bp.blogspot.com/-MnM2MT_VbYg/TdPSFCzyWmI/AAAAAAAAA70/KFIjxLzx7M4/s400/incision%2Bsepto.JPG" style="display: block; height: 91px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 457px;" /><strong>RESULTADOS</strong>El signo de Süha-Levent apareció en 33 de 47 casos (70,2%) y la incisión histeroscópica del septo se realizó a nivel de la línea azul sin complicaciones. 24 de los casos (51,1%) eran infértiles. De las 23 que habían tenido un embarazo anterior, 10 (43,5%) habían parido y 4 de estas pacientes (40%) habían tenido parto prematuro. Hubo una perforación uterina (2,1%) en un paciente sin signo de Süha-Levent. El tiempo quirúrgico en los casos sin signos fue mayor que en los casos con signo de Süha-Levent</div>
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<strong>DISCUSIÓN</strong>Generalmente es fácil determinar la línea de incisión durante el tratamiento histeroscópico del útero septo. Puede ser más complicado cuando el cirujano esta al principio de su formación o si existe otra patología o anomalía acompañante. El signo de Süha-Levent puede ayudar a determinar la línea de incisión. Su aparición puede deberse a la velocidad del jet o a la turbulencia del azul de metileno en la zona más profunda de la cavidad uterina. La zona más profunda es la que se colorea con el azul de metileno. El signo de Süha-Levent también puede aparecer debido a las anomalías celulares del endometrio que recubre el septo. Hemos observado este signo incluso en casos de útero normal o de útero unicorne. Hasta ahora solo presentamos nuestra observación, pero en un futuro podremos encontrar una explicación para entender este fenómeno. Pensamos que la zona teñida con el azul de metileno es la zona donde el jet choca frontalmente por lo que penetra en el epitelio y glándulas endometriales. Son necesarios estudios histológicos, moleculares y clínicos para determinar este fenómeno, probablemente tenga una etiología multifactorial.<br />
Un menor tiempo quirúrgico puede ser un dato favorable para el signo de Süha-Levent. Este hecho es importante incluso para cirujanos experimentados, debido a que el uso del relector monopolar o de otros instrumentos cortantes puede ser dificultoso en algunas ocasiones. Un tiempo quirúrgico menor implica una menor tasa de complicaciones. Este signo también sirve para hallar la línea de incisión de cavidades que se sometan a cirugía histeroscópica por varias patologías.</div>
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<strong>CONCLUSION</strong>El uso del signo de Süha-Levent puede disminuir el tiempo que se precisa para aprender la técnica de incisión del septo uterino. La inyección de azul de metileno justo antes de la sección histeroscópica puede ayudar a identificar la línea de incisión correcta.. Por lo tanto, uno puede hacer la incisión de manea segura sobre la línea coloreada con azul de metileno.</div>
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Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-72593266780196321972010-08-02T06:50:00.000-07:002015-11-28T03:26:55.373-08:00GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS<strong>GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS<br /><br />ASOCIACION AMERICANA DE LAPAROSCOPISTAS GINECOLÓGICOS</strong><br />
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<strong> FUENTE </strong><a href="http://www.histeroscopia.es/"><strong>WWW.HISTEROSCOPIA.ES</strong></a><br />
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Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en <a href="http://www.hysteroscopy.info/">www.hysteroscopy.info</a> !!<br />
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Las adherencias intrauterinas son una causa conocida de amenorrea secundaria desde finales del siglo 19. Asherman describió la situación tras el embarazo dándole el nombre. El termino síndrome de Asherman y el de adherencias intrauterinas son habitualmente indistinguibles, aunque el síndrome requiere una constelación de signos y síntomas (en este caso dolor, alteraciones menstruales y problemas de fertilidad) asociados a la presencia de adherencias intrauterinas. La presencia de adherencias intrauterinas sin sintomatología debe describirse como adherencias intrauterinas asintomáticas o sinequias.<br />
<br />
Esta guía de práctica clínica se basa en búsqueda bibliográfica en diferentes bases médicas y no se limito a búsquedas en ingles, sino que se adjuntaron artículos de relevancia publicados en otros idiomas.<br />
<br />
<strong>DIAGNÓSTICO</strong><br />
<br />
En mujeres con sospecha de adherencias intrauterinas, el examen clínico habitualmente no revela anomalías. El sondaje transcervical a ciegas puede revelar obstrucción cervical a nivel del orificio cervical interno. La histeroscopia se ha establecido como la prueba estandart para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. Comparada con las pruebas radiológicas y siempre que se pueda acceder a la cavidad uterina, la histeroscopia confirma con mayor precisión, extensión y características morfológicas de las adherencias así como la calidad del endometrio restante. Nos ofrece una visión a tiempo real de la cavidad, permitiendo una descripción exacta de la localización y grado de las adherencias, clasificación y posibilidad de tratamiento.<br />
<br />
La histerosalpingografía con contraste tiene una sensibilidad de entre 75 a 81%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 50% comparándola con la histeroscopia para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. La alta tasa de falsos positivos (mayor de un 39%) limita su uso, además no es capaz de detectar la fibrosis endometrial. La histerosonografía o ecografía con infusión salina se observo que era tan efectiva como la histerosalpingografía en varios estudios, mostrando ambas una sensibilidad del 75% y valor predictivo del 43% para la sonohisterografía y de un 50% para la histerosalpingografía, comparadas con la histeroscopia. La eco transvaginal tiene una sensibilidad del 52% y una especificidad del 11% cuando se compara con la histeroscopia. La eco 3D puede ser más útil en la valoración de las adherencias intrauterinas, con una sensibilidad de entorno al 87% y una especificidad del 45%. La resonancia magnética nuclear no ha sido completamente evaluada y no puede por tanto ser recomendada.<br />
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<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5500812031647784706" src="http://1.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/TFbPZfKPnwI/AAAAAAAAA7E/Nk6DMFnva4s/s400/asherman1.jpg" style="display: block; height: 320px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /><br />
<strong>RECOMENDACIONES CLINICAS SOBRE DIAGNÓSTICO</strong><br />
<br />
1-La histeroscopia es el método más especifico para el diagnostico de las adherencias intrauterinas y debe ser la prueba de elección cuando este disponible. Nivel de evidencia B<br />
<br />
2-Si no esta disponible, la histerosalpingografía y la sonohisterografía son alternativas razonables. Nivel B<br />
<br />
<br />
<strong>CLASIFICACION</strong><br />
La clasificación de las adherencias intrauterinas es útil debido a que el pronóstico se relaciona con la severidad de la enfermedad. Se han propuesto distintas clasificaciones para el síndrome de Asherman, cada una de las cuales incluyen la histeroscopia para determinar las características de las adherencias. Hasta la fecha no tenemos datos comparativos de las distintas clasificaciones.<br />
<br />
<br />
<strong>RECOMENDACIONES CLÍNICAS SOBRE LA CLASIFICACIÓN</strong><br />
<br />
1-Las adherencias intrauterinas deben ser clasificadas porque es un dato pronóstico en relación con la fertilidad. Nivel B<br />
<br />
2- Los diferentes sistemas de clasificación establecen comparaciones entre estudio difíciles de interpretar. Esto puede reflejar deficiencias inherentes a los diferentes sistemas de clasificación. Consecuentemente, en el momento actual no puede recomendarse ningún sistema de clasificación. Nivel C<br />
<br />
<strong>MANEJO </strong><br />
<br />
Debido a que las adherencias intrauterinas no son una patología vital, el tratamiento debe considerarse solo cuando existen signos o síntomas de dolor, alteración menstrual (incluyendo hematometra), infertilidad o abortos de repetición. La cirugía es el tratamiento estandart en el síndrome de Asherman, no existiendo posibilidad tratamiento médico. No hay estudios randomizados que comparen la realización de tratamiento con la actitud expectante u otro tipo de tratamiento que no sea quirúrgico. El principal objetivo de la intervención es restituir el volumen y la forma de la cavidad uterina y permitir la comunicación entre la cavidad y el canal cervical por un lado y ambos ostium por otro. Los objetivos secundarios incluyen el tratamiento de los síntomas asociados (incluyendo la infertilidad) y prevenir la recurrencia de las adherencias.<br />
<br />
<strong>Manejo expectante</strong><br />
Los pocos datos existente acerca del manejo expectante fueron publicados en 1982 y demostraron la reanulación de la menstruación en un 78% de las pacientes en un periodo de unos 7 años y tasas de embarazo de un 45%.<br />
<br />
<strong>Sondaje cervical</strong><br />
<br />
La estenosis cervical sin daño de la cavidad uterina o del endometrio ha sido tratada con sondaje cervical con o sin control ecográfico. Todos los datos disponibles son de antes de que se utilizara la adhesiolisis histeroscópica con visión directa y se publicaron casos de perforación uterina mediante el sondaje a ciegas. Por lo tanto, esta técnica tiene un papel limitado.<br />
<br />
<br />
<strong>Dilatación y legrado</strong><br />
La dilatación y legrado fue ampliamente usado antes del uso de la histeroscopia, publicándose datos de vuelta a menstruaciones normales de un 84%, embarazo en un 51%, abortos en un 25% y embarazos a término en un 55% parto prematuro en un 9% y embarazos complicados con placenta acreta en un 9%. La severidad de las adherencias en este grupo es desconocida, aunque pensamos que eran sobre todo moderadas. Con la disponibilidad de la histeroscopia, no debe realizarse la dilatación + legrado ya que no dan un diagnostico exacto y la clasificación no es posible.<br />
<br />
<strong>Histeroscopia</strong><br />
<br />
El tratamiento histeroscópico permite la lisis de las adherencias intrauterinas bajo visión directa y con magnificación. La distensión uterina que se requiere para la histeroscopia, puede, por si misma, romper las adherencias leves, y puede usarse una disección roma usando solo la punta del histeroscopio. Cuanto más laterales sean las adherencias y más fibrosas sean, mas difícil es la disección y mayor es el riesgo de complicaciones como la perforación uterina. Tanto la electrocirugía monopolar y bipolar, asi como el laser Nd-YAG se han descrito como técnicas usadas para la lisis de las adherencias bajo visión directa con las ventajas de un corte preciso y una buena hemostasia. Las desventajas incluyen un potencial daño visceral si se produce la perforación uterina, lesión endometrial que predispone a la recurrencia de las adherencias intrauterinas, coste y el grado de dilatación cervical que se requiere para la introducción del relector. Ninguna de esas técnicas se ha comparado con cualquiera de las otras, por lo que no hay evidencia en cuanto a que una técnica sea superior a las demás.<br />
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5500812308946669538" src="http://3.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/TFbPpoLcz-I/AAAAAAAAA7M/OijhuN7_8Uk/s400/Asherman4.jpg" style="display: block; height: 320px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /><br />
<strong>Otras técnicas histeroscópicas</strong><br />
Otras técnicas se han descrito para el tratamiento de las adherencias intrauterinas severas cuando la técnica histeroscópica típica de lisis por visión directa no es posible o segura. La técnica de “scoring miometrial” se ha descrito como efectiva para la creación de una cavidad en mujeres con adherencias intrauterinas severas. En esta técnica, se realizan entre 6-8 incisiones profundas de unos 4 mm usando electrocirugía con un asa de Collins desde el fundus hasta el cervix. Esas incisiones permiten una ampliación de la cavidad uterina. Se ha publicado un éxito anatómico en un 71% de una serie pequeña de pacientes y en un 51,6% de otra, consiguiéndose embarazo en 3 de 7 mujeres (42,9%) y en 12 de 31 (38,7%) respectivamente.<br />
<br />
<br />
<strong>Técnicas adicionales para la histeroscopia</strong><br />
La disección roma de las adherencias severas guiada fluoroscopicamente ha sido descrita usando con histeroscopia una aguja Tuohy bajo anestesia general. Esta técnica es cara, expone a la paciente a radiaciones y es técnicamente difícil. Sus ventajas son el uso de un histeroscopio romo, reduciendo el riesgo de perforación uterina y reduciendo el riesgo de lesión visceral en caso de que se produzca esa perforación debido a que no se usa electrocirugía. Se ha descrito una técnica similar de manera ambulatoria usando anestesia local aunque solo se ha mostrado útil en el caso de adherencias leves.<br />
<br />
La eco transvaginal se ha descrito útil para guiar la lisis histeroscópica de las adherencias intrauterinas. Las ventajas de la técnica incluyen la naturaleza no invasiva de la ecografía, aun así se han publicado datos de perforación uterina de un 5%. La realización de una laparoscopia en el mismo tiempo quirúrgico se ha utilizado para ayudar a la sección histeroscopica de las adherencias intrauterinas permitiendo además la inspección de los órganos pélvicos. Otra técnica descrita para el tratamiento de las adherencias intrauterinas con obliteración de la cavidad es el uso de dilatadores dirigidos desde el canal cervical hacia los dos ostium, creando dos divisiones laterales y un septo central fibroso, que es posteriormente dividido transcervicalmente mediante técnica histeroscópica y bajo guía laparoscópica. Se ha publicado una pequeña serie de 6 pacientes, con 2 casos de perforación uterina y hemorragia importante en otra. Las 6 mujeres tuvieron recuperación de la cavidad, con 5 embarazos en 4 de las mujeres, de los cuales llegaron a termino 4. Independientemente de los aparentemente buenos resultados en cuanto a la fertilidad, con tan pocos datos disponibles y con tan alta morbilidad, esta técnica no puede ser recomendada.<br />
<br />
<strong>Métodos no histeroscópicos para el tratamiento de las adherencias intrauterinas</strong><br />
<br />
La realización de una laparotomía con una histerotomía y posteriormente una disección roma de las adherencias utilizando el dedo o una legra ha sido un tratamiento tradicional para las adherencias intrauterinas severas. La revisión de 31 casos y una serie de pacientes tratadas utilizando esta técnica demostró tasas de embarazo de 16 de 31 (52%), con 11 niños vivos (38%) entre los que se incluían 8 que parieron a término. De las 16 mujeres que se quedaron embarazadas, la placenta fue acreta en 5 (31%). En la práctica actual, esta técnica es poco usada reservándose solo para casos muy severos en los que otras técnicas no son posibles.<br />
<br />
<br />
<strong>Tratamientos accesorios<br /><br />Barrera Física</strong><br />
<br />
La inserción de un DIU supone una barrera física entre las paredes uterinas,, separando las capas tras la lisis de las adherencias intrauterinas. Un estudio de clase I, examino el usa del DIU tras la adhesiolisis histeroscópica, se compararon dos grupos, en ambos se puso DIU, uno de los grupos se sometió a una reintervención precoz a la semana y a ambos grupos se les administro terapia estro-progestagénica. No hubo diferencias en las tasas de embarazo ni de recién nacido vivo. No existía grupo control. Ni el DIU cooper ni el T se recomendaban debido a sus propiedades inflamatorias y a su pequeña superficie. El asa de Lípez se consideró el DIU de elección. En otro pequeño estudio randomizado, se comparo la inserción de DIU postoperatorio más terapia hormonal con la terapia hormonal sola.. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la reformación de adherencias. El riesgo de infección cuando se introduce un DIU inmediatamente tras la adhesiolisis se estima en un 8% y se ha publicado algún caso de perforación durante la inserción.<br />
<br />
El uso de una sonda de Foley de 3 a 10 dias tras la lisis de las adherencias intrauterinas tambien se ha demostrado que actua como barrera intrauterina. Un estudio no randomizado comparo el uso de una sonda de Foley pediátrica intrauterina durante 10 dias en 59 pacientes con la inserción de un DIU durante 3 meses en 51 pacientes. Hubo menos infecciones en el grupo de la sonda de Foley y una menor tasa de recurrencia de adherencias intrauterinas demostrada por histerosalpingografía. Aunque la amenorrea persistió en un 19% de las mujeres del grupo de Foley y en un 38% de el grupo de D IU. , la tasa de fertilidad fue relativamente bajo en ambos grupos con un 34% y un 28% respectivamente. En un estudio de 25 mujeres con adherencias de moderada a severas, el uso de un injerto de amnios sobre la sonda de Foley previno la recurrencia de adherencias en el 52% de las mujeres, aunque no se publicaron datos sobre fertilidad y complicaciones.<br />
<br />
Se han publicado los beneficios de distintas barreras antiadherenciales basadas en el acido hialurónico tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Existe un estudio clase I de 150 mujeres que se sometieron a legrado por aspiración tras aborto, 50 de ellas fueron seleccionadas para recibir un tratamiento antiadherencial (Seprafilm; Genzyme corp. Cambridge) y las otras 100 sirvieron de grupo control. En el grupo de antiadherencial, 32 de 32 pacientes se quedaron embarazadas en los 8 primeros meses tras la intervención comparadas con 34 de 56 (54%) en el grupo control. Las adherencias reaparecieron en el 10% de las que recibieron el antiadherencial y en el 50% del grupo control. No se describieron efectos adversos en el grupo de antiadherencial.<br />
<br />
El gel de acido hialurónico puede también ser útil para prevenir las adherencias intrauterinas debido a su alta sensibilidad y a su permanencia prolongada sobre la superficie dañada. En un estudio randomizado de 84 mujeres, el gel de acido hialurónico (Hyalobarrier gel; FAB-Fidia, Abano-Terme) se compararon con un grupo sin administración de terapia posquirúrgica. Los estudios ecográficos posquirúrgicos demostraron que las paredes de la cavidad uterina permanecían separadas durante al menos 72 horas. En la eco de control a los 3 meses de la intervención, la reaparición de las adherencias intrauterinas era sustancialmente menor en las pacientes que recibieron el antiadherencial comparado con el grupo control (14% frente a 32%).<br />
<br />
<br />
<strong>Tratamientos hormonales</strong><br />
El tratamiento posquirúrgico con terapia estrogénica (dosis diaria oral de 2,5 mg de estrógeno equino conjugado con o sin oposición progestagénica durante 2 ó 3 meses) ha sido descrito tras el tratamiento quirúrgico de las adherencias intrauterinas. No se han realizado estudios comparativos investigando la dosis, via de administración o combinación de hormonas. Un estudio no randomizado demostró que el tratamiento hormonal solo es tan efectivo como el tratamiento hormonal + DIU.<br />
<br />
<br />
<strong>Tecnicas para aumentar flujo vascular endometrial</strong><br />
<br />
Varios estudios han descrito el uso de medicación como la aspirina, nitroglicerina y sildenafil para incrementar la perfusión vascular del endometrio y facilitar el embarazo. De todas formas, el número de mujeres tratadas con esta terapia es pequeño y debido de que esa indicación no esta contemplada, no deben usarse fuera de estrictos protocolos de investigación.<br />
<br />
<br />
<strong>Terapia antibiótica</strong><br />
<br />
No hay datos que avalen el uso de antibióticos antes, durante o tras el tratamiento quirúrgico del síndrome de Asherman. Los protocolos del colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sobre el uso de antibióticos en procedimientos ginecológicos no recomiendan su uso para histeroscopias diagnosticas ni quirúrgicas. Existe de todas formas un riesgo teórico de infección secundaria y se ha propuesto que la infección puede ser causa de adherencias intrauterinas. Esto ha lleva do a numerosos cirujanos a tratar a las pacientes que se someten a una adhesiolisis con antibióticos tanto pre como intraoperatorios y algunos continúan con terapia posquirúrgica. Hasta el momento no existe evidencia en contra del uso de antibióticos tras esta cirugía.<br />
<br />
<br />
<strong>GUIA CLINICA SOBRE TRATAMIENTO</strong><br />
<br />
1-Parece razonable ofrecer un <span style="color: red;">tratamiento expectante como una alternativa a la cirugía en determinadas mujeres</span> con adherencias intrauterinas. Nivel C<br />
<br />
2-<span style="color: red;">No</span> hay evidencia que avale el uso del <span style="color: red;">sondaje cervical</span> a ciegas. Nivel C<br />
<br />
3-<span style="color: red;">No</span> hay evidencia que avale el <span style="color: red;">uso de dilatación y legrado</span>. Nivel C<br />
<br />
4-La <span style="color: red;">histeroscopia es el tratamiento de elección</span> para las adherencias intrauterinas sintomáticas. Nivel C<br />
<br />
5-La visualización directa de la cavidad uterina con la histeroscopia junto con alguna herramienta para la adhesiolisis es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas. Nivel B<br />
<br />
6-Ante la presencia de adherencias muy extensas o densas, el tratamiento debe realizarse por un <span style="color: red;">histeroscopista experto</span> en alguno de los métodos descritos. Nivel C<br />
<br />
7-No existe evidencia acerca de que la adhesiolisis histeroscópica guiada por técnicas de imagen externas o por laparoscopia prevenga la perforación uterina o mejore los resultados clínicos; de cualquier forma, como técnica utilizada en determinadas pacientes, puede minimizar las consecuencias si se produce una perforación uterina. Nivel B<br />
<br />
8-La laparotomía debe reservarse como <span style="color: red;">última linea</span> de tratamiento cuando la técnica histeroscópica es inapropiada o no consigue reestablecer la anatomía intrauterina. Nivel C<br />
<br />
9-Debido a su efecto supresor o inflamatorio sobre el endometrio,<span style="color: red;"> ni los DIU liberadores de progesterona, ni lo T ni los de Cooper</span> deben usarse tras la cirugía de las adherencias intrauterinas. Nivel C<br />
<br />
10- Hay pocos datos que avalen los beneficios de usar un cateter de Foley o un DIU tras la adhesiolisis. Existe un potencial incremento de las tasas de infección y <span style="color: red;">ninguna</span> de las técnicas debe recomendarse para su <span style="color: red;">uso de rutina</span>. Nivel C<br />
<br />
11-Métodos de barrera como el ácido hialurónico y el gel de ácido hialurónico parecen reducir el riesgo de recurrencia de las adherencias y pueden ser beneficiosos tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Hasta el momento el efecto sobre las tasas de embarazo es desconocido, por lo que <span style="color: red;">no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación</span>. Nivel A<br />
<br />
12-La <span style="color: red;">terapia hormonal posquirúrgica usando estrógenos con o sin progesterona, puede reducir la recurrencia de las adherencias intrauterinas</span>. Nivel B<br />
<br />
13- La medicación para mejorar el flujo vascular del endometrio no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel C<br />
<br />
14- No existe evidencia ni a favor ni en contra del uso pre, intra o posquirúrgico de antibióticos en la adhesiolisis de las adherencias intrauterinas. Nivel C<br />
<br />
<br />
<strong>RECOMENDACIONES POSTQUIRURGICAS</strong><br />
<br />
La tasa de recurrencia de las adherencias intrauterinas es de 1 de cada 3 mujeres en los casos de adherencias leves a moderadas y de 2 de cada 3 mujeres en casos de mujeres con adherencias severas<br />
<br />
Por lo tanto, independientemente de la intervención quirúrgica usada, se aconseja la reevaluación de la cavidad uterina a los 2 ó 3 ciclos tras la cirugía. Los métodos ambulatorios incluyen la histeroscopia y la histerosalpingografía.<br />
<br />
<strong>RECOMENDACIONES TRAS TRATAMIENTO</strong><br />
1-Se recomienda la reevaluación de la cavidad uterina tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Nivel B<br />
<br />
<strong>RECOMENDACIONES FUTURAS </strong><br />
<br />
Existe una falta de datos de calidad en el campo de las adherencias intrauterinas. Se sabe que la técnica quirúrgica puede ser difícil de investigar, de cualquier forma, se proponen las siguientes recomendaciones para el futuro<br />
<br />
1-Estudios randomizados sobre el uso de antibióticos intra y posquirúrgicos y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad<br />
<br />
2-Estudios randomizados sobre el uso de terapia hormonal y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad<br />
<br />
3-Estudios randomizados sobre métodos barrera (DIU, Foley y barreras químicas) y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad<br />
<br />
Se esta de acuerdo en que un sistema de clasificación universal puede ser beneficioso para el desarrollo de estudios futuros, aunque dadas las limitaciones de las clasificaciones actuales, parece difícil que se consiga.Unknownnoreply@blogger.com3tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-89560913542146879702010-05-08T02:20:00.000-07:002015-11-28T03:34:15.953-08:00RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES<span style="font-size: 130%;"><span style="font-family: "arial";"><span style="color: #292526; font-family: AvantGarde-Book;">RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES<o:p></o:p></span> </span></span><br />
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 130%;">Revista chilena de obstetricia y ecografia 2005:70 (5):318-322</span></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 130%;"></span></span></span> </div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="color: #292526;"><span style="font-size: 130%;"><span style="color: black;"><span style="font-size: small;">Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en </span><a href="http://www.hysteroscopy.info/"><span style="font-size: small;">www.hysteroscopy.info</span></a><span style="font-size: small;"> !!</span></span></span></span></div>
<div align="justify">
<br /></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<b><span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">INTRODUCCIÓN</span></span></span></b></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Las anomalías anatómicas del útero son responsables de provocar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo recurrente, parto de pretérmino, distocias de presentación e infertilidad. Dentro de estas alteraciones del útero se encuentran miomas, sinequias, incompetencia cervical y malformaciones congénitas. Estas últimas corresponden a un grupo heterogéneo de malformaciones debido a la alteración en el desarrollo o fusión de los conductos de Müller, por lo que pueden asociarse a malformaciones vaginales y/o renales.<o:p></o:p></span></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><span style="color: #292526;">La incidencia en la población general no es clara, ya que sólo cerca de un 25% de las malformaciones </span><span style="color: #292526;">tienen problemas reproductivos. La incidencia calculada en la población general es de 0,1% a 1,5%, llegando a un 27% en los casos de aborto a repetición. Tampoco es clara cual es la malformación más frecuente y varía según distintos autores; esto debido a las distintas clasificaciones usadas y la población estudiada.</span></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="color: #292526; font-family: "arial"; font-size: 85%;"></span><br /></div>
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5468828716160342610" src="http://3.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/S-UuvgQxWlI/AAAAAAAAA6s/MHgf4kBUUgg/s400/septo_5.JPG" style="display: block; height: 272px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 206px;" /><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><span style="color: #292526;">El útero septado corresponde a la clase V según la clasificación de ASRM (American Society of Reproductive Medicine) de 1988. El tabique uterino puede ser parcial o completo cuando tabica el cuello e incluso puede prolongarse a la vagina. El útero septado está asociado a mayor incidencia de falla reproductiva y complicaciones obstétricas. El mecanismo por medio del cual esta anormalidad provoca pérdida reproductiva no está aclarado completamente. Se ha sugerido que el aborto espontáneo puede resultar por el escaso aporte sanguíneo del tabique, lo cual determina anormalidades en la implantación. Además, el menor tamaño de la cavidad uterina y la incompetencia cervical pueden explicar también los malos resultados reproductivos. La posibilidad de tener un hijo vivo con esta patología fue de 28%, se </span><span style="color: #292526;">describe además un 60 a 80% de abortos y un 12 a 33% de partos de pretérmino.<o:p></o:p></span></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Es razonable pensar que el tratamiento de elección, por tanto, es la restauración de la cavidad uterina normal. Numerosos trabajos demuestran una mejoría en el pronóstico de los embarazos después de la incisión del tabique, con una reducción significativa de la incidencia de aborto y parto de pretérmino.<o:p></o:p></span></span></span></div>
<br />
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5468828913591716770" src="http://4.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/S-Uu6_wFC6I/AAAAAAAAA60/TfJodiv96zY/s400/septo_jones.JPG" style="display: block; height: 221px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 210px;" /><span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"> El tratamiento quirúrgico clásico fue la metroplastía por laparotomía, existiendo dos técnicas: la de Jones descrita en 1953, que consiste en una histerotomía corporal extirpando una cuña de miometrio desde el fondo uterino hasta resecar todo el tabique y la de Tompkins descrita en 1962, que es una histerotomía media longitudinal con sección, no exéresis del tabique a ambos lados de la histerotomía.<o:p></o:p></span></span></span><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Actualmente la histeroscopia es el método de elección para la resección del septo uterino, debido a una serie de ventajas, como ausencia de formación de adherencias pélvicas al no realizar laparotomía, hospitalización acortada, disminución de los costos y la posibilidad de permitir un parto vaginal en un futuro embarazo. El objetivo de esta comunicación es analizar los resultados de la resección histeroscópica del septo uterino en pacientes infértiles en su pronóstico reproductivo.<o:p></o:p></span></span></span></div>
<br />
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5468829062711005474" src="http://2.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/S-UvDrQ40SI/AAAAAAAAA68/EMGTSojPa_U/s400/septo_tomkins.JPG" style="display: block; height: 303px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 219px;" /><br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<b><span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">PACIENTES Y MÉTODO<o:p></o:p></span></span></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><span style="color: #292526;">Se realizó una revisión retrospectiva en base a las historias clínicas de las pacientes controladas en la Unidad de Infertilidad del Hospital Clínico Regional Guillermo Grant B., que fueron sometidas a histeroscopia quirúrgica con diagnóstico de útero septado durante el período de enero de 1995 a diciembre de 2004. Durante el período de estudio se realizaron un total de 430 histeroscopias, 141 diagnósticas y 289 quirúrgicas. De las últimas, 90 histeroscopias correspondieron a pacientes con infertilidad, cuyos diagnósticos se detallan en la Tabla I. El diagnóstico de septo uterino se efectuó </span><span style="color: #292526;">mediante histerosalpingografía (HSG) y laparoscopia. 7 pacientes presentaron septo parcial y 4 </span><span style="color: #292526;">completo. A las pacientes con útero tabicado se les realizó resección histeroscópica con asa electroquirúrgica en 8 casos y tijera histeroscópica en 3. Todas tuvieron un día de hospitalización.<o:p></o:p></span></span></span></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><span style="color: #292526;">El último procedimiento se realizó en septiembre de 2003, por lo que el seguimiento mínimo </span><span style="color: #292526;">posterior a la intervención es de más de 18 meses. Se analizó edad, tipo de infertilidad, factores </span><span style="color: #292526;">asociados de infertilidad, complicaciones intraoperatorias, evaluación posterior con HSG y fertilidad </span><span style="color: #292526;">posterior al procedimiento.<o:p></o:p></span></span></span></div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<b><span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">RESULTADOS<o:p></o:p></span></span></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><span style="color: #292526;">Los resultados del tratamiento histeroscópico se presentan en la Tabla II. La edad promedio de las pacientes fue de 30 años. 9 tenían infertilidad secundaria con historia de pérdidas reproductivas. De un total de 16 embarazos, 14 terminaron en aborto espontáneo del primer trimestre y 2 partos de pretérminos inmaduros con neomortinatos y sin niños vivos. Durante y después de la intervención quirúrgica </span><span style="color: #292526;">no se observaron complicaciones. La histerosalpingografía de control se realizó en 6 pacientes, observándose una cavidad uterina normal en todas ellas. En una paciente no se alcanzó a realizar la HSG, ya que embarazó 1mes después de la intervención. De las 5 pacientes que no han embarazado, 3 tienen asociado un factor tuboperitoneal por proceso adherencial pelviano; una paciente sin pareja sexual en la actualidad y la quinta no sigue controles. Con respecto a la fertilidad posterior al procedimiento, </span><span style="color: #292526;">se logró embarazo en 6 pacientes, todas con embarazo de término; resolviéndose 5 casos </span><span style="color: #292526;">por cesárea por causas obstétricas y 1 caso por parto vaginal eutócico. Todos los recién nacidos </span><span style="color: #292526;">fueron normales.<o:p></o:p></span></span></span></div>
<br />
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<b><span style="color: #292526;"><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">DISCUSIÓN<o:p></o:p></span></span></span></b></div>
<div class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; mso-layout-grid-align: none;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><span style="color: #292526;"> Con el advenimiento de la endoscopia, la cirugía por laparotomía para el tratamiento del septo </span><span style="color: #292526;">uterino ha quedado en desuso. La histeroscopia ha logrado iguales o mejores tasas de embarazo, </span><span style="color: #292526;">como también reducir el riesgo quirúrgico futuro al evitar la laparotomía (adherencias pélvicas) y la </span><span style="color: #292526;">histerotomía (dehiscencia de la histerotomía) con un postoperatorio mejor y breve. Son diversas las tasas publicadas de resultados terapéuticos con esta metódica quirúrgica. Los resultados oscilan alrededor de un 80% de recién nacidos vivos tras la intervención. En nuestra serie destaca que de las 5 pacientes que no lograron embarazo, 3 tenían un factor tuboperitoneal asociado y 2 correspondían a infertilidad primaria, </span><span style="color: #292526;">que fueron intervenidas porque no se encontró otro factor de infertilidad. Las 6 pacientes (55%) que resultaron embarazadas, finalizaron en un embarazo de término con niño sano. En base a lo reportado en la literatura y en nuestra experiencia inicial, la resección histeroscópica del septo uterino es un procedimiento seguro y efectivo, asociado a una baja morbilidad, y que puede mejorar los índices de nacimientos de término en pacientes afectadas con un mal resultado reproductivo previo.</span></span></span></div>
Unknownnoreply@blogger.com4tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-88727958015752454562010-05-01T09:21:00.000-07:002015-11-28T03:33:45.839-08:00¿Existe asociación entre útero septo y endometriosis?<span lang="EN-GB" style="font-family: "arial"; mso-ansi-language: EN-GB;"><span style="font-size: 130%;"><strong>Del articulo <span style="layout-grid-mode: line;">Is there an association between septate uterus and endometriosis?</span></strong></span></span> <br />
<div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-size: 130%;"><span lang="EN-GB" style="layout-grid-mode: line;"><strong>Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 542–544, 2006</strong></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-size: 130%;"><strong></strong></span> </div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-size: 130%;"><span style="font-size: small;">Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en </span><a href="http://www.hysteroscopy.info/"><span style="font-size: small;">www.hysteroscopy.info</span></a><span style="font-size: small;"> !!</span><span lang="EN-GB" style="font-family: "arial"; mso-ansi-language: EN-GB;"><o:p></o:p></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><strong></strong></span></span> </div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><strong>Introducción:<o:p></o:p></strong></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Existen diferentes explicaciones acerca de la patogénesis de la endometriosis. Estas incluyen la teoría de la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica, la inmunidad celular alterada, metástasis, base genética y una alteración multifactorial genética. Se ha llegado a barajar la hipótesis de que la endometriosis es una alteración infradiagnosticada con una morbilidad asociada importante (Gindince 2004). Se asume que sobre todo la patología obstructiva del tracto genital inferior producen una menstruación retrograda importante y favorece la endometriosis. Ugur y colaboradores hallaron una alta prevalencia de endometriosis en pacientes con anomalías Mullerianas en comparación con mujeres sin esa patología, pero no hallo diferencia entre anomalías no obstructivas y los controles. Esto fue confirmado por Feldele que comparó la frecuencia de endometriosis entre mujeres infértiles con y sin anomalías Mullerianas obstructivas.</span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><o:p></o:p></span></span> </div>
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5466339197810410946" src="http://4.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/S9xWidtIhcI/AAAAAAAAA6c/KP1Suvyo7m8/s400/SEPTO_1.JPG" style="display: block; height: 300px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 400px;" /><span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Otros estudios no han podido contrastar esos resultados de una manera consistente. Estos describen anomalías obstructivas sin endometriosis y anomalías no obstructivas con endometriosis severa (Acien). También se han descrito anomalías uterinas que no pueden incluirse en la clasificación actualmente aceptada de la American Fertility Society.<o:p></o:p></span></span><br />
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Para tratar de clarificar esta discusión, el propósito de nuestro estudio es evaluar la incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo, entendida como anomalía Mulleriana no obstructiva.<o:p></o:p></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><strong></strong></span></span> </div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><strong>Material y método<o:p></o:p></strong></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><strong>Pacientes<o:p></o:p></strong></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-size: 85%;"><span style="font-family: "arial";">En un estudio retrospectivo, evaluamos a 120 pacientes (29.4 </span><span style="font-family: "symbol"; mso-ascii-font-family: Arial; mso-bidi-font-family: Arial; mso-hansi-font-family: Arial;"><span style="font-family: "symbol"; mso-char-type: symbol;">±</span></span><span style="font-family: "arial";"> 4.7 años)con útero septo<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>clase V de la AFS, que fueron evaluadas desde enero del 1993 a marzo 2005. Se realizo una histeroscopia a todas las pacientes antes de la intervención. Se realizo laparoscopia e histeroscopia a todas las pacientes para excluir factor tubárico en pacientes con infertilidad primaria o secundaria y para excluir anomalías uterinas en pacientes con mas de dos abortos en el pasado. Todas las pacientes tenían un fondo uterino sin indentación. El septum era completo en 24 de las 120 (20%) y parcial en 96 (80%). La longitud media del septo era de 3cm </span><span style="font-family: "symbol"; mso-ascii-font-family: Arial; mso-bidi-font-family: Arial; mso-hansi-font-family: Arial;"><span style="font-family: "symbol"; mso-char-type: symbol;">±</span></span><span style="font-family: "arial";">1,4 cm y era medido ecográficamente antes de la intervención. Ninguna paciente tenia septo vaginal. Otras causas de infertilidad eran factor masculino (6,7%), anovulación (6,7%) y factor tubárico o mioma (20%).</span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-size: 85%;"><span style="font-family: "arial";">Tras la confirmación de útero septo, se realizó la sección del tabique. Se confirmo endometriosis histologicamente en todas las pacientes. El grupo control consistió en un grupo de 486 pacientes infértiles consecutivas ( 30,8 </span><span style="font-family: "symbol"; mso-ascii-font-family: Arial; mso-bidi-font-family: Arial; mso-hansi-font-family: Arial;"><span style="font-family: "symbol"; mso-char-type: symbol;">±</span></span><span style="font-family: "arial";"> 6.3 años) con histeroscopia normal y laparoscopia sin anomalía mulleriana que fueron vistas en el periodo entre enero del 2003 a marzo del 2005<o:p></o:p></span></span></div>
<br />
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><strong>Resultados<o:p></o:p></strong></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Tanto el grupo de estudio como el de control eran comparables en cuanto a edad e incidencia de la dismenorrea. Hallamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con utero septo en comparación con el grupo de control. (25.8 frente a 15.2%). Los grados I y II de endometriosis según la puntuación de la AFS se clasificaron dentro del mismo grupo debido a que no era posible distinguir entre esos dos grados tras la evaluación retrospectiva de la hoja operatoria en muchos casos. La distribución de los casos de endometriosis fue comparable.<o:p></o:p></span></span></div>
<br />
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;"><strong>Discusión</strong></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">La frecuencia de anomalías uterinas en pacientes fértiles es del 3,8% y se incrementa hasta un 6,3% en pacientes infertiles. Los uteros septos y arcuatos representan el 75% de esas malformaciones ((Pellicer 1997). March publicó cifras de anomalías uterinas en un 0.1-2% de todas las mujeres y en mas de un 15% de las mujeres con abortos recurrentes. Acien postulo que la verdadera incidencia no es conocida. En un estudio del mismo autor mostraba malformaciones genitales en un 4% de pacientes con endometriosis. De las pacientes con malformaciones, 11,2% tienen endometriosis independientemente del tipo de anomalía genital.<o:p></o:p></span></span></div>
<br />
<img alt="" border="0" id="BLOGGER_PHOTO_ID_5466340950734504674" src="http://3.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/S9xYIf2zguI/AAAAAAAAA6k/m-TXZEoUvN4/s400/septouterino.jpg" style="display: block; height: 228px; margin: 0px auto 10px; text-align: center; width: 335px;" /><br />
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">El útero septo per se no reduce la posibilidad de quedarse embarazada, pero la sección del septo mejora los resultados del embarazo. Algunos autores recomiendan la intervención para reducir el riesgo de aborto en futuros embarazos, incluso en pacientes nulíparas, aunque otros no están de acuerdo con esta posibilidad.<o:p></o:p></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Es bien conocido que las anomalías mullerianas obstructivas se asocian con gran frecuencia a endometriosis, una enfermedad con efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente puede ser el riesgo aumentado de menstruación retrograda. Algunos estudios confirman que existe asociación entre endometriosis y las anomalías mullerianas obstructivas pero no en las malformaciones no obstructivas.<o:p></o:p></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">En nuestra serie de 120 pacientes, nosotros observamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con útero septo en comparación con<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>los controles sin anomalías mullerianas. Pensamos que la sección del septo uterino no previene la endometriosis, ya que el septo uterino y la endometriosis son cosas diferentes. De todas formas, la alta incidencia de endometriosis encontrada en nuestra serie puede llevar a realizar una laparoscopia/histeroscopia<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>mas precoz para evaluar la presencia y extensión de la endometriosis y para seccionar el septo. Esta estrategia puede llevar<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>a incrementar los embarazos en pacientes infértiles debido a la fulguración de los focos endometriosicos y a una menor tasa de aborto por la sección del septo. Todo esto es materia para un debate más profundo.<o:p></o:p></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Si esta asociación se confirma en estudios posteriores, la existencia adicional de dolor pélvico crónico puede promover la decisión de operar. Carter en 1994 hallo endometriosis en el 80% de las pacientes con dolor pélvico crónico.<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>Se recomienda sospechar endometriosis<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>en pacientes con anomalías del tracto genital en la adolescencia y dolor pélvico persistente. De todas formas, la incidencia de dismenorrea en nuestras pacientes con útero septo no era significativamente diferente cuando se comparaba con los controles. Hay actualmente datos disponibles<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>que confirman que la terapia fulgurativa<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>es beneficioso para tratar el dolor pélvico asociado con la endometriosis leve/moderada. De todas formas hacen falta más estudios para confirmar estos datos preliminares.<o:p></o:p></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">La resonancia magnetica nuclear también se ha propuesto para detectar las lesiones endometriosicas, pero la sensibilidad depende del tamaño, la localización y la morfología de los implantes. La laparoscopia es la técnica más eficiente para la detección de los implantes peritoneales (Philibois 4004)</span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">Una posible mayor coincidencia entre endometriosis y útero septo no puede explicarse por la teoría de menstruación retrograda. Una disperistalsis uterina se ha sugerido como el mecanismo causante de la endometriosis en vez de la menstruación retrógrada. Una puede imaginar que las anomalías uterinas independientemente de su carácter obstructivo o no pueden<span style="mso-spacerun: yes;"> </span>llevar a una disperistalsis como factor de riesgo para desarrollar endometriosis. Todas las explicaciones hasta el momento son meras especulaciones.<o:p></o:p></span></span></div>
<div align="justify" class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt;">
<span style="font-family: "arial";"><span style="font-size: 85%;">En conclusión, nuestros resultados sugieren una alta incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo. Son necesarios mas estudios para confirmar nuestros resultados.<o:p></o:p></span></span></div>
</div>
Unknownnoreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7891872772378382663.post-81362411908079385022009-08-03T09:48:00.000-07:002009-08-03T09:51:36.994-07:00REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA<strong> </strong><strong><span style="font-size:130%;">REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA POST ESTERILIZACIÓN: TÉCNICA DE TRES PUNTOS<br />REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(4): 244 - 249<br /></span><br />INTRODUCCIÓN</strong><br />Los avances en técnicas quirúrgicas endoscó­picas han permitido a cirujanos capacitados y bien entrenados, realizar anastomosis tubarica vía lapa­roscópica, reportando resultados similares que por vía laparotómica. La técnica clásica de microcirugía por laparo­tomía consiste en utilizar microscopio o lentes de lupa para realizar la anastomosis. Esta técnica que sigue los principios de la microcirugía, tiene los si­guientes pasos:<br />a) colocación de un punto de sutu­ra en mesosálpinx,<br />b) cuatro puntos de sutura de la capa muscular<br />c) tres o cuatro puntos de sutura en la capa serosa.<br />Esta técnica realizada por vía laparoscópica presenta algunas dificultades en relación a la manipulación de los instrumentos, mag­nificación de los tejidos y sobre todo en la realización de las suturas. Por lo tanto, la búsqueda de técnicas más sim­ples de reanastomosis tubarica ha sido un ítem im­portante en la cirugía laparoscópica. En este con­texto, se ha buscado colocar el mínimo de puntos evitando el punto en el borde inferior de la trompa. El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica “de tres puntos”, que consiste en realizar un punto en el mesosálpinx y luego tres puntos de sutura (in­cluyendo capa serosa y muscular) en monocapa en hora 12, 4 y 8. Los resultados evaluados fueron la permeabilidad tubaria y tasa de embarazos.<br /><br /><strong>MATERIAL Y MÉTODO<br /></strong>Se reclutaron 5 pacientes con esterilización qui­rúrgica previa con deseo de embarazo, a las que se les realizó reanastomosis tubarica laparoscópica uti­lizando la técnica de 3 puntos. A cada paciente se le extrajo una muestra de sangre para evaluar nive­les de FSH, estradiol, prolactina y TSH, así como también exámenes preoperatorios. A las mayores de 40 años se les solicitó además un electrocar­diograma. Todas las pacientes se realizaron una histerosalpingografía para evaluar la cavidad uteri­na e identificar el lugar de la obstrucción tubaria. A los cónyuges se les solicitó un espermiograma para descartar la presencia de factor masculino. Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía, se realiza vaciamiento vesical con sonda Foley y se instala manipulador uterino de Rumi ® (Cooper Surgical Inc), que permite movilización uterina e inyección de índigo carmín. Luego de obtener un neumoperi­toneo adecuado con CO2, se coloca trocar umbili­cal (10mm) y se introduce la óptica del laparoscopio conectado a video cámara. Se realizan tres puncio­nes accesorias de 5 mm, una suprapúbica y dos laterales. Se procede a la exploración de la cavidad abdominal y pelvis, realizando adhesiolisis en caso necesario. Se evalúan las trompas de Falopio y se identifica el lugar de la obstrucción. En la pri­mera inspección se evalúan los remanentes tuba­rios y se verifica la presencia de cabos dístales que puedan encontrarse ausentes en caso de resección tubaria amplia durante la esterilización. Para la realización del procedimiento se utiliza­ron instrumentos microquirúrgicos de Koh ® (Karl Storz Company), además de un disector de 5 mm. La técnica de los tres puntos sigue los principios básicos de la microcirugía que son: magnificación, disección atraumática, hemostasia cuidadosa con bipolar fino (1mm) y aproximación precisa de los te­jidos, con irrigación continua de los mismos.Los pasos a seguir son: disección de meso­sálpinx, sección tubaria perpendicular al eje en el punto proximal de la obstrucción. Verificación de la permeabilidad del segmento mediante la inyección de índigo carmín a través de la cánula intrauterina. El segmento tubario distal es seccionado perpen­dicularmente a su eje en su extremo proximal, se verifica permeabilidad inyectando índigo carmín a través de un catéter de peridural insertado desde proximal a distal. No se realiza canulación proxi­mal así como tampoco se usa el catéter como guía para suturas. Se coloca el primer punto de sutura en mesosálpinx, utilizando Vicryl 5-0 y realizando nudos intracorpóreos, con la intención de alinear apropiadamente ambos segmentos tubarios. Lue­go se realizan tres puntos de sutura en la trompa siguiendo una distribucion horaria (en hora 12, 4 y 8), usando Vicryl 6-0 en un solo plano, incluyen­do capa serosa y muscular. Se comienza la sutu­ra desde la capa serosa atravesando la muscular, evitando entrar al lumen y se ajusta finalmente con nudos intracorpóreos. Al completar la anastomosis tubaria, se verifica permeabilidad de la misma ob­servando la salida de índigo carmín por la fimbria. Durante todo el procedimiento se irrigan los segmentos comprometidos con solu­ción fisiológica y se realiza hemostasia con pinza bipolar fina.<br /><img id="BLOGGER_PHOTO_ID_5365781023829388802" style="DISPLAY: block; MARGIN: 0px auto 10px; WIDTH: 257px; CURSOR: hand; HEIGHT: 400px; TEXT-ALIGN: center" alt="" src="http://4.bp.blogspot.com/_Am87kbA3I8I/SncVaXvh7gI/AAAAAAAAA6Q/V7wQsxNMJvs/s400/reanastomosis.JPG" border="0" /><br /><br /><strong>RESULTADOS</strong><br />La edad promedio fue de 35,8 ± 5,7 años (ran­go: 26-40 años). Cuatro pacientes habían sido es­terilizadas por técnica de Pomeroy y una por anillo de Yoon. De las 10 trompas a reanastomosar, solo se logro el procedimiento en 8 (80%). En dos trom­pas no fue posible, por presentar segmento distal inadecuado (ausencia de fimbria), realizándose en esos casos una anastomosis unilateral. El tiempo quirúrgico promedio fue de 150 ± 7,9 minutos (ran­go: 140-160 minutos). No hubo complicaciones in­tra ni posoperatorias. El alta fue a las 18-24 horas en todos los casos. Se embarazaron 2 de 5 pacientes (40%), am­bos embarazos fueron intrauterinos. El embarazo lo lograron las pacientes más jóvenes y en quienes también se había obtenido la reanastomosis bilate­ral. Los embarazos se lograron a los 2 y 3 meses poscirugía. En aquellas pacientes que no lograron embarazo a los 6 meses del procedimiento se les solicito una histerosalpingografía para eva­luar la permeabilidad tubaria, confirmándose que el 100% de las trompas reanastomosadas estaban permeables a los 6 meses poscirugía<br /><br /><strong>DISCUSIÓN<br /></strong>Los cambios socioculturales y médicos han per­mitido que mujeres de mayor edad deseen lograr un embarazo, y entre ellas, muchas mujeres este­rilizadas a quienes se les ofrece la reanastomosis tubaria microquirúrgica. Las causas del arrepentimiento por la esterili­zación quirúrgica, son haber realizado el procedi­miento a mujeres jóvenes, cambio en el estado civil (nueva pareja), muerte de algún hijo, bajo nivel so­cioeconómico y/o cultural, entre otros.Desde 1913 se han llevado a cabo procedi­mientos de anastomosis tubaria laparotómica, sien­do inicialmente la tasa de embarazo muy baja. En 1960 los avances en medicina desarrollaron técni­cas microquirúrgicas que incrementan las tasas de embarazo, llegando a 50-75 %, como lo demues­tran varios reportes. La evolución de la cirugía endoscópica y el de­sarrollo del instrumental endoscópico, han permiti­do la realización de estas técnica vía laparoscópica con resultados variables y progresivamente mejo­res.En 1989, Sedbon y cols, reportaron el pri­mer embarazo intrauterino. El procedimiento consis­tió en utilizar una guía intraluminal y un pegamento biológico en una sola trompa vía laparoscópica, a pesar de que esta técnica era mas atractiva, por el menor tiempo de hospitalización, menor dolor y mejor recuperación postoperatoria, los resultados en relación a fertilidad fueron menos exitosos que los de la técnica micro quirúrgica vía laparotómica. Así lo demostró Reich y cols, quienes en 1993 reportaron 22 casos de reanastomosis laparoscó­pica, utilizando una técnica de 2 puntos e instru­mental laparoscópico convencional de 5 mm, con una tasa de embarazo intrauterino de 35%, tasa de embarazo aún baja comparado a lo reportado por laparotomía. Con la aparición de instrumental microquirúrgico de Koh las tasas de embarazo mejoraron. En 1995, Koh y Janik, publicaron la primera anastomo­sis tubaria con técnica microquirúrgica laparoscópi­ca, utilizando instrumental de 3 mm, especialmente diseñado para el procedimiento. La tasa de em­barazo obtenida fue de 71%. La técnica utilizada fue la de 4 puntos colocados en horas 12, 3, 6, 9 suturando la capa muscular con prolene o nylon 6-0, previo punto de aproximación en mesosalpinx y terminar con puntos separados la serosa. Yoon y cols, en 1999, reportan una tasa de embarazo de 84,9% con la técnica de anastomosis en dos capas con 4 puntos de sutura en cada una y con sutura intermitente en la serosa, utilizando ma­terial de monofilamento 7-0 u 8-0 para la sutura de la capa muscular. En los primeros casos realizados con esta técnica el tiempo operatorio fue de 4 a 5 horas, mejorando con la práctica y llegando a un promedio de 120 minutos. Publicaciones posteriores con la misma técnica reportan tasas de embarazo que varían entre 65-80% aproximadamente. Una vez solucionado el problema del instrumental quirúrgico inadecuado y contando con una mejor visión, una nueva meta fue la reducción del tiempo quirúrgico.Dada la dificultad en la realización de las su­turas vía laparoscópica es que se ha intentado modificar la técnica quirúrgica original. Dubuisson en 1998, siguiendo el concepto de la técnica microcirugía, publica la técnica de “un punto”, que consiste en que luego de la preparación y aproxi­mación de los 2 segmentos tubarios con un punto en el mesosalpinx, se realiza la anastomosis con un solo punto de sutura en hora 12 del borde an­ timesenterico de la trompa incluyendo en la sutura la capa muscular y serosa, utilizando vicryl 6-0 o 7-0, reportando una tasa de embarazo de 53,1% y tiempo quirúrgico promedio de 202,5 minutos (ran­go: 180-240 minutos). En nuestra breve experiencia, iniciamos la técni­ca laparoscópica en el 2000, realizando los primeros casos con la colocación de 4 puntos seromuscula­res y utilizando instrumental laparoscópico tradicio­nal de 5 mm. A raíz de lo difícil de la manipulación tubaria con el instrumental clásico, y de la frecuente rotura del vicryl 6.0 con los portagujas tradicionales, las cirugías eran de muy larga duración (mayor a 3 horas). Entonces realizamos un caso con la técnica de 1 punto descrita por Dubuisson y la impresión intraoperatoria fue satisfactoria, sin embargo, la au­sencia de embarazo y la visualización de una trom­pa obstruida en la histerosalpingografía de control, nos hizo cuestionar esta técnica.Considerando las bajas tasas de embarazo ob­tenidas en el trabajo de Dubuisson y la no modifica­ción de tiempos operatorios, planteamos simplificar la técnica original, colocando solo tres puntos se­romusculares, evitando así la realización del punto por la cara inferior de la trompa, el cual es el más difícil de realizar por vía laparoscópica, y por ende el mas lento. Los resultados obtenidos con esta técnica en relación a la tasa de embarazo y per­meabilidad tubaria son concordantes con los publi­cados y con tiempos operatorios aceptables. En nuestro conocimiento, no existen trabajos con esta misma técnica.<br />Diferentes autores han reportado algunos fac­tores pronósticos en el éxito de la cirugía; entre ellos se describe el método de esterilización utili­zado, tiempo transcurrido entre la esterilización y el momento de reanastomosis, lugar de la reanasto­mosis, edad, longitud de la trompa y número de trompas reanastomosadas; siendo la edad y la lon­gitud de la trompa los que presentaron diferencias estadísticamente significativas.En relación a la edad, en las pacientes menores de 35 años la tasa acumulativa de embarazo intrau­terino es 70%, observando el logro de la mayoría de los embarazos dentro de los primeros 18 meses poscirugía. Dubuisson y cols, evaluaron las tasas de embarazo según la edad de la paciente, demostrando que la edad es el factor predictor de embarazo más importante; los resultados obtenidos fueron 82,5% en mujeres menores de 33 años a los dos años de la cirugía, y 51,4% en mujeres ma­yores de 40 años. Trimbos-Kempers, realizó reanastomosis en pacientes mayores de 40 años, reportando una tasa de embarazo de 45%. Glock y cols, reportan tasa de parto en pacientes ma­yores de 40 años de 14,3%.Una pregunta importante es si ante infertilidad por esterilización quirúrgica es mejor la fertilización in vitro con embrio transferencia (FIV) o cirugía re­constructiva. Las tasas de embarazo por ciclo de FIV van del 21 al 46% en pacientes con patología tubarica. El Programa Europeo de Fertiliza­ción in vitro (ESHRE) reporta 27% de embarazos y los EEUU 36,5%, sin discriminar las patologías de la paciente (25,26). No hay trabajos compara­tivos al respecto, pero las publicaciones reportan tasa de embarazos más satisfactorias con la cirugía reconstructiva como también menores complicacio­nes que con un ciclo de FIV.En nuestra opinión las pacientes menores de 35 años, cuya única causa de infertilidad es la esterili­zación quirúrgica previa, debieran tener indicación de reanastomosis tubarica. Por el contrario pacien­tes con pobre pronóstico reproductivo, evaluado desde su reserva ovárica, endometriosis severa u otro factor asociado, como por ejemplo factor mas­culino, debieran ir directamente a procedimientos de reproducción asistida. Se debe enfatizar la necesidad de cirujanos en­trenados en cirugía laparoscópica avanzada, para realizar este procedimiento.<br /><br /><strong>CONCLUSIONES</strong><br />La reanastomosis tubaria laparoscópica es una alternativa válida a la técnica convencional lapa­rotómica. Los avances en la cirugía laparoscópica han permitido mejorar las técnicas quirúrgicas al igual que la tasa de éxito en términos de emba­razos. La edad de la paciente continúa siendo un factor determinante en los resultados. La técnica de los “tres puntos” muestra resultados similares a los publicados en la literatura en relación a la tasa de embarazo y permeabilidad tubarica. Probablemente un mayor número de casos analizados nos permiti­rá validar esta técnica.Unknownnoreply@blogger.com12