Postgraduate obstetrics and Gynecology vol 27, number 10 May 31,2007
El Sindrome de ovario remanente (ORS) fue descrito por primera vez por Shemwell y Weed en 1970. Observaron que la exéresis incompleta de tejido ovárico durante la anexectomía bilateral podia resultar en el futuro en quistes pélvicos y en cuadro de dolor.
El sindrome de ovario remanente no es lo mismo que el sindrome de ovario residual en el que un ovario intencionadamente dejado en su lugar durante la cirugia ginecológica eventualmente causa dolor abdominal.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con exéresis incompleta de uno o ambos ovarios y posterior desarrollo de SOR incluyen historia de endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y cirugía pélvica o abdominal múltiple. La disección quirurgica de las adherencias del ovario a las estructuras adyacentes incrementa el riesgo de dejar tejido ovárico adherido al peritoneo o a las estructuras vecinas.
Para minimizar el riesgo de ORS el cirujano deben seguir los principios quirúrgicos de la ooferectomía. Esos principios incluyen una apertura del espacio retroperitoneal permitiendo la exéresis del tejido ovárico y evitando la disección roma de las adherencias ováricas, con resección de las adherencias ováricas densas a peritoneo y visceras vecinas.
FISIOPATOLOGIA
Los pacientes que se presentan con el ORS clásico, tienen riesgo sustancial de tener alguna forma de enfermedad pélvica adhesiva. Factores de riesgo incluyen historia de múltiples intervenciones quirurgicas que afecten a los organos genitales femeninos. Tambien tienen riesgo de ORS si tienen historia de endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis o adherencias observadas en intervenciones previas, esas adherencias pélvicas pueden dificultar la exéresis completa de los ovarios en la histerectomia más doble anexectomía.
Se ha demostrado en modelos animales que el tejido ovárico remanente puede mantenerse viable a pesar de ligar la arteria uterina durante la anexectomía. En 1970 Shemwell y Weed extirparon los ovarios de 4 gatas y suturaron una porcion ovárica al peritoneo parietal, las gatas curiosamente recuperaron el celo.
HISTORIA CLINICA
Las pacientes con ORS habitualmente presentan cuadro de dolor. En un estudio de pacientes intervenidas por ORS, el 84% presentaban dolor pélvico crónico, el 26% dispareunia, el 9% dolor pélvico cíclico, el 7% disuria y el 6% disquecia. Otros pacientes se presentan simplemente con una masa pélvica asintomática.
Como se ha comentado previamente las pacientes habitualmente tienen historiade alguna enfermedad adhesiva pélvica, además las condicones quirúrgicas (el sangrado durante la intervencion, variaciones anatómicas, etc) pueden contribuir a una exéresis incompleta del ovario.A menudo es de ayuda la revisión de las hojas operatorias para determinar la extension de las adherencias pelvicas y las dificultades que hallaron.
La mayoria de pacientes con ORS eran jovenes y premenopausicas antes de la HT + 2AA, asi el tejido ovárico remanente permanece funcionante y continua secretando hormonas, incluyendo estradiol, por tanto, las mujeres con ORS no presentan los sintomas tipicos de disminución hormonal brusca tras la HT +2AA. Este simple dato puede ser la clave que nos conduzca al diagnostico de Sindrome de ovario remanente
ANALITICA HORMONAL
La determinacion de los niveles séricos de hormonas en pacientes on sospecha de ORS es muy útil para confirmar el diagnóstico. Si la paciente no utiliza THS la determinación puede realizarse inmediatamente, para las pacientes con THS, el tratamiento debe ser interrumpido y la determinación realizada a partir del 10º dia. Las pacientes con ORS habitualmente presentan niveles de estradiol propios de premenopausia asi como de FSH, esto es asi aproximadamente en el 65% de las pacientes. Aun asi el ORS no puede ser completamente descartado cuando los valores sericos sean propios de menopausia.
TEST ESTIMULANTES
Algunos autores han recomendado el uso de estimulación ovárica para ayudar al diagnóstico preoperatorio del ORS al apreciar crecimiento folicular. Evidentemente no todos los casos de ORS responden a este intento de estimulación.
El estudio de Kaminsky examinó a 6 mujeres con historia de histerectomia más doble anexectomía que presentaban dolor pélvico y con estudio ecográfico sin alteraciones significativas, se les administro 50mg de citrato de clomifeno 2 veces al dia durante 10 dias y posteriormente se realizo una nueva ecografia, 4 de las pacientes mostraron aumento de estructuras foliculares en la nueva eco. Los autores sugieren tambien que la estimulación puede ayudar preoperatoriamente al hacer el tejido ovárico más facilmente identificable durante el acto quirúrgico.
IMAGEN
Las pacientes con alguna forma de sindrome de dolor pelvico cronico y con historia de histerectomia mas doble anexectomia previa o aquellas en las que las pruebas de imagen demuestran una masa pelvica, tienen alto riesgo de padecer ORS.
En una serie de 186 pacientes tratadas en la clinica Mayo, hallaron masa pelvica en el 93% de las sometidas a ecografia preoperatoria, en el 92% de las sometidas a TAC y en el 78% de las RMN. La mayoria de las pacientes presentaban imagenes complejas.
La historia clinica de la paciente, los hallazgos en el examen fisico, los estudios de imagen y la analitica serica hormonal deben ser considerados en el contexto de ORS. Sin embargo el diagnostico definitivo requiere documentacion de histerectomia mas doble anexectomía previa y confirmación patológica posterior de tejido ovárico cortical.
TRATAMIENTO
El tratamiento incluye tratamiento medico, radiación y terápia quirúrgica. El manejo de la postmenopausica con ORS es relativamente sencillo. Esas pacientes a menudo se presentan como masa pelvica. La mayoria requieren excisión quirurgica debido a la alta presencia de patologia maligna en ese grupo de edad.
La única excepción son las pacientes con alto riesgo quirúrgico debido a otras condiciones, en esas pacientes se puede realizar una biopsia percutanea ecoguiada seguido de radioterapia para eliminar el tejido ovárico remanente.
Terapia Medica
En pacientes premenopausicas con ORS, las terapias medicas incluyen tratamiento farmacologico para suprimir la función ovárica (ACHO, danazol, gonadotropinas) generalmente con resultados insatisfactorios y la gran mayoria deben someterse a cirugia posteriormente. En pacientes sometidas a terapia medica debe tenerse en cuenta la posibilidad de de ciertas lesiones que aunque raras deben aparecer en estas pacientes como tumor bordeline y carcinoma ovárico.
Radioterapia:
En su manuscrito original Shemwell y Wee sugirieron la utilización de radioterapia para destruir restos ováricos en pacientes con ORS. Hoy en dia no parece recomendable el tratamiento inicial radioterapico en pac con ORS debidoa la variabilidad de los resultados y a los potenciales efectos de la radioterapia en los tejidos blandos circundantes. Una excepcion pueden ser las pacientes con altos riesgos quirurgicos.
Manejo quirurgico:
Nuestro abordaje quirurgico para la reseccion de ORS es el mismo que el descrito por Webb en 1898. El peritoneo pelvico lateral es incidido paralelo a los vasos ovaricos y el retroperitoneo abierto ampliamente. Se disecan los espacios paravesical y pararectal y la division anterior de la iliaca interna. Tras identificar los ureteres se aislan los vasos ovaricos y se ligan caudalmente a la rama pelvica, por encima del nivel de la bifurcacion aortica. Ligadura y seccion de vasos uterinos asegurandose de que no queda tejido ovarico remanente perdido a lo largo del pediculo vascular, este segmento vascular se envia para estudio anatomopatologico de rutina porque puede contener tejido ovarico cortical residual.
Los ureteres son entonces movilizados lateralmente y disecados hasta su entrada en la vejiga. En la mayoria de las pacientes el ovario remanente descansa sobre la cara lateral del peritoneo pelvico, cerca del angulo vaginal y envuelto en tejido cicatricial fibrotico. El ovario residual, de cualquier manera, puede localizarse en cualquier lugar lo largo de la pared pélvica, tal es asi que se recomienda la exeresis completa del peritoneo pelvico lateral. Para asegurar la resección completa de todo el tejido remanente, el cirujano debe realizar resección de vagina, vejiga, ureteres o intestino si alguna de estas estructuras se hallan densamente adheridas al ovario remanente.
La cirugia anteriormente descrita puee ser realizada por laparoscopia o laparotomia, existen pocos estudios que analicen el abordaje laparoscopico del ORS y en general se prefiere el abordaje laparotomico debido a las densas adherencias, sangrado y afectacion de organos y estructuras vecinas.
PREVENCION
Pensamos que el ORS es a menudo el resultados de una reseccion roma de las adherencias ováricas, lo que puede dejar fragmentos de capsula ovárica pegadosa las adherencias o a visceras vecinas. Ademas el no abrir el retroperitoneo en la anexectomia incrementa el riesgo de ORS. Durante cualquier anexectomia laparoscopica o laparotomica nosotros abrimos el peritoneo lateral a los vasos ováricos y abrimos ampliamente el retroperitoneo, este abordaje permite facilmente la visualizacion de estructuras como ureteres y vasos pélvicos y el cirujano puede entonces ligar con seguridad el aporte vascular ovárico.
Prevenir el ORS es más fácil que solucionar las consecuencias posteriormente. Esas pacientes a menudo sufren años de dolor y estan avocadas a someterse a un nuevo procedimiento quirurgico posterior.
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