Clinical Obstetrics and gynecology vol 49 nº3 515-525
Howard Taylor originariamente definió los tumores bordeline de ovario (BOTs) como semimalignos ya que observó un grupo de mujeres con quiste de ovario que tenian tendencia a metastatizar a pesar de tener un curso indolente.
En los años 70 la FIGO y la OMS establecieron los criterios, incluyendo falta de invasión estromal, proliferacion o estratificacion, actividad mitotica y atipia. Los tumores de ovario con dos o mas de los criterios anteriores afectando al 10% o más del tumor, pueden ser clasificados como borderline. Esta definición acepta como sinónimo el de tumor de bajo potencial maligno.
Los bordeline tienen origen epitelial y como tal los hay serosos, mucinosos (gastrointestinal y endocervical), celulas claras, endometroide, Brener (cels transicionales) y mixtos. El tipo histológico más frecuentemente hallado es el seroso (65%) y el segundo el mucinoso(32%).
DIAGNOSTICO Y ESTADIAJE
Aunque esta claro que el diagnóstico de BOTs requiere la evaluación histológica trás la excisión, se ha estudiado el papel del Ca-125 y del diagnóstico por imagen en la evaluación de pacientes con este tipo de tumor.
El ca-125 esta elevado preoperatoriamente solo en el 56% de los casos de bordeline esto es debido a la baja frecuencia en la que se diagnostica tumor avanzado y a la alta de tumores mucinosos.Engelen investigó si el Ca 19.9, elevado predominantemente en los tumores mucinosos presentaba alguna ventaja sobre el Ca-125 en el diagnóstico de BOTs, su estudio concluyó que el Ca 19.9 es más util en el diagnóstico del tumor mucinoso.
Además de los marcadores séricos, las pruebas de imagen se utilizan en el diagnóstico de BOTs, de todas ellas la ecografia se muestra superior para detectar masas ováricas e igualmente superior para el diagnóstico de las recurrencias.
Como paso final el diagnóstico de BOTs requiere exploración quirurgica y la mayoria son manejados de la misma manera que los canceres de ovario, lo que implica histerectomia total con doble anexectomia, linfadenectomia pélvica bilateral y biopsia peritoneal
El acceso a a laparoscopia, la alta frecuencia de BOTs entre mujeres en edad reproductiva y el excelente pronostico ha puesto en entredicho la necesidad de un estadiaje quirúrgico tan agresivo. El estudio de Morris comparo mujeres con BOT que se sometieron a cirugía conservadora (quistectomía o anexectomía). Las sometidas a quistectomia requirieron cirugía adicional con mas frecuencia (63% contra 40%) y mayor tendencia a la recurrencia (75% contra 24%). La supervivencia total tras 31 meses de seguimiento fue del 88%. De las mujeres de este estudio el 50% tienen gestación con final satisfactorio. Las mujeres sometidas a cirugía conservadora para conservar fertilidad deben ser informadas del riesgo de recurrencias y de la necesidad de una cirugía posterior.
PATOLOGIA DE MUCINOSOS
Los tumores mucinosos han sido histologicamente clasificados como gastrointestinal y endocervical. El estadios I de los BOTs mucinosos (M-BOTs) se comporta similar a los serosos y dichos pacientes raramente fallecen por la enfermedad. Sin embargo los mucinosos avanzados tienen una mortalidad del 50% con alta posibilidad de que estos tumores realmente representen una metastasis de un primario apendicular.
El apendicular primario debe considerarse especialmente dentro del contexto del pseudomixoma peritoneal, sindrome de ascitis mucinosa acompñado tumor mucinoso de bajo grado.
El BOT workshop recuerda la importancia de estudio del tracto gastrointestinal cuando se hallan estos tumores. Si el apendice esta presente, parece recomendable la apendicectomia y el estudio de la pieza.
HISTORIA NATURAL Y FACTORES PRONOSTICOSEl Gynecology Oncology Group examinó 146 BOT serosos (S-BOTs) en estadio I hallando un 100% de supervivencia libre de enfermedad, mas alla, no existe terapia adyuvante tras la cirugia ya que se supone que no aporta beneficio. Los metaanálisis acerca de S-BOTs confirman estos hallazgos
El hallazgo de implantes peritoneales se ha identificado como factor pronostico significativo. Estos implantes se han clasificado como invasivos o no basandose en la invasión del peritoneo subyacente y los no invasivos se dividen en epiteliales y desmoplasicos, estos dos tienen atipia leve-moderada y ausencia de mitosis. La celula con mas capacidad proliferativa es la epitelial para los implantes epiteliales y los fibroblastos para los desmoplasicos, estos ultimos habitualmente asocian inflamación aguda o crónica. En contraste los implantes invasivos invaden el peritoneo subyacente de forma destructiva mostrando atipia leve o moderada.
Los implantes no invasivos ocurren mas frecuentemente (78%) que los invasivos (22%) y estan asociados a mejores tasas de supervivencia (95.3%) comparado con los invasivos (66%). El subtipo histologico de S-BOTs mas frecuentemente asociado a implantes peritoneales es el micropapilar seroso, caracteristicamente tiene al menos un foco unico mayor de 5 mm de proliferacion epitelial papilar. Esas papilas estan organizadas en un patron cribiforme con finos ejes fibrovasculares y contienen celulas que muestran más atipia y más nucleolos prominentes que los S-BOTs tipicos, estos ultimos raramente invaden el estroma subyacente y si lo hacen permanecen a 3-5 mm del borde.
Los micropapilares serosos son un subtipo de S-BOTs, generalmente bilaterales que afectan a la capsula ovarica y que estan asociados a implantes invasivos.
Además de los implantes peritoneales, otros 2 factores microinvasion y ganglios linfaticos se han analizado en el pronostico de los S-BOTs. Ni la microinvasion o invasion del estroma ovarico menor de 5 mm ni las metastasis linfaticas que aparecen en un 21-25% de los casos se asocian con mal pronostico o con resultados adversos.
MANEJO ENFERMEDAD AVANZADA
Aunque las metástasis linfaticas no son pronósticas, los estadios avanzados de la enfermedad se han asociado con peores tasas de supervivencia en la mayoria de los estudios de BOTs. Muchos trabajos han tratado de responder a la cuestión sobre el uso de quimioterapia basada en platino en los BOTs avanzados. El estudio de Barakat demuestramejor respuesta clinica y mejores resultados en estadios avanzados tratados con quimioterapia.
Las recurrencias ocurren entre 10-15% de los S-BOTs y generalmente en los primeros 6 años desde el diagnostico. Se han descrito alguna recurrencia tardia (mas de 10 años) aunque no esta bien establecido si se tratan de nuevosrimarios. La mayoria de las recurrencias aparecen confinadas a pelvis. Aquellas sometidas a cirugia citorreductora completa u óptima, presentan altas tasas de suervivencia.
Un factor adicional esel diagnostico patològico en el momento de la recurrencia. Las mujeres con recurrencias invasivas (47%) presentan mayor probabilidad de fallecer por la enfermedad que las no invasivas.
La progresion de S-Bots a cancer parece establecido en un 1% de los casos
El diagnostico y manejo del BOTs recurrente presenta controversias, de cualquier manera la mayoria estan de acuerdo en que una òptima cirugia citorreductora y quimioterapia basada en platino parece el manejo más adecuado
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