Manejo de los sintomas dolorosos de endometriosis con MIRENA

del articulo manejo de lo sintomas dolorosos de la endometriosis con MIRENA en paciente con pelvix congelada

Revista colombiana de obstetricia y ginecologia vol 57 nº3. 2006 (211-215)

El manejo de la endometriosis avanzada y sintomática es un tema de controversia. El tratamiento hormonal de los focos endometriósicos tan solo disminuye su actividad, pero no los elimina, no siendo asi una terapia curativa, sino un tratamiento sintomático, cuyos beneficios solo se notan mientras se toma la medicación. Una vez suspendida, en menos de un año hasta el 40% presentaran recurrencia de la sintomatologia.

Dentro de los tratamietnos disponibles, los analogos de la GnRH son considerados el "gold standart" aunque son costosos y poseen multiples efectos secundarios. Otros como el Danazol tambien poseen efectos adversos marcados derivados de su acción androgénica. Los progestágenos son un grupo amplio de medicamentos que se han utilizado con esta indicación a diferentes concentraciones y por diferentes vias de administración. Su uso ha demostrado beneficios a estas pacientes incluso siendo comparados con los analogos GnRH.

En pacientes con enfermedad avanzada y sintomática con paridad satisfecha, una de las opciones es la histerectomía mas doble anexectomía, con alto porcentaje de mejoria al anular el influjo hormonal de los ovarios y al anular el organo proveedor de reflujo endometrial a la cavidad pélvica, sin embargo, la toma de esta decision no es fácil, especialmente en pacientes jovenes. Especialmente importante es informar de que la histerectomía sin anexectomía, aunque puede ser un procedimiento que mejore la calidad de vida y disminuya sus sintomas deja la posibilidad de continuar con dolor hasta en el 62% de los casos, mientras que solo un 10% quedaran sintomaticas cuando además se realiza la doble anexectomía.

Por otra parte el 31% de pacientes en las que se deja tejido ovárico requeriran una nueva cirugia en el transcurso de su vida, mientrás que solo sucederá en el 3.7% de aquelas en las que se remuevan ambas gónadas.

En los raros casos en los que la enfermedad sea inoperable o cuando el riesgo quirurgico excede los beneficios, necesitamos retornar al manejo médico con las limitaciones ya descritas.

Se ha sugerido que el MIRENA podria tener un papel importante en estas pacientes. En 197 se publicó una serie de casos de pacientes con diagnostico de adenomiosis en quienes se controló la menorragia y la dismenorea con MIRENA, con este trabajo se abrio la puerta para la aplicación en endometriosis

Este articulo reporta la evolucion de la sintomatologia de una paciente con endometriosis manejada con MIRENA en quien no fue posible llevar a cabo una cirugía definitiva.

DESCRIPCIÒN DEL CASO

Mujer de 38 años con 2 hijos que consulta por cuadro de dolor intenso, en ambas fosas iliacas de larga evolución. Dismenorrea incapacitante, asociada a vómito, diarrea y dispareunia. Habia recibido múltiples tratamientos con AINE, analgésicos y espasmolíticos sin mejoría. UN año antes, en una intervencion quirurgica los cirujanos describieron endometriosis y sindrome adherencial pelvico. El examen vaginal evidenció utero en ante, fijo, levemente dolorosos a la movilizacion. La eco transvaginal mostro masas quisticas complejas de 5 cm de diametro en ambos ovarios, multiloculadas de aspacto endometrioma. Los marcadores tumorales fueron negativos. Se programó laparoscopia la cual determinó imposibilidad de realizar anexohisterectomía abdominal por lo que se decidio iniciar tratamiento médico con 150 mg de acetato de medroxiprogesterona IM, al mes de tratamiento y tras no haber obtenido mejoría se le propuso tratamiento con MIRENA. En las revisiones al mes, 3 y 6 meses, la paciente refirió mejoría total de sus síntomas y dijo sentirse satisfecha con su tratamiento.

DISCUSION

El papel de MIRENA en el tratamiento de la endometriosis parece ser prometedor. Se han publicado varias series de casos demostrando mejoría de los sintomas dolorosos tras la aplicación de este implante endouterino. Estos trabajos han evidenciado altos niveles de satisfaccion.

Uno de los estudios demostro la disminución estadisticamente valorable del tamaño de nodulos endometriosicos presentes en el tabique rectovaginal de pacientes en quienes se hizo el diagnostico y el seguimiento por medio de ecografia transrectal. Otro articulo demostro la disminución estadisticamente significativa de la dismenorrea y mayores niveles de satisfaccion en el grupo de pacientes en quienes se aplicó un dispositivo MIRENA tras cirugía laparoscopica conservadora de endometriosis cuando se comparó con pacientes en quienes no se utilizó el endoceptivo.

El seguimiento de una cohorte de pacientes con endometriosis y endoceptivo liberador de levonorgestrel demostró una adhesion al tratamiento del 56% a los 3 años.

Un ensayo clinico controlado y aleatorizado reporto una disminución estadisticamente significativa y comparable de los sintomas dolorosos de la enfermedad cuando uno de los grupos fue manejado con MIRENA y el otro con analogos GnRH.

Hay múltiples hipótesis de como MIRENA puede mejorar la endometriosis en cuanto a sus sintomas, entre estas estan efecto del levonorgestrel sobre receptores de estrogenos de los focos induciendo en ellos una reaccion pseudodecidual; efecto directo sobre el endometrio induciendo atrofia o hipotrofia con amenorrea; inhibición de los mediadores inflamatorios en la pelvis y disminución del flujo sanguineo pélvico con lo que mejora la hiperhemia y la congestión del peritoneo generados por la endometriosis.

El reporte de resultados satisfactorios con MIRENA en una pacientes con pelvis congelada abre una nueva puerta al tratamiento de mujeres con contraindicacion para cirugia, en aquellas que no esten seguras de un procedimiento quirurgico agresivo o en aquellas en las que los riesgos superen los beneficios.