Ectopico Cervical

Del articulo Cervical Ectopic Pregnancy: Surgical or Medical Treatment
GynecologicalSurgery (2007) 4 117-121
El embarazo ectópico continua siendo un problema importante con mas de 10000 casos diagnosticados anualmente en Reino Unido. La incidencia esta alrededor del 1% de todos lo embarazos. El embrazo cervical es uno de los ectópicos mas raros que supone menos del 1% de todos los ectópicos. Los ectópicos cervicales son especialmente temidos debido a su relación con sangrados masivos y alto riesgo de histerectomía de urgencia y transfusiones de sangre. . En el pasado, la histerectomía era la única opción posible debido a la hemorragia masiva e incontrolable. En la actualidad, debido a la ecografía transvaginal, ha mejorado la precisión en el diagnostico de embarazo ectópico cervical.
Actualmente, sobre el 90% de los ectópicos pueden ser visualizados por ecografía, esto significa que los embarazos ectópicos pueden ser diagnosticados en estadios mas iniciales, cuando la mujer aun esta asintomática. Por tanto, puede ser apropiado el tratamiento medico con metotrexate o KOH en vez del tratamiento quirúrgico. Aun no hay un tratamiento de elección, especialmente para los ectópicos cervicales más avanzados aun no se ha establecido un “Gold Standard”. Nosotros describimos el caso de una nulípara con ectópicos cervical en semana 12+3. Se utilizaron una combinación de medidas conservadoras que incluían procedimientos médicos y quirúrgicos. Se discute acerca de las opciones terapéuticas disponibles para el manejo de los ectópicos cervicales en pacientes hemodinámicamente estables.

CASO CLINICO
Nulípara de 31 años que acude por sangrado vaginal y dolor abdominal. La edad gestacional estimada era de 9+5 semanas según su ultima regla y se diagnostico de amenaza de aborto. La paciente se derivo a nuestra institución para valoración. En la eco transvaginal inicial se aprecio que presentaba un embarazo cervical en semana 12+3. En su historia clínica no había antecedentes de instrumentación cervico-uterina ni de otros factores de riesgo para embarazo ectópico. Excepto el dato de moderado sangrado genital, no se obtuvo otra información relevante en la exploración con especulo o del examen físico. En la ecografía se aprecio una cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado. Aproximadamente a 1 cm del orificio cervical externo, se aprecio un embrión con actividad cardiaca positiva con CRL de 64 mm (acorde a 12+4). El corion frondoso estaba localizado en la zona superior, justo por debajo del OCI. La paciente fue ingresada en observación y se discutieron las opciones terapéuticas.
El nivel inicial de Beta-HCG era desconocido. Se discutieron los posibles tratamientos con la paciente. Debido al aumento del sangrado genial se opto por el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto se le administraron prostaglandinas (Gemeprost) via vaginal para la preparación cervical y posteriormente se realizo dilatación mas legrado. Durante la extracción del producto de concepción se produjo un sangrado masivo de aproximadamente 3 litros y que preciso la transfusión de 8 unidades de concentrado de hematíes inicialmente y posteriormente mas concentrados de plasma fresco, concentrado de hematíes y plaquetas. El hematocrito posquirúrgico fue de 20%.

Durante la intervención se introdujo un taponamiento medicado con prostaglandinas y posteriormente el sangrado profuso se controlo con la inserción de un catéter de Foley intracervical. El catéter se retiro a las 24 horas y nuevamente apareció un sangrado abundante procedente del sitio de implantación a nivel cervical, por lo que fue preciso un nuevo taponamiento.
Los niveles de Beta-HCG bajaron de 9448 MUI/ml en el 4º dia tras legrado a 682 MUI/ml en el día 14. La paciente fue dada de alta y controlada de forma ambulatoria.. En el dia 37 debido a la persistencia de valores de Beta-HC en 86 MUI/ml se administraron 50 mg IV de metotrexate. Posteriormente los niveles de Beta-HCG descendieron progresivamente. Actualmente, dos años después de ese episodio, la paciente esta nuevamente embarazada con gestación única intrauterina.

DISCUSION
El embarazo ectópico cervical es una complicación rara que acarrea un riego considerable de morbi-mortalidad materna debido a la hemorragia severa. El aumento en la precisión diagnostica en la eco transvaginal ha contribuido a que muchos casos de ectópico se diagnostiquen antes de ser clínicos. . La identificación del ectópico cervical se basa en un alto grado de sospecha clínica confirmándose con la ecografía. Estos hallazgos ecográficos incluyen útero vacio y saco gestacional rellenando el canal cervical. E diagnostico diferencial se realiza con un saco gestacional intrauterino en el proceso de ser expulsado de la cavidad uterina. La principal diferencia entre esas situaciones clínicas es que en el ectópico cervical el orificio cervical interno esta cerrado, mientras que en el aborto a nivel cervical, este esta abierto. Si existe alguna duda se aconseja la realización de una RMN
Lo esencial en el diagnostico precoz del embarazo ectópico cervical es que permite la planificación de procedimientos mas conservadores en aquellas pacientes que deseen mantener su fertilidad. Para la conservación del útero se han descrito varias opciones terapéuticas que incluyen la ligadura de los vasos sanguineos o la embolización arterial, el uso de un catéter de Foley para taponar el endocérvix tras la dilatación y legrado, el cerclaje cervical y el mnejo médico con agentes citotóxicos.
Una revisión de la literatura muestra que el tratamiento estándar actual en ectópicos cervicales asintomático es el metotexate combinado con feticidio intraamniotico en el caso de embarazo con latido positivo. Persiste aun la controversia con respecto al tratamiento medico o quirúrgico. Se han hecho múltiples intentos por identificar lo factores que puedan predecir el éxito tanto del tratamiento medico como el quirúrgico.
Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento medico conservador son primero un nivel sérico de Beta-HCG mayor de 10.000 MUI/ml y la presencia de actividad cardiaca positiva se ha visto que se asocia a mayor posibilidad de fallo del tratamiento medico. Hung ha añadido dos factores pronósticos más que son más de 9 semanas de gestación y más de 10mm de CRL
Esta paciente estaba asintomática y comenzó con dolor abdominal y moderado sangrado vaginal. Al existir posibilidad de mala respuesta al tratamiento medico, se decidió tratamiento quirúrgico conservador. La realización de dilatación y legrado provoco un sangrado masivo y la posibilidad de realización de transfusión inmediata fue fundamental para la paciente. De acuerdo con Mitra, pensamos que los cervicales de hasta 10 semanas pueden ser tratados con éxito con tratamiento medico. Mas aun, en fetos con actividad cardiaca positiva, parece que al inyección intraamniotica y/o intrafetal de MTX o CLK es necesaria para parar la actividad cardiaca fetal e inducir la reabsorción del embarazo. Frates describe el uso de CLK intraamniotico o intrafetal como agente único en los ectópicos cervicales iniciales.
Generalmente la necesidad de tratamiento quirúrgico primario en los ectópicos cervicales aumenta con la edad gestacional avanzada. En esta circunstancia la hemorragia vaginal es el principal problema. Para un manejo seguro del ectópico cervical deben recalcase ciertos aspectos: en pacientes asintomaticas con ectópico cervical primario un manejo medico conservador con metotrexate o CLK es siempre una opción terapéutica. En cualquiera de las fases del tratamiento debe tenerse disponible una buena cantidad de sangre en previsión. Las medidas locales o sistémicas para conseguir la hemostasia como taponamiento cervical con Foley, embolización de vasos pélvicos o ligadura quirúrgica de las ramas cervicales de la uterina deben estar disponibles, asi como la posibilidad de realizar una laparotomía.
En resumen, no hay guías de actuación disponibles, por lo tanto cada caso debe ser manejado individualmente teniendo en cuenta las diferentes modalidades de tratamiento.