Mirena y utero bicorne

del articulo Treatment of menorrhagia with two levonorgestrel intra-uterine systems in congenital uterine anomalies

Gynecological Surgery 2008 5:55-56

Presentamos una serie de tres casos consecutivos de pacientes con anomalía uterina y tratadas con dispositivo intrauterino de levonorgestrel (Mirena) como tratamiento de la menorragia, las 3 pacientes habian intentado algún tratamiento médico previo, pero querian más eficacia y deseaban mantener su utero.

Paciente 1

Mujer de 29 años de edad que en la ecografía transvaginal mostró un septo uterino. No se apreciaban miomas y el endometrio a nivel de ambos cuernos era lineal. El septo se extendía desde el itsmo cervical hasta el fundus uterino. No tenia deseo gestacional en los proximos años, pero deseaba conservar su fertilidad. Despues del asesoramiento, optó por intentar el Mirena. Dado que exitian dos cavidades uterinas, se insertaron dos Mirenas, uno en cada cavidad. La inserción se realizó guiada por ecografia y se realizó bajo anestesia cervical

Paciente 2

Mujer de 42 años de edad, diagnosticada de utero septo que se extendía desde el itsmo hasta el fondo con un único canal cervical. Se le insertó un DIU en cada cavidad, se utilizó anestesia cervical y las posiciones se confirmaron utilizando un histeroscopio de 2 mm

Paciente 3

Mujer de 39 años diagnosticada de útero con dos cavidades uterinas y dos cervix, durante la realización de una cesarea por presentación de nalgas. Los DIU se colocaron bajo visión directa ya que los dos cervix eran fácilmente identificables a traves del espéculo. La inserción sin ningun tipo de anestesia fue cómoda en todo momento.

En una visita de seguimiento realizada a los 6 meses, las mujeres estaban amenorreicas y satisfechas con el tratamiento y su intencion era mantner el DIU.

Discusión

El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel es altamente efectivo en reducir el sangrado vaginal y ha demostrado ser eficaz en disminuir el numero de mujeres que se someten a histerectomía. La Cochrane comparó las distintas opciones para el tratamiento de la menorragia concluyendo que no había diferencia en las puntuaciones en la calidad de vida al año y a los 5 años, pero que el Mirena tenian un coste mucho menor que la histerectomía. El Mirena produce una menor reducción en la pérdida de sangre menstrual que la ablación endometrial, pero la satisfaccion por parte de la paciente es similar. Los protocoos actuales del NICE acosejan el uso del Mirena como primera opción de tratamiento medico de menorragia cuando se pretende plazo mayor de 12 meses.

Las malformaciones uterinas son un grupo de anomalias congénitas del aparato genital femenino, existiendo una amplia variedad de anomalias que afectan al útero y al cervix. Éstos van desde sólo un septo en un cavidad uterina hasta la existencia de dos úteros. Un útero bicorne es un útero con dos cuernos y forma de corazón. Tiene una pared interior y una hendidura exterior. Tiene una incidencia aproximada del 1% en la población general y es la segunda anomalía uterina en frecuencia. Se han publicado varios casos de embrion y DIU compartiendo un utero bicorne. Tabien se han reportado casos de perforación uterina durante la inserción de un DIU ante un utero bicorne desconocido. Tambien se ha sugerido moldear las ramas del DIU antes de insertar dos DIUs distintos en los cuernos uterinos de un utero bicorne.

En todos nuestros casos, los DIUs se insertaron sin moldear o cortar las ramas del dispositivo. No hubo perforación o expulsión del dispositivo. No hay referencia acerca de la insercion de dos Mirena en la misma paciente. Su uso de esta forma esta fuera de las indicaciones del producto, las pacientes fueron informadas de esto y dieron su consentimiento. La tasa de liberacion de un Mirena es mínima, de 20 μg en 24 horas y por lo tanto el doble de esa dosis no parece probable que produzca efectos sistémicos. El elevado exito en producir amenorrea puede deberse a la utilización de dos dispositivos.