Manejo Endoscopico de los Miomas

Del articulo Endoscopic Management of Uterine Fibroids
Best Practice and Reseach vol 22 No 4 707-716 . 2008

Los miomas uterinos son los tumores benignos más frecuentes en mujeres en edad reproductiva. Representan un crecimiento anormal de las células musculares lisas. Un estudio demostró que hasta un 25% de las mujeres cuentan síntomas clínicos causados por el mioma. Aun así, la mayoría de miomas se descubren accidentalmente durante una ecografía de rutina o durante la cirugía pélvica por otra indicación. De hecho más del 50% de las mujeres tienen miomas. Habitualmente son asintomáticos y no precisan de tratamiento alguno salvo los controles periódicos.
Los síntomas más comunes son sangrado uterino excesivo y dolor pélvico. Otros síntomas incluyen abortos repetidos y parto prematuro. Los grandes miomas uterinos, especialmente los localizados junto al segmento uterino, pueden causar hidronefrosis. Este capitulo revisa los diferentes métodos de manejo endoscópico, sus limitaciones y complicaciones.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Los cirujanos laparoscopistas vienen realizando la miomectomía por laparoscopia desde hace aproximadamente dos décadas. En un estudio randomizado que compara la miomectomía por laparoscopia y por laparotomía, Seracchioli demostró menor morbilidad y una mejor recuperación en el grupo de laparoscopia. Las tasas de concepción, aborto, parto pretérmino y cesárea fueron similares. La incidencia de rotura uterina tras miomectomía también fue similar. Los malos datos iniciales de rotura uterina tras miomectomía laparoscópica podrían ser debidos a un cierre inadecuado o a un uso excesivo de electrocoagulación. Otro estudio randomizado demostró que la tasa de recurrencia de los miomas tras miomectomía laparoscópica fue del 27% comparado con un 23% tras laparotomía. Comparada con la laparotomía, la miomectomía laparoscópica tiene la ventaja del tamaño de las incisiones, de la corta estancia hospitalaria, de menor dolor posquirúrgico, rápida recuperación y la evaluación de los órganos intraabdominales. De cualquier forma la miomectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos más difíciles donde el cierre por capas y a hemostasia cuidadosa son importantísimos.
La selección de pacientes y la experiencia del cirujano especialmente en sutura laparoscópica juegan un papel importante en el éxito del procedimiento. La mayoría de cirujanos laparoscopistas tienen su propio criterio para la realización de la miomectomía laparoscópica, nuestro criterio es mioma menor de 15 cm y no más de tres miomas mayores de 5 cm. En pacientes con miomas que exceden los criterios anteriores, utilizamos análogos de la GnRh durante 3 meses con dosis mensual. Este tratamiento mejora el estado hematológico de la mujer con anemia y reduce el tamaño del útero y de los miomas, facilitando la miomectomía por laparoscopia. Aun así, el uso de GnRh puede asociarse a la pérdida del plano quirúrgico, dificultando la enucleación del mioma. En general nosotros no usamos análogos de GnRh.
La técnica consta de 3 pasos: exéresis del mioma, reconstrucción uterina y extracción del mioma de la cavidad abdominal
1.El miometrio que rodea al mioma se infiltra con una solución diluida de vasopresina (20 unidades en 100 ml de salino) para disminuir el sangrado. Antes de administrar la solución, se avisa al equipo de anestesistas, ya que aunque es ciertamente raro, puede aparecer arritmia cardiaca o infarto de miocardio. Posteriormente se realiza una incisión de la serosa y del miometrio. Los autores han descubierto recientemente que los vasos arteriales viajan diagonalmente a la superficie del mioma, sin patrón predominante en el caso de los miomas fúndicos. Esto sugiere que independientemente de la dirección de la incisión en el miometrio, los vasos arteriales pueden dañarse. La dirección de la incisión depende de las preferencias del cirujano.
2.Los autores utilizan gancho unipolar o un electrodo fino “needloe electrode”. Una vez localizado el plano de clivaje, se extrae el mioma realizando una enucleación completa. La sutura la realizan utilizando PDS. Si se abre cavidad, el endometrio se sutura con sutura continua 3-0. El miometrio se sutura en varias capas utilizando 1-0 y la serosa utilizando 3-.
3.En vez de sacar el mioma por colpotomía posterior, los autores utilizan morceración por el puerto lateral. Tras finalizar el procedimiento, se realiza lavado y hemostasia cuidadosa. El electrocauterio debe utilizarse con cautela. La necrosis mi9ometrial extensa puede debilitar el endometrio y predispone a dehiscencia miometrial o a rotura durante el parto.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCOPICA ASISTIDA
Este procedimiento es similar al laparoscópico salvo que la sutura y la extracción del mioma se realizan por laparotomía. Los autores de este método comentan que permite el tacto del útero, facilitando la sutura y la extracción del mioma. Hasta la fecha no hay estudios randomizados que comparen la miomectomía laparoscópica con la asistida. Nosotros no realizamos el procedimiento.

MIOMECTOMÍA VS EMBOLIZACIÓN
En la pasada década, la embolización de la arteria uterina ha sido utilizada como una alternativa a la histerectomía. La embolización produce reducción del tamaño del mioma y una mejoría en el sangrado uterino excesivo, disminuyendo la necesidad de histerectomía. Un estudio randomizado que compara el tratamiento quirúrgico de los miomas por laparotomía y la embolización de la arteria uterina, revelan una calidad de vida similar al año del procedimiento. Como es de esperar, la cirugía puede asociarse a complicaciones en el postoperatorio o en relación con la anestesia, por otro lado, las complicaciones en el grupo de embolización tienden a aparecer meses tras el procedimiento. En el grupo de embolización, aproximadamente el 10% requieren otro procedimiento, incluyendo histerectomía, en el primer año de seguimiento.
Hasta la fecha se han publicado menos de 150 casos de embarazo tras embolización. Los estudios muestran que la tasa de aborto es mayor tras la embolización (17-30%) que tras miomectomía (15%). Esto puede ser debido a mayor edad en el grupo de mujeres con embolización. La tasa de pretérmino es también mayor tras embolización (16-22%) que tras miomectomía (3%). En dos estudios publicados, la tasa de hemorragia posparto fue de 18%, esta alta tasa puede deberse a placentación anormal o a cierto grado de acretismo. Otro aspecto importante en la embolización es una disminución en la reserva ovárica y un fallo ovárico prematuro en mujeres de 40 años. Nosotros no recomendamos la embolización para mujeres que deseen preservar su fertilidad; las mujeres sintomáticas con miomas subserosos o intramurales obtienen más beneficios con la miomectomía.
La embolización puede ofrecerse a mujeres con alto riesgo quirúrgico como mujeres con laparotomías previas múltiples o con multitud de miomas que impidan técnicamente la realización de la miomectomía. La histerectomía es una opción razonable para el resto, incluyendo aquellas que prefieren un tratamiento definitivo sin tener que preocuparse de la posibilidad de repetir el procedimiento. Tanto la miomectomía cono la histerectomía pueden realizarse por técnicas mínimamente invasivas.

TERMOLISIS LAPAROSCOPICA
La termolisis laparoscópica o miolisis es un procedimiento en el que un electrocoagulador bipolar de 10cm, electrodo unipolar o el láser son utilizados para coagular el mioma. Lo que se pretende es una disminución en el tamaño del mioma por destrucción central. Un estudio observacional demostró una disminución de miomas menores de 5 cm en un 52.2% de las pacientes y una reducción en el tamaño en el 76%. Los síntomas asociados al mioma desaparecieron en el 86% a los 6 meses del tratamiento. El problema es que este procedimiento se asocia a una alta posibilidad de formación de adherencias. Además se han descrito roturas uterinas.

CRIOMIOLISIS LAPAROSCOPICA
En vez de utilizar calor, la criomiolisis se realiza utilizando nitrógeno liquido u otro gas para congelar el tejido miomatoso. El procedimiento es llevado a cabo insertando el dispositivo en el mioma y reduciendo la temperatura local a –90ºC. Esto crea una bola de hielo de 3,5 a 5 cm que destruye el mioma y produce una reacción hialina. Zupi encontró una reducción en el tamaño del mioma de más del 50% con el consiguiente alivio de los síntomas. Los datos en cuanto a eficacia y seguridad de la técnica son aun insuficientes. Se han publicado casos de fallo renal por la liberación de mioglobina. Otras complicaciones incluyen fiebre, necesidad de transfusión (20%) y conversión a histerectomía

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
Reconocido el éxito de la embolización de la arteria uterina, algunos autores comenzaron a realizar la ligadura de la arteria uterina por laparoscopia. Los resultados son similares. La ventaja principal de este procedimiento es evitar el riesgo de embolización de otros órganos, además se asocia a menor dolor tras el procedimiento: la ligadura de la uterina por laparoscopia es un procedimiento que conlleva los riesgos de la laparoscopia y de la anestesia genera. Se ha descrito parálisis temporal del nervio obturador. Se esta investigando un prometedor procedimiento que consiste en la oclusión temporal de la arteria uterina utilizando un clamp colocado vía transvaginal y eco-doppler guiado sin necesidad de laparoscopia.

HISTERECTOMÍA LAPAROSCOPICA
Se estima que en USA se realizan unas 600.000 histerectomías anuales, siendo las causas más frecuentes los miomas y el sangrado uterino anormal. El propósito de la histerectomía laparoscópica es reducir la morbilidad que ocurre en la laparotomía. Puede ser total o supracervical, siendo esta ultima apropiada para patología benigna como los miomas. Este procedimiento se asocia a menor complicaciones urológicas. Nosotros preferimos la total, especialmente en pacientes con citología anormal. En general las mujeres con úteros mayores de 16 semanas de tamaño no son candidatas a la histerectomía laparoscópica. De cualquier forma, cada cirujano debe poner su límite basado en su experiencia. En vez del tamaño, el acceso a los vasos uterinos dicta la posibilidad de la vía laparoscópica y a veces esto solo puede determinarse intraoperatoriamente.

MIOMECTOMÍA HISTEROSCOPICA
Las lesiones intrauterinas que mas comúnmente causan sangrado excesivo son los pólipos endometriales y los miomas submucosos. Los miomas submucosos pueden contribuir a la infertilidad y en los abortos. La clasificación más ampliamente utilizada fue la desarrollada por la SEGE. Esta clasifica los miomas en tipo 0, cuando esta totalmente localizado en cavidad endometrial, Tipo I cuando mas del 50% esta en cavidad y tipo II, cuando lo esta menos del 50%. En la mayoría de los casos, la exéresis del mioma submucoso se asocia a una mejoría del sangrado uterino. En un estudio, el 9,7% de las pacientes requirieron otro procedimiento en los 5 años siguientes si el útero era de tamaño normal y había 2 o mas miomas. Hart hallo resultados similares cuando el útero era de tamaño normal y el mioma era tipo 0 ó I y menor de 3 c.
Antes de realizar la cirugía debe evaluarse por eco transvaginal la localización y el tamaño de los miomas. Nosotros administramos de rutina una dosis única de GnRh 4 semanas antes del procedimiento para facilitar la visualización histeroscòpica. Cuando el mioma es mayor de 3 cm se administra o una dosis trimestral o 3 dosis mensuales para reducir el tamaño del mioma. Con este tratamiento raramente se precisa repetir el procedimiento. Nosotros no realizamos preparación prequirúrgica cervical. Algunos autores realizan preparación con tallos de laminaria par facilitar la dilatación. Otra opción es el uso de misoprostol oral o vaginal 12-24 horas antes de la cirugía. Esto no es útil en postmenopausicas que por el contrario si se benefician de dosis bajas de estrógenos.
Se realiza utilizando un resectoscopio bajo anestesia general o espinal. El resectoscopio se introduce en cavidad uterina utilizando una solución de glicina al 1,5% para distensión e irrigación. Nosotros utilizamos una bomba de infusión que permite monitorizar el balance de fluidos. Usando un asa unipolar de 90º, este se coloca distal en el mioma y es traído en dirección hacia el cerviz. Los miomas grandes son resecados sistemáticamente hasta que se lega al pedículo. Utilizamos corte a 100w y coagulación a 50w. El asa debe visualizarse durante el procedimiento para evitar perforación uterina o dañar el endometrio sano. El sangrado se controla con una suave aplicación del electrodo. En general el sangrado es mínimo y no precisa de otra actuación
La exéresis de los miomas tipo II presenta cierta dificultad y la exéresis completa se consigue en el 50% de los caos, de todas formas, la exéresis de solo la parte intrauterina conlleva la disminución del sangrado uterino. Además la parte residual puede sufrir una regresión espontánea sin necesidad de cirugía adicional. Un mioma tipo II grande puede ser abordado por laparoscopia. La complicación más importante es la sobrecarga de fluido y el disbalance hidroelectrolitico que puede llevar a edema cerebral, pulmonar, coagulopatía e incluso la muerte. La monitorización del balance de liquidos es obligatoria. Nosotros administramos rutinariamente furosemida 10 mg/IV si el déficit supera los 750 ml. El proceso debe terminarse si se superan los 1000 ml. Otras posible complicaciones son la laceración cervical, quemaduras genitales, sangrado y perforación uterina. La incidencia de perforación es menor del 1%. Si la perforación ocurre con el electrodo activado, se debe realizar una laparoscopia para evaluar la integridad de las vísceras abdominales. En presencia de sangrado uterino excesivo insertamos un balos intrauterino para taponamiento, también puede usarse un Foley con 30 ml de salino que se evalúa a las 2-3 horas.

VAPORIZACIÓN HISTEROSCOPICA
Se realiza produciendo surcos a lo largo de la superficie del mioma con un electrodo con corte a 150-200 w. El examen histopatológico esta limitado debido a la necrosis tisular. Es una técnica muy poco usada

MIOMECTOMÍA Y ABLACIÓN ENDOMETRIAL
La ablación endometrial a la vez que la miomectomía puede contemplarse en mujeres con sangrado uterino excesivo y en aquellas que no deseen fertilidad futura. En un articulo publicado, el procedimiento combinado se asocia con control del sangrado del 95,9% mientras que en el grupo de solo miomectomía la tasa era del 84,4%. Incluso en casos con resección incompleta del mioma, el control tras tratamiento combinado se conseguía en el 92,3% mucho mayor que en el grupo de solo miomectomía 70,4%

CONCLUSIONES
La mayoría de los miomas pueden ser manejados por endoscopia, tanto por laparoscopia como por histeroscopia. La miomectomía laparoscópica debe realizarse por cirujanos con experiencia en sutura. Es crucial suturar la incisión adecuadamente, los errores en la sutura pueden asociarse a rotura uterina. Debido al alto riesgo de aborto, parto pretérmino y sangrado posparto tras embolización de la arteria uterina, la miomectomía es el mejor tratamiento para mujeres sintomáticas con mioma que deseen preservar su fertilidad. El tratamiento de las mujeres con miomas submucosos es la miomectomía histeroscòpica. Es el procedimiento para mujeres con sangrado uterino excesivo, infertilidad o abortos de repetición. El balance hídrico debe monitorizarse adecuadamente.