Endometriosis de la Valvula de Bawin

Endometriosis de la Valvula de Bawin. Causa de Obstruccion Intestinal.
Revista electronica de Portales Médicos publicado 25/5/06

Introducción
La Endometriosis es una enfermedad enigmática y frecuente de la mujer durante su etapa reproductiva. Su incidencia oscila entre el 8 % al 15 %, pero menos del 1% se presenta con un cuadro de obstrucción intestinal aguda, involucrando la totalidad de la pared intestinal.
El Abdomen agudo oclusivo, hemorrágico e inflamatorio en pacientas con endometriosis, es uno de los más frecuente en la urgencia, confirmándose el diagnóstico certero mediante Laparotomía (diagnóstica – terapéutica). En casos excepcionales la Anatomía Patológica es el único procedimiento que confirma esta entidad.
Es mandatorio un prolijo y exhaustivo examen semiológico, para correlacionar la clínica con los antecedentes Ginecológicos en un intento de minimizar errores de interpretación.
La presentación como forma primaria de Endometriosis Intestinal de la válvula de Bawin es inusual, pero posible, por lo cual cirujanos y ginecólogos deben sospechar esta forma clínica de abdomen agudo, en este caso oclusivo.

Presentación del Caso
Mujer de 42 años con antecedentes de colon irritable, sin cirugías abdominales previas. Tuvo 2 partos normales (vaginales).
Dismenorrea y distensión abdominal coincidente con la menstruación de dos años de evolución, con 2 episodios sub-oclusivos, resueltos mediante tratamiento médico.
Ingresa por guardia con oclusión intestinal demostrada clínicamente (distensión abdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal) de más de 24 hs. de evolución. En la radiología directa de abdomen se observan niveles hidroaéreos correspondientes a intestino delgado; antecedente de colon por enema normal con 2 meses de anterioridad. Ecografía abdominal de dificultosa interpretación por la gran distensión debido a la presencia de abundante gas intestinal
Confirmada la oclusión intestinal por la clínica y radiología se decide la intervención quirúrgica, como urgencia programada.
Laparotomía exploradora mediana infraumbilical extendida 7cm. hacia arriba del ombligo: masa tumoral cilíndrica de 4 X 4cm. en unión ileocecal (válvula de Bawin), adherido al anexo uterino derecho que impresiona como Neoplasia ileocecal sin plano de separación entre ambas estructuras. No se observaron focos de endometriosis en peritoneo y pelvis. Se realizó Hemicolectomía derecha Oncológica, ante la posibilidad de un tumor ileocecal. Se extirpó con este mismo criterio masa anexial de 5 X 6cm., a continuación se realiza anastomosis circular monoplano ileo-transversa. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones recibiendo, el alta médica al sexto día.

Anatomía Patológica
Tumoración intestinal de la región ileocecal de 4X5 cm., severa estenosis, fibrosis y retracción. Se confirma endometriosis intestinal de la válvula de Bawin y compromiso de la totalidad de la pared, que provoca una obstrucción completa, “lesión blanca” de endometriosis. Se descarta la posibilidad de Neoplasia ileocecal mediante microscopía. No se observó el compromiso característico de focosendometriosicos en el anexo derecho. Intensa reacción inflamatoria y presencia de fibrosis con retracción en la luz intestinal. Se dificulta la individualización de la trompa y ovario debido a la existencia de la masa anexial. Endometriosis intestinal severa evolucionada.
Discusión
La endometriosis es una enfermedad crónica con una incidencia variable del 8 al 15 %en mujeres, en edad reproductiva. Su localización intestinal oscila entre el 3 al 37 % afectando en orden de frecuencia al recto, sigmoides, apéndice y región ileocecal ....
Los implantes superficiales son habituales, siendo poco frecuente la forma profunda 0,9 %; que compromete toda la pared intestinal como en el caso presentado.
La etiología de la endometriosis es aún desconocida. Se han postulado numerosas teorías acerca de su origen. A principios de la década de 1920 Sampson, postula la teoría de la menstruación retrógrada o el pasaje a través de las trompas de sangre menstrual,debido a que se ha observado la presencia de sangre (menstrual) en la cavidad abdominal en numerosas pacientes, cuando se les realizan videolaparoscopías. Para que esto suceda debe existiruna alteración inmunológica que permita la implantación de dicho tejido y su posterior crecimiento, sin ser reconocido el mismo como extraño y favorecer su desarrollo.
Otra teoría es aquella que sostiene que el tejido endometrial es distribuido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos hacia el resto del organismo, esta hipótesis se denomina sanguínea o linfática.
El fundamento de la endometriosis peritoneal se explica por el siguiente mecanismo:
La migración del tejido endometrial a través de las trompas a la cavidad peritoneal con la presencia de glándulas y de estroma que se depositan sobre el mesotelio de la superficie peritoneal, la cual requiere de una solución de continuidad para que, luego por acción de las moléculas de adhesión (ICAM-1) y la proteólisis de la matriz extracelular por acción de metaloproteinasas consiga la implantación favorecidas por alteraciones inmunológicas y humorales locales Los factores angiogénicos: factor de crecimiento vascular (VEGF) y la interleuquina 8, favorecen la proliferación de vasos y una menor apoptosis del tejido endometrial se establecería así el desarollo y posterior diseminación a la cavidad peritoneal. Lo anterior configura la lesión roja endometriosica.Luego esta sufre sangrado con depósito de hemosiderina y reparación fibrótica conformando la lesión negra de la endometriosis.

Inversio Uterina no Puerperal

Del articulo Nonpuerperal Uterine Inversion Associated With an Inmature Teratoma
Obstetrics and Gynecology vol 110, N2, part 2 August 2007

La inversión uterina no puerperal es rara, difícil de diagnosticar preoperatoriamente y parece asociarse a procesos malignos en mujeres jóvenes. Describimos un caso de inversión no puerperal en una adolescente asociada a un teratoma inmaduro

CASO
Mujer de 15 años que se presenta con sangrado uterino anormal y dolor. Presentaba hemoglobina de 5,5 mgr/dl y hematocrito del 18,8% así como un test de embarazo negativo. Su historia clínica incluía un aborto espontáneo 6 meses antes de su hospitalización, cuando la salida de tejido de cartílago fue interpretado como producto de aborto a pesar de tener un test de gestación negativo. No se realizo ningún otro procedimiento en ese momento aunque se le indico la píldora para tratar el sangrado vaginal que presentaba. La eco al ingreso demostró un útero de 13 x 6,9 x 7,6 con material heterogéneo entre un endometrio engrosado de 2,9 cm. Basándose en la historia de la paciente y en la ecografía se realizo el diagnostico de retención de producto de concepción llevando a la paciente a quirófano para exploración bajo anestesia general, dilatación y legrado.
El examen bajo anestesia general demostró una masa simulando endometrio y un tejido necrótico adherente con pequeños fragmentos de cartílago a nivel de vagina. La masa aparecía protuyendo a través del cervix dilatado sin objetivarse fundus y fue diagnosticada de inversión uterina no puerperal. Se realizo el legrado y e resultado anatomopatológico fue de miometrio con producto de concepción. Se administro nitroglicerina para intentar la reposición uterina utilizando la punta del dedo. La reposición no fue posible y se realizo una laparotomía que demostró una inversión uterina y trompas y ovarios dentro de la depresión creada por la inversión. Se intento el procedimiento de Hungtington de reposición que consiste en una tracción bilateral de los ligamentos redondos y fallo. Finalmente la maniobra de Haultain fue efectiva al incidir la pared uterina posterior en la zona de mayor grosor en el sitio de inversión y al traccionar posteriormente la zona invaginada con pinzas combinando la tracción con presión del fondo uterino desde abajo. El defecto uterino resultante de la incisión se corro usando sutura reabsorbible.
La evolución posquirúrgica fue favorable y el estudio anatomopatológico revelo un teratoma uterino inmaduro de alto grado. La paciente se derivo al servicio de oncológica ginecológica para el seguimiento posterior.

COMENTARIOS
La revisión del OVID desde 1996 a junio 2006 y la de Pubmed en las mismas fechas utilizando el concepto “inversión uterina” revelo un articulo publicado en el Gynecology Oncology en junio 2006 que describía 139 casos de inversión uterina no puerperal desde 1887 a octubre del 2004 además de la re4ferencia a otros 10 casos más. En general se presenta por encima de los 45 años y relacionado con miomas uterinos en el 85% de los casos. Otras causas incluyen sarcomas, cáncer endometrial y pólipos. Las pacientes suelen debutar con sangrado genital excesivo, que puede conducir a anemia y a la necesidad de transfusión, así como dolor pélvico, presión y disconfort abdominal. Un mecanismo de producción propuesto es que el tumor distiende la cavidad uterina, lo que irrita al útero que tiende a contraerse para expulsar el tumor, produciéndose la inversión.
Aunque es una entidad difícil de diagnosticar prequirurgicamente, la ecografía puede descubrirla. Desafortunadamente, debido a la rareza de la patología, generalmente la inversión uterina pasa desapercibida hasta el momento de la cirugía a no ser que exista un alto grado de sospecha. En nuestra paciente, en una visión retrospectiva de las imágenes parecía apreciarse una protuberancia en el cervix y en la zona superior de la vagina en el corte longitudinal lo que concuerda con la inversión uterina. El corte transversal revela una imagen en Diana o en “donut” en relación con la inversión de órganos tubulares, donde el miometrio exterior normal rodea al endometrio ecogénico interior. En el útero esta apariencia puede simular una hiperplasia endometrial o un carcinoma endometrial. La RMN juega un papel importante en el diagnostico de la inversión uterina.
Del total de 149 casos de inversión uterina no puerperal publicadas, solo 3 lo han sido en menores de 45 años. Lupovitch publico un caso de una chica de 26 años con un sarcoma endometrial diagnosticado previo a la cirugía en el que se hallo una inversión uterina no puerperal en el momento de la histerectomía radical. Case publicó una inversión en una chica de 21 años con un rabdomiosarcoma que se sometió al procedimiento de Haultain y posteriormente a una histerectomía debido a la rápida progresión de la enfermedad. Finalmente hay otro caso publicado en 1924 de una chica de 15 años con quiste Mulleriano que se trató con eversión, debido a cuando se publicó no se pudo confirmar la patología. Nuestro caso es el único en el que la inversión se asocia a un teratoma inmaduro del útero. Estos casos avalan la teoría de que la inversión uterina no puerperal en menores de 45 años se asocia a malignidad.En conclusión, la inversión uterina no puerperal en menores de 45 años es muy rara y se asocia a problemas malignos. Se requiere un alto grado de sospecha para un diagnóstico precoz y existen distintos procedimiento para solucionarla que preservan la fertilidad.

Cerclaje Abdominal Laparoscopico

Del libro Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Capitulo 36 Laparoscopic Abdominal Cerclage

INTRODUCCION

La pérdida recurrente del embarazo del segundo trimestre debido a la imposibilidad del cervix de mantener el embarazo se conoce como incompetencia cervical. Característicamente se asocia a dilatación indolora del cervix sin contracciones uterinas. Las membranas protuyen en vagina y se rompen, llevando a una expulsión rápida e indolora del feto. En muchos casos hay una historia clara de lesión traumática del cervix como en los casos de parto traumático o procedimientos quirúrgicos sobre el cervix, de alteraciones congénitas como anomalías uterinas o exposición a dietilbestrol. Se piensa que esta incompetencia se debe a una perdida de fuerza del tejido cervical, bien congénito o adquirido, que da como consecuencia la imposibilidad de mantener el embarazo. Es muy difícil determinar la incidencia de la insuficiencia cervical ya que no existen criterios diagnósticos claros, de todas formas se puede diagnosticar en un 0,1 a 1% de todos los embarazos y en un 8% de las mujeres con perdidas repetidas de embarazos en el segundo trimestre.
El tratamiento consiste en la colocación de una sutura anudada alrededor del cervix. El método convencional se realiza vía vaginal. Fue descrito por primera vez por Lash y Lash en 1950 quienes realizaron la sutura en mujeres no embarazadas. El procedimiento se realizaba tras incidir la pared vaginal y rechazar la vejiga cranealmente, se coloca la sutura bajo la pared vaginal, alrededor del cervix y a la altura del orificio cervical interno, 5 mujeres fueron sometidas a esta técnica previa al embarazo de las que 3 concibieron. Mc Donald en 1957 describió una sutura anudada alrededor del cervix sin esconder la sutura bajo la pared vaginal. Aunque no hay estudios randomizados, la evidencia clinica sugiere que el cerclaje cervical disminuye la tasa de perdidas del segundo trimestre.
En una pequeña proporción de mujeres no es posible realizar el cerclaje cervical via vaginal. Para solucionar este problema, varios autores han abogado por el cerclaje abdominal. Sus indicaciones son cervix acortado, imposibilidad de una correcta aplicación de la sutura o cuando el cerclaje vaginal ha fallado previamente.

CERCLAJE ABDOMINAL
En la mayoría de mujeres que requieren un cerclaje, este puede realizarse vía vaginal. En aquellas con cervix extremadamente corto, deformado, cicatricial o ausente, no puede realizarse el cerclaje por esta vía teniendo que realizarse por vía abdominal. Benson y Durjee describieron el primer cerclaje abdominal en 1965. La mayoría de las series realizan el cerclaje al final del primer trimestre, aunque también se ha realizado preconcepcionalmente y muchos autores le suponen distintos beneficios sobre colocarlo durante el embarazo. Groom publico que el cerclaje preconcepcional abdominal se asociaba a tasa de supervivencia fetal del 100% para embarazos que superaban las 1 semanas de gestación, comprado con tasa de supervivencia fetal preoperatorio del 12%. Anthony describió que este procedimiento aumentaba la tasa de éxito durante el embarazo del 16% al 86,6%. En una revisión de 111 pacientes la tasa de éxito fue de 89% comparada con solo 19% antes del cerclaje abdominal.
El procedimiento se realiza bajo anestesia a través de una incisión suprapúbica transversa. Se incide el peritoneo a nivel de la plica vesicouterina rechazando la vejiga caudalmente. Se identifican los vasos uterinos desplazándolos lateralmente, colocando entonces una sutura alrededor del cervix a la altura del orificio cervical interno. La sutura se anuda en la cara posterior para poder quitarla mediante colpotomía posterior en caso de que sea necesario. Se cree que el emplazamiento alto del cerclaje por vía abdominal comparado con la vaginal conduce a mejores resultados. Las ventajas potenciales de la vía abdominal incluyen colocación alta de la sutura, no desplazamiento de la misma, evita cuerpos extraños en la vagina que pueden predisponer a infecciones ascendentes y parto prematuro y posibilita dejar la sutura entre embarazos.
Hasta hace poco el cerclaje abdominal requería laparotomía. Los vasos uterinos deben ser disecados del cervix para permitir la inserción medial de la sutura. La técnica es mas dificultosa que la vía vaginal y puede producir sangrado excesivo de los vasos uterinos. La trasiluminación de los vasos uterinos y sus ramas así como la colocación de la sutura a través del espacio avascular del tejido paracervical medial a los vasos han sido propuestos. La manipulación excesiva del útero puede llevar a la perdida del embarazo.
Las contraindicaciones del cerclaje abdominal son similares a las de la via vaginal, incluyendo prolapso de bolsa, bolsa rota, infección intrauterina, muerte fetal, sangrado vaginal y enfermedades que condiciones la vida materna. Las indicaciones específicas para el cerclaje abdominal son: acortamiento congénito o ausencia del cervix, cervix ampliamente amputado, con cicatrices marcadas, defectos profundos o cerclaje vaginal previo fallido.

CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO
Es un abordaje menos agresivo. Tiene la ventaja del procedimiento laparoscópico incluyendo la corta estancia, menor dolor y recuperación más rápida. Puede realizarse con una mínima manipulación uterina y una mínima disección. En vez de traccionar de los vasos uterinos y crear una ventana en el ligamento ancho, hemos observado que el uso de un dispositivo de sutura laparoscópico, atravesando el ligamento ancho medial a los vasos uterinos (Endoclose, Tyco, UK) facilita el procedimiento sin necesidad de disecar los vasos uterinos. El resultado es similar al cerclaje abdominal.

La mayoría de casos de cerclaje abdominal han sido realizados durante el embarazo, generalmente después de las 10 semanas de gestación. El cerclaje abdominal por laparotomía y laparoscopia han sido realizados en gestantes y o gestantes. En la embarazada el tamaño del útero y los riesgos potenciales para el feto pueden ser un problema. Algunos autores proponen el cerclaje antes del embarazo. En las pacientes en las que esta claramente establecido que necesitan un cerclaje abdominal, el realizar el procedimiento previo al embarazo presenta varias ventajas como la disminución de los riesgos maternos y fetales, facilidad en la exposición y sangrado mínimo.

ASPECTOS SOBRE CERCLAJE ABDOMINAL EN NO EMBARAZADAS
Un aspecto sobre el cerclaje abdominal en las no embarazadas es la posibilidad de concebir tras el mismo, en pacientes con traquelectomía radical laparoscópica y cerclaje profiláctico, la tasa de embarazo fue del 55% a los 36 meses de seguimiento. Uno de los aspectos teóricos con respecto al cerclaje en la no embarazada es cuando la paciente se queda embarazada y sufre un aborto. En estos casos el cervix puede ser fácilmente dilatado hasta Hegar n8 pudiendo realizarse el legrado en presencia del cerclaje, otra alternativa es retirar el cerclaje por laparoscopia. En casos de embarazos por encima de la semana 24, claramente necesitan paro por cesárea.

TECNICA DEL CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO

Se realiza bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía. En la no embarazada se coloca un manipulador uterino. Se realiza la laparoscopia de manera habitual utilizando dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas. En las embarazadas, dependiendo de la altura del útero, los trocares secundarios se colocan mas altos que en las no embarazadas y bajo visión directa, habitualmente por encima desnivel del fundus uterino
En el peritoneo nivel de la plica vesicouterina se inyecta solución salina para facilitar la disección de la vejiga del cervix. Nosotros identificamos los vasos uterinos pero no los disecamos. El cerclaje se realiza utilizando mersilene 5 mm. Primeramente se prepara la sutura retirando las agujas de los extremos. La longitud adecuada es de 15 cm. Esta cinta se introduce en cavidad abdominal y se coloca detrás del útero. Un dispositivo de sutura Endoclose se introduce vía suprapúbica. Su punta se dirige al istmo medial a los vasos uterinos, el ligamento cardinal y el cuerpo uterino son atravesados, obsrvandose la punta por la hoja posterior del ligamento ancho justo sobre la inserción del ligamento uterosacro. La punta de la cinta se coge con el dispositivo, traccionando anteriormente. El procedimiento se repiten el lado opuesto. Los dos extremos de Jacinta se anudan utilizando dos porta laparoscópicos, en la cara anterior con un nudo cuadrado que se asegura con un segundo nudo. L cinta sobrante se corta. La presencia del manipulador uterino evita el estrangulamiento cervical. La cavidad se irriga con salino y se confirma la hemostasia.
SUMARIO
En mujeres con cervix extremadamente corto, cicatricial o ausente es necesario el cerclaje abdominal. Habitualmente se realiza por laparotomía. El cerclaje abdominal laparoscópico es una técnica menos invasiva que puede reemplazar a la técnica laparotómica. Debe realizarse por cirujanos laparoscopistas con experiencia en sutura laparoscópica. La disección de los vasos merinos no es imprescindible, no se precisa hospitalización y se asocia a menor dolor y a mejor recuperación.
En pacientes en las que la necesidad de un cerclaje abdominal es clara, realizar el procedimiento previo al embarazo presenta ciertas ventajas, entre las que se incluyen disminución de riesgos para la madre y el feto, fácil manipulación uterina y mínimo sangrado. El cerclaje abdominal laparoscópico es igual o mejor que el laparotómico.

Criopreservación de tejido ovárico

del capitulo Ovarian Tissue Cryopreservation

An atlas of Gynecologic Oncology

Los avances en los regímenes de tratamiento del cáncer usando radio y quimioterapia, así como el trasplante de médula ósea, dan como resultado tasas de cura por encima del 90% para determinados canceres. Esta mejora, se acompaña de perdida de fertilidad y de menopausia precoz en muchas mujeres que superan su enfermedad. La criopreservación y trasplante ovárico es una de las opciones para mantener la fertilidad en estas mujeres. El descubrimiento de los modernos criopreservantes y los progresos en las técnicas de criopreservación, permiten la congelación exitosa de gametos, embriones y tejido ovárico. De cualquier forma, existen aun mejores que conseguir en la revascularización de los tejidos ya que tras el autotrasplante aproximadamente 2/3 de la reserva ovárica se pierda durante la fase isquémica inicial tras el injerto.

CRIOPRESERVACION DEL TEJIDO OVARICO
La criopreservación del tejido ovárico para un trasplante futuro se puede realizar en pacientes con cáncer así como por otras patologías benignas donde bien por radioterapia, quimioterapia o cirugía se puede producir fallo ovárico
PREPARACION DEL TEJIDO OVARICO
A no ser que exista contraindicación, el tejido ovárico se obtiene por laparoscopia. En mujeres adultas, generalmente realizamos una ovariectomía para obtener una buena reserva de folículos primordiales. Sin embargo, en niñas, con una biopsia cortical amplia puede ser suficiente ya que sus ovarios contienen un numero de folículos mucho mayor que el de las mujeres adultas. El ovario completo o las piezas corticales se extraen por laparoscopia usando una óptica de 5 mm umbilical y dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas de 5 y 12 mm. No se recomienda el uso de electrocauterio para evitar el daño en la corteza ovárica que contiene los folículos. La trompa ipsilateral se deja intacta para permitir que ocurra un embarazo espontáneo en caso de que se realice un trasplante ortotópico en el futuro. Se utiliza una bolsa para extraer el ovario a través de la punción de 12 mm, el trocar es retirado la bolsa se extrae a través de la incisión, en algunas ocasiones debe ser ampliado para sacar ovarios grandes

PROCESAMIENTO DEL TEJIDO OVÁRICO
El objetivo de procesar el tejido ovárico antes de la criopreservación es obtener piezas de ovario lo suficientemente pequeñas y delgadas como para permitir una buena impregnación de los criopreservantes. La muestra una vez obtenida se transporta al laboratorio en hielo con medio Leibovitz L-15. En caso del ovario completo, este se abre en dos a lo largo del hilio separando la corteza de la zona medular. Este paso se realiza porque los folículos primordiales se hallan en la porción cortical y la porción medular puede disminuir la impregnación del criopreservante. La corteza entonces se divide en tiritas de 10x5x1 mm usando un bisturí. La preparación se realiza en una campana de flujo laminar manteniéndose en el medio durante todo el proceso. Las piezas corticales se colocan posteriormente en crioviales con 1,5 ml de solución para congelación de ovarios (1,5 M 1,2 propanediol + 20% de suero de la paciente + 0,1M sucrosa en medio Leibovitz L-15)
CRIOPRESERVACIÓN Y DESCONGELACIÓN
Los crioviales se mantienen en hielo durante 30 minutos para estabilizar los crioconservantes. La criopreservación se lleva a cabo utilizando un protocolo de congelación lento. Las piezas son congeladas en un primer paso a –7ºC y posteriormente a –140ºC en nitrógeno liquido. La descongelación se realiza con un protocolo rápido en baño a 30ºC seguido de lavado en gradientes descendentes de criopreservante.

TÉCNICAS DE TRASPLANTE OVÁRICO
Antes de realizar el trasplante debe tenerse en mente el riesgo de portar alguna célula metastásica y la decisión de realizar el trasplante ovárico debe ser consensuada. Por ejemplo, el riesgo de afectación ovárica es mayor en pacientes con leucemia y neuroblastoma que en pacientes con linfoma o tumor de Wilms.
El trasplante puede realizarse utilizando una localización ortotópica o heterotópica. En el trasplante ortotópico, el tejido se deposita en la fosa ovárica. Aunque en teoría pueden conseguirse embarazos espontáneos, el procedimiento es técnicamente mas dificultoso y cuando hay riesgo de afectación del tejido ovárico por el cáncer, parece menos recomendable depositar el tejido ovárico retroperitonealmente. En el heterotópico, el tejido se deposita en un lugar distinto de la foseta ovaica, se realiza con anestesia local y el seguimiento es mas fácil que en los ortotópicos, sin embargo siempre se precisa de una FIV para concebir. En caso de recurrencia del cáncer, la exéresis del tejido se realiza con más facilidad. El riesgo así como las implicaciones de la recurrencia del cáncer en la zona del trasplante son desconocidas

TRASPLANTE PÉLVICO ORTOTOPICO
Tras descongelar y el lavado, las tiritas de ovario se chocan en una placa de Petri con medio de transporte y se transporta en hielo a quirófano, una vez allí, se utiliza un vicryl 6-0 para unir las tiritas de ovario pasando la aguja entre la corteza y el estroma con microscopio de microcirugía. Se crean varias cuerdas dependiendo del numero de tiritas de ovario. Esas cuerdas se fijan posteriormente sobre un surgicel. Posteriormente se fija una sutura de vicryl 0 en el ápex y en la base. Mientras tanto, la paciente es anestesiada y se realiza una laparoscopia con 3 punciones. Utilizando disección roma se crea un bolsón en la fosa ovárica posterior al ligamento ancho, superior al ureter e inferior a los vasos iliacos. El injerto se introduce por un trocar de 13 mm suprapubiso anterogradamente, volviendo a introducir el trocar por su puerto. Tirando del

extremo de la sutura el injerto cae a cavidad abdominal. El extremo de la sutura se introduce en el bolsón, aproximadamente 1 cm sobre el uréter y la aguja se pasa a través del peritoneo a cavidad abdominal. Tracionando de esta sutura, el injerto se coloca dentro del bolsón. Posteriormente la sutura de la base se pasa por el borde superior. El injerto se fija a la pared pélvica traccionando de esta sutura. Si hay muchas piezas ováricas, se puede crear otro injerto que se colocara superior y caudal al primero. Por ultimo, el peritoneo se cierra con puntos sueltos. La base de surgicel también es incluida en la sutura mientras se cierra el peritoneo para evitar desplazamientos. A la paciente se le administran 150 UI/dia de FSH durante 7 dias al igual que 80mr de aspirina también durante 7 dias comenzando la terapia hormonal en las primeras 48 horas tras el trasplante ya que se piensa que este tratamiento puede favorecer la neoangiogenesis.

TRASPLANTE HETEROTOPICO EN ANTEBRAZO
Tras la descongelacion y el lavado, las tiritas corticales ováricas se colocan en medio Invitrogen cat 41061-029 con 20% de suero de la propia paciente y 10 .g/ml de cefocetan y se mantiene en hielo. Posteriormente cada tirita se ensarta con Vicryl 4-0 como se describió previamente, se corta la aguja y las tiritas corticales se dejan en medio del hilo hasta que la zona de trasplante este preparada. Para crear un bolson bajo la piel del antebrazo se realiza una incisión transversa de 1 cm sobre el músculo braquioradial unos 5 cm bajo la fosa antecubital. Si existe interés estético, la incisión puede hacerse mas medialmente. Se crea un bolsón entre la fascia y el tejido subcutáneo utilizando disección roma ya que es una zona relativamente vascularizada, debe tenerse cuidado para evitar sangrados y como el tejido ovárico adquirirá su vascularización de estos vasos, debe evitarse una cauterización excesiva.
Tras la creación del bolsón, el extremo libre de la sutura se coge con una sutura reutilizable. La aguja semicircular con longitud de cuerda de 25-38mm se inserta tan lejos como sea posible del bolsón subcutáneo, pasando se a través de la piel y la pieza a injertar se coloca en el bolsón tirando de esta sutura. Debe tenerse especial cuidado en colocar las tiritas con la zona cortical hacia arriba. Se retira la aguja y el extremo libre de la sutura se mantiene con una pinza de mosquito. El propósito principal de esta técnica es guiar la colocación de las tiritas y evitar que se monten una sobre otra mas que asegurar su sitio. Dependiendo de la longitud del antebrazo de la paciente, se pueden chocar entre 5 y 15 tiritas. Posteriormente se corta la sutura y se cierra la piel aplicando un vendaje no compresivo para no disminuir el flujo sanguíneo. 75UI/dia de FSH se inyectan directamente en el injerto durante 7 días comenzando el día de la cirugía. El antebrazo es inmovilizado durante 72 horas para evitar el desplazamiento de los injertos con los movimientos musculares. Además se administran 80 mg/dia de aspirina durante 7 días y se inicia el reemplazo hormonal en las 48 horas tras el trasplante. El funcionamiento ovárico se establece generalmente a los 3 meses