Obstetrics and Gynecology vol 111 No2, Part2, February 2008
El embarazo ectópico abdominal es raro y lo es mucho más el abdominal avanzado. La incidencia se estima en torno a 1:50000 partos y se asocia a una mortalidad materna y perinatal alta.
CASO CLINICO
Gestante grávida 11 para 7 que es remitida al hospital terciario para seguir la evolución de una placenta previa asintomática a las 29 semanas de gestación. La paciente tenia historia de 3 abortos previos espontáneos completos y además 1 que precisó legrado uterino. La primera eco de control del embarazo fue realizada a las 23 semanas e informó de embarazo intrauterino. Una semana después de esta ecografía comenzó con dolor abdominal. El examen físico revelo constantes vitales conservadas y el examen abdominal reveló un tamaño uterino que correspondía a 32 semanas de gestación. El abdomen era blando y depresible y no existían contracciones. Se apreciaba feto único en oblicua. El cardiotocógrafo mostró patrón reactivo.
No existían episodios de sangrado genital pero la paciente se quejaba de dolor abdominal especialmente cuando se movía el feto. Se reevaluó el caso con diagnósticos diferenciales de abruptio placentae, gastritis, diverticulitis y apendicitis sin hallar nada destacable. La paciente presentaba infección del tracto urinario por lo que inicio tratamiento antibiótico. El cuadro de dolor se atribuyo a un problema musculoesquelético y se le administro tratamiento sintomático. La paciente comenzó controles cada 2 semanas por si aparecía algún problema que justificase el dolor. El crecimiento del feto readecuado con buna cantidad de líquido. A las 36 semanas de gestación fue derivada a la unidad feto-materna para evaluar la situación placentaria. Se realizó una eco abdominal que revelo una masa adyacente al orificio cervical que se identifico como placenta previa. La cabeza fetal aparecía junto al hígado materno. Se apreciaba también una masa irregular protuyendo del fundus uterino por la que transcurría el cordón umbilical. El feto estaba en transversa y la biometría correspondía a la 38 semana de gestación con peso estimado de 3.2 Kg. El ecografista no logro identificar estructura uterina rodeando al feto por lo que solicito una resonancia magnética nuclear.
La resonancia confirmó la rotura uterina y el embarazo ectópico. En la laparotomía realizada, la cavidad peritoneal estaba cubierta por una gruesa capa de tejido que parecía ser el epiplón bajo el cual había un feto viable envuelto en un seudosaco rodeado de intestino delgado. El niño nació con un peso de3.16 Kg y APGAR de 5-9. El líquido estaba teñido de meconio y sangre antigua.
En la región fúndica derecha uterina existía una amplia zona de rotura de aproximadamente 10 cm de diámetro a través del cual protuyen el cordón umbilical y aproximadamente un 25% de la placenta que parecía infartada. No existía sangrado activo de los bordes de la rotura. Se realizó una histerectomía y la pérdida sanguínea total fue de 1800ml. El examen histopatológico reveló que el resto de la placenta dentro de la cavidad uterina estaba sano y que cubría el orificio cervical. No existía acretismo placentario. Este es un caso interesante de embarazo abdominal secundario debido a rotura uterina tardía que dio como resultado un extrauterino viable.
Gestante grávida 11 para 7 que es remitida al hospital terciario para seguir la evolución de una placenta previa asintomática a las 29 semanas de gestación. La paciente tenia historia de 3 abortos previos espontáneos completos y además 1 que precisó legrado uterino. La primera eco de control del embarazo fue realizada a las 23 semanas e informó de embarazo intrauterino. Una semana después de esta ecografía comenzó con dolor abdominal. El examen físico revelo constantes vitales conservadas y el examen abdominal reveló un tamaño uterino que correspondía a 32 semanas de gestación. El abdomen era blando y depresible y no existían contracciones. Se apreciaba feto único en oblicua. El cardiotocógrafo mostró patrón reactivo.
No existían episodios de sangrado genital pero la paciente se quejaba de dolor abdominal especialmente cuando se movía el feto. Se reevaluó el caso con diagnósticos diferenciales de abruptio placentae, gastritis, diverticulitis y apendicitis sin hallar nada destacable. La paciente presentaba infección del tracto urinario por lo que inicio tratamiento antibiótico. El cuadro de dolor se atribuyo a un problema musculoesquelético y se le administro tratamiento sintomático. La paciente comenzó controles cada 2 semanas por si aparecía algún problema que justificase el dolor. El crecimiento del feto readecuado con buna cantidad de líquido. A las 36 semanas de gestación fue derivada a la unidad feto-materna para evaluar la situación placentaria. Se realizó una eco abdominal que revelo una masa adyacente al orificio cervical que se identifico como placenta previa. La cabeza fetal aparecía junto al hígado materno. Se apreciaba también una masa irregular protuyendo del fundus uterino por la que transcurría el cordón umbilical. El feto estaba en transversa y la biometría correspondía a la 38 semana de gestación con peso estimado de 3.2 Kg. El ecografista no logro identificar estructura uterina rodeando al feto por lo que solicito una resonancia magnética nuclear.
La resonancia confirmó la rotura uterina y el embarazo ectópico. En la laparotomía realizada, la cavidad peritoneal estaba cubierta por una gruesa capa de tejido que parecía ser el epiplón bajo el cual había un feto viable envuelto en un seudosaco rodeado de intestino delgado. El niño nació con un peso de3.16 Kg y APGAR de 5-9. El líquido estaba teñido de meconio y sangre antigua.
En la región fúndica derecha uterina existía una amplia zona de rotura de aproximadamente 10 cm de diámetro a través del cual protuyen el cordón umbilical y aproximadamente un 25% de la placenta que parecía infartada. No existía sangrado activo de los bordes de la rotura. Se realizó una histerectomía y la pérdida sanguínea total fue de 1800ml. El examen histopatológico reveló que el resto de la placenta dentro de la cavidad uterina estaba sano y que cubría el orificio cervical. No existía acretismo placentario. Este es un caso interesante de embarazo abdominal secundario debido a rotura uterina tardía que dio como resultado un extrauterino viable.
COMENTARIO
El riesgo de rotura uterina durante el parto es del 0,7% en pacientes con cicatriz uterina previa. Una revisión de los pocos casos de roturas precoces no reveló ningún factor de riesgo común. En esta paciente, el factor de riesgo fue probablemente su multiparidad y el legrado previo. El aspecto interesante de este caso es que se piensa que la rotura ocurrió alrededor de las 30-31 semanas, cuando la paciente empezó quejarse de molestias abdominales.
A pesar del dolor abdominal intermitente, la paciente siempre permaneció estable y el crecimiento del feto fue normal. Todos los resultados bioquimicos fueron nomrales. Hubo un descenso de 1 gr/dl en los niveles de Hb pero se atribuyó a anemia fisiológica. No hubo evidencia de compromiso materno o fetal durante la estancia en la clinica.De hecho, al nacimiento, el feto estaba en el percentil 90 de longitud para su edad gestacional. Aunque existen pocos casos de embarazo abdominal secundario en la literatura, un embarazo abdominal secundario como resultado de una rotura uterina tardía es tan extremadamente raro que obliga a estudiar muy bien el caso para conseguir el diagnostico.
Aunque la rotura uterina resultó en embarazo abdominal, el crecimiento fetal y la cantidad de liquido estaban dentro de parámetros normales, algo que no se suele observar en los embarazos abdominales. En este caso no es tan sorprendente ya que el feto obtenía el aporte sanguíneo del útero y el seudosaco formado simulaba una bolsa amniótica. El epiplón se desplazo hasta cubrir el feto y la zona de rotura aislándola de la cavidad abdominal, formando un seudosaco que radiologicamente parecía un saco normal. Este seudosaco fue el causante de la confusión ya que en estos casos lo que uno espera encontrar es un oligoamnios.
Una vez que se sospecho embarazo abdominal con rotura uterina se programo la finalización del embarazo. En algunos casos la rotura uterina puede reparase pero el riesgo de una nueva rotura en un embarazo posterior es de un 19%. En este caso se realizó una histerectomía debido a que el defecto era muy amplio y la paciente había completado sus deseos genesicos. En este caso, afortunadamente no hubo dilema en cuanto al manejo de la placenta ya que se encontraba dentro de la cavidad uterina.
La posibilidad de diagnostico erróneo en estos casos es alta y la revisión bibliográfica nos muestra que no se realiza el diagnostico en el 50-90% de los casos. La posibilidad de hacer un diagnostico correcto depende de la preparación del médico responsable y de un alto grado de sospecha clínica, sobre todo en fetos en situaciones anómalas. En este caso, todas la ecografias previas fueron realizadas por médicos en formación y ninguno tuvo la sospecha diagnóstica hasta que la paciente fue remitida a la unidad de medicina materno-feta. Como obstetra se debe tener en cuenta que cuando una embarazada presenta dolor abdominal repetido y persistente, especialmente en fetos en situaciones anómalas, es importante localizar el útero rodeando al feto para minimizar los riesgos en el feto en la madre.
El embarazo abdominal avanzado es raro y se asocia a una alta morbimortalidad materna. La mortalidad materna esta establecida entorno a un 0,5 a 1,8%. La supervivencia fetal es mínima con tasas de mortalidad de hasta el 95%. Afortunadamente en este caso el resultado fue bueno tanto para la madre como para el feto. Si se hubiese hecho el diagnostico más precozmente, el final de la gestación podría haber sido mucho antes con una posible viabilidad fetal menor.
El riesgo de rotura uterina durante el parto es del 0,7% en pacientes con cicatriz uterina previa. Una revisión de los pocos casos de roturas precoces no reveló ningún factor de riesgo común. En esta paciente, el factor de riesgo fue probablemente su multiparidad y el legrado previo. El aspecto interesante de este caso es que se piensa que la rotura ocurrió alrededor de las 30-31 semanas, cuando la paciente empezó quejarse de molestias abdominales.
A pesar del dolor abdominal intermitente, la paciente siempre permaneció estable y el crecimiento del feto fue normal. Todos los resultados bioquimicos fueron nomrales. Hubo un descenso de 1 gr/dl en los niveles de Hb pero se atribuyó a anemia fisiológica. No hubo evidencia de compromiso materno o fetal durante la estancia en la clinica.De hecho, al nacimiento, el feto estaba en el percentil 90 de longitud para su edad gestacional. Aunque existen pocos casos de embarazo abdominal secundario en la literatura, un embarazo abdominal secundario como resultado de una rotura uterina tardía es tan extremadamente raro que obliga a estudiar muy bien el caso para conseguir el diagnostico.
Aunque la rotura uterina resultó en embarazo abdominal, el crecimiento fetal y la cantidad de liquido estaban dentro de parámetros normales, algo que no se suele observar en los embarazos abdominales. En este caso no es tan sorprendente ya que el feto obtenía el aporte sanguíneo del útero y el seudosaco formado simulaba una bolsa amniótica. El epiplón se desplazo hasta cubrir el feto y la zona de rotura aislándola de la cavidad abdominal, formando un seudosaco que radiologicamente parecía un saco normal. Este seudosaco fue el causante de la confusión ya que en estos casos lo que uno espera encontrar es un oligoamnios.
Una vez que se sospecho embarazo abdominal con rotura uterina se programo la finalización del embarazo. En algunos casos la rotura uterina puede reparase pero el riesgo de una nueva rotura en un embarazo posterior es de un 19%. En este caso se realizó una histerectomía debido a que el defecto era muy amplio y la paciente había completado sus deseos genesicos. En este caso, afortunadamente no hubo dilema en cuanto al manejo de la placenta ya que se encontraba dentro de la cavidad uterina.
La posibilidad de diagnostico erróneo en estos casos es alta y la revisión bibliográfica nos muestra que no se realiza el diagnostico en el 50-90% de los casos. La posibilidad de hacer un diagnostico correcto depende de la preparación del médico responsable y de un alto grado de sospecha clínica, sobre todo en fetos en situaciones anómalas. En este caso, todas la ecografias previas fueron realizadas por médicos en formación y ninguno tuvo la sospecha diagnóstica hasta que la paciente fue remitida a la unidad de medicina materno-feta. Como obstetra se debe tener en cuenta que cuando una embarazada presenta dolor abdominal repetido y persistente, especialmente en fetos en situaciones anómalas, es importante localizar el útero rodeando al feto para minimizar los riesgos en el feto en la madre.
El embarazo abdominal avanzado es raro y se asocia a una alta morbimortalidad materna. La mortalidad materna esta establecida entorno a un 0,5 a 1,8%. La supervivencia fetal es mínima con tasas de mortalidad de hasta el 95%. Afortunadamente en este caso el resultado fue bueno tanto para la madre como para el feto. Si se hubiese hecho el diagnostico más precozmente, el final de la gestación podría haber sido mucho antes con una posible viabilidad fetal menor.
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