lunes, 19 de enero de 2009

Hematoma Vulvar

del articulo Vulvar hematoma secondary to spontaneous rupture of the internal iliac artery: clinical review


Los hematomas vulvares son raros con una incidencia a nivel obstétricos de entre 1:300 a 1:1500 partos. También pueden producirse por lesiones relacionadas con el sillin, agresiones o asaltos sexuales donde el tejido de la vulva que se encuentra muy vascularizado es aplastado contra el plano óseo de la pelvis. Los hematomas puerperales se producen principalmente relacionados con la episiotomía con con desgarros , pero tambien pueden estar en relación con lesiones de vasos sanguíneos. La presentación puede ser rápida tras la lesión o tardía cuando esta es relación con necrosis por presión y posterior rotura del vaso. Cuando es arterial, el origen es generalmente la lesión de una de las ramas de la arteria pudenda en vez de la lesión de la arteria pudenda en si, incluyendo la rama labial posterior, la perineal transversa o las ramas perineales posteriores. El sangrado también puede tener un origen venoso con múltiples orígenes.
Presentamos un caso de rotura espontánea de la arteria iliaca interna, con una presentación inusual de un hematoma vulvar. Hasta donde sabemos este es el primer caso que se describe en la literatura


CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de hinchazón y dolor súbito en el labio izquierdo. Tenia historia previa de lesión a nivel L3 secundaria a accidente de tráfico hacia 9 meses. El vaciado de la vejiga era mediante autocateterizacion intermitente cuando presentaba sensación de repleción (aprox 350 ml). No había antecedentes de relaciones sexuales previas ni de trauma a dicho nivel, sobre todo en relación con la cateterización. Progresivamente la cateterización se hizo imposible a medida que la hinchazón a nivel labial progresaba. No estaba tomando antiagregantes plaquetarios ni medicación anticoagulante.
En el examen clínico la paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba retención urinaria. Existía un hematoma vulvar evidente que distorsionaba la anatomía. Los miembros de urgencias fueron incapaces de sondarla, por lo que se contacto con el servicio de urología que realizaron una cistoscopia que confirmo la ausencia de lesión a nivel vesical o uretral y que permitió la colocación de una sonda que dreno 750 ml de orina clara.
El Tac abdominopelvico con angiografía revelo una colección hemática a nivel del labio izquierdo y sugería la rotura de una rama de la arteria iliaca interna a nivel de la pudenda izquierda. Esto fue confirmado por la angiografía y se realizo una embolización exitosa. No existía evidencia de arterosclerosis o aneurismas. Debido a su tamaño (mas de 500ml) el hematoma fue drenando quirúrgicamente a las 24 horas de la embolización. Las investigaciones posteriores descartaron coagulopatias, enfermedades del tejido conectivo, o infección como causa de la hemorragia. El hematoma se resolvió y la paciente dada de alta a las 2 semanas.

COMENTARIOS
La arteria pudenda es la rama terminal de la división anterior de la arteria iliaca interna. Lleva un camino inferolateral, pasando a través del gran foramen isquiatico, y entrando en la fosa isquioanal a través del foramen ciatico, entonces pasa a través del canal pudendo dividiéndose en sus ramas terminales aportando vascularizacion a los genitales externos y el peiné. La extensión de los hematomas de esta zona esta limitada por la fascia de Colles y por el diafragma urogenital, estando directamente bajo la piel.
La rotura espontánea de la arteria iliaca interna ocurre casi exclusivamente en relación con aneurismas, generalmente relacionados con aterosclerosis. Raramente una infección o enfermedades del tejido conectivo son la causa. Las lesiones de la arteria iliaca interna dan como resultado un sangrado inmediato o la formación de un seudoaneurisma en una gran variedad de localizaciones. Entre las causas tenemos las fracturas de pelvis o lesiones penetrantes, lesiones intraparto, postparto o intraoperatoriamente. Hay un caso publicado de hemorragia perineal tras rotura espontanea de peudoaneurisma de la arteria pudenda durante una reseccion intestinal por cancer. En nuestro caso el trauma a nivel de la medula espinal y el sondaje intermitente pudo hacer que el traumatismo fuera la causa más probable de rotura. De todas formas el no encontrar ningún hallazgo en la investigación posterior nos debe hacer concluir que la causa fue espontanea.

Los síntomas de presentación de la rotura de la iliaca interna son variados y dependen de la localización y de la extensión de la hemorragia, entre ellos se incluyen dolor abdominal bajo así como síntomas neurológicos y urológicos. La paciente suele estar hemodinamicamente inestable.
El manejo del hematoma vulvar es controvertido. La paciente debe ser primeramente estabilizada. El hematoma en si puede ser manejado de manera conservadora, mediante cirugía o con embolización selectiva de la arteria. Los pequeños hematomas suelen manejarse de manera expectante y no se han establecido parámetros exactos de con que tamaño un hematoma se beneficia del tratamiento quirúrgico. Esta aceptado por la mayoría que si es significativamente grande o esta en crecimiento, se requiere cirugía.
La cirugía conlleva la incisión y drenaje del hematoma con hemostasia de cualquier punto sangrante. Como el origen del sangrado es generalmente venoso, la ligadura no siempre es posible. De cualquier forma el drenaje del coagulo es importante en evitar la necrosis por presión y la infección del mismo. La ecografía, TAC o RMN pueden ser herramientas apropiadas para estudiar el tamaño, localización y expansión del hematoma. Como la identificación de los vasos lesionados es a menudo dificultosa, se puede realizar la ligadura de la arteria iliaca interna dando como resultado la hemostasia de las zonas distales a dicha ligadura. Las tasas de éxito varian según los estudios y las causas de hemorragia y nosotros lo recomendamos solo si hay otra indicación de laparotomía o fallan otras intervenciones.
La embolización selectiva se establece como una alternativa segura y efectiva a la cirugía clásica. Para la hemorragia pélvica. Aun así no se han realizado aun estudios randomizados comparando ambas alternativas.

CONCLUSIÓN
El hematoma vulvar es una presentación poco común que no ha sido previamente descrito como secundario a la ruptura espontánea de la arteria iliaca interna. Aunque los traumatismo son por lo general la causa más frecuente, en ausencia de resultados positivos en la cistoscopia y la cirugía, se debe sospechar que sea espontáneo. Aunque la arteria responsable suele ser una rama de la arteria pudenda, un sitio más proximal debe considerarse especialmente si la causa es desconocida. La embolización arterial selectiva con o sin cirugía es una opción de tratamiento eficaz para las grandes hematomas

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