J Turkish-German Gynecology Association vol 9(4):2008
Introducción
El manejo de las fístulas uretrovaginales y de las fístulas vesicovaginales complicadas representan un gran reto. La fístulas uretrovaginales y las vesicovaginales complicadas se encuentran con muy poca frecuencia en los paises desarrollados. Se consideran fístulas complicadas las fístulas mayores de 3 cm, las asociadas a radioterapia o malignidad, las que afectan al trígono, el cuello vesical o la uretra. La simple reparación anatómica de esas fístulas no da resultados prometedores y debe evitarse. Presentamos el caso de una fístula uretrovesicovaginal amplia de 15 años de evolución que se reconstruye mediante escisión de la fístula, reparándola con un colgajo de pared vaginal lateral y reforzándola con un colgajo Martius.
El manejo de las fístulas uretrovaginales y de las fístulas vesicovaginales complicadas representan un gran reto. La fístulas uretrovaginales y las vesicovaginales complicadas se encuentran con muy poca frecuencia en los paises desarrollados. Se consideran fístulas complicadas las fístulas mayores de 3 cm, las asociadas a radioterapia o malignidad, las que afectan al trígono, el cuello vesical o la uretra. La simple reparación anatómica de esas fístulas no da resultados prometedores y debe evitarse. Presentamos el caso de una fístula uretrovesicovaginal amplia de 15 años de evolución que se reconstruye mediante escisión de la fístula, reparándola con un colgajo de pared vaginal lateral y reforzándola con un colgajo Martius.
Caso Clínico
Mujer de 50 años, grávida 5 , para 4 que acudió por perdida continua de orina. Sus partos tuvieron lugar en casa y posteriormente comenzó con la pérdida de orina. En el examen físico, presentaba una fístula que afectaba al cuello de la vejiga y a casi la totalidad de la uretra, respetando unos pocos milímetros de uretra distal. La pielografía intravenosa reveló una pequeña vejiga contraída y la fístula. El sistema urinaria superior incluido los uréteres era normal. La paciente se sometió a corrección quirúrgica bajo anestesia general. Se introdujo un catéter de Foley desde el defecto a la base vesical y el balón se rellenó con 15 ml de suero fisiológico. Otro catéter se paso a través del meato remanente. Un colgajo vaginal con pedículo vascular se preparo al lado derecho y el tracto fistuloso fue incidido.. La base vesical se cerró con una sutura continua. Se realizó una incisión sobre el lado mayor derecho para la preparación del colgajo Martius y posteriormente se realizo el túnel para llevar el tejido subcutáneo a la vagina. La creación de este tunel se realizó con cuidado para proteger el aporte vascular del colgajo vaginal.. Se utilizó un catéter para realizo un tubo con el colgajo vascular, llevando posteriormente este catéter a la base de la vejiga. La anastomosis de la base vesical, el colgajo vaginal y el meato externo remanente se realizó con sutura de poliglactina. Previamente el colgajo Martius preparado previamente se colocó sobre la anastomosis.. El catéter se mantuvo durante 1 mes. La evolución posquirúrgica fue favorable.
Mujer de 50 años, grávida 5 , para 4 que acudió por perdida continua de orina. Sus partos tuvieron lugar en casa y posteriormente comenzó con la pérdida de orina. En el examen físico, presentaba una fístula que afectaba al cuello de la vejiga y a casi la totalidad de la uretra, respetando unos pocos milímetros de uretra distal. La pielografía intravenosa reveló una pequeña vejiga contraída y la fístula. El sistema urinaria superior incluido los uréteres era normal. La paciente se sometió a corrección quirúrgica bajo anestesia general. Se introdujo un catéter de Foley desde el defecto a la base vesical y el balón se rellenó con 15 ml de suero fisiológico. Otro catéter se paso a través del meato remanente. Un colgajo vaginal con pedículo vascular se preparo al lado derecho y el tracto fistuloso fue incidido.. La base vesical se cerró con una sutura continua. Se realizó una incisión sobre el lado mayor derecho para la preparación del colgajo Martius y posteriormente se realizo el túnel para llevar el tejido subcutáneo a la vagina. La creación de este tunel se realizó con cuidado para proteger el aporte vascular del colgajo vaginal.. Se utilizó un catéter para realizo un tubo con el colgajo vascular, llevando posteriormente este catéter a la base de la vejiga. La anastomosis de la base vesical, el colgajo vaginal y el meato externo remanente se realizó con sutura de poliglactina. Previamente el colgajo Martius preparado previamente se colocó sobre la anastomosis.. El catéter se mantuvo durante 1 mes. La evolución posquirúrgica fue favorable.
Discusión
Aunque las fístulas uretrovaginales son raras en los países desarrollados, son una complicación frecuente del trauma obstétrico en los países en vías de desarrollo. También pueden aparecer tras operaciones que afecten a la uretra y la vagina como la diverticulectomía uretral o la reparación de la pared vaginal anterior, fracturas pélvicas, patología maligna vaginal o uretral (especialmente tras la radioterapia) y operaciones radicales como el Wertheim.
La vía de abordaje convencional para reparar las fístulas uretrovaginales es la transvaginal, usando frecuentemente un colgajo Martius para reforzar la reparación. Cuando el defecto es grande, las alternativas de tratamiento son limitadas. McKinney uso un colgajo libre de labio menor para tratar una gran fístula uretrovaginal. El papel de los autotrasplantes de mucosa oral se limitan a la reconstrucción uretral y la posibilidad de usarlos en las fístulas uretrovaginales no esta aun demostrado. . Se ha descrito que las fístulas uretrovaginales complejas pueden repararse por un colgajo muscular de los rectos anteriores.
Las fístulas que son inaccesibles desde la vagina puede requerir abordaje abdominal. El tratamiento laparoscopio de las fístulas vesicovaginales es otra opción útil, eficaz y mínimamente invasiva. Recientemente, el abordaje laparoscópico asistido por robotica se ha mostrado como una opción viable para una reparación exitosa de la fístula vesicovaginal.
Los resultados publicados de la reparación de la fístula uretrovaginal son limitados. Blaivas reviso los resultados en 24 mujeres con defectos del cuello cervical y uretrales. Con una tasa de éxito del 79% tras la cirugía inicial. Lee también describió una tasa de éxito del 92% tras la primera cirugía y del 100% tras la segunda. Goodwin y Scarino publicaron una tasa de éxito del 70% tras la primera intervención.Cada fístula es única y requiere un abordaje individualizado: es difícil describir un standart en la reparación de las fístulas. De cualquier forma, la clave para una reparación exitosa y evitar la tensión y el utilizar una técnica cuidadosa. Los autores creen que los procedimientos de continencia deben evaluarse y planearse tras la corrección de las fístulas complejas. Los grandes defectos que afectan a la base de la vejiga pueden ser reparados por la técnica previamente descrita. El colgajo de Martius sobre la anastomosis refuerza esta y puede contribuir a la continencia de la paciente.
No hay comentarios:
Publicar un comentario