Apendicectomia laparoscopica

del capitulo Laparoscopic Appendicectomy

The Comprehensive Laparoscopic Surgery

Cap 16 pag 135-139

La apendicectomía es la intervención quirúrgica mas comúnmente realizada y puede ser una intervención de urgencia o programada. La apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez en 1980 y se ha hecho cada vez mas popular con la introducción de la videolaparoscopia. Es una intervención bien aceptada por los cirujanos laparoscopistas pero no se ha ganado la aceptación de los cirujanos generales. Una auditoria publicada por el colegio de cirujanos de Inglaterra en 1997, establecía que solo un 1,2% de los pacientes sometidos a apendicectomía lo eran mediante laparoscopia. Un estudio reciente en los Hospitales Universitarios de USA sugiere un incremento del 20% en la utilización de la apendicectomía laparoscópica . El abordaje laparoscópico presenta múltiples ventajas cuando se compara con la vía abierta.

INDICACIONES
1-La vía laparoscópica es la de elección por los cirujanos laparoscopistas experimentados en todos los casos
2-El dolor agudo o crónico en fosa iliaca derecha con dudas diagnosticas de apendicitis aguda. En vez de la laparotomía, la laparoscopia diagnostica y la apendicectomía evitaran laparotomías innecesarias permitiendo una visualización completa de la cavidad abdominal
3-En mujeres jóvenes en las que puede ser difícil diferenciar otra patología pélvica de la apendicitis
4- Las pacientes obesas quienes requerirán una incisión amplia para la apendicectomía abierta

PREPARACION PREQUIRURGICA
La evaluación prequirúrgica es la misma que se utiliza para la apendicectomía abierta. La posibilidad de reconversión a vía abierta debe ser explicada a todos los pacientes. Debe realizarse un correcto vaciamiento de la vejiga y del estomago para evitar la lesión de esos órganos, al igual que en cualquier procedimiento laparoscópico
Procedimiento
La apendicectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general con la paciente en posición supina y en Trendelenberg, el cirujano se coloca a la izquierda del paciente con el monitor a los pies del mismo. Los brazos del paciente se colocan junto al cuerpo. Una ves introducidos los puertos, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo, para elevar el lado derecho y ayudarnos en la disección.

PNEUMOPERITONEO
Es creado por técnica abierta o con aguja de Veress y un puerto de 10 mm. Esta entrada a nivel transumbilical es optima y nos da un excelente resultado cosmético

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
A través del puerto umbilical, se introduce la óptica, realizando una inspección completa de la cavidad abdominal. Se confirma el diagnostico y la severidad y extensión del proceso inflamatorio, determinando la posibilidad del abordaje laparoscópico.

PUERTOS SECUNDARIOS
Posteriormente se introducen dos puertos secundarios de 5 mm bajo visión directa. El segundo puerto 5 mm sobre la sínfisis del pubis en la línea media y el tercer puerto a nivel de la fosa iliaca izquierda. Para una mejor visualización del campo quirúrgico, se mantiene la posición de Trendelenberg con decúbito lateral izquierdo

DISECCION

Se utiliza una pinza de 5 mm para evaluar el apéndice., el ciego, los órganos pélvicos y el resto de la cavidad abdominal. Se introduce una pinza sin dientes por el segundo puerto para coger el apéndice. El tercer puerto se utiliza para la intervención en si. Se identifica el apéndice y se moviliza en el campo quirúrgico disecando las adherencias peritoneales laterales e inferiores. Un apéndice retrocecal con adherencias requerirá la movilización del ciego y del colon ascendente. El mesoapéndice se coge y se eleva con las pinzas sin dientes, con intención de observar el mesoapéndice en su totalidad.

MESOAPENDICE
El mesoapendice es ahora cauterizado pegado al apéndice con el uso de pinzas bipolares y cortado con tijeras. Repitiendo este procedimiento varias veces, el apéndice es separado del mesoapendice y disecado hasta la base. La cauterización bipolar permite una cauterización tejido especifica coagulando los vasos apendiculares. Esto hace el procedimiento mas fácil y efectivo. El apéndice esta ahora completamente disecado.

LIGADURA Y SECCION DEL APENDICE
La base del apéndice es doblemente ligada con una sutura Nº1 usando un punto de Roeder y haciéndolo avanzar con el empujanudos. Una tercera sutura se coloca en el apéndice alrededor de 1 cm de distancia de las suturas de la base, dejando los cabos largos para traccionar del apéndice. El apéndice se cauteriza usando pinzas bipolares entre las ligaduras y posteriormente seccionado. El uso de ligaduras ayuda el coste – efectividad de la intervención.
EXTRACCION DEL APENDICE
La pinza que sujeta la ligadura que se ha realizado en el apéndice se dirige hacia el puerto umbilical , moviendo la óptica y el puerto de manera gradual, esta pinza se saca del abdomen, extrayendo posteriormente el apéndice. Si el apéndice es grande o esta distendido se puede usar un Endobag. El uso de bolsa previene la contaminación de las heridas.

CIERRE DE LA HERIDA
La lineal alba a nivel del puerto umbilical se cierra con Vicryl nº1, el ombligo es cubierto con apósitos adherentes, las otras dos heridas se cierran con monocryl subcutaneo del 3/0

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS
No debe haber dudas en convertir a laparotomía en caso de que surga alguna complicación durante la intervención. La tasa de conversión en la literatura varia entre 2-5% dependiendo de la experiencia del cirujano. A continuación se enumeran distintos métodos de solventar problemas específicos
1-Formación de masa: Las adherencias alrededor de la masa precisan ser generosamente disecadas con disección roma o corte, como en cirugía abierta
2- Disección retrograda: Identificación inicial y ligadura de la base del apéndice y posterior disección
3- Ligadura del apéndice engrosado e inflamado para traccionar de el durante la disección, esto resuelve las dificultades de traccionar del apéndice en casos dificultosos.
4- Movilización del ciego y colon ascendente para disecar los apéndices retrocecales
5- Perforación de la base del ciego: requerirá sutura de la base con Vicryl 2/0
6-Sangrado: presión, cauterización bipolar, bisturi harmónico o sutura de zona de sangrado
7- Clips vasculares para la base del apéndice y el mesoapendice, comun en paises desarrollados. Es mucho mas fácil y rápido. Puede ser útil en determinados casos, pero añade costes y no es absolutamente necesario
8- En el momento actual, parece que no hay necesidad para las intervenciones de apendicectomía asistida por laparoscopia

VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
1-Evaluación completa de la cavidad abdominal y tratamiento definitivo de otra patología pélvica o abdominal concomitante.
2-El retorno a la actividad normal es más rápido con casi la misma hospitalización
3- Menor dolor y disconfort posquirúrgico
4- La incidencia de infección de la herida quirúrgica es casi nula
5- Los resultados estéticos son mejores

DESVENTAJAS
La única desventaja es el incremento en el coste. Hay una curva de aprendizaje inicial, que incrementara la duración de la intervención. La reconversión a laparotomía puede darse en casos dificultosos.

NUESTRA EXPERIENCIA
La apendicectomía laparoscópica se ha venido utilizando de rutina como de elección en nuestra unidad. Con experiencia, estamos convencidos que es francamente superior a la técnica abierta. El coste es mayor que en la técnica abierta, pero se compensa con las ventajas que ofrece. Las apendicetomías laparoscopicas realizadas en nuestra unidad entre 1993-2005 fuero estudiadas. 403 casos disponibles de los 460 realizados fueron estudiados. La laparoscopia diagnostica con apendicectomía por dolor crónico a nivel FID fue realizada en 40 ocasiones, apendicectomía por abdomen agudo en 340 y apendicectomía electiva en 23 casos. Hubo 4 reconversiones a laparotomía. En 1997 se realizo un estudio prospectivo comparando la apendicectomía laparoscópica con la abierta, la comparativa se estableció entre diferentes unidades en el departamento de cirugía. Las otras unidades durante dicho periodo solo realizaban apendicetomías abiertas, se cogieron 20 casos consecutivos en ambos grupos para su análisis. No se hallaron diferencias significativas en la duración de la cirugía ni en la hospitalización, la apendicectomía laparoscópica mostraba ventajas en el diagnostico, dolor referido, retorno al trabajo, reducción de infección de la pared y aspectos cosméticos. La única desventaja eran los costes. No hubo complicaciones.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA COMO ENTRENAMIENTO
La apendicectomía, al ser un procedimiento frecuentemente realizado, nos da la oportunidad de enseñar a los cirujanos entrenándolos en niveles laparoscópicos. La apendicectomía laparoscópica se usa en muchos centros para entrenar a los residentes de cirugía al ser un procedimiento laparoscópico seguro

CONCLUSION

La apendicectomía laparoscópica es posible y con experiencia mejora el método abierto. Es preferible en mujeres jóvenes con dolor crónico en fosa iliaca derecha, en pacientes obesos en los que se precisa una incisión amplia en el método abierto, cuando se prefieren resultados estéticos y cuando se precisa una vuelta rápida a la actividad normal. Es el método de elección en los centros laparoscópicos