Obstetrics and Gynecology vol 113, No2, Part 2 February 2009
El divertículo uterino es un anomalía rara. Puede dividirse en divertículo verdadero y en secundario. Un divertículo uterino verdadero es una anomalía del desarrollo extremadamente rara de la que solo se han descrito 3 casos. Umezaki sugirió que la zona de debilidad en la pared se desarrollaba debido a un fallo de fusión de los conductos mullerianos en un área localizada de la línea media en la fase final del desarrollo uterino, esta zona se dilata durante el embarazo y parto lo que da origen al divertículo. Engel propone como causa una duplicación local de la zona distal de uno de los conductos mullerianos en uno de los lados. El divertículo uterino verdadero puede asociarse a dismenorrea, sangrado uterino anormal y a embarazo ectópico en el divertículo.
CASO CLÍNICO
Primigrávida de 20 años referida a nuestro centro para evaluación de ecografía anormal a las 22 semanas de gestación. La paciente tenia una historia ginecológica normal, con reglas regulares y sin historia de sangrado intermenstrual, infecciones, dolor pélvico, infertilidad, embarazos anteriores o procedimientos quirúrgicos. En la eco transabdominal el cervix estaba cerrado y media 4,6 cm. Posterior al cervix se encontraba una estructura quística, llegándose a pensar en un posible segundo cervix con bolsa prominente. No se apreció cordón ni partes fetales en la bolsa prominente.
En el examen físico, la paciente tenia genitales externos normales, cervix sin evidencia de un segundo cervix o septo vaginal. En la palpación el cervix era largo y el Douglas estaba ocupado. El tamaño uterino era acorde a la edad gestacional. Debido a la discordancia de hallazgos entre la ecografía y el examen físico, se solicitó una RMN.
En la RMN se apreció un útero unicorne unicollis además de un divertículo de 6,5 cm relleno de liquido que emergía de la zona lateral izquierda del segmento uterino, pegado al OCI y que mostraba continuidad con el saco amniótico. El divertículo se extendía posterolateralmente a nivel recto-uterino pero no comprimía el recto y estaba separado de la vagina. Revisando la ecografía previa se confirmó que el divertículo se había confundido con un segundo cervix con protusión de membranas.
La paciente estaba asintomática por lo que se sometió a una ecografía ambulatoria cada 2 semanas. De la semana 22 a la 30 de gestación hubo una leve disminución en el tamaño del divertículo pero el grosor de la pared permanecía estable en 3 mm.
A la semana 31 la paciente se presento con perdida de liquido por vagina, spotting y contracciones uterinas dolorosas. La monitorización fetal mostró feto reactivo y contracciones uterinas regulares. La bolsa estaba integra. En la ecografía transvaginal la membrana amniótica se había separado de la pared del divertículo, observandose un material heterogéneo tras ella. Se le administro betametasona para maduración pulmonar y fue dada de alta una vez pararon las contracciones.
A los 4 días ingresó nuevamente con pérdida de líquido y contracciones dolorosas. El cervix había cambiado de largo, cerrado y alto a 1cm, borrado un 90%. Con el divertículo palpable inferior y posterior a la presentación fetal. Debido a la prematuridad, a la posición del divertículo y a la posibilidad de rotura del mismo, se sometió a la paciente a una cesárea. La exploración tras el parto reveló que el divertículo estaba situado posterolateralmente, que tenía una pared fina y que estaba tapizado de endometrio y comunicado con la cavidad uterina por una apertura de 2 cm. Tras el cierre de la incisión uterina, el útero se contrajo y el divertículo se hizo difícil de palpar.
La paciente tuvo un postoperatorio normal. A las 6 semanas posparto se repitió una eco que demostró liquido en la cavidad endometrial que se comunicaba con el divertículo localizado a nivel posterolateral izquierdo y que media 1,5 x 1,6 x 0,8. La RMN mostró hallazgos similares. La paciente fue avisada de que en embarazos posteriores debía acudir para una evaluación clínica precoz para asegurarse de que el embrión no se alojaba en el divertículo. Debía estar estrechamente controlada y podía ser candidata a repetir la cesárea o a intentar parto vaginal dependiendo de la evolución del embarazo y de la posición del divertículo. Se le avisó de que debería de contactar con su médico si desarrollaba sangrado irregular tras completar la lactancia debido a que el flujo menstrual podría coleccionarse en el divertículo y suponer una causa de sangrado intermenstrual o de infección.
Primigrávida de 20 años referida a nuestro centro para evaluación de ecografía anormal a las 22 semanas de gestación. La paciente tenia una historia ginecológica normal, con reglas regulares y sin historia de sangrado intermenstrual, infecciones, dolor pélvico, infertilidad, embarazos anteriores o procedimientos quirúrgicos. En la eco transabdominal el cervix estaba cerrado y media 4,6 cm. Posterior al cervix se encontraba una estructura quística, llegándose a pensar en un posible segundo cervix con bolsa prominente. No se apreció cordón ni partes fetales en la bolsa prominente.
En el examen físico, la paciente tenia genitales externos normales, cervix sin evidencia de un segundo cervix o septo vaginal. En la palpación el cervix era largo y el Douglas estaba ocupado. El tamaño uterino era acorde a la edad gestacional. Debido a la discordancia de hallazgos entre la ecografía y el examen físico, se solicitó una RMN.
En la RMN se apreció un útero unicorne unicollis además de un divertículo de 6,5 cm relleno de liquido que emergía de la zona lateral izquierda del segmento uterino, pegado al OCI y que mostraba continuidad con el saco amniótico. El divertículo se extendía posterolateralmente a nivel recto-uterino pero no comprimía el recto y estaba separado de la vagina. Revisando la ecografía previa se confirmó que el divertículo se había confundido con un segundo cervix con protusión de membranas.
La paciente estaba asintomática por lo que se sometió a una ecografía ambulatoria cada 2 semanas. De la semana 22 a la 30 de gestación hubo una leve disminución en el tamaño del divertículo pero el grosor de la pared permanecía estable en 3 mm.A la semana 31 la paciente se presento con perdida de liquido por vagina, spotting y contracciones uterinas dolorosas. La monitorización fetal mostró feto reactivo y contracciones uterinas regulares. La bolsa estaba integra. En la ecografía transvaginal la membrana amniótica se había separado de la pared del divertículo, observandose un material heterogéneo tras ella. Se le administro betametasona para maduración pulmonar y fue dada de alta una vez pararon las contracciones.
A los 4 días ingresó nuevamente con pérdida de líquido y contracciones dolorosas. El cervix había cambiado de largo, cerrado y alto a 1cm, borrado un 90%. Con el divertículo palpable inferior y posterior a la presentación fetal. Debido a la prematuridad, a la posición del divertículo y a la posibilidad de rotura del mismo, se sometió a la paciente a una cesárea. La exploración tras el parto reveló que el divertículo estaba situado posterolateralmente, que tenía una pared fina y que estaba tapizado de endometrio y comunicado con la cavidad uterina por una apertura de 2 cm. Tras el cierre de la incisión uterina, el útero se contrajo y el divertículo se hizo difícil de palpar.
La paciente tuvo un postoperatorio normal. A las 6 semanas posparto se repitió una eco que demostró liquido en la cavidad endometrial que se comunicaba con el divertículo localizado a nivel posterolateral izquierdo y que media 1,5 x 1,6 x 0,8. La RMN mostró hallazgos similares. La paciente fue avisada de que en embarazos posteriores debía acudir para una evaluación clínica precoz para asegurarse de que el embrión no se alojaba en el divertículo. Debía estar estrechamente controlada y podía ser candidata a repetir la cesárea o a intentar parto vaginal dependiendo de la evolución del embarazo y de la posición del divertículo. Se le avisó de que debería de contactar con su médico si desarrollaba sangrado irregular tras completar la lactancia debido a que el flujo menstrual podría coleccionarse en el divertículo y suponer una causa de sangrado intermenstrual o de infección.
COMENTARIO
Este caso supone el diagnóstico de un divertículo uterino durante el embarazo mediante ecografía y RMN. Los divertículos cervicales y uterinos han sido descritos como malformaciones congénitas así como secundarios a traumatismos o instrumentación cervical o uterina.
Se han descrito 5 casos de divertículos uterinos secundarios a cesárea. Esos divertículos aparecen en áreas de debilidad de la pared uterina a nivel de la cicatriz de la cesárea y están recubiertos de tejido conectivo. Fisher publicó el caso de una mujer de 35 años que se presentó con sangrado irregular, la eco mostró una masa quística extrauterina, anterior, que se pensó que correspondía a un defecto de la cicatriz de la cesárea. La histología demostró un divertículo endometrial.
Aunque la rotura del divertículo es rara, hay demasiados pocos casos de divertículos en el tercer trimestre del embarazo como para permitir a un caso el someterse a parto. La cesárea se planteó debido a que el divertículo obstruía el descenso fetal y debido al riesgo de aumento del tamaño del divertículo durante el trabajo de parto con el aumento de riesgo de rotura. El diagnóstico de divertículo uterino o cervical debe distinguirse del de saculación uterina, que ocurre cuando el útero se distiende por destrucción de la pared uterina debido a invasión trofoblástica. Esas saculaciones contienen partes fetales, placenta o ambos y pueden acompañarse de malposiciones fetales, disfunción en el trabajo de parto hemorragia posparto debido a retención placentaria o rotura uterina. Las pacientes tienden a tener una pared más fina que los divertículos.
Nuestro caso se considera un divertículo verdadero debido a su conexión con el útero por una zona estrecha y a estar tapizado por endometrio. La etiología se sospecha que es congénita debido a que la paciente era primigesta y no tenía manipulación cervical o uterina previa. No intentamos la escisión del divertículo porque el riesgo quirúrgico de realizarlo en el momento de la cesárea era alto debido a la localización del divertículo. Por lo tanto, no tenemos confirmación histológica de que se tratase de un verdadero divertículo . Esperábamos que el divertículo disminuyera de tamaño posparto, permitiendo una cirugía menos invasiva.
Debido a que la paciente está asintomática, no esta actualmente interesada en ningún tratamiento.Este caso supone el diagnóstico de un divertículo uterino durante el embarazo mediante ecografía y RMN. Los divertículos cervicales y uterinos han sido descritos como malformaciones congénitas así como secundarios a traumatismos o instrumentación cervical o uterina.
Se han descrito 5 casos de divertículos uterinos secundarios a cesárea. Esos divertículos aparecen en áreas de debilidad de la pared uterina a nivel de la cicatriz de la cesárea y están recubiertos de tejido conectivo. Fisher publicó el caso de una mujer de 35 años que se presentó con sangrado irregular, la eco mostró una masa quística extrauterina, anterior, que se pensó que correspondía a un defecto de la cicatriz de la cesárea. La histología demostró un divertículo endometrial.
Aunque la rotura del divertículo es rara, hay demasiados pocos casos de divertículos en el tercer trimestre del embarazo como para permitir a un caso el someterse a parto. La cesárea se planteó debido a que el divertículo obstruía el descenso fetal y debido al riesgo de aumento del tamaño del divertículo durante el trabajo de parto con el aumento de riesgo de rotura. El diagnóstico de divertículo uterino o cervical debe distinguirse del de saculación uterina, que ocurre cuando el útero se distiende por destrucción de la pared uterina debido a invasión trofoblástica. Esas saculaciones contienen partes fetales, placenta o ambos y pueden acompañarse de malposiciones fetales, disfunción en el trabajo de parto hemorragia posparto debido a retención placentaria o rotura uterina. Las pacientes tienden a tener una pared más fina que los divertículos.
Nuestro caso se considera un divertículo verdadero debido a su conexión con el útero por una zona estrecha y a estar tapizado por endometrio. La etiología se sospecha que es congénita debido a que la paciente era primigesta y no tenía manipulación cervical o uterina previa. No intentamos la escisión del divertículo porque el riesgo quirúrgico de realizarlo en el momento de la cesárea era alto debido a la localización del divertículo. Por lo tanto, no tenemos confirmación histológica de que se tratase de un verdadero divertículo . Esperábamos que el divertículo disminuyera de tamaño posparto, permitiendo una cirugía menos invasiva.
En conclusión, hemos publicado un caso muy raro de divertículo uterino congénito. El resultado del embarazo fue favorable con manejo expectante. La RMN nos ayudó a definir el divertículo así como confirmo la obstrucción para el parto. Se debe considerar el diagnostico de divertículo ante una masa quística protuyendo en el útero durante el embarazo
el diverticulo provoca infertilidad?
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