Hernia Uterina Inguinal

del artículo Inguinal Hernia Containing Functioning, Rudimentary Uterine Horn and Endometriosis

Obtetrics and Gynecology vol 113, No2, Part 2,February 2009

La endometriosis es una patología ginecológica frecuente en mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por la proliferación de tejido endometrial en zonas ectópicas. Aunque la endometriosis ocurre más frecuentemente en órganos intrapélvico, Algunas veces aparece en zonas fuera de la pelvis. Dentro de la endometriosis extraperitoneal, la endometriosis inguinal ha sido raramente publicada, con una tasa de aparición de 0,3 a 0,8%. La mayoría de los casos de endometriosis inguinal se localiza en alguna zona cercana al ligamento redondo. Recientemente hemos encontrado una paciente con una hernia inguinal que contenía un cuerno rudimentario endometriosis.
La hernia uterina inguinal una situación en la que el útero se localiza en una situación ectópica en el canal inguinal es una rara anomalía mulleriana congénita. En este artículo se discuten las características de la hernia inguinal uterina y su relación con la endometriosis.

Caso clínico
Nulípara joven que es remitida a nuestro departamento para evaluación de hernia inguinal derecha. Previamente se había sometido a cirugía por hernia inguinal derecha a la edad de 1 año. A los 2º años se sometió nuevamente a cirugía por masa inguinal derecha, los hallazgos posquirúrgicos demostraron endometriosis inguinal. Varios meses después, la masa inguinal reapareció produciendo dolor moderado durante la menstruación. A l edad de 22 años consultó a otro ginecólogo y fue diagnosticada de endometriosis inguinal recurrente basándose en la historia de endometriosis inguinal y la existencia de dolor recurrente durante la menstruación. Se administró tratamiento con análogos GnRH mensual durante 6 meses, La masa disminuyó durante el tratamiento con análogos pero reapareció al finalizar el tratamiento.
En el examen inicial en nuestra clínica existía una masa a nivel inguinal derecho. El contenido de la hernia se palpaba como una masa elástica con dolor a la palpación. El examen ginecológico mostraba vagina y cervix uterino normal. La eco transabdominal mostraba una masa sólido-quística de 6 cm de diámetro en la región inguinal derecha. El útero estaba desviado a la izquierda y el ovario derecho se encontraba alojado del útero. La RMN demostró una masa inguinal derecha que contenía una masa sólido-quística. La masa en el saco herniado presentaba una apariencia homogénea pero mostraba una alta intensidad en T2 en el núcleo de la masa. La apariencia de la imagen inguinal en la RMN era similar al cuerpo uterino. El TAC mostró la ausencia del riñón derecho. El nivel de CA 125 era de 91.8 U/ml. En vista de los resultados se diagnosticó de hernia inguinal incarcerada conteniendo cuerno uterino rudimentario y endometriosis.

La laparoscopia mostró un cuerno izquierdo con apariencia normal de trompa y ovario izquierdo. No se apreció endometriosis en l cavidad abdominal. No se veía el cuerno derecho. La trompa derecha y el ovario derecho estaban fuertemente adheridos al orificio inguinal derecho. Se realizó una incisión inguinal sobre la cicatriz previa. Cuando se abrió el saco inguinal se hallo una masa quística con liquido achocolatado. Tras la exéresis de la masa quística se halló un cuerno uterino rudimentario de 3.5 cm de longitud. Tanto el cuerno rudimentario derecho como el ligamento redondo derecho se resecaron. La trompa derecha se resecó via laparoscópica. Se realizó una hernioplastia usando una malla de propileno.
La paciente tuvo un postoperatorio normal. El cuerno uterino de 3,5 tenía una cavidad tapizada por tejido endometrial normal pero no tenia comunicación con el útero unicorne intraabdominal. Microscópicamente, el quiste estaba tapizado por múltiples macrófagos con hemosiderina y se apreciaron glándulas endometriales en la pared quística, compatible con endometriosis.

Comentario
La mayoría de los casos con endometriosis evolutiva se piensan que están causados por progresión de la endometriosis pélvica siguiendo el ligamento redondo a través del canal inguinal. En nuestro caso la endometriosis solo se encontraba en el saco herniario. Parece como si la anomalía uterina fuese la causa de la endometriosis inguinal. El reflujo de la sangre menstrual debido a la incarceración del útero funcionante pudo ocurrir en el saco herniario, debido a que la porción proximal de la trompa se había resecado en la cirugía previa. La patogénesis en nuestro caso podría explicarse por la teoría de la implantación del endometrio.
Debe pensarse en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos en una paciente con genitales externos femeninos y masa inguinal, esas pacientes tienen una mayor incidencia de hernia inguinal. En nuestra paciente, la presencia de vagina, útero y menstruaciones regulares obviamente lo diferenciaba de los síntomas hallados en pacientes con insensibilidad a los andrógenos. La anomalía uterina en este caso era un útero unicorne intraabdominal con otro útero rudimentario funcionante no comunicante en el saco herniario inguinal. El útero unicorne se asocia frecuentemente a agenesia renal.
La hernia uterina inguinal se encuentra generalmente en mujeres con genitales ambiguos, siendo mucho menos frecuente en el fenotipo femenino. En la revisión de la literatura médica solo hemos encontrado 7 casos de hernia uterina inguinal en los que además se pudieron estudiar los órganos genitales internos. En todos los casos incluidos el nuestro existía anomalía uterina. Variando desde moderada a severa. Riggall describió el caso de una paciente con una hernia uterina inguinal asociada a agenesia vaginal y un cuerno rudimentario intraabdominal en el lado opuesto al de la hernia. Deutschman describió un caso de agenesia vaginal con cuernos rudimentarios, ambos localizados en el saco herniario. A diferencia de esos dos casos, nuestra paciente tenía un útero unicorne funcionante, vagina normal, menstruación y cuerno rudimentario funcionante. Existen dos casos publicados acerca de hernia inguinal conteniendo útero y trompa que fueron repuestos durante la infancia, aunque no se documentaron posible anomalías uterinas. Según esto, no puede destacarse que la hernia ocurra durante el desarrollo fetal. En nuestro caso, nuestra paciente fue sometida a cirugía por hernia inguinal a la edad de 1 año. De las 8 mujeres con hernia uterina inguinal, 3 de los úteros herniados eran funcionantes. La duración de la incarceración del útero funcionante es importante para el desarrollo de la endometriosis.
En conclusión, describimos un caso muy raro de hernia inguinal que contenía un cuerno uterino rudimentario funcionante y endometriosis. Es importante tener en cuenta que estos casos se acompañan frecuentemente de anomalías uterinas. En nuestro caso, además, el reflujo de sangre menstrual desde el cuerno funcionante en el saco herniario fue el factor causal para el desarrollo de endometriosis inguinal.