ASOCIACION AMERICANA DE LAPAROSCOPISTAS GINECOLÓGICOS
FUENTE WWW.HISTEROSCOPIA.ES
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Las adherencias intrauterinas son una causa conocida de amenorrea secundaria desde finales del siglo 19. Asherman describió la situación tras el embarazo dándole el nombre. El termino síndrome de Asherman y el de adherencias intrauterinas son habitualmente indistinguibles, aunque el síndrome requiere una constelación de signos y síntomas (en este caso dolor, alteraciones menstruales y problemas de fertilidad) asociados a la presencia de adherencias intrauterinas. La presencia de adherencias intrauterinas sin sintomatología debe describirse como adherencias intrauterinas asintomáticas o sinequias.
Esta guía de práctica clínica se basa en búsqueda bibliográfica en diferentes bases médicas y no se limito a búsquedas en ingles, sino que se adjuntaron artículos de relevancia publicados en otros idiomas.
DIAGNÓSTICO
En mujeres con sospecha de adherencias intrauterinas, el examen clínico habitualmente no revela anomalías. El sondaje transcervical a ciegas puede revelar obstrucción cervical a nivel del orificio cervical interno. La histeroscopia se ha establecido como la prueba estandart para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. Comparada con las pruebas radiológicas y siempre que se pueda acceder a la cavidad uterina, la histeroscopia confirma con mayor precisión, extensión y características morfológicas de las adherencias así como la calidad del endometrio restante. Nos ofrece una visión a tiempo real de la cavidad, permitiendo una descripción exacta de la localización y grado de las adherencias, clasificación y posibilidad de tratamiento.
La histerosalpingografía con contraste tiene una sensibilidad de entre 75 a 81%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 50% comparándola con la histeroscopia para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. La alta tasa de falsos positivos (mayor de un 39%) limita su uso, además no es capaz de detectar la fibrosis endometrial. La histerosonografía o ecografía con infusión salina se observo que era tan efectiva como la histerosalpingografía en varios estudios, mostrando ambas una sensibilidad del 75% y valor predictivo del 43% para la sonohisterografía y de un 50% para la histerosalpingografía, comparadas con la histeroscopia. La eco transvaginal tiene una sensibilidad del 52% y una especificidad del 11% cuando se compara con la histeroscopia. La eco 3D puede ser más útil en la valoración de las adherencias intrauterinas, con una sensibilidad de entorno al 87% y una especificidad del 45%. La resonancia magnética nuclear no ha sido completamente evaluada y no puede por tanto ser recomendada.
RECOMENDACIONES CLINICAS SOBRE DIAGNÓSTICO
1-La histeroscopia es el método más especifico para el diagnostico de las adherencias intrauterinas y debe ser la prueba de elección cuando este disponible. Nivel de evidencia B
2-Si no esta disponible, la histerosalpingografía y la sonohisterografía son alternativas razonables. Nivel B
CLASIFICACION
La clasificación de las adherencias intrauterinas es útil debido a que el pronóstico se relaciona con la severidad de la enfermedad. Se han propuesto distintas clasificaciones para el síndrome de Asherman, cada una de las cuales incluyen la histeroscopia para determinar las características de las adherencias. Hasta la fecha no tenemos datos comparativos de las distintas clasificaciones.
RECOMENDACIONES CLÍNICAS SOBRE LA CLASIFICACIÓN
1-Las adherencias intrauterinas deben ser clasificadas porque es un dato pronóstico en relación con la fertilidad. Nivel B
2- Los diferentes sistemas de clasificación establecen comparaciones entre estudio difíciles de interpretar. Esto puede reflejar deficiencias inherentes a los diferentes sistemas de clasificación. Consecuentemente, en el momento actual no puede recomendarse ningún sistema de clasificación. Nivel C
MANEJO
Debido a que las adherencias intrauterinas no son una patología vital, el tratamiento debe considerarse solo cuando existen signos o síntomas de dolor, alteración menstrual (incluyendo hematometra), infertilidad o abortos de repetición. La cirugía es el tratamiento estandart en el síndrome de Asherman, no existiendo posibilidad tratamiento médico. No hay estudios randomizados que comparen la realización de tratamiento con la actitud expectante u otro tipo de tratamiento que no sea quirúrgico. El principal objetivo de la intervención es restituir el volumen y la forma de la cavidad uterina y permitir la comunicación entre la cavidad y el canal cervical por un lado y ambos ostium por otro. Los objetivos secundarios incluyen el tratamiento de los síntomas asociados (incluyendo la infertilidad) y prevenir la recurrencia de las adherencias.
Manejo expectante
Los pocos datos existente acerca del manejo expectante fueron publicados en 1982 y demostraron la reanulación de la menstruación en un 78% de las pacientes en un periodo de unos 7 años y tasas de embarazo de un 45%.
Sondaje cervical
La estenosis cervical sin daño de la cavidad uterina o del endometrio ha sido tratada con sondaje cervical con o sin control ecográfico. Todos los datos disponibles son de antes de que se utilizara la adhesiolisis histeroscópica con visión directa y se publicaron casos de perforación uterina mediante el sondaje a ciegas. Por lo tanto, esta técnica tiene un papel limitado.
Dilatación y legrado
La dilatación y legrado fue ampliamente usado antes del uso de la histeroscopia, publicándose datos de vuelta a menstruaciones normales de un 84%, embarazo en un 51%, abortos en un 25% y embarazos a término en un 55% parto prematuro en un 9% y embarazos complicados con placenta acreta en un 9%. La severidad de las adherencias en este grupo es desconocida, aunque pensamos que eran sobre todo moderadas. Con la disponibilidad de la histeroscopia, no debe realizarse la dilatación + legrado ya que no dan un diagnostico exacto y la clasificación no es posible.
Histeroscopia
El tratamiento histeroscópico permite la lisis de las adherencias intrauterinas bajo visión directa y con magnificación. La distensión uterina que se requiere para la histeroscopia, puede, por si misma, romper las adherencias leves, y puede usarse una disección roma usando solo la punta del histeroscopio. Cuanto más laterales sean las adherencias y más fibrosas sean, mas difícil es la disección y mayor es el riesgo de complicaciones como la perforación uterina. Tanto la electrocirugía monopolar y bipolar, asi como el laser Nd-YAG se han descrito como técnicas usadas para la lisis de las adherencias bajo visión directa con las ventajas de un corte preciso y una buena hemostasia. Las desventajas incluyen un potencial daño visceral si se produce la perforación uterina, lesión endometrial que predispone a la recurrencia de las adherencias intrauterinas, coste y el grado de dilatación cervical que se requiere para la introducción del relector. Ninguna de esas técnicas se ha comparado con cualquiera de las otras, por lo que no hay evidencia en cuanto a que una técnica sea superior a las demás.
Otras técnicas histeroscópicas
Otras técnicas se han descrito para el tratamiento de las adherencias intrauterinas severas cuando la técnica histeroscópica típica de lisis por visión directa no es posible o segura. La técnica de “scoring miometrial” se ha descrito como efectiva para la creación de una cavidad en mujeres con adherencias intrauterinas severas. En esta técnica, se realizan entre 6-8 incisiones profundas de unos 4 mm usando electrocirugía con un asa de Collins desde el fundus hasta el cervix. Esas incisiones permiten una ampliación de la cavidad uterina. Se ha publicado un éxito anatómico en un 71% de una serie pequeña de pacientes y en un 51,6% de otra, consiguiéndose embarazo en 3 de 7 mujeres (42,9%) y en 12 de 31 (38,7%) respectivamente.
Técnicas adicionales para la histeroscopia
La disección roma de las adherencias severas guiada fluoroscopicamente ha sido descrita usando con histeroscopia una aguja Tuohy bajo anestesia general. Esta técnica es cara, expone a la paciente a radiaciones y es técnicamente difícil. Sus ventajas son el uso de un histeroscopio romo, reduciendo el riesgo de perforación uterina y reduciendo el riesgo de lesión visceral en caso de que se produzca esa perforación debido a que no se usa electrocirugía. Se ha descrito una técnica similar de manera ambulatoria usando anestesia local aunque solo se ha mostrado útil en el caso de adherencias leves.
La eco transvaginal se ha descrito útil para guiar la lisis histeroscópica de las adherencias intrauterinas. Las ventajas de la técnica incluyen la naturaleza no invasiva de la ecografía, aun así se han publicado datos de perforación uterina de un 5%. La realización de una laparoscopia en el mismo tiempo quirúrgico se ha utilizado para ayudar a la sección histeroscopica de las adherencias intrauterinas permitiendo además la inspección de los órganos pélvicos. Otra técnica descrita para el tratamiento de las adherencias intrauterinas con obliteración de la cavidad es el uso de dilatadores dirigidos desde el canal cervical hacia los dos ostium, creando dos divisiones laterales y un septo central fibroso, que es posteriormente dividido transcervicalmente mediante técnica histeroscópica y bajo guía laparoscópica. Se ha publicado una pequeña serie de 6 pacientes, con 2 casos de perforación uterina y hemorragia importante en otra. Las 6 mujeres tuvieron recuperación de la cavidad, con 5 embarazos en 4 de las mujeres, de los cuales llegaron a termino 4. Independientemente de los aparentemente buenos resultados en cuanto a la fertilidad, con tan pocos datos disponibles y con tan alta morbilidad, esta técnica no puede ser recomendada.
Métodos no histeroscópicos para el tratamiento de las adherencias intrauterinas
La realización de una laparotomía con una histerotomía y posteriormente una disección roma de las adherencias utilizando el dedo o una legra ha sido un tratamiento tradicional para las adherencias intrauterinas severas. La revisión de 31 casos y una serie de pacientes tratadas utilizando esta técnica demostró tasas de embarazo de 16 de 31 (52%), con 11 niños vivos (38%) entre los que se incluían 8 que parieron a término. De las 16 mujeres que se quedaron embarazadas, la placenta fue acreta en 5 (31%). En la práctica actual, esta técnica es poco usada reservándose solo para casos muy severos en los que otras técnicas no son posibles.
Tratamientos accesorios
Barrera Física
La inserción de un DIU supone una barrera física entre las paredes uterinas,, separando las capas tras la lisis de las adherencias intrauterinas. Un estudio de clase I, examino el usa del DIU tras la adhesiolisis histeroscópica, se compararon dos grupos, en ambos se puso DIU, uno de los grupos se sometió a una reintervención precoz a la semana y a ambos grupos se les administro terapia estro-progestagénica. No hubo diferencias en las tasas de embarazo ni de recién nacido vivo. No existía grupo control. Ni el DIU cooper ni el T se recomendaban debido a sus propiedades inflamatorias y a su pequeña superficie. El asa de Lípez se consideró el DIU de elección. En otro pequeño estudio randomizado, se comparo la inserción de DIU postoperatorio más terapia hormonal con la terapia hormonal sola.. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la reformación de adherencias. El riesgo de infección cuando se introduce un DIU inmediatamente tras la adhesiolisis se estima en un 8% y se ha publicado algún caso de perforación durante la inserción.
El uso de una sonda de Foley de 3 a 10 dias tras la lisis de las adherencias intrauterinas tambien se ha demostrado que actua como barrera intrauterina. Un estudio no randomizado comparo el uso de una sonda de Foley pediátrica intrauterina durante 10 dias en 59 pacientes con la inserción de un DIU durante 3 meses en 51 pacientes. Hubo menos infecciones en el grupo de la sonda de Foley y una menor tasa de recurrencia de adherencias intrauterinas demostrada por histerosalpingografía. Aunque la amenorrea persistió en un 19% de las mujeres del grupo de Foley y en un 38% de el grupo de D IU. , la tasa de fertilidad fue relativamente bajo en ambos grupos con un 34% y un 28% respectivamente. En un estudio de 25 mujeres con adherencias de moderada a severas, el uso de un injerto de amnios sobre la sonda de Foley previno la recurrencia de adherencias en el 52% de las mujeres, aunque no se publicaron datos sobre fertilidad y complicaciones.
Se han publicado los beneficios de distintas barreras antiadherenciales basadas en el acido hialurónico tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Existe un estudio clase I de 150 mujeres que se sometieron a legrado por aspiración tras aborto, 50 de ellas fueron seleccionadas para recibir un tratamiento antiadherencial (Seprafilm; Genzyme corp. Cambridge) y las otras 100 sirvieron de grupo control. En el grupo de antiadherencial, 32 de 32 pacientes se quedaron embarazadas en los 8 primeros meses tras la intervención comparadas con 34 de 56 (54%) en el grupo control. Las adherencias reaparecieron en el 10% de las que recibieron el antiadherencial y en el 50% del grupo control. No se describieron efectos adversos en el grupo de antiadherencial.
El gel de acido hialurónico puede también ser útil para prevenir las adherencias intrauterinas debido a su alta sensibilidad y a su permanencia prolongada sobre la superficie dañada. En un estudio randomizado de 84 mujeres, el gel de acido hialurónico (Hyalobarrier gel; FAB-Fidia, Abano-Terme) se compararon con un grupo sin administración de terapia posquirúrgica. Los estudios ecográficos posquirúrgicos demostraron que las paredes de la cavidad uterina permanecían separadas durante al menos 72 horas. En la eco de control a los 3 meses de la intervención, la reaparición de las adherencias intrauterinas era sustancialmente menor en las pacientes que recibieron el antiadherencial comparado con el grupo control (14% frente a 32%).
Tratamientos hormonales
El tratamiento posquirúrgico con terapia estrogénica (dosis diaria oral de 2,5 mg de estrógeno equino conjugado con o sin oposición progestagénica durante 2 ó 3 meses) ha sido descrito tras el tratamiento quirúrgico de las adherencias intrauterinas. No se han realizado estudios comparativos investigando la dosis, via de administración o combinación de hormonas. Un estudio no randomizado demostró que el tratamiento hormonal solo es tan efectivo como el tratamiento hormonal + DIU.
Tecnicas para aumentar flujo vascular endometrial
Varios estudios han descrito el uso de medicación como la aspirina, nitroglicerina y sildenafil para incrementar la perfusión vascular del endometrio y facilitar el embarazo. De todas formas, el número de mujeres tratadas con esta terapia es pequeño y debido de que esa indicación no esta contemplada, no deben usarse fuera de estrictos protocolos de investigación.
Terapia antibiótica
No hay datos que avalen el uso de antibióticos antes, durante o tras el tratamiento quirúrgico del síndrome de Asherman. Los protocolos del colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sobre el uso de antibióticos en procedimientos ginecológicos no recomiendan su uso para histeroscopias diagnosticas ni quirúrgicas. Existe de todas formas un riesgo teórico de infección secundaria y se ha propuesto que la infección puede ser causa de adherencias intrauterinas. Esto ha lleva do a numerosos cirujanos a tratar a las pacientes que se someten a una adhesiolisis con antibióticos tanto pre como intraoperatorios y algunos continúan con terapia posquirúrgica. Hasta el momento no existe evidencia en contra del uso de antibióticos tras esta cirugía.
GUIA CLINICA SOBRE TRATAMIENTO
1-Parece razonable ofrecer un tratamiento expectante como una alternativa a la cirugía en determinadas mujeres con adherencias intrauterinas. Nivel C
2-No hay evidencia que avale el uso del sondaje cervical a ciegas. Nivel C
3-No hay evidencia que avale el uso de dilatación y legrado. Nivel C
4-La histeroscopia es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas sintomáticas. Nivel C
5-La visualización directa de la cavidad uterina con la histeroscopia junto con alguna herramienta para la adhesiolisis es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas. Nivel B
6-Ante la presencia de adherencias muy extensas o densas, el tratamiento debe realizarse por un histeroscopista experto en alguno de los métodos descritos. Nivel C
7-No existe evidencia acerca de que la adhesiolisis histeroscópica guiada por técnicas de imagen externas o por laparoscopia prevenga la perforación uterina o mejore los resultados clínicos; de cualquier forma, como técnica utilizada en determinadas pacientes, puede minimizar las consecuencias si se produce una perforación uterina. Nivel B
8-La laparotomía debe reservarse como última linea de tratamiento cuando la técnica histeroscópica es inapropiada o no consigue reestablecer la anatomía intrauterina. Nivel C
9-Debido a su efecto supresor o inflamatorio sobre el endometrio, ni los DIU liberadores de progesterona, ni lo T ni los de Cooper deben usarse tras la cirugía de las adherencias intrauterinas. Nivel C
10- Hay pocos datos que avalen los beneficios de usar un cateter de Foley o un DIU tras la adhesiolisis. Existe un potencial incremento de las tasas de infección y ninguna de las técnicas debe recomendarse para su uso de rutina. Nivel C
11-Métodos de barrera como el ácido hialurónico y el gel de ácido hialurónico parecen reducir el riesgo de recurrencia de las adherencias y pueden ser beneficiosos tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Hasta el momento el efecto sobre las tasas de embarazo es desconocido, por lo que no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel A
12-La terapia hormonal posquirúrgica usando estrógenos con o sin progesterona, puede reducir la recurrencia de las adherencias intrauterinas. Nivel B
13- La medicación para mejorar el flujo vascular del endometrio no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel C
14- No existe evidencia ni a favor ni en contra del uso pre, intra o posquirúrgico de antibióticos en la adhesiolisis de las adherencias intrauterinas. Nivel C
RECOMENDACIONES POSTQUIRURGICAS
La tasa de recurrencia de las adherencias intrauterinas es de 1 de cada 3 mujeres en los casos de adherencias leves a moderadas y de 2 de cada 3 mujeres en casos de mujeres con adherencias severas
Por lo tanto, independientemente de la intervención quirúrgica usada, se aconseja la reevaluación de la cavidad uterina a los 2 ó 3 ciclos tras la cirugía. Los métodos ambulatorios incluyen la histeroscopia y la histerosalpingografía.
RECOMENDACIONES TRAS TRATAMIENTO
1-Se recomienda la reevaluación de la cavidad uterina tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Nivel B
RECOMENDACIONES FUTURAS
Existe una falta de datos de calidad en el campo de las adherencias intrauterinas. Se sabe que la técnica quirúrgica puede ser difícil de investigar, de cualquier forma, se proponen las siguientes recomendaciones para el futuro
1-Estudios randomizados sobre el uso de antibióticos intra y posquirúrgicos y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad
2-Estudios randomizados sobre el uso de terapia hormonal y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad
3-Estudios randomizados sobre métodos barrera (DIU, Foley y barreras químicas) y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad
Se esta de acuerdo en que un sistema de clasificación universal puede ser beneficioso para el desarrollo de estudios futuros, aunque dadas las limitaciones de las clasificaciones actuales, parece difícil que se consiga.
