Ectopico apendicular secundario

Del articulo Secondary Abdominal Appendicular Ectopic Pregnancy
The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14: 516-517

La inflamación, abcesificación y rotura del apéndice son frecuentes y son causas que se saben que pueden afectar a las fimbrias y favorecer el embarazo ectópico. Hay varios casos publicados de ectópico y apendicitis coincidentes pero solo 1 de implante secundario del ectópico en el apéndice. Nosotros presentamos otro caso de embarazo abdominal secundario implantado en el apéndice tras aborto tubárico derecho

CASO CLINICO
Mujer de 35 años, 1 parto y 2 abortos previos, que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal vómito. Había tenido un parto vaginal hacia 9 años y no había utilizado método anticonceptivo posteriormente ni había consultado por su infertilidad secundaria. 5 semanas antes de la presentación había sido sometida a control en otra clínica donde se había sospechado embarazo ectópico, sus síntomas en ese momento eran escaso sangrado genital y dolor abdominal, en la eco transvaginal no se apreció saco gestacional intrauterino; el resultado de la toma endometrial demostró vellosidades coriónicas sugestivas de embarazo intrauterino por lo que fue dada de alta con diagnostico de aborto. Ella no recordaba la fecha de su último periodo pero no había presentado sangrado tras el legrado.
Al ingreso en nuestro hospital el test de gestación era positivo y el examen abdominal revelaba defensa abdominal. El examen físico demostró frecuencia cardiaca normal y tensiones normalizadas. No se pudo realizar el examen vaginal debido al cuadro de dolor. La ecografía transvaginal mostró una masa compleja en el fondo de saco de Douglas junto a liquido libre y ausencia de saco intrauterino. Se hizo el diagnostico de embarazo ectópico.
Se realizó una laparoscopia y se aprecio hemoperitoneo de 1500 ml, tras la aspiración de la sangre la trompa derecha se vio distendida y azulada con sangrado a nivel de la fimbria sugestivo de aborto tubárico reciente. Dado que la trompa izquierda era normal, se realizó salpinguectomía derecha. A las 4 horas de la cirugía la paciente presentaba un sangrado importante por el puerto umbilical con taquicardia. Se realizó una laparotomía por sangrado de origen desconocido. Se vio una masa en el fondo de saco de Douglas dependiente de la punta del apéndice y que estaba sangrando. El apéndice en si presentaba un aspecto normal. Se realizo una apendicectomía no apreciándose otra causa de sangrado en la laparotomía. Tras transfusión de 3 unidades de sangre, la paciente fue dada de alta al 5º día. El estudio histológico de la trompa reveló un pequeño número de vellosidades coriales junto con sangre, lo que era sugestivo de aborto tubárico derecho. Igualmente la histología del apéndice reveló un nódulo de 3 cm en su punta formado por hematoma organizado y tejido de granulación. Entre los restos organizados había un pequeño número de vellosidades coriales necróticas.

DISCUSIÓN
Los embarazos abdominales ocurren con una frecuencia de 1/10.000 embarazos constituyendo el 1,3% de todos los ectópicos. Se dividen en primarios y secundarios. Los embarazos abdominales secundarios pueden ser difíciles de diagnosticar y habitualmente requieren de laparotomía para su resolución. La mortalidad materna en ectópicos abdominales es 7,7 veces mayor que para otros ectópicos y 90 veces mayor que en embarazos intrauterinos. Dependiendo del sitio de implantación, los ectópicos abdominales pueden presentar síntomas gastrointestinales y el sangrado genital puede estar ausente. El embarazo raramente asienta en los órganos abdominales superiores aunque se han publicado casos en el hígado y en el bazo. En la pelvis se han descrito en epiplón, cara posterior uterina y ligamento uterosacro.
Los secundarios son con mas frecuencia los más frecuentes derivando de abortos tubáricos, rotura de la trompa o, mas raramente, de rotura uterina con implantación secundaria en el interior del abdomen. Si existe hemoperitoneo y no se visualiza el embarazo en la pelvis, hay que buscarlo por todo el abdomen. Como vemos en este caso es esencial buscar el tejido coriónico implantado en la pelvis y abdomen en casos de aborto tubárico o de ectópico roto. Este caso muestra claramente la necesidad de un lavado completo y de una visualización cuidadosa para comprobar que todo el tejido corial se ha extraído de la pélvis y así evitar la implantación secundaria. Hay casos publicados de ectópico y apendicitis coincidente y debido a la estrecha relación entre tropa derecha y apéndice, es de buena práctica visualizar rutinariamente el apéndice, en especial en ectópicos derechos

Manejo Endoscopico de los Miomas

Del articulo Endoscopic Management of Uterine Fibroids
Best Practice and Reseach vol 22 No 4 707-716 . 2008

Los miomas uterinos son los tumores benignos más frecuentes en mujeres en edad reproductiva. Representan un crecimiento anormal de las células musculares lisas. Un estudio demostró que hasta un 25% de las mujeres cuentan síntomas clínicos causados por el mioma. Aun así, la mayoría de miomas se descubren accidentalmente durante una ecografía de rutina o durante la cirugía pélvica por otra indicación. De hecho más del 50% de las mujeres tienen miomas. Habitualmente son asintomáticos y no precisan de tratamiento alguno salvo los controles periódicos.
Los síntomas más comunes son sangrado uterino excesivo y dolor pélvico. Otros síntomas incluyen abortos repetidos y parto prematuro. Los grandes miomas uterinos, especialmente los localizados junto al segmento uterino, pueden causar hidronefrosis. Este capitulo revisa los diferentes métodos de manejo endoscópico, sus limitaciones y complicaciones.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Los cirujanos laparoscopistas vienen realizando la miomectomía por laparoscopia desde hace aproximadamente dos décadas. En un estudio randomizado que compara la miomectomía por laparoscopia y por laparotomía, Seracchioli demostró menor morbilidad y una mejor recuperación en el grupo de laparoscopia. Las tasas de concepción, aborto, parto pretérmino y cesárea fueron similares. La incidencia de rotura uterina tras miomectomía también fue similar. Los malos datos iniciales de rotura uterina tras miomectomía laparoscópica podrían ser debidos a un cierre inadecuado o a un uso excesivo de electrocoagulación. Otro estudio randomizado demostró que la tasa de recurrencia de los miomas tras miomectomía laparoscópica fue del 27% comparado con un 23% tras laparotomía. Comparada con la laparotomía, la miomectomía laparoscópica tiene la ventaja del tamaño de las incisiones, de la corta estancia hospitalaria, de menor dolor posquirúrgico, rápida recuperación y la evaluación de los órganos intraabdominales. De cualquier forma la miomectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos más difíciles donde el cierre por capas y a hemostasia cuidadosa son importantísimos.
La selección de pacientes y la experiencia del cirujano especialmente en sutura laparoscópica juegan un papel importante en el éxito del procedimiento. La mayoría de cirujanos laparoscopistas tienen su propio criterio para la realización de la miomectomía laparoscópica, nuestro criterio es mioma menor de 15 cm y no más de tres miomas mayores de 5 cm. En pacientes con miomas que exceden los criterios anteriores, utilizamos análogos de la GnRh durante 3 meses con dosis mensual. Este tratamiento mejora el estado hematológico de la mujer con anemia y reduce el tamaño del útero y de los miomas, facilitando la miomectomía por laparoscopia. Aun así, el uso de GnRh puede asociarse a la pérdida del plano quirúrgico, dificultando la enucleación del mioma. En general nosotros no usamos análogos de GnRh.
La técnica consta de 3 pasos: exéresis del mioma, reconstrucción uterina y extracción del mioma de la cavidad abdominal
1.El miometrio que rodea al mioma se infiltra con una solución diluida de vasopresina (20 unidades en 100 ml de salino) para disminuir el sangrado. Antes de administrar la solución, se avisa al equipo de anestesistas, ya que aunque es ciertamente raro, puede aparecer arritmia cardiaca o infarto de miocardio. Posteriormente se realiza una incisión de la serosa y del miometrio. Los autores han descubierto recientemente que los vasos arteriales viajan diagonalmente a la superficie del mioma, sin patrón predominante en el caso de los miomas fúndicos. Esto sugiere que independientemente de la dirección de la incisión en el miometrio, los vasos arteriales pueden dañarse. La dirección de la incisión depende de las preferencias del cirujano.
2.Los autores utilizan gancho unipolar o un electrodo fino “needloe electrode”. Una vez localizado el plano de clivaje, se extrae el mioma realizando una enucleación completa. La sutura la realizan utilizando PDS. Si se abre cavidad, el endometrio se sutura con sutura continua 3-0. El miometrio se sutura en varias capas utilizando 1-0 y la serosa utilizando 3-.
3.En vez de sacar el mioma por colpotomía posterior, los autores utilizan morceración por el puerto lateral. Tras finalizar el procedimiento, se realiza lavado y hemostasia cuidadosa. El electrocauterio debe utilizarse con cautela. La necrosis mi9ometrial extensa puede debilitar el endometrio y predispone a dehiscencia miometrial o a rotura durante el parto.

MIOMECTOMÍA LAPAROSCOPICA ASISTIDA
Este procedimiento es similar al laparoscópico salvo que la sutura y la extracción del mioma se realizan por laparotomía. Los autores de este método comentan que permite el tacto del útero, facilitando la sutura y la extracción del mioma. Hasta la fecha no hay estudios randomizados que comparen la miomectomía laparoscópica con la asistida. Nosotros no realizamos el procedimiento.

MIOMECTOMÍA VS EMBOLIZACIÓN
En la pasada década, la embolización de la arteria uterina ha sido utilizada como una alternativa a la histerectomía. La embolización produce reducción del tamaño del mioma y una mejoría en el sangrado uterino excesivo, disminuyendo la necesidad de histerectomía. Un estudio randomizado que compara el tratamiento quirúrgico de los miomas por laparotomía y la embolización de la arteria uterina, revelan una calidad de vida similar al año del procedimiento. Como es de esperar, la cirugía puede asociarse a complicaciones en el postoperatorio o en relación con la anestesia, por otro lado, las complicaciones en el grupo de embolización tienden a aparecer meses tras el procedimiento. En el grupo de embolización, aproximadamente el 10% requieren otro procedimiento, incluyendo histerectomía, en el primer año de seguimiento.
Hasta la fecha se han publicado menos de 150 casos de embarazo tras embolización. Los estudios muestran que la tasa de aborto es mayor tras la embolización (17-30%) que tras miomectomía (15%). Esto puede ser debido a mayor edad en el grupo de mujeres con embolización. La tasa de pretérmino es también mayor tras embolización (16-22%) que tras miomectomía (3%). En dos estudios publicados, la tasa de hemorragia posparto fue de 18%, esta alta tasa puede deberse a placentación anormal o a cierto grado de acretismo. Otro aspecto importante en la embolización es una disminución en la reserva ovárica y un fallo ovárico prematuro en mujeres de 40 años. Nosotros no recomendamos la embolización para mujeres que deseen preservar su fertilidad; las mujeres sintomáticas con miomas subserosos o intramurales obtienen más beneficios con la miomectomía.
La embolización puede ofrecerse a mujeres con alto riesgo quirúrgico como mujeres con laparotomías previas múltiples o con multitud de miomas que impidan técnicamente la realización de la miomectomía. La histerectomía es una opción razonable para el resto, incluyendo aquellas que prefieren un tratamiento definitivo sin tener que preocuparse de la posibilidad de repetir el procedimiento. Tanto la miomectomía cono la histerectomía pueden realizarse por técnicas mínimamente invasivas.

TERMOLISIS LAPAROSCOPICA
La termolisis laparoscópica o miolisis es un procedimiento en el que un electrocoagulador bipolar de 10cm, electrodo unipolar o el láser son utilizados para coagular el mioma. Lo que se pretende es una disminución en el tamaño del mioma por destrucción central. Un estudio observacional demostró una disminución de miomas menores de 5 cm en un 52.2% de las pacientes y una reducción en el tamaño en el 76%. Los síntomas asociados al mioma desaparecieron en el 86% a los 6 meses del tratamiento. El problema es que este procedimiento se asocia a una alta posibilidad de formación de adherencias. Además se han descrito roturas uterinas.

CRIOMIOLISIS LAPAROSCOPICA
En vez de utilizar calor, la criomiolisis se realiza utilizando nitrógeno liquido u otro gas para congelar el tejido miomatoso. El procedimiento es llevado a cabo insertando el dispositivo en el mioma y reduciendo la temperatura local a –90ºC. Esto crea una bola de hielo de 3,5 a 5 cm que destruye el mioma y produce una reacción hialina. Zupi encontró una reducción en el tamaño del mioma de más del 50% con el consiguiente alivio de los síntomas. Los datos en cuanto a eficacia y seguridad de la técnica son aun insuficientes. Se han publicado casos de fallo renal por la liberación de mioglobina. Otras complicaciones incluyen fiebre, necesidad de transfusión (20%) y conversión a histerectomía

LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA
Reconocido el éxito de la embolización de la arteria uterina, algunos autores comenzaron a realizar la ligadura de la arteria uterina por laparoscopia. Los resultados son similares. La ventaja principal de este procedimiento es evitar el riesgo de embolización de otros órganos, además se asocia a menor dolor tras el procedimiento: la ligadura de la uterina por laparoscopia es un procedimiento que conlleva los riesgos de la laparoscopia y de la anestesia genera. Se ha descrito parálisis temporal del nervio obturador. Se esta investigando un prometedor procedimiento que consiste en la oclusión temporal de la arteria uterina utilizando un clamp colocado vía transvaginal y eco-doppler guiado sin necesidad de laparoscopia.

HISTERECTOMÍA LAPAROSCOPICA
Se estima que en USA se realizan unas 600.000 histerectomías anuales, siendo las causas más frecuentes los miomas y el sangrado uterino anormal. El propósito de la histerectomía laparoscópica es reducir la morbilidad que ocurre en la laparotomía. Puede ser total o supracervical, siendo esta ultima apropiada para patología benigna como los miomas. Este procedimiento se asocia a menor complicaciones urológicas. Nosotros preferimos la total, especialmente en pacientes con citología anormal. En general las mujeres con úteros mayores de 16 semanas de tamaño no son candidatas a la histerectomía laparoscópica. De cualquier forma, cada cirujano debe poner su límite basado en su experiencia. En vez del tamaño, el acceso a los vasos uterinos dicta la posibilidad de la vía laparoscópica y a veces esto solo puede determinarse intraoperatoriamente.

MIOMECTOMÍA HISTEROSCOPICA
Las lesiones intrauterinas que mas comúnmente causan sangrado excesivo son los pólipos endometriales y los miomas submucosos. Los miomas submucosos pueden contribuir a la infertilidad y en los abortos. La clasificación más ampliamente utilizada fue la desarrollada por la SEGE. Esta clasifica los miomas en tipo 0, cuando esta totalmente localizado en cavidad endometrial, Tipo I cuando mas del 50% esta en cavidad y tipo II, cuando lo esta menos del 50%. En la mayoría de los casos, la exéresis del mioma submucoso se asocia a una mejoría del sangrado uterino. En un estudio, el 9,7% de las pacientes requirieron otro procedimiento en los 5 años siguientes si el útero era de tamaño normal y había 2 o mas miomas. Hart hallo resultados similares cuando el útero era de tamaño normal y el mioma era tipo 0 ó I y menor de 3 c.
Antes de realizar la cirugía debe evaluarse por eco transvaginal la localización y el tamaño de los miomas. Nosotros administramos de rutina una dosis única de GnRh 4 semanas antes del procedimiento para facilitar la visualización histeroscòpica. Cuando el mioma es mayor de 3 cm se administra o una dosis trimestral o 3 dosis mensuales para reducir el tamaño del mioma. Con este tratamiento raramente se precisa repetir el procedimiento. Nosotros no realizamos preparación prequirúrgica cervical. Algunos autores realizan preparación con tallos de laminaria par facilitar la dilatación. Otra opción es el uso de misoprostol oral o vaginal 12-24 horas antes de la cirugía. Esto no es útil en postmenopausicas que por el contrario si se benefician de dosis bajas de estrógenos.
Se realiza utilizando un resectoscopio bajo anestesia general o espinal. El resectoscopio se introduce en cavidad uterina utilizando una solución de glicina al 1,5% para distensión e irrigación. Nosotros utilizamos una bomba de infusión que permite monitorizar el balance de fluidos. Usando un asa unipolar de 90º, este se coloca distal en el mioma y es traído en dirección hacia el cerviz. Los miomas grandes son resecados sistemáticamente hasta que se lega al pedículo. Utilizamos corte a 100w y coagulación a 50w. El asa debe visualizarse durante el procedimiento para evitar perforación uterina o dañar el endometrio sano. El sangrado se controla con una suave aplicación del electrodo. En general el sangrado es mínimo y no precisa de otra actuación
La exéresis de los miomas tipo II presenta cierta dificultad y la exéresis completa se consigue en el 50% de los caos, de todas formas, la exéresis de solo la parte intrauterina conlleva la disminución del sangrado uterino. Además la parte residual puede sufrir una regresión espontánea sin necesidad de cirugía adicional. Un mioma tipo II grande puede ser abordado por laparoscopia. La complicación más importante es la sobrecarga de fluido y el disbalance hidroelectrolitico que puede llevar a edema cerebral, pulmonar, coagulopatía e incluso la muerte. La monitorización del balance de liquidos es obligatoria. Nosotros administramos rutinariamente furosemida 10 mg/IV si el déficit supera los 750 ml. El proceso debe terminarse si se superan los 1000 ml. Otras posible complicaciones son la laceración cervical, quemaduras genitales, sangrado y perforación uterina. La incidencia de perforación es menor del 1%. Si la perforación ocurre con el electrodo activado, se debe realizar una laparoscopia para evaluar la integridad de las vísceras abdominales. En presencia de sangrado uterino excesivo insertamos un balos intrauterino para taponamiento, también puede usarse un Foley con 30 ml de salino que se evalúa a las 2-3 horas.

VAPORIZACIÓN HISTEROSCOPICA
Se realiza produciendo surcos a lo largo de la superficie del mioma con un electrodo con corte a 150-200 w. El examen histopatológico esta limitado debido a la necrosis tisular. Es una técnica muy poco usada

MIOMECTOMÍA Y ABLACIÓN ENDOMETRIAL
La ablación endometrial a la vez que la miomectomía puede contemplarse en mujeres con sangrado uterino excesivo y en aquellas que no deseen fertilidad futura. En un articulo publicado, el procedimiento combinado se asocia con control del sangrado del 95,9% mientras que en el grupo de solo miomectomía la tasa era del 84,4%. Incluso en casos con resección incompleta del mioma, el control tras tratamiento combinado se conseguía en el 92,3% mucho mayor que en el grupo de solo miomectomía 70,4%

CONCLUSIONES
La mayoría de los miomas pueden ser manejados por endoscopia, tanto por laparoscopia como por histeroscopia. La miomectomía laparoscópica debe realizarse por cirujanos con experiencia en sutura. Es crucial suturar la incisión adecuadamente, los errores en la sutura pueden asociarse a rotura uterina. Debido al alto riesgo de aborto, parto pretérmino y sangrado posparto tras embolización de la arteria uterina, la miomectomía es el mejor tratamiento para mujeres sintomáticas con mioma que deseen preservar su fertilidad. El tratamiento de las mujeres con miomas submucosos es la miomectomía histeroscòpica. Es el procedimiento para mujeres con sangrado uterino excesivo, infertilidad o abortos de repetición. El balance hídrico debe monitorizarse adecuadamente.

Pólipos endometriales

PÓLIPOS ENDOMETRIALES             
Hoja Informativa Para Pacientes                     
(fuente HTTP://www.histeroscopia.es)

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!


¿Qué SON LOS POLIPOS ENDOMETRIALES?Son tumores benignos originados en la superficie que tapiza la cavidad uterina (endometrio), con muy bajo potencial de malignidad, son generalmente de pequeño tamaño y de crecimiento lento, aunque pueden llegar a ocupar toda la cavidad endometrial. Pueden afectar a la fertilidad. Los mas frecuentes son los localizados en el fondo uterino.

¿Qué FRECUENCIA TIENEN?
La incidencia se estima en aproximadamente un 10% de las mujeres. En pacientes infértiles, se han publicado cifras aun mayores que varian entre un 15 a 24% .

¿Qué SINTOMAS PRODUCE?
La mayoria de los pólipos, debido a su pequeño tamaño, son asintomáticos. Dentro de los que producen síntomas, uno de los mas caracteristicos es su tendencia a producir sangrado intermenstrual o durante las relaciones sexuales, tambien pueden aumentar la cantidad de regla o afectar a la fertilidad. Los polipos con un crecimiento excesivo pueden llegar a salir de la cavidad endometrial a traves del cervix.

¿Cómo SE DIAGNOSTICAN?
Habitualmente se diagnostican tras sospecharlos por los síntomas que producen o durante una exploración rutinaria, la pruebainicial en el diagnostico es la ecografia transvaginal, especialmente si se realiza durante la primera fase del ciclo, es decir, antes de la ovulación. El diagnostico definitivo se realiza mediante sonohisterografia y sobre todo mediante la histeroscopia.

¿Cómo AFECTAN A LA FERTILIDAD?
Los pólipos no pueden ser pasados por alto en los estudios de infertilidad y aunque hay discusión en cuanto a que polipos afectan a la fertilidad en relación a su tamaño y
localización, se ha observado que la tasa de embarazo espontaneo aumenta desde un 23% a un 65% tras la realización de la polipectomía, además hay datos significativos que hablan de mejores tasas de embarazo en mujeres que se sometieron a polipectomia histeroscópica antes de la fecundacion in Vitro con respecto a las que no lo hicieron.

¿Qué TRATAMIENTO TIENEN?El tratamiento de eleccion es el quirurgico mediante la histeroscopia, esta prueba, además del diagnóstico preciso, permite la extirpación completa del pólipo y su extracción para su estudio. La polipectomía histeroscópica es una técnica habitualmente sencilla en manos experimentadas, se realiza habitualmente de manera ambulatoria bien sin anestesia, con anestesia local o general, dependiendo del tamaño y localización del pólipo.

¿Y TRAS LA POLIPECTOMÍA?Normalmente la recuperación después de la polipectomía histeroscópica es muy rápida, si se ha realizado una histeroscopia sin anestesia o con anestesia local, la vuelta a la actividad normal es prácticamente inmediata, algunas mujeres manchan un poco tras la prueba o pueden llegar a tener molestias “como de regla”. Si es con anestesia general se precisa de una corta estancia hospitalaria

Fuente http://www.histeroscopia.es

Cuerpos extraños en histeroscopia

Del articulo Extraccion de Cuerpos Extraños Intrauterios
Rev Obstet Ginecol Venez 2007;67(4):233-237


INTRODUCCIÓN
Aunque la primera histeroscopia se realizó hace más de 100 años, no fue sino en la década de los 60, cuando se comenzó a integrar a las herramientas de trabajo del ginecólogo. Esta técnica permite la evaluación directa de la cavidad endometrial, y es indispensable para el diagnóstico de enfermedades neoplásicas del endometrio en estadios iniciales, y en aquellas pacientes que en la posmenopausia presentan sangrado uterino. Además se puede utilizar para el diagnóstico y tratamiento de patologías proliferativas benignas como pólipos, miomas, sinequias, estudio de la mujer con problemas de fertilidad, extracción de dispositivos intrauterinos con hilos perdidos, y extracción de cuerpos extraños, evaluación, diagnóstico y tratamiento en pacientes con sangrado uterino anormal.
La presencia de cuerpos extraños en la cavidad endometrial, representa un hallazgo poco común, pero que eventualmente se puede presentar en pacientes de cualquier edad, desde niñas, hasta mujeres de edad avanzada. La histeroscopia ofrece la posibilidad de realizar el diagnóstico una vez que se sospecha la presencia del elemento extraño en la cavidad, y permite su extracción. Encontramos seis casos de cuerpos extraños en la cavidad endometrial, visualizados por histeroscopia, en la población evaluada a lo largo de los últimos diez años en la Unidad de Histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas.


MÉTODOS
Es un estudio descriptivo y retrospectivo. El universo del presente estudio estuvo constituido por todas las pacientes que fueron evaluadas en la unidad de histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas. Dentro de este grupo se seleccionaron las pacientes que con la ultrasonografía transvaginal revelara la posible presencia de cuerpo extraño intracavitario, o que por antecedentes al interrogatorio, refirieron esta posibilidad. Se identificaron seis casos, tres de ellos asociados a sangrado uterino anormal, y tres asintomáticas. Se utilizó histeroscopio rígido marca Intermed® de 4 mm oblicua de 30º, con camisa diagnóstica de 5,3 mm de diámetro, para la histeroscopia diagnóstica. En la extracción de los cuerpos extraños encontrados se utilizó: camisa de flujo continuo de 7 mm, instrumentos mecánicos con diámetros menores a 2,3 mm, como pinzas de prensión, pinzas de biopsia y tijeras. En cuatro casos se requirió el apoyo del anestesiólogo, quien a través de una sedación simple endovenosa, nos permitió efectuar el procedimiento evitando la molestia de las pacientes, y dos casos toleraron el procedimiento sin anestesia. Los procedimientos fueron realizados en el quirófano de endoscopia ginecológica del servicio de ginecología. Se realizó la descripción histeroscópica de la canal endocervical y de la cavidad endometrial, tras la identificación del cuerpo extraño, se llevó a cabo la extracción utilizando la camisa de flujo continuo 7 mm, y pasando a través de él una pinza de prensión, con la cual se logró la extracción completa y satisfactoria del mismo.
Caso 1
Paciente 65 años de edad, V gestas, IV paras y I aborto, posmenopáusica desde los 50 años de edad sin terapia hormonal actual, quien durante la realización de citología exfoliativa de control, durante la introducción del hisopo para muestra de endocérvix, el algodón del mismo quedó retenido en cavidad uterina de forma inadvertida. La paciente acude tres meses después al control ginecológico, se realizó ultrasonido transvaginal, donde se evidenció imagen hipoecoica intracavitaria, sugestiva de pólipo endometrial, razón por la cual fue referida a la Unidad de Histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas. Se realizó evaluación de la cavidad por vía histeroscópica, se identificó el elemento extraño, resultando tratarse de una pieza algodón y se extrajo satisfactoriamente con pinza de prensión.
Caso 2
Paciente de 35 años de edad, II gestas, I para, I aborto, con sangrado uterino intermenstrual. Se realiza ultrasonido (US) transvaginal (TV) encontrándose imagen hiperrefringente intracavitaria; se procede a realizar histeroscopia diagnóstica, evidenciando múltiples estructuras de aspecto óseo, las cuales fueron extraídas por esta vía en su totalidad. Se envían para estudio anatomopatológico y lo describen como metaplasia ósea.
Caso 3
Paciente de 32 años, II gestas, I para, quien posterior a interrupción voluntaria de embarazo de 9 semanas en un ambiente no hospitalario y sin asistencia médica, realizan maniobras abortivas. Presenta siete días después, sangrado genital abundante, dolor pélvico, se indica ultrasonido transvaginal, donde se evidencia imagen intracavitaria hiperrefringente lineal, que parece corresponder a dispositivo intrauterino normo-inserto. Se realiza histeroscopia diagnóstica, y se evidencia cuerpo extraño que posterior a su extracción, se comprueba se trata de fragmento de madera usado para la maniobra abortiva clandestina.
Caso 4
Paciente de 26 años, II gestas, I cesárea, en estudio por infertilidad secundaria de única unión, con antecedente de obstrucción tubárica bilateral diagnosticada por histerosalpingografía, quien posterior a canalización tubárica retrógrada (fimbrias) con catéteres de anestesia peridural, vía laparoscópica, realizada por especialista en una institución privada, y los cuales serían posteriormente extraídos en un segundo tiempo por vía vaginal a ciegas. Es referida por la imposibilidad de lograr dicha extracción en forma satisfactoria, sólo lográndose obtener uno de los catéteres bajo este método, en vista de la dificultad para localizar el segundo catéter, refieren a la paciente a nuestra Unidad, para su extracción vía histeroscópica, la cual se realiza de forma exitosa
Caso 5
Paciente de 42 años de edad, quien es referida por su médico tratante a nuestra institución para la extracción del dispositivo intrauterino (DIU) quien posterior a intento de extracción del mismo (asa de Lippes) utilizando una cureta de Novak, no lo logra y se produce fragmentación del mismo, obteniendo sólo parte del dispositivo. Cinco años después de este procedimiento, la paciente refiere metrorragia tipo mancha, se realiza ecosonograma transvaginal evidenciándose dos imágenes hiperrefringentes intracavitarias separadas una de la otra. Al evaluar por vía histeroscópica en la unidad, se aprecian dos fragmentos del dispositivo intrauterino de aproximadamente 1,5 cm cada uno, los cuales son removidos de la cavidad con la pinza de prensión en su totalidad.
Caso 6
Paciente 57 años, III gestas, III paras, posmenopáusica desde los 48 años de edad, sin terapia hormonal, quien es referida por su médico tratante para extracción de DIU intracavitario cuyos hilos no se observan en orificio cervical externo. Se realiza ecosonograma transvaginal, se evidencia patología endometrial, con imagen isoecoica al miometrio de 21 x 18 mm de diámetro, con áreas de calcificación, se concluye como mioma submucoso calcificado, no se aprecia dispositivo durante el estudio de ultrasonido. Al realizar histeroscopia diagnóstica, se aprecia lesión intracavitaria compatible con mioma submucoso tipo O que ocupa aproximadamente 80 % de la cavidad, y dispositivo incluido dentro del mioma, ameritando realizar miomectomía con resectoscopio de energía bipolar (Versapoint®) para lograr la extracción del mioma y del cuerpo extraño con éxito.

DISCUSIÓN
Un examen valioso para evaluar la cavidad endometrial es la histeroscopia. Existen descripciones en la literatura acerca de cuerpos extraños en vagina y cavidad uterina hallados por esta técnica, entre estos se encuentran: fragmentos de dispositivos intrauterinos, suturas no reabsorbibles de cirugías obstétricas previas, papel higiénico en niñas, metaplasia ósea, tallos de laminaria (5-10). En nuestra experiencia en los últimos cinco años en la Unidad de Histeroscopia del Hospital Universitario de Caracas, los hallazgos de cuerpos extraños intracavitarios son poco comunes, entre ellos encontramos: fragmentos de hueso (metaplasia ósea), catéteres, porciones de algodón, fragmento de madera y partes de asa de Lippes.
El hallazgo de un asa de Lippes incluido en un mioma submucoso tipo O, es poco frecuente, esta experiencia sólo ha sido publicada previamente por Miranda y col. y por Espósito y col. , quienes
describieron asa de Zipper dentro de un mioma en 1973. La interrogante que surge a través de estos casos es, ¿qué habrá ocurrido primero? ¿La inserción del DIU y posterior crecimiento del mioma alrededor de él? ¿ O el mioma ya ocupaba la cavidad endometrial y posteriormente incluyó al DIU a su núcleo? Parece que la hipótesis más aceptada sea la primera, debido a los hallazgos histológicos encontrados en el trabajo de Miranda y col. Lo importante de este caso, no es sólo su singularidad, sino el alcance que tiene la técnica histeroscópica para la resolución de la patología, de una forma segura, y a través de una invasión mínima. La metaplasia ósea, es una patología poco frecuente. Thaler citado por Ombelet en 1923, realiza la primera descripción de cartílago a nivel endometrial. Existen en la literatura varias publicaciones donde relacionan el hallazgo de metaplasia ósea a sangrado posmenopáusico y a problemas de fertilidad, y descripciones de casos aislados asociados a abortos previos. En cuanto a las causas de esta entidad. Hay autores que plantean que se debería a una “calcificación y osificación distrófica” de tejido fetal residual posaborto. El embarazo tendría al menos 12 semanas de gestación, por ser el momento que ocurre la osificación endocondral. Aún se desconoce su fisiopatología, sin embargo, se piensa que se origina de tejido ovular o fetal residual de abortos incompletos o legrados uterinos insuficientes, que posteriormente con el paso del tiempo se calcifican, originando el aspecto de fragmentos óseos a la histeroscopia.
Tras descartar las causas más frecuentes de sangrado genital anormal, debemos tomar en cuenta la posibilidad de cuerpos extraños en cavidad uterina. La histeroscopia ha demostrado ser una técnica eficaz para la extracción de cuerpos extraños de vagina y cavidad endometrial.

CONCLUSIONES
La histeroscopia es la herramienta indispensable para la evaluación de la cavidad endometrial, y en especial en los casos en los que se sospecha la presencia de un cuerpo extraño intracavitario, a pesar de ser un hallazgo poco frecuente. La histeroscopia permite el diagnóstico y tratamiento del problema de una forma rápida y segura.

Retencion Hueso Fetal Intrauterino

Del articulo
Secondary infertility caused by the retention of fetal bones after an
abortion: a case report

Journal Medical Case Report 2008 2:208

Nuevo foro sobre histeroscopia , se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Introducción
Desde 1973 se han realizado alrededor de 38 millones de abortos legales en EEUU. Aproximadamente el 90% de esos abortos fueron realizados en chicas entre 15 y 34 años de edad. Todos los estudios realizados a gran escala muestran que los abortos legales son procedimientos extremadamente seguros con mortalidad de 0-0,7/100.000. Las complicaciones precoces debidas a hemorragia, perforación uterina o lesión cervical están entre 0,01% y 1,16%. Pueden aparecer complicaciones relacionadas con abortos previos como el Síndrome de Asherman. Debido a que el 50% de los abortos se realizan en mujeres jóvenes, pueden llegar a desarrollar problemas de fertilidad en el futuro causados por los abortos. Describimos un caso raro de infertilidad secundaria debido a una retención prolongada de hueso intrauterino tras dilatación y legrado. Se han publicado distintos artículos de retención prolongada de hueso fetal de hasta 23 años tras el aborto, tanto en los espontáneos como en los inducidos. La mayoría de las pacientes presentan dismenorrea, sangrado uterino disfuncional, dolor pélvico, dispareunia, perdidas hematinas vaginales o incluso la salida espontánea de los huesos fetales. El caso se descubre mediante el examen ecográfico vaginal, la histerosalpingografía y, en particular, con la histeroscopia. En nuestro caso, el unico síntoma era la infertilidad secundaria.
Caso ClinicoMujer de 32 años de edad con infertilidad secundaria. Solo tenia un embarazo previo, hacia 8 años que finalizo a las 12 semanas. El control de fertilidad mostraba un ciclo menstrual regular sin curva bifásica de toma de temperatura. El estudio de semen de la pareja era normal. La ecografía transvaginal mostró un útero normal en tamaño y forma, sin formaciones miomatosas pero con un endometrio irregular ecogénico. La laparoscopia no mostró signos de patología en las trompas ni síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Durante la histeroscopia, se evidencio un síndrome de Asherman que fue tratado con adhesiolisis y un dispositivo intrauterino por un periodo de 3 meses. Tras la extracción del DIU, se realizó una histerosalpingografía que no demostró patología alguna. La paciente fue tratada con 6 ciclos de citrato de clomifeno en los que no se consiguió embarazo. Posteriormente se sometió a 3 ciclos de FIV en los que tampoco se consiguió embarazo. La causa del problema parecía estar en un factor endometrial. Se sometió ma una segunda histeroscopia durante la cual se apreciaron estructuras irregulares, sospechosas de ser huesos fetales, que fueron extraídas. Los estudios histopatológicos confirmaron que las estructuras extraídas eran 5fragmentos óseos. Dos meses después, una segunda histeroscopia mostró una cavidad uterina normal con línea endometrial normal.
Dos meses tras la segunda histeroscopia, mientras esperaba a lista de FIV, quedó embarazada espontáneamente de gemelos. Dio a luz a dos niños sanos.
Discusión
Todos los años se realizan multiples abortos. Aunque es un procedimiento extremadamente seguro, pueden aparecer complicaciones. Este caso muestra una causa rara de infertilidad secundaria debido a una retención prolongada de huesos fetales y donde la paciente no tenía síntomas de dolor, sangrado vaginal o perdidas hemáticas. Además, este caso muestra que la fertilidad puede incrementarse tras la exéresis de los huesos fetales, ya que tras la exéresis, esta paciente se quedó embarazada espontáneamente. Como en otros casos publicados, esto sugiere que la presencia de huesos fetales en la cavidad uterina puede actuar como un DIU. En un articulo publicado, una mujer tuvo un emberazo espontáneo tras la exéresis de huesos fetales de 15 años de evolución. El diagnostico puede establecerse al observar un defecto de rellenado en la HSG, un área ecogénica en la eco transvaginal o por visualización directa en la histeroscopia.
Cuando los fragmentos están profundos en el endometrio pueden pasar desapercibidos en la histeroscopia siendo el único indicador el área ecogénica endometrial en la ecografía.
Conclusión
Recomendamos la ecografía transvaginal o la histeroscopia en todas las pacientes con historia de infertilidad secundaria tras aborto, independientemente del tiempo transcurrido desde entonces. Se espera una alta tasa de éxito tras la exéresis de los fragmentos óseos.

Ovarios en Rosario

Del articulo Rosary Ovaries

American Journal Obstetrics and Gynecology 2008;199:93

Caso clinico

Mujer de 13 años de edad, postpuber, que se presenta con historia de dolor en cuadrante inferior derecho de 4 dias de evolución. La paciente tenía estadio 4 de Tanner de desarrollo mamario y de vello púbico, tuvo su menarquia a los 9 años de edad. Tenía ciclos regulares de 28 dias. Durante una apendicectomía laparoscópica, se identificó una malformación ovárica desconocida: ambos ovarios estaban divididos en bolas que daban aspecto de rosario a lo largo del ligamento ovárico. Se apreciaban 6 estructuras ováricas en el lado derecho y 5 en el izquierdo, con diametros entre 5 y 15 mm. La masa más inferior era un quiste anexial izquierdo de 10mm. No se apreció ovario normal, pero tanto el útero como las trompas presentaban un aspecto normal.

Conclusiones

La paciente se recuperó rapidamente de la apendicectomía y el examen anatomopatológico confirmo el diagnóstico de apendicitis aguda. Se realizó un estudio genético con resultado de cariotipo 46 xx. Los test endocrinos basales fueron normales con los siguientes resultados: hormona antimulleriana: 8.43 ng/ml, FSH 4.7 UI/ml, LH 3.6 UI/l; estradiol 16 pg/ml; androstendiona 1,5ng/ml y testosterona total 27 ng/dl. La RMN confirmó un útero de tamaño normal y la ausencia de ovarios normales. Una imagen coronal T2 de RMN demostró folículos ováricos con apariencia normal. No se apreciaron teratomas o formaciones ováricas.

Los ovarios accesorios, los quistes multiloculares o los dermoides multiples son elementos importantes en el diagnostico diferencial. Debido a que no se identificaron ovarios normales durante la laparoscopia, los ovarios accesorios fueron descartados. Además, la RMN mostró folículos ováricos de apariencia normal y excluyó la posibilidad de quiste dermoide. En la visita de seguimiento un año despues, la paciente continuaba teniendo ciclos típicos de 28 dias y los resultados de los test endocrinos permanecian normales.

Hasta donde sabemos, esta malformación ovárica nunca ha sido descrita y su significado es desconocido. El desarrollo del ovario normal pasa por diferentes fases, incluyendo la migración de las células germinales desde el saco de Yolk; diferenciación de las celulas germinales; y el descenso de los ovarios a lo largo del gubernaculum. Quizas esta malformación este asociada a una migración anormal de las células germinales o de las gónadas fetales a lo largo del gubernaculum. Tambien puede deberse a una organizacion anormal del tejido conectivo (tunica albuginea) que cubre el ovario justo por debajo de la superficie del epitelio.

Decidimos no biopsiar el tejido ovarico es ese momento. La paciente actualmente no tiene sintomas endocrinos, de desarrollo o ginecologicos. De cualquier forma, la laparoscopia se repetira en un futuro si se desarrolla algun desorden endocrino o si algun examen ecografico demuestra alguna patología anexial