sábado, 28 de noviembre de 2015

Role of diagnostic hysteroscopy in infertility

  El papel de la histeroscopia diagnóstica en la esterilidad sigue hoy debatido. A pesar del creciente número de publicaciones que demuestran que el tratamiento de las adherencias, los miomas submucosos y los septos uterinos mejoran las tasas de embarazo, el manejo de las alteraciones disfuncionales o inflamatorias sigue dudoso.
 
  Por otra parte, aún existe un alto número de unidades de reproducción que no practica la histeroscopia diagnóstica previa a un primer ciclo de FIV, pero que diagnostican "normalidad endometrial" tras un aparente "endometrio normal" tras estudio ecográfico, histerosalpingográfico, infusión salina o histerosonografía. Abundando en el tema del tratamiento de la esterilidad, a última revisión Cochrane (Cochrane Database Review, 2013) demuestra que las conclusiones sobre el tratamiento de los pólipos endometriales no son posibles dada la diversidad de técnicas de imagen y decisiones médicas sobre las cuales se basa el manejo. Obviamente, la hipertrofia endometrial es el resultado de un hiperestrogenismo y crea un ambiente desfavorable sobre el que un embrión debería de implantar. Si las hipertrofias focales crean futuros pólipos, ¿por qué deberíamos de tratar crecimientos endometriales localizados, pero no los generalizados?
  Está claro que debería de procederse a estudios randomizados. Sin embargo, si las técnicas diagnósticas no son homogéneas, los resultados, lógicamente, tampoco. Por tanto, mientras diagnostiquemos endometrio polipoide, lo resecaremos bajo visión, pero sin energía, antes de un ciclo de FIV. 
 
 
Fuente: Hysteroscopy newsletter

Defecto de cicatrización de cesárea con Amy Garcia

Con el aumento de las cesáreas que se están acercando al 40%, estamos encontrando cada vez con más frecuencia pacientes jóvenes con sangrado postmenstrual. ¿Puede indicarnos su manejo diagnóstico en la mujer con una cesárea previa y que consulta por sangrado postmenstrual?

 
Una historia clínica completa nos dará indicios claros sobre el sangrado uterino anormal asociado al defecto de cicatrización de la cesárea (CSD). Junto al antecedente de una o más cesáreas, existe una historia menstrual con un patrón de sangrado típico. Estas mujeres comentaran un sangrado oscuro, de sangre antigua, que normalmente continuará varios días después de que la menstruación haya terminado. A menudo, la sangre sale al realizar ejercicio o tener relaciones sexuales.
  Estas mujeres nos dirán que los días totales de sangrado durante la regla son muchos debido a los días en los que persiste la expulsión de sangre desde el defecto de cicatrización. En general, este sangrado postmenstrual tiende a ser menos abundante que el flujo menstrual normal.
  Hay muchos estudios en los que se han utilizado diferentes modos de diagnosticar y evaluar el defecto de cicatrización de la cesárea (CSD) en la mujer no embarazada. Se ha demostrado que la ecografía transvaginal (ETV) con infusión de gel o suero salino es superior a la ETV sola. El defecto también puede verse con RMN con una sensibilidad similar a la ETV. Como realizo un número importante de histeroscopias diagnósticas en mi consulta para evaluar sangrados uterinos, es mi método preferido para el diagnóstico inicial del defecto de cicatrización de la cesárea. La situación clínica de cada mujer me indicará que hago después como evaluación adicional y un manejo definitivo. Muchas veces diagnostico el defecto de cicatrización durante la realización de una histeroscopia por otro motivo distinto al sangrado y las pacientes están asintomáticas. Esto concuerda con lo que sabemos sobre el defecto de cicatrización de la cesárea, que no todas las mujeres que lo tienen, presentan sangrado uterino anormal.
 
Fuente: Hysteroscopy newsletter (http://www.hysteroscopy.info)


lunes, 9 de noviembre de 2015

Hysteroscopy pictures: Istmocele o defecto de cicatriz de cesarea anterior

 
Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un área econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior.
Esta imagen corresponde a un defecto en la cicatrización a nivel de la cesarea previa y en realidad se trata de una saculación localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino, definida como istmocele.
La importancia del istmocele radica en su relación con cuadros de sangrado uterino anormal típicamente postmenstrual y con cuadros de esterilidad secundaria. La histeroscopia se considera la técnica «gold standard» para el diagnóstico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualización de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el área contenida entre estos 2 arcos.


viernes, 6 de noviembre de 2015

Hysteroscopy Pictures: polipo endometrial


                                  FUENTE: HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO
 
Los pólipos endometriales son áreas de crecimiento localizadas en la mucosa endometrial. Están formados por estroma fibroso y glándulas endometriales que se disponen alrededor de un eje vascular.

Constituyen una de las patologías endometriales más frecuentes y pueden dar lugar a cuadros de sangrado irregular y a infertilidad. La prevalencia en la población general se establece alrededor de un 24% siendo aún mayor en mujeres postmenopáusicas.

La etiología y la patogénesis de los pólipos endometriales ha sido tema de discusión durante años. Existen diversas teorías que tratan de explicar su aparición. Los estudios parecen concluir que para su aparición se precisa de un proceso proliferativo relacionado con factores hormonales y factores inflamatorios. Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de pólipos endometriales entre los que se encuentran la edad, la proteína BLC-2, la obesidad y la terapia estrogénica.

Hysteroscopy Pictures: estenosis cervical


 

 
 
 
No existe consenso sobre la definición de la estenosis cervical, aunque desde el punto de vista de la histeroscopia, podríamos definirla como aquel cérvix que presenta dificultad de acceso y que precisa de maniobras especiales para introducir un histeroscopio en el canal cervical. Quizás la definición de Bandalf de establecer estenosis cervical cuando el cérvix no permite el paso de un tallo de Hegar de 2,5 mm sea la más acertada. La estenosis cervical junto con el dolor experimentado por la paciente, son las causas principales de imposibilidad de realizar una histeroscopia en consulta.

Las estenosis adquiridas son las más frecuentes y se relacionan con la edad, el estado hormonal y procesos quirúrgicos previos sobre el cérvix. Las estenosis a nivel cervical pueden afectar al orificio cervical externo, al orificio cervical interno o a la totalidad del canal cervical. De las tres localizaciones, la más frecuentemente afectada por estenosis es el OCI. La estenosis cervical es una patología que afecta sobre todo a mujeres postmenopaúsicas.


 

domingo, 3 de mayo de 2015

Endometritis crónica. Imagenes en histeroscopia

La endometritis crónica se comporta habitualmente de una manera silente, convirtiéndose en un hallazgo causal encontrado en tomas de biopsia de  endometrio realizada por otros motivos.
La utilización de la histeroscopia con medio líquido para la distensión de la cavidad uterina se ha mostrado como un método eficaz para el diagnóstico de la endometritis crónica. Durante la realización de la misma, se aprecia una mucosa endometrial engrosada, edematosa, hiperémica y cubierta de micropólipos (de menos de 1 mm) que parecen flotar en la cavidad endometrial.
Utilizando estos criterios histeroscópicos, se tienen unas tasas de diagnóstico de la endometritis crónica del 93%
 
 
 

lunes, 19 de enero de 2015

Nueva revista sobre histeroscopia

Estimados compañeros:
Desde el equipo de Hysteroscopy Newsletter, nos complace comentaros que ya está disponible el primer número de nuestra nueva publicación. Sorprender hoy en día con publicaciones médicas es algo prácticamente imposible, pero nuestra ilusión y nuestra inquietud por profundizar en el conocimiento de la histeroscopia, hará que la lectura de esta publicación despierte su interés.
Hysteroscopy Newsletter es un espacio de debate abierto a todos los profesionales que quieran aportar sus conocimientos e incluso sus dudas. Hysteroscopy Newsletter es una ventana abierta al mundo de la histeroscopia. En definitiva se trata de una publicación realizada por ginecólogos para ginecólogos.

Esperamos que verdaderamente sea de vuestro agrado


http://www.hysteroscopy.info/


sábado, 9 de febrero de 2013

Cirugıa histeroscopica del istmocele: ?solucion a un viejo problema?
Luis Alonso Pacheco y Miguel Rodrigo Olmedo
Centro Gutenberg, Malaga, España

Mas informacion y videos en http://www.histeroscopia.es/Istmocele1.htm

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos www.hysteroscopy.info !!


   El aumento de cesáreas en los últimos años en los paıses desarrollados conlleva asociado la posibilidad de aparición de una serie de problemas derivados de ellas; entre ellos, los más conocidos son los obstetricos, siendo los ginecologicos menos frecuentes. Entre estos ultimos destaca el istmocele o defecto de cicatrizacion a nivel de la incision de una cesarea previa. Este consiste en una saculación a nivel Istmico que se asocia a sangrado posmenstrual, dolor abdominal y esterilidad secundaria.
  Presentamos una revisión del tema con los datos disponibles hasta el momento actual.   

La realización de cesáreas esta aumentando en los últimos años y con ello la posibilidad de aparición de problemas derivados de ellas, tanto obstétricos como ginecológicos. Los más conocidos y documentados son los obstétricos, siendo clásica la relación entre la existencia de una cesárea anterior y el riesgo de desarrollar placenta previa, acretismo placentario, implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina. Dentro de los problemas ginecológicos, destacan el sangrado uterino anormal, la dispareunia y el dolor abdominal. Con respecto al sangrado uterino anormal, este es típicamente posmenstrual y es el síntoma ginecológico más frecuentemente asociado a la existencia del defecto de cicatrización de la cesárea anterior. Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un area econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta imagen ecografica ha sido estudiada y ya claramente documentada; istmocele es el nombre propuesto recientemente en la literatura para definir los defectos de cicatrizacin tras una cesárea que acontecen a nivel istmico. Este defecto consiste realmente en una saculación, localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino y justo en el area de la cicatriz de una cesarea previa.

 
   La importancia del istmocele radica, ademas de en su relación con los cuadros de sangrado uterino anormal que, como ya se ha comentado, es tıpicamente posmenstrual, en su relacion con cuadros de esterilidad secundaria. En el primer caso, parece que, por un lado, el istmocele actua como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual y, por otro lado, existe una mınima produccion sanguinolenta «in situ» derivada del aumento de la vascularizacion local a nivel del fondo del istmocele. En cuanto a la esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermatico, ası como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantacion.

   Aunque esta clara su relacion con la realizacion de una cesarea anterior, los mecanismos que conducen a la formacion del istmocele permanecen aun desconocidos. Se han postulado diferentes factores implicados, como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía, el material de sutura utilizado y el tipo de sutura empleada, sospechandose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele. Quizás el aumento del uso de tecnica de cierre de la histerotomıa con 2 hemisuturas continuas tenga relacion con la aparición de esta patología. El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica y sobre todo en la relación de pruebas complementarias, como la ecografía, la histerosonografía y la histeroscopia. La ecografía demuestra la existencia de un area econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ıstmico, con el vertice de la misma dirigida hacia la vejiga. Este istmocele es ecograficamente mas evidente si se realiza la ecografıa en fase posmenstrual, ya que el acumulo hematico en su interior facilita su vision como area econegativa ecografica. Las medidas que habitualmente se realizan de este area econegativa son las tendentes a medir su area, siguiendo la formula (base altura/2), clasificando segun el resultado los istmoceles en 3 grados: grado 1, cuando el area es menor de 15 mm2; grado 2, entre 16 y 24 mm2, y grado 3, cuando es mayor de 25 mm2.

La histerosonografıa permite, al introducir lıquido a nivel intrauterino, la vision del istmocele incluso en momentos del ciclo en los que no existe el acumulo hematico en su interior. La histeroscopia se considera la tecnica «gold standard» para el diagnostico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualizacion de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el area contenida entre estos 2 arcos. Varios son los tratamientos propuestos encaminados a resolver la sintomatologıa asociada al istmocele, en especial el sangrado y la esterilidad secundaria. El uso de tratamiento hormonal ha evidenciado una disminucion en la duracion del sangrado posmenstrual y una mejorıa con respecto a la sintomatologıa asociada, aunque no produce la total desaparicion de los sıntomas y se ha mostrado menos eficaz que el tratamiento quirurgico. Algunos artıculos hacen referencia a la vıa laparoscópica para resolución de la dehiscencia de la cicatriz de una cesárea anterior.
   La istmoplastia es la denominacion dada al tratamiento corrector del istmocele por vıa histeroscópica; se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica, descrita por primera vez por Fernandez en 1996 en la 25.a reunión anual de la AAGL, consiste en remodelar la saculación «poniendo a plano» el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulación del fondo de la saculación. La tecnica quirurgica se realiza de manera extremadamente delicada y de forma muy superficial, teniendo en cuenta que la cupula del istmocele se encuentra en estrecho contacto con la vejiga y las zonas laterales del defecto con la fascia vascular de las arterias uterinas. Con esta tecnica, se trata de evitar la retencion de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado posmenstrual y sus consecuencias derivadas. Los ultimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia posmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las pacientes. Es importante destacar también que, tras la cirugía, las pacientes restauran su fertilidad, obteniendose embarazo en la mayorıa de los casos en los primeros 6-12 meses tras la correccion quirurgica. Tras la correccion quirurgica surgen nuevos interrogantes, como si es posible un parto espontaneo tras la realizacion de la istmoplastia o bien si esta se considera como un area de poca resistencia y esta indicada la realizacion de una cesarea electiva. Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado posmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesarea previa pueden estar en relacion con la existencia de un istmocele y que tambien pueden ser causa de esterilidad secundaria. Debemos recordar igualmente que la unica solucion es quirurgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema.

martes, 7 de agosto de 2012

Tratamiento histeroscopico del istmocele

del articulo SURGICAL HISTEROSCOPIC TREATMENT OF CESAREAN INDUCED ISTHMOCELE IN RESTORING FERTILITY: A PROSPECTIVE STUDYThe Journal of Minimally Invasive Gynecology vol 18, No2, March/April 2011-08-01

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos www.hysteroscopy.info !!

El istmocele consiste en un defecto sacular a nivel de la cara anterior del istmo uterino localizado en el lugar de la cicatriz de una cesárea previa, fue descrito por primera vez por Morris analizando piezas de histerectomía de mujeres que habian sido sometidas a cesareas. Observo múltiples alteraciones entre las que se incluían la distorsión del segmento uterino inferior, endometrio congestivo sobre el area cicatricial, infiltrado linfocitario, dilatación capilar y glóbulos rojos en el estroma cicatricial. A pesar de la estrecha relación entre la cesarea y el istmocele, los mecanismos que conducen a la formación del defecto de la cicatriz permanecen desconocidos. Se asocia a sangrado postmenstrual anormal, un hecho caracterizado por sangrado de un numero de dias variables tras la menstruación, ya que el istmocele endentece la evacuación de sangre del utero. La persistencia de sangrado menstrual a nivel cervical puede influir negativamente en la calidad del moco, afectando a su vez a la calidad espermática o interfiriendo eventualmente con la implantación embrionaria, produciendo asi una esterilidad secundaria. Este estudio prospectivo muestra los resultados derivados de la corrección quirúrgica del istmocele en mujeres con esterilidad secundaria.

MATERIAL Y METODOSEste estudio prospectivo se realizo entre marzo del 2008 a septiembre del 2008, en 41 pacientes con istmocele y sangrado uterino postmenstrual entre 2 y 13 dias tras la menstruación y que no habían realizado ningún intento de conseguir embarazo con tratamiento medico. La edad media eran 35 años y la duración de la esterilidad secundaria entre 3 y 8 años. El diagnostico de istmocele se realizo en un principio mediante ecografía transvaginal y se confirmo con histeroscopia. Se realizo una historia medica completa. Una evaluación endocrinologica demostró que no habia evidencia de alteraciones de la glándula pituitaria o de ovario, glandula adrenal o tiroidea. En todas las pacientes la permeabilidad tubárica se demostró mediante histerosalpingografía. Ninguna paciente presentaba quiste ovárico en la eco transvaginal.
Todos los varones se sometieron a una evaluación andrológica, con al menos 2 seminogramas. Las muestras de semen se obtuvieron via masturbación tras 48-72 horas de abstinencia. El volumen seminal, la concentración espermática, movilidad y morfología se evaluaron siguiendo los criterios del la OMS. Los varones con una infertilidad severa fueron excluidos del estudio

EVALUACION TRANSVAGINALEl diagnostico de istmocele se estableció mediante ecografia, usando una sonda vaginal de 5Mhz entre 3-6 dias tras la menstruación. Debido a que la forma del istmocele se asemeja a un triangulo isósceles, la profundidad (altura) y su longitud (base) se midieron y se aplico la formula base x altura/2. Según las medidas ecográficas, los istmoceles se clasificaron en 3 grados: grado 1 menos de 15 mm², grado 2 entre 16 a 25 mm² y grado 3 mayor de 25 mm².



HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Y QUIRURGICALa histeroscopia se realizo como un procedimiento en consulta, sin anestesia ni dilatación cervical., usando el abordaje vaginoscopico y un histeroscopio de 2,9 mm con flujo continuo, utilizando fisiológico como medio de distensión. La histeroscopia quirurgica se realizo bajo anestesia, en quirófano y utilizando un resector de 9mm, utilizando una solución de glicina y manitol como medio de distensión y se uso una unidad de succion-irrigación para mantener una presion positiva de 110 mmHg y un control continuo de la succión. Tras colocar la sonda urinaria y rellenarla con azul de metileno, se realiza dilatación con Hegar hasta numero 10 y posterior evaluación histeroscópica de la dilatación para descartar lesiones durante la dilatación. Los bordes superior e inferior del defecto fueron resecados con asa y corte puro, modificando la técnica en el fondo del defecto. El tejido cicatricial fue completamente resecado utilizando el asa del resector hasta apreciar el tejido muscular subyacente. En casos de un defecto alto ( istmito y tercios medios del canal cervical) se realizo una ablacion invertida sobrel el endometrio istmico. El objetivo era permitir una sustitución del tejido del area tratada por epitelio cubico monoestratificado no inflamatorio. En casos de defecto cervical bajo (tercio inferior del canal cervical) el tejido endocervical fue tratado como parte de una conización limitada al area del diverticulo. Todas las intervenciones se realizaron bajo vision directa modificando la tecnica según el tejido muscular de la base.


RESULTADOSEl istmocele se identifico en el tercio superior del canal cervical en 20 de los 41 pacientes (48,8%), en terio medio en 12 (29,3%) y en el tercio inferior en 9 (21,9%). Todas las pacientes con istmocele en el tercio superior del cervix tenían parto anterior mediante cesarea electiva. , mientras que las demas pacientes con defectos en tercios medio y bajo tenian cesarea realizada tras modificacion cervical.
En la ecografia transvaginal, 23 de los 41 istmoceles (56,1%) eran grado 1, 13 (31,7%) eran grado 2 y 5 (12,2%) grado 3. Se observo una correlación positiva entre el grado y el tiempo necesario para la correccion quirurgica del istmocele. El tiempo medio del tratamiento resectoscópico fue de 14.1 minutos. La duracion fue mayor para los istmoceles de grado 3 (media 21.6) frente a grado 2 (15.0 minutos ) y grado 1 (12.0 minutos)
La istmoplastia fue correctamente realizada en todos los casos. Las pacientes fueron reevaluadas a los 2 o 3 meses via histeroscopia en consulta, demostrando la corrección del istmocele; reemplazo del tejido cicatricial por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado, evaluada por biopsia realizada bajo vision directa. En la misma visita de seguimiento se pregunto a las pacientes por la solucion del problema de sangrado. En todos los casos, la istmoplastia se acompaño de la resolución del sangrado postmenstrual y del dolor suprapubico. Todas las pacientes se quedaron embarazadas espontáneamente en un periodo entre 12 y 24 meses tras la cirugia. . 37 pacientes (90,2%) parieron via cesarea electiva y 4 (9,8%)sufrieron un aborto entre las semanas 11 y 13 de gestacion. No se observaron complicaciones como sindrome de Asherman, embarazo ectopico o fistula vesicouterina. El análisis histológico de las muestras tras la reseccion revelo infiltrado cronico inflamatorio del endocervix en 32 pacientes (78%), fibrosis y tejido necrótico en 7 (17.1%) y adenomiosis en 3 (4.9%)

DISCUSIONSurgen muchos interrogantes cuando se diagnostica un istmocele porque su aparicion tras la realización de una cesarea permanece sin respuesta. Es probable que la tecnica quirúrgica de cierre basada en una unica capa no garantice un correcto alineamiento de los bordes de la histerotomia. Alternativamente, la reaccion fibrosa a los materiales de sutura, la existencia de una inflamación cronica o la disposición particular de las fibras musculares podrian dar ciertos problemas a nivel de la incision. Tampoco esta claro como el istmocele puede causar infertilidad asi como la incidencia de pacientes que han parido mediante cesárea con infertilidad secundaria debida al istmocele. En este estudio de seguimiento se evaluo como la resección histeroscópica mejoro los problemas de esterilidad secundaria asi como los síntomas en mujeres con istmocele inducido por la cesarea. Se observo que las pacientes tratada estaban libres de sangrado uterino postmenstrual y de dolor abdominal, y todas quedaron embarazadas espontáneamente entre 12 y 24 meses tras la istmoplastia. Es objeto de debate si la corrección quirúrgica del istmocele incrementa el riesgo de rotura uterina; se requieren estudios adicionales para confirmar la ausencia de dicho riesgo. El analisis histológico de las muestras de tejido sugiere que el tratamiento histeroscópico no reduce el grosor de la pared debido a que se reseca tejido fibroso y tejido endocervical inflamado, pero no el miometrio subyacente. En algun caso, la evaluacion ecografica del grosor del segmento uterino antes y tras la istmoplastia es util ya que conocer el grosor del miometrio residual es esencial para plantear el abordaje quirurgico. Ademas, es bien conocido que la incision de la histerotomia puede tener adherencia a vejiga, intestino, epiplon o incluso a pared abdominal.
En el presente estudio, todas las pacientes tratadas mediante istmoplastia quedaron embarazadas. De todas formas no podemos concluir que la corrección histeroscópica del defecto de la cicatriz de la cesarea se correlaciona directamente con la restitucion de la fertilidad. Se precisa de mas información como la prevalencia de infertilidad en pacientes con istmocele asi como los efectos generales del istmocele sobre la fertilidad. En cualquier caso, la discusión sobre los siguientes temas esta abierta: 1- El examen histologico de las muestras obtenidas tras la histeroscopia quirurgica revela la presencia de infiltrado inflamatorio del endocervix en 32 de 41 (78%) de las pacientes y fibrosis y tejido necrotico en 7 (17.1%) y 2- la istmoplastia fue seguida de una restitucion del area tratada por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado como se evaluo en la biopsia baja vision directa. Esos hallazgos nos llevan a la hipótesis de que la presencia de tejido inflamatorio puede jugar algun papel en la patogénesis de la infertilidad asociada al istmocele y de que su exéresis puede mejorar la fertilidad. De hecho, el paso del flujo menstrual a traves del cerviz puede verse enlentecido por la presencia del istmocele o puede formarse in situ. La persistencia de sangre menstrual, junto al incremente de la secreción mucosa local debido a la vascularizacion anormal puede contribuir al sangrado uterino postmenstrual e interferir con la implantación. Los hallazgos del presente estudio revelan que la corrección del istmocele se asocia con una mejoria de los sintomas relacionados con la menstruación y de la esterilidad, lo que avala a la histeroscopia como un abordaje minimamente invasivo para tratar esta patologia.