lunes, 31 de marzo de 2008

Embarazo ectopico primario tras FIV donante

Del articulo Primary Ovarian Pregnancy After Donor Embryo Transfer
JSLS (2006) 10: 70-73

El embarazo ovárico primario es una forma rara de ectópico. La incidencia de POP (Primary Ovarian Pregnancy) natural varia entre 1:60000 a 1:1500 embarazos, suponiendo el 3,3% de todos los ectópicos. Desde la publicación de la primera FIV que resulto en embarazo ectópico, la relación entre FIV y ectópico ha sido bien estudiada. A pesar del aumento de la incidencia de ectópico en los ciclos de FIV, el POP es aun una entidad rara. Tras ciclo de FIV, la prevalencia de embarazo ovárico se ha establecido en un 0,3%, lo que representa el 6% de los ectópicos tras FIV. Los 3 POP descritos lo fueron tras FIV-ICSI. Aun no se han descrito asociados a transferencia de embriones de donante.En este articulo se comenta un caso de POP tras transferencia de embrión de donante. Este caso es único ya que la implantación ovárica ocurrió tras la supresión ovárica en vez de tras la estimulación.
CASO CLÍNICO
Mujer de 39 años nuligesta. En el examen inicial se apreció un septo vaginal transverso (que se resecó) y un mioma subseroso de 1,5 cm. El estudio posterior con histeroscopia e histerosalpingografía demostraron una cavidad uterina normal y permeabilidad tubárica.
El marido habia sido diagnosticado de azoospermia y había sido sometido a 2 biopsias testiculares sin resultado. A la pareja se le ofreció IAD o FIV con semen de donante, opciones que fueron rechazadas. Eligieron la transferencia con embrión de donante. Se sometió a la paciente a supresión ovárica con protocolo largo con acetato de buserelina y valerato de estradiol. Se transfirieron 5 embriones de donante, uno de ellos en estadio de 2 celulas. Se inicio tratamiento con progesterona micronizada y estradiol tras la transferencia.

Se realizo un seguimiento de los niveles de beta-HCG. El valor inicial fue solo de 5 UI/L en el dia 14 postransferencia, incrementándose a 11,27,47 y 653 UI/L en los días 16,18,20 y 27 respectivamente. La eco en el día 27 no ostro imagen intrauterina y los anejos eran normales. Se repitió la eco 8 días más tarde, después de que la paciente presentara sangrado vaginal y aumento de los niveles de beta-HCG, se apreciaron anejos normales y un coagulo intrauterino. En el día 40, los niveles de beta-HCG alcanzaron 4811UI/L, en ese momento se realizo una ecografía en la que se aprecio una estructura sólida ecogénica con refuerzo vascular de 1,5 x 1,5 x 1,4 cm a nivel ovario izquierdo sugestiva de ectópico ovárico primario. La paciente eligió tratamiento quirúrgico por lo que se realizo una laparoscopia en el día 41 postransferencia. En la intervención tanto el útero como ambas trompas aparecian normales, el ovario izquierdo se veía aumentado a expensas de una masa heterogénea de 3x2 cm consistente en vesículas hemorragicas azuladas con una superficie externa lisa. Esta zona fue disecada cuidadosamente utilizando bipolar y tijeras, consiguiéndose su exéresis intacta y se extrajo usando endobag. El estudio histopatológico confirmo la presencia de tejido corial asociado a tejido ovárico. El ovario derecho era normal. Se observo una pequeña cantidad de liquido seroso en Douglas. El producto de legrado dio como resultado endometrio proliferativo sin tejido corial. La paciente presento un postoperatorio favorable dándose de alta el mismo día. El seguimiento de los niveles de beta-HCG disminuyeron de manera adecuada negativizandose a los 19 días tras la cirugía.


DISCUSIÓN
Aunque es un fenómeno raro, el ectópico ovárico primario es una complicación importante asociada a FIV-TE. Se conoce poco acerca de su verdadera incidencia o de los factores de riesgo. Los factores teóricos que favorecen la implantación ovárica incluyen la disminución de la contractilidad tubárica como resultado de niveles altos de progesterona de3bido a múltiples cuerpos luteos, hipervascularización ovárica tras la hiperestimulación, distensión excesiva de la cavidad endometrial durante la transferencia, alto numero de embriones transferidos y transferencia de blastocisto.
En contraste, el ciclo de FIV con embriones de donante requiere supresión ovárica, lo que elimina la mayor parte de los factores de riesgo. Probablemente en nuestro caso, el alto numero de embriones transferidos sea la posible explicación para la implantación ovárica. Curiosamente, el ovario en le que mas veces se encuentra el ectópico ovárico es el izquierdo, dejando abierta la pregunta acerca del mecanismo exacto de migración embrionaria.
Ya que la existencia de ectópico ovárico es difícil de predecir, su diagnostico temprano es fundamental en pacientes sometidas a FIV. De hecho, mas del 50% de los ectopicos ovárico primarios se identifican en fase asintomática, lo que evita complicaciones como el hemoperitoneo. Aunque no es especifico para el ectópico ovárico, un aumento anormalmente bajo de los niveles de beta-HCG ayuda en la sospecha inicial de implantación anormal. El uso de la ecografía transvaginal, ha mejorado el diagnostico de ectópico ovárico. La imagen inicial de ectópico ovárico puede esconderse tras los múltiples cuerpos luteos de la hiperestimulación. Los hallazgos ecográfico diagnósticos son la visualización de estructuras gestacionales y la presencia de latido embrionario en el ovario. La sospecha puede establecerse al apreciar una imagen hiperecogenica con refuerzo vascular en el ovario y liquido libre peritoneal.El manejo laparoscópico con reseccion del ectópico ovárico y preservación del ovario remanente es el tratamiento de elección. Para evitar errores diagnósticos, se aconseja un estudio intraoperatorio durante la intervención. Además, un manejo medico con metotrexate es una alternativa a la cirugía y una buena opcion para el tratamiento de tejido trofoblastico persistente tras la reseccion laparoscópica

2 comentarios:

francys dijo...

hola digame que puede tomar para paralizar un sangrado vaginal que tengo desde hace una semana, ya asisti a consulta con la gincologa y me indico una serie de examanes como quimica sanguinea y citilogia vaginal pero no me indicó ningun tratamiento para el sangrado, digame cuales seria su recomendacion. la citologia arrojó resultados de citologia severa con presencia de neutrofilos.?

francys dijo...

requiero tratamiento para un sangrado vaginal que tengo desde hace 8 dias, tengo citologia inflamatoria, ademas que temgo dos pequeños miomas uterino, cuales seria sus recomendaciones al respecto?