miércoles, 25 de junio de 2008

Manejo quirurgico de los endometriomas

Del libro Modern Managemento of Endometriosis
Capitulo 13 Surgical management of ovarian endometrioma: cystectomy by stripping of the capsule

El ovario es la zona de aparición del quiste endometriosico o endometrioma, Quizás, la superficie irregular del ovario permite al tejido endometrial crecer hacia el interior, predisponiendo al desarrollo del endometrioma. Sampson en 1927 fue el primero en describir el termino de “quiste de chocolate”para el endometrioma. Al igual que en los implantes peritoneales, el ovario izquierdo es más frecuentemente afectado que el derecho.
PATOGÉNESIS
La fisiopatología exacta del endometrioma ovárico permanece desconocida. Hughesdon y Brosens postularon que el endometrioma se desarrolla de una invaginación progresiva de la afectación endometriosica de la corteza. Las células endometriales diseminadas desde la trompa se implantan sobre la superficie ovárica. Como la sangre de los implantes peritoneales no puede salir y queda retenida, el resultado es un acumulo de sangre antigua que se va invaginando por la corteza ovárica. Otra teoría incluye la metaplasia del tejido celómico que recubre el ovario o una afectación secundaria de un quiste ovárico funcional.
El endometrioma se asocia frecuentemente con dolor pélvico crónico e infertilidad. El diagnostico se sospecha en el examen clínico o mediante la ecografía. Y se confirma durante la cirugía mediante el resultado anatomopatológico. Los endometriomas grandes bilaterales tienden a adherirse uno a otro, llamándose los “kissing ovaries” (ovarios que se besan)

ENDOMETRIOMA Y MALIGNIDAD
En un estudio de 20686 mujeres con endometriosis y seguidas durante una media de 11,4 años, los autores hallaron un riesgo aumentado para cáncer de ovario entre aquellas mujeres que presentaban endometriosis ovárica. De cualquier forma, la malignización es rara en la endometriosis. La incidencia esta entre 0.3 y 0.8%. Estudiando 1000 casos de endometriosis, Stern hallo que la malignización era más frecuente en los ovarios con endometriosis (5%) que en las localizaciones extraováricas.
La histopatológia comúnmente asociada a la endometriosis ovárica es células claras y carcinoma endometrioide mientras que el adenosarcoma de células claras se asocia más frecuentemente a la endometriosis extraovárica. Actualmente la transición de endometriosis a carcinoma endometrioide puede ser demostrada solo en el 5-10% de los casos. La relación entre endometriosis y cáncer permanece incierta.

TRATAMIENTO MEDICO
El uso de tratamiento medico para el endometrioma esta limitado . Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden favorablemente al tratamiento medico con supresión hormonal. Muzzi y colaboradores describieron que el uso preoperatorio de análogos GnRH no ofrecen ventajas en la cirugía y en cuanto a recidivas. El tratamiento médico se asocia a una mejoría sintomática en el 50% de las pacientes pero los síntomas tienden a reaparecer a los 6-12 meses tras el cese del tratamiento. Asimismo no tiene incidencia en las cifras de embarazo o en las tasas de recurrencia.

LAPAROTOMÍA O LAPAROSCOPIA
Tradicionalmente el endometrioma se ha resuelto por vía laparotómica. Con los avances en la técnica laparoscópica, la mayoría de los endometriomas pueden ser tratados por esta técnica. . De hecho, el abordaje laparoscópico es más efectivo que el laparotómico.
ASPIRACIÓN LAPAROSCOPICA DEL ENDOMETRIOMA
Comparado con el manejo ecográfico, la aspiración del endometrioma por laparoscopia permite al cirujano realizar una irrigación profunda y una mejor limpieza del contenido del endometrioma. Por otra parte se puede realizar una evaluación de toda la cavidad abdominal. El diagnostico es más exacto y la endometriosis puede ser estadiada y tratada. Sin embargo, como sucede con el drenaje ecoguiado, la aspiración laparoscópica del endometrioma ovárico se asocia a alta tasa de recurrencia. La tasa publicada es de un 21-88% a los 6 meses de seguimiento.
Dones y colaboradores estudiaron el efecto de los análogos de GnRH tras la apertura y drenaje del endometrioma. En la laparoscopia de seconk look realizada 12 semanas después, el tamaño del endometrioma se había reducido un 50%. Sin embargo, todas las pacientes requirieron cirugía adicional para la ablación de la pared del quiste.
TÉCNICA DE EVERSION EN DOS PASOS


Basándose en la hipótesis de que el endometrioma ovárico se desarrolla como consecuencia de la invaginación de la corteza ovárica, y que a menudo se halla endometriosis activa en la superficie ovárica, se ha propuesto esta técnica laparoscópica en dos pasos. En la mayoría de los casos, el sitio de invaginación o inversión puede observarse como una depresión en la superficie del endometrioma. El primer paso es la biopsia de la lesión endometriosica, la adhesiolisis y una apertura amplia del sitio de depresión con exéresis del anillo endometriosico. El segundo paso a los 2-3 meses de la primera laparoscopia realizando adhesiolisis laparoscópica y coagulación de la neovascularización y de los implantes endometriosicos. En 18 pacientes, Brosen demostró la existencia de No recurrencia. El problema de esta técnica es la necesidad de someterse a dos laparoscopias.
APERTURA Y DESTRUCCION DE LA PARED DEL QUISTE
Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento laparoscópico del endometrioma ovárico es tan efectivo o más que el laparotómico. Sin embargo, la elección de la técnica laparoscópica sigue siendo controvertida. En general, se realiza exéresis del quiste endometriosico,. Algunos autores prefieren la apertura del quiste seguida de la destrucción de la pared del quiste usando electrocoagulación o láser. Los defensores de esta opción creen que esta técnica se asocia con una perdida mínima de tejido ovárico viable y a menor formación de adherencias.
EXÉRESIS DE LA PARED DEL QUISTE
Mettler y Semm fueron los primeros en tratar laparoscopicamente el endometrioma mediante exéresis de la pared del endometrioma. Primero se drenaba el contenido del quiste. La pared del quiste entonces se separa del tejido ovárico sano. La tasa de recurrencia tras este procedimiento es de un 5-12%. Todo el procedimiento se realiza durante el mismo acto quirúrgico.
En nuestra practica diaria, nosotros intentamos enuclear el endometrioma intacto, a pesar de que a menudo se rompe. En este caso se realiza la exéresis de la cápsula. Si hallamos endometriosis apendicular, se realiza apendicetomía durante la laparoscopia. Ocasionalmente el apéndice esta adherido al ovario


RESULTADOS
Hay múltiples estudios sobre los resultados de los distintos tratamientos laparoscópicos de los endometriomas. La mayoría son estudios observacionales, en los que no se tuvieron en cuenta factores de confusión como el tratamiento posquirúrgico y con un periodo de seguimiento corto. En un estudio retrospectivo, Hemmings observo que la destrucción o ablación laparoscópica era tan efectiva como la exéresis de la pared del quiste. Contrario a estos hallazgos, nosotros hallamos que la tasa de recurrencia tras la escisión es significativamente menor que tras ablación . Esto puede atribuirse a múltiples factores. Nosotros estudiamos un gran numero de pacientes y un cirujano laparoscopista realizo la exéresis. Además, en lugar de utilizar los datos totales, nuestros resultados se expresan en análisis de tablas de vida. Este análisis toma en cuenta las pacientes que han sufrido una reintervención y las que se han perdido del seguimiento.
Nuestros hallazgos han dado lugar a un estudio prospectivo randomizado que demuestra la superioridad de la escisión a la apertura y destrucción de la cápsula. Se ha hallado que las tasas de recurrencia de la dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico fueron menores y la tasa de embarazo fue mayor en el grupo de escisión que en el grupo de apertura y destrucción de la cápsula. La tasa de recurrencia del endometrioma fue de 6.2% en el grupo de escisión y de 18,8% en el grupo de apertura y destrucción. Esto concuerda con nuestra tasa de reintervención a los 18 meses de seguimiento. La preocupación en cuanto a la pérdida de tejido ovárico sano viable no tiene fundamento. La histopatología del tejido escindido en nuestra serie, reveló ausencia de folículos en todas las piezas de estudio.


En una revisión, Vercellini informó de un triple aumento del riesgo de recurrencia tras la coagulación o vaporización con láser comparándola con la exéresis OR 3,09; 95% CI 1,78-5,36.

RESPUESTA OVÁRICA TRAS CIRUGÍA LAPAROSCOPICA CONSERVADORA
Algunos autores piensan que la cirugía ovárica tiene un efecto deletéreo sobre el tejido ovárico cortical residual. En un estudio histopatológico de 26 endometriomas ováricos, el 54% de los endometriomas ovárico eliminados contenían tejido ovárico. Sin embargo, el tejido ovárico adyacente al quiste no presentaba el patrón folicular normal.
En un estudio retrospectivo de 820 ciclos de FIV, los resultados de la FIV-TE tras ablación de los endometriomas ováricos fue similar a aquellas con factor tubárico. . La tasa de embarazo clínico fue de 37,4% en el grupo de endometrioma y de 34,6% en el grupo de factor tubárico. El numero de folículos y el numero de ovocitos maduros fue similar en los dos grupos. Más importante aun, el ovario previamente operado tenia una respuesta similar al contralateral. En una serie menor, Marconi obtuvo resultados similares.

CONCLUSIÓN
Los endometriomas ováricos mayores de 1 cm no responden al tratamiento medico. La aspiración del endometrioma tanto ecoguiada como por laparoscopia se asocian a una alta tasa de recurrencia en poco tiempo. Sin embargo la aspiración antes de la FIV puede ser beneficiosa para los resultados de la FIV. El mejor tratamiento quirúrgico para el endometrioma ovárico es la escisión laparoscópica de la pared del quiste. El procedimiento es técnicamente más exigente que la apertura y destrucción de la pared del quiste, pero se asocia a prolongación en la mejoría de los síntomas, menor recurrencia del dolor pélvico y menor tasa de reintervención. La tasa de embarazo tras la escisión es también mayor. La preocupación sobre que la exéresis producirán más formación de adherencias y la perdida de folículos no esta demostrada. Los estudios que tenemos hasta ahora han demostrado que la exéresis laparoscópica del endometrioma ovárico da una menor tasa de reintervención, una menor recurrencia de los síntomas y una mejoría en el dolor comparada con la técnica de ablación.

19 comentarios:

Anónimo dijo...

Agradezco enormemente este artículo ya que hoy me han realizado un eco pélvico y posiblemete tenga un endometrioma en el ovario izquierdo de 3 a 4 cm. Aunque no m dijeron nada en concreto solo que me harán un eco intravaginal. Pero dice que puede ser esto. Es cierto siento dolor en el ovario a veces bastante fuertes cuando tengo la regla y otras veces como ahora pero creía que podría ser la ovulación.

Una consulta, puede ser esto grave. Ya que como supera 1cm quire decir que tenre problemas para concebir y tendencia al cancer ovarico?

Anónimo dijo...

Esta muy amplio y excelente este documental, sin embargo yo tengo este diagnostico "endometioma", en el ovario izq. duele no mucho pero duele, mide 5 cm y si tengo algo de mido en cuanto a poder embarazarme posterior a esta intervencion, no tengo edad menopausica a penas tengo 27 y no tengo el primer bebe...sera que si poder quedar embarazada sin problemas para luego de ella?...gracias

Anónimo dijo...

tengo 45 años. la endometriosis fue causa de mi infertilidad, pero a pesar de ello concebí gemelas in vitro. hace poco fui operada de una histerectomía subtotal que evidenció la existencia de endometriomas en ambos ovarios (el derecho se pudo salvar) y en el colon sigmoide. los dolores cronicos que he sufrido casi toda mi vida son de consideración y ahora me asusta que no se pueda lograr la atrofia del endometrioma que quedó por medio de la supresión hormonal. si algun medico lee esto, le pediría que nunca tomen a la ligera a una mujer que llega a su consulta quejándose de dolores "menstruales".
consulta: ¿es posible una cura con supresion hormonal por un periodo de 6 meses con un diagnóstico de endometriosis severa, como es mi caso?

NIKAURY dijo...

Bendicones para todos en especial para los responsables de este magnifico e instructivo articulo.Hace un tiempo que me case y nunca me he planificado al paso del tiempo fui a hacerme un chequeo y porque mi menstruaccion era de muerte,wao cuanto dolor y unos malestares como de embarazada, mi ginecologo me indico el papanicoloau,eco-transvaginal y muchas pruebas hormonales,en la sono sali con un p/b endometrioma en mi ovario izquierdo que media menos de 1cm. al repetirmela seguia ahi,mi medico penso en hacerme la laparoscopia,pero yo le tengo miedo a la anestesia general y busque opinion de otro ginecologo,quien al ver todos los analisis y la prueba quiso empezar con un medicamento llamado lupron depot(para supresion hormonal)durante tres meses una inyeccion mensual y luego realizarme la laparoscopia y luego continuar por tres meses mas post qx. para completar el tratamiento y asi evitar la recurrencia al endometrioma.ya empeze el tratamiento y espero que resulte para asi poder quedar embarazada.

Anónimo dijo...

Soy una mujer de 31 años de adad toda mi vida desde mi primer periodo he sufrido con dolores mestuales devido a dos endometriomas que tengo,ademas que estoy luchando por tener hijos pero nunca puedo salir embarazada cualquier medico que lea este comentario me puede ser una sujerncia....gracias

Kiyu dijo...

HOLA, Q BUEN ARTICULO, M HA QUITADO UN POCO EL SUSTILLO, EL DÍA D AYER M HIC UN ULTRASONIDO YA Q HAC 7 AÑOS NO M HACIA NADA(SOLO PAPANICOLAU) DESPUÉS D UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Q TUVE EN MI OVARIO IZQ Q A MIS 14 AÑOS C SUPONÍA Q TENIA UN "TUMOR" EL CUAL RESULTO MEDIANT UN PIOSALPIN(ALGO ASÍ) PRACTICADO SOLO "PUS" EN MI OVARIO Y TROMPAS, M LAS LIMPIARON Y SUPUESTAMENT M DEJARON CM NUEVA (DESPUÉS D 5 MESES M DIERON D ALTA, LO CUAL NO M HIZO MUCHA GRACIA), PRO MI PROBLEMA FUE 2 AÑOS DESPUÉS D LA OPERACIÓN SENTÍA UNA MOLESTIA AL MENSTRUAR Y HASTA AHORA TUV LOS RECURSOS PARA REALIZARM DICHO ULTRASONIDO EN EL CUAL M LLEVE LA SORPRESA Q TODO STABA BIEN EXCEPTO MI OVARIO IZQ OTRA VEZ M DIAGNOSTICARON 2 ENDOMETRIOMAS OVÁRICOS Y SI TENGO MIEDILLO YA Q HAC POCO M CASE Y OBVIAMENT Y + ADELANT QUISIÉRAMOS TENER BBS PRO NO C Q HABRÁ PARA MI FUTURO PLAN REPRODUCTIVO SI M AFECTARA DEMASIADO ETC, IGUAL YA STA SEMANA SAQUE CONSULTA Y TODO CON EL DR. PRO SI M QUEDO CLARO CON ST ARTICULO LO D LO QUIRÚRGICO LE TENGO MIEDO YA Q MI PRIMER EXPERIENCIA NO FUE LINDA... JAJA, PRO CREO Q S LA MEJOR DECSICIÓN HABER SI X FIN MI BENDITO OVARIO M DEJA LLEVAR UNA VIDA NORMAL!!! GRACIAS X TODO EN LO Q M PUEDAN AYUDAR.

Anónimo dijo...

hola,soy hipatia,fui operada en 2005 por un endometioma, k estaba colocada
en mi vagina despues k di a luz hace 17 años y me dolia bastante,mi menstruacion era un orror y m estaba colocado y crecia mucho,dentro de la cicatriz k le hacen a una cuando tiene parto normal.hace varios años de eso,pero en estos dias, tengo molestias y un poco de dolor cuando m llega la menstruacion necesito m orienten .gracias.

Anónimo dijo...

Todavía me encuentro en reposo de mi segunda cirugía laparoscópica para extirparme un endometrioma de casi 10cm en mi ovario izquierdo... según el médico es posible que reaparezca pero yo la verdad tengo confianza de que no sea así, ya que en un futuro me gustaría concebir sin problemas,y el tratamiento hormonal es muy agresivo y esta vez no estoy animada para nada a seguir con uno de estos.
Me gustaría saber si puedo empezar con un tratamiento aunque sea largo pero que no sea agresivo.
Saludos

Anónimo dijo...

el artículo está muy bueno. desde hace 3 años estoy queriendo tener bebes pero no ha sido posible, después de varios examenes me detectaron un endometrioma de 4cm que es probablemente la causa de mi infertilidad, no se si realizarme laparescopia o laparotomia??? que me aconsejan???

Anónimo dijo...

Hola! Buen dia, este articulo esta muy interesante ya que no hay mucha informacion acerca de esto, al parecer yo tengo un endometrioma de 6 x 7 cms en la aprte posterior de el utero y es dependiente de mi ovarios izquiero, esto es algo que llama mi atencion por que casi todas las mujeres que hemos escrito aqui lo tienen en el ovario izquierdo y no se a que se deba, el caso es que me recomendaron que me realizara una histerectomia por que tambien tengo miomas en la matriz, que son pequenios, mi ginecologo dice que el endometrioma se puede deber a que el tejido del endometrio migre hacia afuera de mi utero por medio de una menstruacion retrogada y es por eso que se realizara la histerectomia, y bueno gracias a Dios ya tengo 2 hijos y estoy conforme con ellos, pero mi duda es que pasaria si este endometrioma estuviese adherido a los organos, corro el riesgo de que puedan extirparlos, como por ejemplo el colon, por que tengo muchooo dolor en esa parte, agradeceria en gran maanera su respuesta a mi duda, muchas gracias, bye.

Anónimo dijo...

MUCHAS GRACIAS POR EL ARTICULO. TENGO UNA PREGUNTA MI MADRE ES DIAGNOSTICADA CON ESTA ENFERMEDAD PERO EL TUMOR ES DE 4CMX3.5CM AUNQUE NO DIJO NADA EL MEDICO ESPECIALISTA MI PREGUNTA ES¿PRESENTA ALTO RIESGO DE Q SEA UN CANCER? MUCHAS GRACIAS

Anónimo dijo...

tengo endometrima de 7 cm ,y me duele mucho es posible que afecte el colon y otros organos?cuales son las consecuencias puede romperse?

Anónimo dijo...

hola haces seis año me operaron de un quistes y pense que todo iva a marchar bien poque me sacaron el ovario derecho completo, luego de pasar ese tiempo hace añoy medio me consiguen que tengo emdometrio grueso me hacen un legrado, y se encuentran que tengo polipos ahara voy hoy a una consulta para un chequeo se consigue que los polipo me an tomado el ovario izq, tambien como ustdes tengo tanto mido... pero creo en dios y en los midico que todo me va salir bien porque pienzo somerme a una operacion de esterestomia y que sea lo dios todopoderozo quiera... es bueno todas estas informaciones.
muchisimas gracias

Anónimo dijo...

hola esta muy interesante el articulo yo tengo 21años ya estoy casada y yo kiero tener mis hijos pero por desgracia tengo quistes en el ovario derecho y en el izquierdo tengo un endometrioma que mide 4cm yo le tengo tanto panico a la operación y no se que hacer estoy en control pero estoy muy desanimada y me da tristeza saber que no puedo tener mis hijos quisiera que alguien me diera una solución

yuritzi dijo...

hola mi nombre es yuri y me acaban de detectar endometrioma ovarico derecho de 5.8cms y realmente kisiera m ayudaran a entender xq pasa esto la verdad sq casi no comprendi loq desia tengo 2 hijos y me preocuparia si esto se pudiera complikr

Anónimo dijo...

Hola Mi Nombre Es Sorelys Hernández Soy De Venezuela Soy Militar De 20 Años M Gusto Mucho Este Articulo Me Ayudo A Comprender A Un Mas Lo Que Ocurría En Mi Cuerpo. Y Ham Mi Historia Fue Desde Muy Temprana Edad Desde Muy Pequeña Me Detectaron Ovarios Poliquistecos Ham Me Sometí A Tratamientos Y Mas Tratamientos Ya Después No Pude Mas En Formación Me Retorcí De Un Dolor Muy Fuerte Y Debido A Eso Me Llevaron Al Hospital El Diagnostico De Os Doctores En Ese Momento Fue " Abdomen Quirúrgico" Apendicitis Pueden Creerlo Teniendo Ellos En Su Manos Mi Historial Y Mi Dolor No Era En El Aria Abdominal Pero Aun Así Decidieron Operarme De Apéndice A Los Quince Días De La Operación Sufrí Una Hemorragia Fui Al Hospital Y Descartaron La Posibilidad De Apéndice Es Increible2 Pero Ahí Se Dieron Cuenta De Que Tuve Una Torsión De Ovario Era Operación De Emergencia Por Explicación De La Ginecóloga Fue Que No Pudieron Salvar Mi Ovario Derecho Lo Cual Tenía 2 Quiste Y Uno De Ellos Dominante Y De 8,6 Cm Y Aun Llevo Con Migo El Izquierdo Que Tengo 14 Quistes Tengo 20 Años Y Lo Que Más Deseo Es Poder Concebir Un Bebe Gracias

Anónimo dijo...

hola tengo 25 años y me han dectetado endometrioma en el ovario isquierdo y mide 4 cm quisiera quedar embarazada y me da miedo si me haga la laparascopia y no pueda embarasme mas y quisiera saber a cada cuanto tiemo crese la endometrioma

Anónimo dijo...

hola tengo 25 años y me han dectetado endometrioma en el ovario isquierdo y mide 4 cm quisiera quedar embarazada y me da miedo si me haga la laparascopia y no pueda embarasme mas y quisiera saber a cada cuanto tiemo crese la endometrioma

Anónimo dijo...

Me realizaron una laparotomia de endometrioma en el ovario izquierdo hace 3 años y perdi el ovario izquierdo, actualmente tengo 31 años no tengo hijos, hace como 8 meses trato de quedar embarazada sin ningun exito, y hace como 1 mes me detectaron un nuevo endometrioma en el ovario derecho casi de 7 cm, mi gineco me recomendo laparoscopia para aspirar el quiste, mi pregunta es, que posibilidades hay de que no me vuelvan a sacar el ovario derecho que me queda? para posteriormente realizar algun tratamiento de fertilizacion? no quisiera perder mi ovario ya que es lo unico que me queda para poder quedar embarazada
Gracias...
Saludos/