viernes, 17 de abril de 2009

Ectopico Bilateral

del articulo Simultaneous Bilateral Tubal Pregnancy after In Vitro Fertilization and Embryo Transfer
Taiwan Journal Obstetrics and Gynecology September 200 vol 47 No·3

Es bien sabido que los embarazos ectópicos ocurren con más frecuencia tras la FIV y técnicas similares. Se han argumentado múltiples teorías acerca de la implantación ectópica tras la transferencia de embriones. Dentro de los factores potenciales se incluyen la posibilidad de inyección directa de embriones en la trompa de Falopio, contracciones uterinas provocadas por el catéter de transferencia y el volumen de medio de transferencia. Steptoe y Edwards publicaron el primer caso de FIV que concurrió en gestación ectópica. La alta incidencia de ectópico asociado a FIV-TE continua siendo un problema, pero el embarazo ectópico bilateral simultaneo continua siendo una rareza.
Presentamos el caso de una mujer de 27 años sometida a FIV con embarazo ectópico bilateral y ausencia de embarazo intrauterino tras transferencia de 3 embriones.

CASO CLINICO
Paciente de 27 años con historia de 6 años de infertilidad. Había sido tratada con inductores de la ovulación e inseminación con semen de la pareja en 3 ocasiones sin resultado positivo. Previo a acudir a nuestro centro de reproducción, una histerosalpingografía demostraba trompas permeables y una buena cavidad uterina. La determinación hormonal basal era normal y la ecografía transvaginal mostraba ovarios poliquísticos bilaterales y útero normal al tercer día del ciclo. El análisis del semen de la pareja mostraba oligoteratoastenospermia (8.000.000 con buena movilidad 25% y morfología normal en el 1%)
La paciente se sometió a dos ciclos de FIV sin resultado. En su tercer ciclo recibió un protocolo largo de agonista GnRH desde la mitad de la fase lutea `previa seguido de FSH recombinante y HCG desde el tercer día del ciclo menstrual. El desarrollo folicular fue seguido por estradiol plasmático y control ecográfico folicular desde el 6º dia del ciclo. En el dia 12 cuando el nivel de estradiol era de 1,896pg/mL se le administraron 10.000 UI de HCG IM. Se procedió a la punción folicular a las 36 horas bajo control ecográfico obteniendo 7 oocitos. Se procedió a ICSI y 3 embriones D3 fueron transferidos usando un catéter Wallace. La fase luteo se mantuvo con HCG. A los 32 dias tras la transferencia, acudió a nuestro centro aquejada de dolor abdominal y sangrado genital. La ecografía transvaginal revelo un embarazo ectópico de 30x16mm que contenía un embrión con un CRL de 4mm y con MC positivos alojado en la trompa derecha y un segundo ectópico de 28x17 alojado en la trompa izquierda. El nivel de BetaHCG era de 3,091 UI/L . Se realizo una laparoscopia confirmando el diagnostico de embarazo ectópico bilateral. Ambos estaban íntegros y localizados en la zona itsmico-ampular. Se realizo una salpingostomía bilateral y legrado. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El examen anatomopatológico revelo vellosidades coriales y tejido placentario en ambas trompas, lo que concuerda con el diagnostico de ectópico bilateral. El resultado del legrado revelaba el signo de Arias-Stella sin vellosidades coriales.
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DISCUSION
Múltiples factores de riesgo están asociados al embarazo ectópico, incluyendo factor tubárico (salpingitis, cirugía tubárica, esterilización, ectópico previo) anomalías del cigoto, factor ovárico, hormonas exógenas y adherencias pélvicas. El ectópico tubárico tras FIV-TE esta claramente documentado, pero el ectópico bilateral solo se ha descrito en pocas ocasiones.
El incremento de riesgo de ectópico tras FIV-SE TE ha confirmado en varios estudios. Marcus y Brinsden publicaron 6 ectópicos bilaterales entre 135 ectópicos tras FIV-TE. La técnica de transferencia de embriones, el número y l calidad de los embriones transferidos, la situación pélvica y tubárica, el ambiente hormonal y la superfecundación son factores de riesgo bien conocidos. Un medio de transferencia excesivo o una inserción incorrecta del cateter pude llevar a una dispersión embrionaria llamado efecto “spray and Drift”. El volumen del medio de transferencia se sabe que es uno de los factores relacionados con el ectópico tras FIV-TE. Lee et al recomiendan que el volumen de medio de transferencia no debe superar los 20 nl. También parece razonable afirmar que independientemente el mecanismo relacionado, el riesgo será mayor si se transfiere un mayor número de embriones. En los pocos casos publicados de ectópico bilateral tras FIV-TE, se transfirieron más de dos embriones. Además, una producción hormonal anormal y/o la administración exógena de hormonas puede tener su importancia en favorecer el ectópico. Esto puede ser debido al efecto relajante de la fibra muscular lisa de la progesterona. Hay también múltiples publicaciones que sugieren que el uso de análogo GnRH puede asociarse a mayor tasa de ectópicos en pacientes sometidas a FIV-TE.
La técnica más importante para el diagnóstico del ectópico es la ecografía transvaginal de alta resolución. Generalmente, si el nivel sérico de betaHCG es mayor de 1500-2000 UI/L sin saco gestacional intrauterino, la paciente es catalogada como embarazo ectópico. La ausencia de embarazo intrauterino con niveles de betaHCG en aumento se correlaciona con un embarazo de curso anormal, pero no distingue entre aborto y ectópico. Cuando el valor inicial de la betaHCG es bajo, puede usarse la determinación seriada de betaHCG para determinar cuando un embarazo es viable o cuando se resuelve espontáneamente.
El aumento mínimo de un embrazo viable de la betaHCG es del 53% en 2 dias y el descenso mínimo en un aborto espontáneo se cifra entre un 21-35% en dos dias dependiendo desnivel inicial. Un aumento o descenso de betaHCG menor de estos valores es sugestivo de embarazo ectópico. El 90,9 % de los ectópicos pueden ser adecuadamente diagnosticados usando una ecografía transvaginal previa a la cirugía.
Esta paciente no presentaba historia de cirugía o ectópico previo. Un nivel alto de estradiol (1896 pg/mL) en el dia de la administración de la HCG y el soporte de la fase lutea con HCG pueden considerarse factores de riesgo. Se transfirieron 3 embriones, sin dificultad a la hora de insertar el cateter de Wallace en la cavidad y con una cantidad de medio de transferencia adecuada. Se piensa que la causa más probable relacionada con el ectópico bilateral en este caso fue el efecto “spray”.
Con respecto al tratamiento quirúrgico del ectópico, los beneficios de la salpinguectomía con respecto a la salpingostomía son inciertos. En m en edad reproductiva con embarazos tubáricos, se prefiere la salpingostomía. La salpinguectomía es un mejor tratamiento para mujeres con trompas severamente dañadas, ectópico recurrente en la misma trompa, sangrado incontrolable tras la salpingostomía, embarazos tubáricos grandes (mayor de 5 cm) embarazos heterotópicos y para mujeres con sus deseos genesicos cumplidos. En este caso, tras el hallazgo ecográfico, se practicó una salpingostomía bilateral ya que ninguna de las trompas estaba severamente dañada y eran menores de 5 cm. Desafortunadamente, la salpingostomía bilateral no puede prevenir totalmente los embarazos ectópicos subsecuentes.
Debido a que las mujeres sometidas a FIV tienen alto riesgo de ectópico, el screening con ecografía transvaginal y determinación de betaHCG es obligatorio. Aunque la incidencia de ectópico bilateral no es alta, tanto ecografistas como cirujanos deben examinar ambas trompas cuando se diagnostica un ectópico, especialmente en pacientes sometidas a FIV.

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