Fistula Vesico-uretro-Vaginal Complicada

Del articulo Complicated Vesico-Urethravaginal Fistula

J Turkish-German Gynecology Association vol 9(4):2008

Introducción
El manejo de las fístulas uretrovaginales y de las fístulas vesicovaginales complicadas representan un gran reto. La fístulas uretrovaginales y las vesicovaginales complicadas se encuentran con muy poca frecuencia en los paises desarrollados. Se consideran fístulas complicadas las fístulas mayores de 3 cm, las asociadas a radioterapia o malignidad, las que afectan al trígono, el cuello vesical o la uretra. La simple reparación anatómica de esas fístulas no da resultados prometedores y debe evitarse. Presentamos el caso de una fístula uretrovesicovaginal amplia de 15 años de evolución que se reconstruye mediante escisión de la fístula, reparándola con un colgajo de pared vaginal lateral y reforzándola con un colgajo Martius.

Caso Clínico
Mujer de 50 años, grávida 5 , para 4 que acudió por perdida continua de orina. Sus partos tuvieron lugar en casa y posteriormente comenzó con la pérdida de orina. En el examen físico, presentaba una fístula que afectaba al cuello de la vejiga y a casi la totalidad de la uretra, respetando unos pocos milímetros de uretra distal. La pielografía intravenosa reveló una pequeña vejiga contraída y la fístula. El sistema urinaria superior incluido los uréteres era normal. La paciente se sometió a corrección quirúrgica bajo anestesia general. Se introdujo un catéter de Foley desde el defecto a la base vesical y el balón se rellenó con 15 ml de suero fisiológico. Otro catéter se paso a través del meato remanente. Un colgajo vaginal con pedículo vascular se preparo al lado derecho y el tracto fistuloso fue incidido.. La base vesical se cerró con una sutura continua. Se realizó una incisión sobre el lado mayor derecho para la preparación del colgajo Martius y posteriormente se realizo el túnel para llevar el tejido subcutáneo a la vagina. La creación de este tunel se realizó con cuidado para proteger el aporte vascular del colgajo vaginal.. Se utilizó un catéter para realizo un tubo con el colgajo vascular, llevando posteriormente este catéter a la base de la vejiga. La anastomosis de la base vesical, el colgajo vaginal y el meato externo remanente se realizó con sutura de poliglactina. Previamente el colgajo Martius preparado previamente se colocó sobre la anastomosis.. El catéter se mantuvo durante 1 mes. La evolución posquirúrgica fue favorable.

Discusión
Aunque las fístulas uretrovaginales son raras en los países desarrollados, son una complicación frecuente del trauma obstétrico en los países en vías de desarrollo. También pueden aparecer tras operaciones que afecten a la uretra y la vagina como la diverticulectomía uretral o la reparación de la pared vaginal anterior, fracturas pélvicas, patología maligna vaginal o uretral (especialmente tras la radioterapia) y operaciones radicales como el Wertheim.
La vía de abordaje convencional para reparar las fístulas uretrovaginales es la transvaginal, usando frecuentemente un colgajo Martius para reforzar la reparación. Cuando el defecto es grande, las alternativas de tratamiento son limitadas. McKinney uso un colgajo libre de labio menor para tratar una gran fístula uretrovaginal. El papel de los autotrasplantes de mucosa oral se limitan a la reconstrucción uretral y la posibilidad de usarlos en las fístulas uretrovaginales no esta aun demostrado. . Se ha descrito que las fístulas uretrovaginales complejas pueden repararse por un colgajo muscular de los rectos anteriores.
Las fístulas que son inaccesibles desde la vagina puede requerir abordaje abdominal. El tratamiento laparoscopio de las fístulas vesicovaginales es otra opción útil, eficaz y mínimamente invasiva. Recientemente, el abordaje laparoscópico asistido por robotica se ha mostrado como una opción viable para una reparación exitosa de la fístula vesicovaginal.
Los resultados publicados de la reparación de la fístula uretrovaginal son limitados. Blaivas reviso los resultados en 24 mujeres con defectos del cuello cervical y uretrales. Con una tasa de éxito del 79% tras la cirugía inicial. Lee también describió una tasa de éxito del 92% tras la primera cirugía y del 100% tras la segunda. Goodwin y Scarino publicaron una tasa de éxito del 70% tras la primera intervención.Cada fístula es única y requiere un abordaje individualizado: es difícil describir un standart en la reparación de las fístulas. De cualquier forma, la clave para una reparación exitosa y evitar la tensión y el utilizar una técnica cuidadosa. Los autores creen que los procedimientos de continencia deben evaluarse y planearse tras la corrección de las fístulas complejas. Los grandes defectos que afectan a la base de la vejiga pueden ser reparados por la técnica previamente descrita. El colgajo de Martius sobre la anastomosis refuerza esta y puede contribuir a la continencia de la paciente.

deciduosis apendicular

del articulo DECIDUOSIS APENDICULAR COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO
MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 61: 185-186

La reacción decidual ectópica extrauterina durante el embarazo es habitualmente asintomática y se la encuentra incidentalmente en tejidos abdominales extirpados quirúrgicamente, solo en raras ocasiones puede manifestar síntomas que varían de acuerdo con la localización.
La localización apendicular con clínica de abdomen agudo es excepcional, se han descripto algunos casos en el primer o segundo trimestre del embarazo. Comunicamos un caso de deciduosis apendicular con clínica de abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo, el cuadro abdominal remitió luego de realizarse la apendicectomía.

Caso clínico
Mujer primigesta de 20 años de edad que, cursando 36 semanas de embarazo, consultó por fiebre, vómitos y dolor abdominal generalizado, doce horas después en un parto normal nace una niña. Por persistir los síntomas un día después del parto fue intervenida quirúrgicamente realizándose apendicectomía. El apéndice cecal medía 7.5 cm de longitud por 0,7 cm de diámetro mayor, con la serosa sectorialmente engrosada, despulida y congestiva. Microscópicamente se observó en sub-serosa grupos de células deciduales de citoplasmas amplios, granulares y de límites netos con núcleos redondos y centrales. Había también pequeños focos de necrosis e infiltrado inflamatorio agudo en la superficie de la serosa. El proceso se acompañaba de pequeños focos de hemorragia. La inmunomarcación (técnica de Estreptavidina- Biotina) fue positiva para vimentina en forma difusa en las células deciduales y desmina sólo en alguna de ellas, negativa para citoqueratinas, antígeno de membrana epitelial y antígeno carcinoembrionario. Los síntomas abdominales desaparecieron y, al tercer día de la cirugía, la paciente presentó insuficiencia respiratoria requiriendo asistencia respiratoria mecánica durante un día. Se interpretó el cuadro como insuficiencia cardíaca asociada a miocardiopatía periparto, el ecocardiograma informó hipocontractilidad miocárdica generalizada, función sistólica de ventrículo izquierdo deprimida con fracción de eyección del 37%. Se trató con enalapril y furosemida con mejoría de la sintomatología y normalización del ecocardiograma en los diez días posteriores. No presentó alteraciones en los examenes de laboratorio y las ecografías y TAC abdominal y pelvianas.

Discusión
La reacción decidual ectópica o deciduosis es un fenómeno fisiológico del embarazo, que se produce por metaplasia de células pluripotenciales del mesénquima subcelómico inducida por la progesterona. Se han descripto algunos casos no asociados al embarazo que se creen causados por una sustancia similar a la progesterona derivada de la corteza suprarrenal. La presencia de decidua ectópica debe ser diferenciada de procesos inflamatorios inespecíficos, histiocitosis, malacoplaquia, mesotelioma peritoneal, carcinoma indiferenciado y sarcoma. Por inmunohistoquímica las células deciduales reaccionan fuertemente con vimentina corroborando su origen estromal del endometrio y focalmente con desmina, indicando probablemente una capacidad de diferenciación.La decidua ectópica ha sido descripta en ovarios, cuello uterino, superficie serosa uterina, peritoneo, diafragma, hígado, bazo, trompas de Falopio, pelvis renal y ganglios linfáticos pelvianos. La deciduosis es habitualmente asintomática, pero ocasionalmente puede presentar manifestaciones relacionadas al sitio de localización.
Se han comunicado siete casos de deciduosis apendicular con clínica de apendicitis aguda durante el primer y segundo trimestres del embarazo, durante el tercer trimestre se han descripto casos asociados a hemorragia peritoneal, probablemente debido a la gran vascularización presente en dichos focos decidualizados1. En los casos que se presentan como apendicitis aguda se atribuyó la irritación peritoneal a factores mecánicos, el endometrio aumenta durante el primer trimestre del embarazo en respuesta al aumento gradual de estrógenos y se cree que la decidua ectópica podría responder en forma similar, o a factores humorales ya que la decidua contiene grandes concentraciones de prostaglandinas que actúan como un potente estimulante muscular. Una excesiva secreción de fosfatasa ácida microsomal por las células deciduales podría aumentar la síntesis de prostaglandinas produciendo contracción de la pared muscular del apéndice.
En síntesis, se trata de una deciduosis apendicular con abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo cuyos síntomas remitieron completamente luego de la apendicectomía.

Lesion Intestinal en Laparoscopia Ginecológica

del articulo Bowel Injury in Ginecologic Laparoscopy

Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(1):9-13, Feb 2003

Introducción
La prevalencia estimada de lesiones intestinales (LI) durante la laparoscopia ginecológica (LG) es de 1/286-1/3333 procedimientos. Pese a que el riesgo parece bajo, se trata de una complicación potencialmente fatal.
La correcta evaluación de las LI requiere grandes relevamientos multicéntricos. Los autores identificaron 6 relevamientos de gran envergadura y 3 bases de datos de LI producidas durante la LG. El propósito del presente estudio fue revisar dichos informes para establecer la prevalencia, causas, manejo y resultados de las LI.

Diseño del estudio
De los 6 revisados, uno era un estudio prospectivo; 2, parcialmente prospectivos y parcialmente retrospectivos, y 3, totalmente retrospectivos; 5 de ellos eran nacionales y uno multinacional e involucraba 53 países.

Prevalencia
Los datos combinados mostraron que las laparoscopias diagnóstica (LapD) y de mínima intervención (LapMI) (por ejemplo, la esterilización tubárica) se asocian con 0.08% de riesgo, mientras que las laparoscopias operatorias de mayor envergadura (LapO) conllevan un riesgo de 0.33%. Los estudios finlandeses mostraron una tasa de prevalencia de 0.04% y 0.18%, respectivamente, para las LapD y LapMI, y para las LapO, respectivamente.

Factores causales y circunstanciales
Lesiones durante el acceso abdominal
La frecuencia de LI durante el acceso abdominal varía notablemente entre las distintas fuentes consultadas de acuerdo con el diagnóstico, o según se trate de procedimientos menores o mayores. La mayoría de los procedimientos de una revisión holandesa fueron LapD o LapMI, mientras que en un estudio francés la mayoría de los procedimientos eran LapO.
La frecuencia también variaba significativamente de acuerdo con la experiencia de los cirujanos. Según una investigación del ISGE, ocurrían 5 veces más LI cuando los cirujanos realizaban menos de 100 laparoscopias al año. Sin embargo, aun en los casos de cirujanos experimentados, ocurrían LI tan frecuentemente durante el acceso abdominal como durante los procedimientos quirúrgicos en sí, lo que indica que el acceso abdominal conlleva un riesgo propio.
Las LI que ocurren durante el acceso abdominal son causadas por la aguja de Veress, por las cánulas primaria y secundarias y -ocasionalmente- por las pinzas de sujeción o las sondas.
De acuerdo con un estudio que abarcó un gran número de casos, el 32% de las lesiones gastrointestinales ocurrieron durante la colocación de la aguja de Veress (11% de los casos), por la cánula umbilical (16%), y por la cánula suprapúbica (5%). Las LI provocadas por la aguja de Veress son generalmente menos graves que las producidas por la cánula, pero también es probable que exista un subregistro al respecto. En un caso, la LI tenía 1.2 cm de diámetro, y había sido provocada -probablemente- al mover la aguja con el fin de confirmar que ésta se encontraba libre en la cavidad abdominal.
Las LI provocadas por la inserción de la cánula requieren una reparación formal por laparotomía o laparoscopia, mientras que las producidas por la aguja de Veress pueden resolverse de modo conservador. El estudio holandés señaló 3 casos de lesión gástrica provocada por la aguja de Veress, que fueron tratados de modo expectante sin efectos adversos. El informe finlandés señaló 2 lesiones estomacales producidas por la misma aguja: una de ellas requirió una laparotomía inmediata para suturar la perforación; el otro paciente fue colocado en observación y no requirió cirugía. El estudio ISGE informó LI por aguja en 7 mujeres, las cuales fueron tratadas de modo expectante sin complicaciones en 4 casos, fue necesario efectuar laparotomía y cierre simple de lesiones en los otros 3.

Factores predisponentes
El análisis de 62 LI ocurridas en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66.1%) tenían antecedentes de apendicectomías (8), laparotomías de Pfannenstiel (16), laparotomías medianas infraumbilicales (8) y cirugías laparoscópicas (7).

Laparoscopia operativa
La cantidad de LI disminuyó en relación inversa con la experiencia del cirujano, en el informe francés. La adquisición de experiencia en la adhesiolisis de las adherencias mejoró las estadísticas al respecto.
Es claro que el riesgo de LI se relaciona con el tipo de procedimiento laparoscópico. En el estudio francés, el incremento estadísticamente significativo de la proporción de LapO más complejas (histerectomías, tratamientos de trastornos del piso pelviano y de lesiones endometriósicas retroperitoneales) durante el segundo período del estudio fue el principal motivo que originó el cambio en los tipos de complicaciones. Las lesiones urológicas aumentaron significativamente en el segundo período, mientras que las LI disminuyeron significativamente.

Retraso en el diagnóstico y mortalidad
En el estudio prospectivo holandés se diagnosticaron 22 (76%) LI, que fueron tratadas durante la laparoscopia. Ocurrieron 7 casos (24%) en los cuales el diagnóstico fue efectuado posteriormente, desarrollándose cuadros de abdomen agudo o subagudo, y una muerte por este motivo. Estas cifras son acordes a las del estudio ISGE, el cual informó retraso en el diagnóstico en 7/45 (15%) pacientes. El diagnóstico se demoró en 18/46 (42%) LI, pero éstas incluyeron 26 mujeres con fístulas colovaginales. En contraste, el primer estudio finlandés, que incluyó principalmente LapD y LapMI, informó que 25/26 (96%) lesiones de intestino delgado no fueron diagnosticadas durante la laparoscopia primaria. El tiempo promedio desde la LI hasta el diagnóstico, en el caso de lesiones provocadas por la aguja o la cánula, fue de 1.3 días, y en las lesiones por electrocoagulación de 10.4 días.
El diagnóstico tardío de las LI es una causa mayor de sepsis y mortalidad. En forma combinada, el estudio holandés y el ISGE señalaron 14 casos (18%) de diagnóstico tardío, con tasas de mortalidad del 21%. Un gran estudio acerca de LI por cánulas informó retraso en el diagnóstico en el 10% de 629 de tales lesiones, con tasas de mortalidad del 21%.
Es probable que las lesiones más graves y las muertes por diagnóstico tardío de LI hayan sido subinformadas.

Prevención y tratamiento
Los factores que aumentan el riesgo de LI son los antecedentes de laparotomías, la obesidad o la extrema delgadez de la pared, el efectuar varios intentos para insertar la aguja de Veress o la cánula, y las cirugías que involucran enterolisis y adhesiolisis. Las recomendaciones incluyen la preparación preoperatoria intestinal en pacientes con factores predisponentes, la aplicación de una prueba de control para la aguja de Veress, tales como el colgar una gota o la técnica de aspiración. Se recomienda en los casos de riesgo efectuar laparoscopias abiertas, aunque no se halló reducción de la tasa de LI en varias series retrospectivas con esta técnica. Además, este procedimiento conlleva desventajas importantes como la fuga de C02. La calidad del neumoperitoneo ejerce un efecto directo sobre la exposición del campo quirúrgico y, por ende, sobre la calidad de las maniobras quirúrgicas y la seguridad del paciente. Sin embargo, la laparoscopia abierta puede reducir el riesgo de LI no diagnosticadas.
Pueden utilizarse sitios alternativos de acceso, como el punto de Palmer, ubicado a 3 cm por debajo del arco costal, en la línea medio-clavicular izquierda; este sitio suele encontrarse libre de adherencias derivadas de cirugías ginecológicas. La cavidad peritoneal puede ser inspeccionada en el área umbilical con un miniscopio introducido a través de la aguja de Veress e insertada por el punto de Palmer, para identificar la presencia de adherencias y para introducir la cánula transumbilical bajo control visual. Con esta técnica se detectaron adherencias importantes, con riesgo potencial de LI, en 7% de los pacientes que tenían cicatrices horizontales previas, y en el 31% de las que tenían laparotomías medianas.
El cirujano debería sospechar la existencia de LI cuando se efectúen adhesiolisis extensas. Ante una mínima duda, debe efectuarse una adecuada exploración abdominal, y pruebas para verificar la filtración de contenido intestinal.
Cada lesión provocada por la aguja debería ser inspeccionada cuidadosamente.

Conclusiones
El cirujano laparoscopista debería tener siempre en mente el riesgo de LI y las graves consecuencias de un diagnóstico tardío. La inmediata reparación mediante laparoscopia o laparotomía reduce las posibilidades de complicaciones a largo plazo y de acciones médico-legales. Deberían sospecharse LI no diagnosticadas cuando el posoperatorio del paciente no mejora con el transcurso de los días

Endometritis Xantogranulomatosa

del articulo Endometritis Xantogranulomatosa

Revista española de Patologia 2004, vol 37 Nº4 419-422

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INTRODUCCIÓNLa endometritis xantogranulomatosa es una entidad rara. Se describe un caso de endometritis xantogranulomatosa en una mujer postmenopaúsica de 74 años, que se presenta clínicamente como un piometra.

MATERIAL Y MÉTODOS
Mujer de 74 años, que es remitida a la consulta de ginecología para el estudio de una masa sólido-quística en la fosa ilíaca izquierda detectada casualmente en una ecografía abdominal que se había realizado para el estudio de una microhematuria. Una TAC abdómino-pélvica revela una colección líquida en la cavidad endometrial y un aumento del tamaño del cérvix sugestivo de neoplasia cervical. En una ecografía transvaginal se ve un útero con contenido líquido y con un endometrio engrosado. La exploración física muestra unos genitales externos, vagina y cérvix atróficos, y un pequeño pólipo endocervical. Se extirpa el pólipo endocervical y se realiza una biopsia endometrial, de la que se obtiene un material de coloración blanquecino-amarillenta y consistencia blanda. Se envía una muestra del mismo para cultivo, que resulta negativo. Ocho días después de la biopsia endometrial acude al servicio de urgencias por presentar flujo vaginal purulento. Tras el diagnóstico histológico de endometritis xantogranulomatosa se inicia tratamiento antibiótico con ciprofloxacina. Se repiten la ecografía vaginal y la biopsia endometrial a los dos y a los tres meses de la biopsia inicial, obteniéndose los mismos resultados. Nueve meses después de la última biopsia endometrial, la paciente tiene la misma imagen ecográfica.

RESULTADOSLas tres biopsias endometriales muestran hallazgos histológicos similares. Se observan
abundantes detritus celulares, correspondientes a la colección líquida de la cavidad endometrial, y fragmentos de un tejido inflamatorio constituido por sábanas de histiocitos espumosos, algunos de ellos cargados con hemosiderina, entremezclados con linfocitos, células plasmáticas, escasos leucocitos polimorfonucleares, y células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño en relación con agujas de colesterol. También se observan numerosos granulomasbien definidos constituidos por células epitelioides y células gigantes multinucleadas, sin evidencia de necrosis. Las tinciones de PAS y Ziehl-Neelsen son negativas.

DISCUSIÓN
La endometritis xantogranulomatosa es una entidad rara. Otros términos utilizados en los
casos publicados han sido piometra con reacción masiva de células espumosas, endometritis histiocítica, pseudotumor inflamatorio xantogranulomatoso, granuloma de colesterol y granuloma histiocítico con ceroide. Macroscópicamente es una lesión típicamente amarilla, friable, que puede asemejarse a un carcinoma. Microscópicamente se caracteriza por el reemplazamiento del endometrio por sábanas de histiocitos espumosos, que pueden contener o no hemosiderina y/o ceroide, entremezclados con cantidades variables de linfocitos, células plasmáticas, polimorfonucleares, células gigantes multinucleadas y agujas de colesterol. Las células histiocíticas pueden infiltrar dentro del miometrio.
No se han encontrado descritos granulomas en ninguno de los artículos de endometritis xantogranulomatosa revisados. Ladefoged y Lorentzen los describen en un caso de inflamación xantogranulomatosa afectando al parametrio derecho, trompa y ovario. Los granulomas uterinos son raros. Pueden ser focales, es decir, localizados en un único foco, o más raramente difusos. Los granulomas focales están marcadamente asociados a procedimientos quirúrgicos previos. Los granulomas difusos pueden representar una reacción local sin causa obvia o bien estar asociados a enfermedades granulomatosas sistémicas o a enfermedades infecciosas, especialmente a la tuberculosis. En el caso que se presenta no existen antecedentes quirúrgicos, la tinción de Ziehl-Neelsen es negativa, y la paciente no tiene síntomas constitucionales, por lo que los granulomas se encuadran en el contexto de la inflamación xantogranulomatosa. La endometritis xantogranulomatosa puede presentarse de forma aislada o acompañada de la inflamación xantogranulomatosa de las trompas y/o ovarios. El diagnóstico diferencial de la endometritis xantogranulomatosa hay que establecerlo con la malacoplaquia, el carcinoma endometrial y la reacción estromal de células espumosas.
El diagnóstico histopatológico de malacoplaquia requiere la presencia de cuerpos de Michaelis-Gutmann. La endometritis xantogranulomatosa puede semejar un carcinoma endometrial, por el aspecto macroscópico de un tejido amarillento friable, por el reemplazamiento del endometrio por sábanas de células, y por la extensión al miometrio que se produce a veces. Además la endometritis xantogranulomatosa puede estar asociada a un carcinoma de endometrio, por lo que un diagnóstico de endometritis xantogranulomatosa plantea más que excluye la posibilidad de un carcinoma. También hay que diferencia la endometritis xantogranulomatosa de la reacción estromal de células espumosas asociada a menudo con un carcinoma endometrial o con una hiperplasia endometrial, a veces con pólipos endometriales, y ocasionalmente con el endometrio proliferativo normal.
La mayoría de los casos de endometritis xantogranulomatosa publicados se han presentado clínicamente como un hematometra o piometra senil benigno, en mujeres postmenopaúsicas. Ocho pacientes tienen asociado un carcinoma endometrial y 6 de ellas han sido irradiadas previamente a la cirugía. Una paciente presenta un carcinoma de cérvix recidivado, tratado con radioterapia dos años antes. El piometra senil benigno es un síndrome clínico raro, más frecuente en mujeres postmenopaúsicas, cuya principal manifestación clínica es un flujo vaginal purulento o hemorrágico, ocasionalmente seroso, con o sin agrandamiento del útero. Puede haber asociado dolor abdominal o de la parte inferior de la espalda, pero generalmente no hay fiebre ni otras manifestaciones sistémicas de infección. No se considera que represente una infección, sino la acumulación de detritus como consecuencia de una estenosis cervical y/o una pérdida del tono y contractilidad del útero senil. En el 20-22% de los casos está asociado a carcinoma de endometrio. También puede estar asociado a otros trastornos uterinos y cervicales benignos. La histopatología típica del piometra senil benigno comprende atrofia endometrial, inflamación aguda y crónica y fibrosis miometrial. El tratamiento de elección es la dilatación y el drenaje, y la monitorización regular después del tratamiento inicial para detectar enfermedad persistente y recidivante, que ocurre en el 33% de los casos. Parece que la endometritis xantogranulomatosa es una expresión morfológica rara del piometra senil benigno. La inflamación xantogranulomatosa es probablemente una respuesta macrofágica a los detritus necróticos y hemorrágicos retenidos, comparable a la descrita en otros órganos como el riñón y la vesícula biliar. Por tanto, se consideran factores contribuyentes para el desarrollo de una endometritis xantogranulomatosa la inflamación, la necrosis tisular, la hemorragia y la obstrucción con estenosis

Diagnostico Inusual de Bicorne Unicollis

del articulo An Unusual Diagnosis Of a Bicornuate Unicollis Uterus
Gynecologycal Surgery 2008 5:57-60

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Nulípara de 28 años que acude a urgencias con cuadro de dolor severo y episodio de sangrado vaginal. Fue diagnosticada al nacimiento de ausencia de cubito y radio izquierdos y durante su infancia de dextrocardia, hipotiroidismo y agenesia renal izquierda, tenia antecedentes de cirugía ortopédica y plástica en su brazo izquierdo. Había tenido una menarquia normal y las revisiones ginecológicas previas también eran normales. Comenzó a sufrir un dolor pélvico que iba empeorando con perdida vaginales purulentas el día anterior. La paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba test de gestación positivo., el examen con espéculo era muy doloroso y no se podia visualizar el cérvix. El examen digital revelaba una masa de pared fina dentro de la vagina delante del cérvix. Fue ingresada y se le administró tratamiento analgésico y cobertura antibiótica por una posible infección pélvica, se le solicitaron pruebas de imagen para determinar el origen de la masa. El examen ecográfico reveló un útero bicorne y dos colecciones liquidas de 3x4 cm que se pensó que eran abscesos sin relación con patología anexial. El primero se localizaba en la zona proximal izquierda del cérvix y el otro como localización paravesical a nivel vaginal en zona alta anterior. No se apreciaban masas anexiales ni liquido libre en Douglas. El TAC reveló útero bicorne con dos abscesos paracervicales izquierdos de 3-4 cm. No estaba claro si había uno o dos cérvix debido a la distorsión anatómica causada por los abscesos.
Se le informó de la conveniencia de realizar una histeroscopia y laparoscopia para el diagnóstico exacto del tipo de malformación que presentaba y para evaluar las opciones de manejo con evacuación de los abscesos. Hasta ese momento se pensaba que tenia útero didelfo con hemivagina ciega. El examen bajo anestesia general reveló una gran masa quística vaginal de 4-5 cm y salida de pus a través de una fístula de la cara anterior de vagina que no correspondía a esa masa principal. Entonces se hizo el diagnostico de piocolpos pero era imposible determinar la relación anatómica con el útero. La laparoscopia reveló un útero bicorne con largos cuernos iguales ambos en forma y volumen. Los cuernos presentaba una zona de unión en la parte inferior. El ovario izquierdo presentaba un cuerpo luteo y el derecho era normal, al igual que ambas trompas. No se apreciaban signos de EPI, endometriosis, adherencias o sangre en Douglas. La histeroscopia confirmo la existencia de 1 cérvix, una especie de istmo común y dos cavidades separadas, ambos ostium fueron visualizados y el endometrio aparecía normal. Una vez observado que el piocolpos paracervical era prácticamente independiente se realizó drenaje marsupialización por vía vaginal y se tomó una biopsia de la pseudocápsula. La incisión y drenaje de la cara anterior de la vagina trató exitosamente la segunda colección purulenta. El estudio anatomopatológico descartó malignidad y excluyó que fuera remanente de los conductos de Wolf. La paciente se recuperó sin complicaciones en 2 dias. El dolor desapareció inmediatamente en el primer dia postoperatorio. Se prescribió amoxi-clavulánico durante 5 dias.

DISCUSIÓNLas malformaciones mullerianas pueden sorprender al ginecólogo. El útero bicorne unicollis es el tipo más común después del septo y se produce debido a un defecto de fusión de los conductos mullerianos durante la embriogénesis. La incidencia exacta del útero bicorne es desconocida y es difícil de establecer debido a que muchas mujeres con esta patología no son diagnosticadas, especialmente si son asintomáticas o no están embarazadas. La incidencia general de malformaciones uterinas se estimó que están entre 0,5 y 4%. El útero bicorne representa mas del 25% de las malformaciones Mullerianas. De cualquier forma este tipo de malformación uterina se diagnostica en el contexto de un aborto tardio, dismenorrea o retraso de la menarquia. Es importante diagnosticar la presencia de un septo vaginal si es que existe y a menudo se asocia a agenesia renal ipsilateral. Nosotros sabiamos que le faltaba el riñón izquierdo y la masa estaba localizada en el lado izquierdo. El septo puede producir una hemivagina ciega que cuando posee cérvix puede dar lugar a un hemato o piocolpos. Esto es más frecuente en casos de úteros didelfos cuando uno de los úteros drena a una hemivagina ciega. En este caso ni existía hemivagina ciega ni dos cérvix. El diagnostico de piocolpos aislado con útero bicorne se realizo durante la evaluación quirúrgica.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de una malformación debe ser un proceso sistemático y completo. Existen distintas clasificaciones para definir las malformaciones uterinas, siendo las más usadas las de la Asociación Americana de Fertilidad (AFS) y la de Musset en Europa. El útero bicorne corresponde a la clase IV de la AFS. Para diagnosticar adecuadamente las malformaciones mullerianas se pueden utilizar distintas técnicas de imagen. El útero bicorne unicolli se puede apreciar con la ecografía, siendo preferible realizarla durante la segunda fase del ciclo debido a que el grosor endometrial es mayor y facilita el diagnóstico. El útero didelfo es el que se ve con más facilidad. Los miomas y otras masas pueden confundirse con anomalías mullerianas. La eco 3D puede ayudar al diagnostico. La RMN es la prueba más útil para distinguir entre las distintas malformaciones uterinas. La visualización cuidadosa permite diferenciar entre útero didelfo, bicorne y septo.

Para el Bicorne, la RMN muestra dos cuernos uterinos divergentes con una distancia intercornual aumentada mayor de 4 cm, separados por tejido miometrial. Tanto la RMN como la ecografía permiten la valoración de anomalías del tracto urinario. La histerosalpingografia HSG puede contribuir al diagnóstico dando una imagen indirecta del interior de la cavidad uterina, aunque en algunas ocasiones la diferencia entre bicorne y septo son difíciles de establecer. Las características del útero bicorne son: escotadura en fondo de mas de 1 cm, separación de los cuernos uterinos con ángulo intercornual de mas de 60º y más de 4 cm de distancia entre los extremos endometriales distales en eco y en HSG. Mientras que la eco y la RMN son superiores en evaluar la anatomía del cérvix, cuerpo uterino y vagina, la HSG es útil en evaluar la permeabilidad tubárica, las adherencias intrauterinas y los septos.
De cualquier forma el diagnóstico definitivo se hace por laparoscopia e histeroscopia. La histeroscopia puede diagnosticar la existencia de un septo y evaluar la cavidad uterina, el endometrio y los ostium. En nuestro caso fue una parte esencial para el diagnóstico de útero bicorne ya que apreciamos el istmo común y visualizamos los cuernos separados. La laparoscopia es esencial para evaluar la forma externa del útero y los anejos, la existencia de endometriosis asociada y permite la realización de una cromo para evaluar la permeabilidad tubárica.

MANEJO
La clara explicación y descripción de la malformación es esencial para que la paciente comprenda el manejo terapéutico y los riesgos. Los dibujos y las imágenes son de gran valor para las pacientes. Puntos como tratamiento conservador o radical, riesgos quirúrgicos, dificultades y endometriosis asociada deben ser discutidos antes de la intervención. De cualquier forma, el abordaje depende de la habilidad y la experiencia del cirujano. En Nuestro caso, el manejo conservador del piocolpos fue considerado en primera estancia, aunque la evacuación quirúrgica no es la mejor opción debido al alto riesgo de recurrencia. La mayoría de los artículos publicados son series de casos y pocos estudian a largo plazo el pronóstico del tratamiento quirúrgico. La marsupialización es exitosa y no se han descrito casos de recurrencia. Interesantemente el epitelio de la hemivagina puede padecer una metaplasia en los años posteriores. En cuanto al pronóstico de embarazo, para le bicorne unicollis, las tasas de embarazo espontáneo son similares a las del útero normal. Las complicaciones obstétricas asociadas al bicorne son más frecuentes como presentación anormal, parto prematuro y CIR, así como un incremento en tasas de aborto (1º y 2º trimestre)

CONCLUSIÓN
El útero bicorne unicollis es una de las malformaciones uterinas más frecuentes. Pocos casos se han publicado con un piocolpos paracervical como síntoma de presentación. Las técnicas de imagen prequirúrgicas incluyen ecografía y RMN, necesarias para la evaluación de la malformación. Deben llevarse a cabo esfuerzos por un tratamiento conservador.

Hematoma Vulvar

del articulo Vulvar hematoma secondary to spontaneous rupture of the internal iliac artery: clinical review

American Journal of Obstetrics and GynecologyVolume 200, Issue 1, January 2009, Pages e17-e18

Los hematomas vulvares son raros con una incidencia a nivel obstétricos de entre 1:300 a 1:1500 partos. También pueden producirse por lesiones relacionadas con el sillin, agresiones o asaltos sexuales donde el tejido de la vulva que se encuentra muy vascularizado es aplastado contra el plano óseo de la pelvis. Los hematomas puerperales se producen principalmente relacionados con la episiotomía con con desgarros , pero tambien pueden estar en relación con lesiones de vasos sanguíneos. La presentación puede ser rápida tras la lesión o tardía cuando esta es relación con necrosis por presión y posterior rotura del vaso. Cuando es arterial, el origen es generalmente la lesión de una de las ramas de la arteria pudenda en vez de la lesión de la arteria pudenda en si, incluyendo la rama labial posterior, la perineal transversa o las ramas perineales posteriores. El sangrado también puede tener un origen venoso con múltiples orígenes.
Presentamos un caso de rotura espontánea de la arteria iliaca interna, con una presentación inusual de un hematoma vulvar. Hasta donde sabemos este es el primer caso que se describe en la literatura

CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de hinchazón y dolor súbito en el labio izquierdo. Tenia historia previa de lesión a nivel L3 secundaria a accidente de tráfico hacia 9 meses. El vaciado de la vejiga era mediante autocateterizacion intermitente cuando presentaba sensación de repleción (aprox 350 ml). No había antecedentes de relaciones sexuales previas ni de trauma a dicho nivel, sobre todo en relación con la cateterización. Progresivamente la cateterización se hizo imposible a medida que la hinchazón a nivel labial progresaba. No estaba tomando antiagregantes plaquetarios ni medicación anticoagulante.
En el examen clínico la paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba retención urinaria. Existía un hematoma vulvar evidente que distorsionaba la anatomía. Los miembros de urgencias fueron incapaces de sondarla, por lo que se contacto con el servicio de urología que realizaron una cistoscopia que confirmo la ausencia de lesión a nivel vesical o uretral y que permitió la colocación de una sonda que dreno 750 ml de orina clara.
El Tac abdominopelvico con angiografía revelo una colección hemática a nivel del labio izquierdo y sugería la rotura de una rama de la arteria iliaca interna a nivel de la pudenda izquierda. Esto fue confirmado por la angiografía y se realizo una embolización exitosa. No existía evidencia de arterosclerosis o aneurismas. Debido a su tamaño (mas de 500ml) el hematoma fue drenando quirúrgicamente a las 24 horas de la embolización. Las investigaciones posteriores descartaron coagulopatias, enfermedades del tejido conectivo, o infección como causa de la hemorragia. El hematoma se resolvió y la paciente dada de alta a las 2 semanas.

COMENTARIOS
La arteria pudenda es la rama terminal de la división anterior de la arteria iliaca interna. Lleva un camino inferolateral, pasando a través del gran foramen isquiatico, y entrando en la fosa isquioanal a través del foramen ciatico, entonces pasa a través del canal pudendo dividiéndose en sus ramas terminales aportando vascularizacion a los genitales externos y el peiné. La extensión de los hematomas de esta zona esta limitada por la fascia de Colles y por el diafragma urogenital, estando directamente bajo la piel.
La rotura espontánea de la arteria iliaca interna ocurre casi exclusivamente en relación con aneurismas, generalmente relacionados con aterosclerosis. Raramente una infección o enfermedades del tejido conectivo son la causa. Las lesiones de la arteria iliaca interna dan como resultado un sangrado inmediato o la formación de un seudoaneurisma en una gran variedad de localizaciones. Entre las causas tenemos las fracturas de pelvis o lesiones penetrantes, lesiones intraparto, postparto o intraoperatoriamente. Hay un caso publicado de hemorragia perineal tras rotura espontanea de peudoaneurisma de la arteria pudenda durante una reseccion intestinal por cancer. En nuestro caso el trauma a nivel de la medula espinal y el sondaje intermitente pudo hacer que el traumatismo fuera la causa más probable de rotura. De todas formas el no encontrar ningún hallazgo en la investigación posterior nos debe hacer concluir que la causa fue espontanea.

Los síntomas de presentación de la rotura de la iliaca interna son variados y dependen de la localización y de la extensión de la hemorragia, entre ellos se incluyen dolor abdominal bajo así como síntomas neurológicos y urológicos. La paciente suele estar hemodinamicamente inestable.
El manejo del hematoma vulvar es controvertido. La paciente debe ser primeramente estabilizada. El hematoma en si puede ser manejado de manera conservadora, mediante cirugía o con embolización selectiva de la arteria. Los pequeños hematomas suelen manejarse de manera expectante y no se han establecido parámetros exactos de con que tamaño un hematoma se beneficia del tratamiento quirúrgico. Esta aceptado por la mayoría que si es significativamente grande o esta en crecimiento, se requiere cirugía.
La cirugía conlleva la incisión y drenaje del hematoma con hemostasia de cualquier punto sangrante. Como el origen del sangrado es generalmente venoso, la ligadura no siempre es posible. De cualquier forma el drenaje del coagulo es importante en evitar la necrosis por presión y la infección del mismo. La ecografía, TAC o RMN pueden ser herramientas apropiadas para estudiar el tamaño, localización y expansión del hematoma. Como la identificación de los vasos lesionados es a menudo dificultosa, se puede realizar la ligadura de la arteria iliaca interna dando como resultado la hemostasia de las zonas distales a dicha ligadura. Las tasas de éxito varian según los estudios y las causas de hemorragia y nosotros lo recomendamos solo si hay otra indicación de laparotomía o fallan otras intervenciones.
La embolización selectiva se establece como una alternativa segura y efectiva a la cirugía clásica. Para la hemorragia pélvica. Aun así no se han realizado aun estudios randomizados comparando ambas alternativas.

CONCLUSIÓN

El hematoma vulvar es una presentación poco común que no ha sido previamente descrito como secundario a la ruptura espontánea de la arteria iliaca interna. Aunque los traumatismo son por lo general la causa más frecuente, en ausencia de resultados positivos en la cistoscopia y la cirugía, se debe sospechar que sea espontáneo. Aunque la arteria responsable suele ser una rama de la arteria pudenda, un sitio más proximal debe considerarse especialmente si la causa es desconocida. La embolización arterial selectiva con o sin cirugía es una opción de tratamiento eficaz para las grandes hematomas

Actinomicosis asociada a DIU

del articulo Pelvic Actinomycosis Associated with an Intrauterine Device

JOURNAL OF GYNECOLOGIC SURGERY, Vol 23, Nº4, 2007

La Actinomicosis Humana fue descrita por primera vez en Israel en 1878, es una enfermedad crónica caracterizada por la formación de abscesos, la fibrosis tisular y múltiples senos drenantes. Los 4 tipos clínicos de actinomicosis son cervicofacial, torácico, abdominopélvico y cerebral. La lesión del tracto genital se piensa que tiene su origen en un foco en el segmento ileocecal del intestino. Recientemente se han descrito infecciones actinomicoticas ascendentes que afectan a los anejos tras la inserción de dispositivos intrauterinos (DIUs). La mayoria de los casos publicados son de la literatura americana, con alguna referencia en la India. En este articulo publicamos el caso de una actinomicosis pélvica asociada a DIU

CASO CLINICO
Mujer de 40 años, tercipara con historia de uso de DIU durante 9 años que consulta por febrícula y dolor abdominal de 3-4 meses. El dolor era entre leve y moderado, no irradiado, no era cólico y ocasionalmente asociaba vómitos. No existían factores agravantes relevantes. Tomo tratamiento indicado por medico de cabecera sin mejoría. En el examen abdominal no presentaba defensa, El examen ginecológico bimanual reveló masas tuboováricas bilaterales de 6x5 cm, tensas, de consistencia firme y fijas. El útero parecía igualmente fijo. Se retiró el DIU y se inicio terapia antibiótica ( doxiciclina y metronidazol) y antiinflamatoria durante 10 dias. Al volver para revisión no refería mejoría del cuadro de dolor. Fue estudiada teniendo en cuanta los siguientes diagnósticos diferenciales: Tuberculosis, Enfermedad inflamatoria o Masas tuboováricas malignas por lo que se planificó una laparotomía. Entre los resultados del estudio observamos: Hemoglobina 9 gr, , VSG 60 mm/hora. Leucocitos 14.000 con recuento de 89% neutrofilos (neutrofilia), Urea 40 mg y Glucosa 78 mg.. El Ca 125 era de 26.79 UI/mL y la placa de torax era normal. Se realizo una biopsia endometrial que resultó negativa para Tuberculosis. La eco abdominal reveló una masa hipoecoica de 7,3 x 6,6 cm en fondo de saco de Douglas en el lado izquierdo. En el lado derecho existía una masa de 7 x 6,5 cm con fluios Doppler aumentados. El útero era normal.
El TAC mostró hidronefrosis bilateral. Una masa heterogénea con realce se observaba en ambos anejos con medidas similares a las observadas en la ecografía.
Durante la laparotomía, se aprecio el útero fijo al colon sigmoide. Se apreciaron las masas tuboováricas densamente adheridas a las estructuras pélvicas circundantes y a la pared abdominal posterior. Las masas tuboováricas fueron separadas mediante disección roma y se realizo una histerectomía total. Mientras se separaban las adherencias el colon sigmoide fua abierto accidentalmente y se tuvo que realizar una colostomia. El examen anatomopatológico de las trompas y los ovarios mostró al seccionarlas áreas de necrosis con múltiples zonas amarillentas de 3-4 mm de diámetro. El examen microscópico reveló masas de micelios que es característico de la actinomicosis, rodeados de infiltrado polimorfonuclear y tejido granulomatoso crónico. El diagnostico fue confirmado con tinción Gram. Para el tratamiento se inicio penicilina durante 14 dias tras el resultado anatomopatológico y ampicilina oral durante 6 meses. El postoperatorio fue favorable y a las 6 semanas se realizó la reanastomosis.

DISCUSIÓN
En 1973 Henderson describió la relación entre los DIU y la actinomicosis pélvica. Aproximadamente el 25% de los DIU pueden infectarse por actinomices y el 2-4% pueden ser colonizados, pudiendo así desarrollar infecciones pélvicas. Entre los síntomas se observan caquexia, nausea, dolor abdominal bajo y leucorrea. Mientras progresa la enfermedad, esta puede convertirse en severa, con formación de abcesos tuboovaricos que llevan a una pelvis congelada que simula un cáncer pélvico. La actinomicosis pélvica en pacientes con DIU ha sido descrita con mas frecuencia en pacientes que han utilizado el DIU durante más de 3 años. Nuestra paciente utilizaba un Cu-T durante 9 años, que se suponía debía haber sido cambiado a los 3 años, pero la paciente lo olvido.
El diagnostico diferencia de la actinomicosis cuando forma una masa pélvica incluye tumores benignos y malignos de todos los órganos pélvicos, canceres metastáticos, desordenes linfoproliferativos, fibrosis retroperitoneal, endometriosis, enfermedad de Crohn y tuberculosis. El diagnostico de actinomicosis puede sospecharse cuando se aprecian los gránulos sulfurosos en el papanicolau. En el examen en fresco se aprecian múltiples hifas, para el diagnostico definitivo hacen falta cultivos anaeróbicos o anticuerpos específicos. Los hallazgos en los estudios por imagen de la actinomicosis pélvica no son específicos, sugiriendo un absceso o un proceso inflamatorio. El TAC puede usarse para evaluar la extensión de la enfermedad debido a que es más sensible que la ecografía. El examen de bario del colon puede revelar signos de invasión mural y de efecto masa.
El tratamiento se basa en la extracción del DIU y en el inicio de altas dosis de penicilina G intravenosa 15-18 unidades /dia durante 4 semanas, seguido de penicilina oral de 6 meses a 1 año. Tratamientos alternativos a la penicilina son: tetraciclinas, eritromicina y clindamicina. A menudo es necesario el drenaje quirúrgico de los abcesos.

CONCLUSIONES
La actinomicosis es una causa inusual de la enfermedad pélvica inflamatoria, debido a que los signos y los síntomas no son específicos, hace falta un alto grado de sospecha para un diagnóstico correcto. El no considerar la posibilidad puede llevarnos a una cirugía innecesaria y al retraso en la aplicación del tratamiento apropiado.

Fusion Labial

del articulo Labial Fusion. A Rare Complication Of Cronic Graft-Versus-Host Disease

Obstetrics and Gynecology vol 112. No2, Part 2, August 2008

El trasplante alogènico de células madre es un tipo de tratamiento que esta aumentando en su uso para el tratamiento de enfermedades malignas y no malignas de la médula asi como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Puede verse afectado por la enfermedad crónica de injerto contra el huésped , que aparece en un 30-50% de los trasplantes con concordancia HLA y en un 60-70% de las veces en la que no existe dicha concordancia. La enfermedad de injerto contra el huésped aguda se trata con inmunosupresores. Frecuentemente la enfermedad crónica tiene un establecimiento insidioso durante varias semanas o meses, variando de moderada a severa y se maneja con agentes inmunosupresores. La piel, boca, ojos, hígado e intestinos son los órganos más frecuentemente involucrados en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped. Comparado con los pacientes que reciben trasplante de médula, los que reciben células madre periféricas pueden tener mayor afectación de piel, vulva y vagina.
Cuando se afecta el tracto genital inferior en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), esta puede añadir una morbilidad importante que afecte a la calidad de vida de la paciente. Spinelli demostró una afectación del tracto genital en aproximadamente un 25% de las pacientes con rechazo crónico, la mayoría de las veces con manifestaciones como erosiones y fisuras y una pequeña proporción desarrollan cicatrices vaginales que habitualmente precisan cirugía. Las cicatrices vulvares son menos frecuentes en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) y pueden llegar a producir fusión labial. El hipoestronismo causado por el fallo ovárico inducido por la quimioterapia y la enfermedad de rechazo crónico pueden causar dolor o irritación vulvar o vaginal, que en la afectación vulvar se diferencian por el color que es sonrosado en el hipoestronismo y eritematoso en la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH). Aquí describimos el caso de una paciente que desarrolló fusión labial debido al hipoestronismo y a la afectación vulvar de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) tras recibir células madre.

CASO CLINICO
Mujer de 22 años con historia de Sarcoma de Ewing tratada con radioterapia y quimioterapia y que desarrollo un síndrome mielodisplásico que progresó rápidamente a leucemia mieloide aguda. Recibió quimioterapia adicional y radioterapia seguida de trasplante de células madre de donante. Había tenido la menarquia a los 13 años. Los ciclos eran normales antes del diagnostico de Sarcoma de Ewing pero quedó amenorreica durante el primer mes de tratamiento con Qt debido a un fallo ovárico prematuro. Utilizaba ACHO como tratamiento hormonal sustitutivo.
Aproximadamente a los 9 meses del trasplante, la paciente desarrolló enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) que afectaba a piel, ojos, boca y articulaciones. Ella consulto a su medico por prurito vulvar, se diagnostico de infección vulvar y fue tratada con fluconazol, posteriormente solicito atención en un centro terciario cuando ya fue incapaz de introducirse un tampón. Nunca había tenido relaciones sexuales.
El examen ginecológico revelaba fusión de los labios menores en la zona anterior, desde clítoris hasta el meato uretral, así como en la zona posterior, dejando solamente una apertura de 1 cm para uretra y vagina. El labio menor derecho estaba completamente desaparecido y el labio menor izquierdo desplazado hacia el lado derecho por una adherencia firme. Como las adherencias eran firmes y extensas, no se pudo realizar examen con espéculo y se decidió un manejo quirúrgico junto con terapia médica prequirúrgica. La RMN demostró un útero normal así como ovarios normales sin patología significativa.
Tras 2 semanas de tratamiento tópico con crema de estrógenos, la paciente se sometió a cirugía. En el examen BAG, la adherencia a nivel de la horquilla vulvar era más delgada, pero la adherencia entre los labios menores permanecía sin cambios. Se realizo disección de la fusión labial y las superficies mucosas se cerraron con una sutura continua de vicryl 3-0. El examen vaginal revelaba una mucosa pálida, poco rugosa aunque de aspecto normal sin adherencias vaginales. La citología cervical era normal. Postquirurgicamente la paciente continuo con aplicación diaria de estrógenos y crema de hidrocortisona ocasionalmente en casos de prurito.
A los 3 meses de la cirugía, la paciente comentó nuevamente que era incapaz de introducirse un tampón por el dolor. En el examen ginecológico los labios presentaban un área de apertura de aproximadamente 3-4 cm pero se habían fusionado a nivel del clítoris. La presión de una adherencia que presentaba a nivel de la horquilla le provocaba un intenso dolor. Se prescribieron dilatadores cubiertos con esteroides tópicos y estrógenos, tras un par de semanas la paciente era capaz de insertarse un tampón sin dificultad.

COMENTARIOS
Las cicatrices vulvares y la fusión labial es una complicación incomun de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) en mujeres con trasplante de células madre. Al igual que las fusiones labiales observadas en niñas y en pacientes postmenopausicas, muchas pacientes con la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), presentan hipoestronismo y pueden responder al tratamiento con estrógenos tópicos. De cualquier forma, cuando las adherencias son firmes y obstruyen la uretra o la apertura vaginal, habitualmente se precisa de terapia quirúrgica además del tratamiento tópico.
La enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), a nivel vulvovaginal habitualmente se presenta en pacientes con afectación cutánea y mucosa, especialmente la mucosa oral y los ojos. Los síntomas son generalmente infravalorados por las pacientes así como por los propios profesionales. Spinelli demostró manifestaciones genitales de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH), en el 73% de las pacientes con afectación multiorgánica. En nuestro centro, hemos observado que las mujeres sometidas a trasplante de células madre y que tienen otras zonas de afectación, tienen afectación vulvar de la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH) en el 96,2%La fusión labial de ECIH, especialmente la que interfiere con las relaciones sexuales es poco común pero se sabe que es una de las manifestación a nivel genital. Se debe realizar examen ginecológico a todas las mujeres con síntomas vulvovaginales tras trasplante de células madre, especialmente porque esos síntomas pueden indicar la enfermedad crónica de injerto contra el huésped (ECIH). Las cicatrices vaginales y la fusión labial interfieren con las relaciones sexuales. La detección precoz de la afectación y la implantación de un tratamiento precoz con estrógenos + corticoides pueden ser muy útiles en el tratamiento de la afectación vulvar y pueden prevenir la necesidad de cirugía

Aumento del Ca 19.9

MARCADOR TUMORAL CA 19.9 AUMENTADO SIN EVIDENCIA DE MALIGNIDAD
MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67: 285-286

Los marcadores tumorales son de gran utilidad clínica en el seguimiento de los pacientes oncológicos y permiten la detección precoz de una recidiva y también la evaluación de la respuesta al tratamiento aplicado. Sin embargo, algunos de ellos se utilizan, junto con la ecografía y el doppler, como en el caso del de ovario, para determinar el riesgo de que una mujer presente un cáncer, aunque su uso como indicador del cáncer de ovario es discutido. Es frecuente solicitar marcadores como el Ca 125 y también el Ca 19.9 cuando se diagnostica ecográficamente una tumoración ovárica para valorar el riesgo de que ésta sea maligna, sobre todo en mujeres postmenopáusicas.
A continuación presentamos un caso para discusión sobre el valor de los marcadores tumorales en el tratamiento de una paciente con una tumoración ovárica.

Caso clínico
Mujer de 57 años a la que se diagnostica, en un control rutinario, un quiste de ovario izquierdo de 50 mm de diámetro con papilas en su interior. Es menopáusica desde los 52 años. Tuvo la menarquia a los 13 años con ciclos regulares, 5 partos eutócicos y un aborto. Entre los antecedentes familiares destaca una neoplasia maligna rectal. Y en los antecedentes personales una laparoscopia exploradora por sospecha de gestación ectópica que no se confirmó, y legrado uterino cuyo diagnóstico fue de mola parcial.
La exploración física puso de manifiesto un útero ligeramente aumentado de tamaño, y en fosa ilíaca izquierda se palpó una tumoración elástica de 5 cm de diámetro sugestiva de quiste ovárico. En la ecografía vaginal se aprecia útero de 71 x 41 x 38 mm, con dos miomas de 20 y 23 mm. El ovario derecho normal, y el izquierdo presenta imagen quística de 46 mm de diámetro, tabicada y con papilas en su interior de 3 mm.
Se practica tomografía axial computarizada (TAC) abdominal en la que se aprecia un quiste complejo en el ovario izquierdo, de 46 mm, sugestivo de cistoadenoma mucinoso. El análisis preoperatorio es normal pero destaca un Ca 125 normal (10 U/ml) y un Ca 19.9 elevado 177 U/ml (normal <19). Con el diagnóstico de quiste anexial complejo izquierdo se indica laparoscopia, en la que se realizan lavados peritoneales y exéresis con endobag del anexo izquierdo, así como anexectomía derecha, por tratarse de una mujer postmenopáusica. El curso postoperatorio fue normal siendo dada de alta a las 24 horas. El resultado del análisis histológico revela un cistoadenoma seroso papilar en el ovario izquierdo; los lavados peritoneales son negativos y el ovario derecho normal. Dado que no se trata de un tumor mucinoso, se decide repetir la determinación de Ca 19.9 al mes para descartar otra patología asociada. El valor es 379 U/ml por lo que se decide realizar una nueva determinación al mes, que es de 800 U/ml. Dada la persistencia de la elevación del valor del Ca 19.9 se decide realizar pruebas para descartar otros posibles tumores malignos en los que se asocie elevación del Ca 19.9, como de páncreas y colo-rectal. Se realizan fibrogastroscopia y colonoscopia que son negativas, así como TAC pancreático que también es negativo. Se practica finalmente ecografía vaginal en la que se observa a nivel de la zona anexial izquierda una tumoración compleja de 3 cm de diámetro que se confirma por TAC que podría corresponder a un mioma uterino. Por lo cual, y debido a la elevación persistente del Ca 19.9, se practica laparotomía exploradora en la cual sólo se observa un mioma de aspecto degenerado que podría corresponder a la tumoración descrita, y se realiza histerectomía abdominal simple.
El postoperatorio cursa con normalidad siendo dada de alta a los 5 días. El resultado del análisis anatomopatológico es de útero con dos miomas de 1.2 por 2 cm. de diámetro y endometrio atrófico. En los controles analíticos posteriores se normaliza el Ca 19.9 (<19 U/ml) y después de dos años de la intervención el Ca 19.9 persiste normal.

Discusión
El Ca 19.9 es un marcador tumoral que se eleva en el cáncer de páncreas, gastrointestinal y en algunos cánceres de ovario y endometrio, sobre todo cuando se trata de variedades histológicas mucinosas. Es rara su elevación en enfermedades no malignas, aunque se ha descrito que puede elevarse en hidronefrosis, en enfermedades hepáticas no tumorales, como la cirrosis, en alteraciones de las vías biliares que se asocian a colestasis o citolisis hepática y también en teratomas quísticos del ovario.
En este caso se solicitó el Ca 19.9 para valorar el riesgo de cáncer de ovario dado la sospecha ecográfica. Pero al descartarse el cáncer de ovario, tras la intervención y el análisis histológico del quiste y tratarse además de una variedad serosa, que no corresponde al marcador tumoral elevado, se decidió repetir la determinación en sangre de Ca 19.9 por el riesgo de que hubiera un cáncer oculto.
Llama la atención que se descarten todas las enfermedades tanto benignas como malignas que pueden dar una elevación del Ca 19.9 y persista la elevación de este marcador. Así como que, después de practicar una histerectomía, cuyo análisis anatomopatológico es normal excepto la presencia de dos miomas, los valores de este marcador vuelvan a la normalidad. Esto nos lleva a dos hipótesis:
1-Que pueda existir alguna causa que no haya sido detectada, que provocó una elevación persistente del Ca 19.9 y que se resolvió espontáneamente.
2- Que existía a nivel uterino algún tejido capaz de producir este marcador y al extirpar el mismo los valores del Ca 19.9 volvieron a la normalidad, a pesar que no se haya detectado ninguna anomalía en el estudio histológico del útero.
En conclusión, se trata de un caso poco frecuente, que nos ha de hacer reflexionar en el valor limitado que tienen estos marcadores para realizar un diagnóstico de sospecha de un cáncer sólo y exclusivamente basándose en una elevación de los mismos sin ninguna otra prueba de imagen. El valor de estos marcadores tumorales es principalmente en el seguimiento de pacientes con tumoraciones malignas que produzcan estas sustancias. Por ello es importante ante toda tumoración sospechosa solicitar los marcadores pertinentes para esa tumoración para, si se confirma que se trata de una tumoración maligna, poderlos utilizar en el seguimiento de estos pacientes.

Lesion Accidental de la Arteria Uterina Durante Histeroscopia

del articulo Incidental Uterine Artery Transection at Operative Hysteroscopy

Journal of Gynecologycal Surgery vol 24 , nº2, 2008 pp 89-91


INTRODUCCION
La perforación uterina y la realización de una falsa vía durante la histeroscopia quirúrgica se ha reportado entre un 1,3 y 1,8% de los procedimientos. Las lesiones de las paredes laterales son las más sangrantes. En este articulo se describe el caso de una falsa vía que produjo la sección de la arteria uterina

CASO CLINICO
Mujer de 76 años con historia de metrorragia posmenopáusica de 1 mes de evolución que se sometió a evaluación histeroscópica. La paciente padecía fallo cardiaco congestivo en grado leve e insuficiencia coronaria acompañada de arritmias supraventriculares, por lo que tomaba warfarina. La ecografía transvaginal mostraba una cavidad uterina irregular , con endometrio engrosado sugerente de pólipo endometrial. Un intento previo de realizar una biopsia endometrial fue fallido debido a la estenosis severa del orificio cervical externo. En el examen bajo anestesia general, la vagina y el cervix eran atróficos, el orificio cervical externo estenótico y el útero pequeño y difícilmente palpable debido a la obesidad de la paciente. Se dilató el cervix bajo control ecográfico y se introdujo un histeroscopio diagnóstico de 4 mm utilizando suero salino como medio de distensión. Se apreció un pólipo de 2 cm intracavitario. Se retiró el histeroscopio diagnostico y se dilató el cerviz con tallos de Hegar para facilitar la inserción del resectoscopio ( Olympus OES 4000 histeroresectoscopio, Hamburgo, Alemania) pareció que se había creado una falsa vía durante la dilatación cervical a nivel de la pared lateral derecha. La visión era dificultosa debida a las zonas de sangrado producidas en la falsa vía. Usando coagulación bipolar se realizo hemostasia bajo visión directa. De todas formas la visión inicial no era óptima, por lo que paso desapercibida la lesión de la arteria uterina que posteriormente fue reconocida. Tras conseguir la hemostasia se accedió a la cavidad uterina mediante visión directa con el histeroscopio como se hizo antes de la dilatación cervical. Como no se apreciaba más sangrado, se completó el procedimiento con la exéresis del pólipo. Las constantes fueron normales durante la operación y el postoperatorio fue favorable.

DISCUSIÓN
La asociación de sangrado posmenopáusico en paciente anciana con hallazgos ecográficos sospechosos y estenosis cervical severa presenta un reto técnico. En pacientes septuagenarias con sangrado posmenopáusico, la proporción de estas que presentan un cáncer de endometrio supera el 30%, lo que obliga a un diagnóstico histeroscópico. Aunque los procedimientos histeroscópicos conllevan un riesgo inherente, se ha observado que la mayoría de las perforaciones se producen durante la dilatación cervical. Algunos estudios han demostrado que la administración de misoprostol intravaginal previo a la histeroscopia reduce esta complicación.
En este caso, la falsa vía a través del cérvix ocurrió mientras se redilataba el cerviz estenótico previo a la introducción del resector. El sangrado derivado del las fibras estenosadas se coaguló con energía bipolar. Parece muy poco probable que la arteria uterina se seccionara durante la dilatación ya que los dilatadores son romos y los vasos “tienden a apartarse”. Es más razonable asumir que la energía bipolar secciono el vaso durante la coagulación.

CONCLUSIONES
Una búsqueda en PubMed con los términos histeroscopia, arteria uterina y falsa vía no mostró ninguna referencia de lesión de la arteria uterina durante la histeroscopia. Es probable que esas lesiones hayan sucedido alguna vez y que se hayan solucionado con histerectomía. Este caso describe la lesión de la arteria uterina por electrocirugía