GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS

GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS

ASOCIACION AMERICANA DE LAPAROSCOPISTAS GINECOLÓGICOS

FUENTE WWW.HISTEROSCOPIA.ES

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!


Las adherencias intrauterinas son una causa conocida de amenorrea secundaria desde finales del siglo 19. Asherman describió la situación tras el embarazo dándole el nombre. El termino síndrome de Asherman y el de adherencias intrauterinas son habitualmente indistinguibles, aunque el síndrome requiere una constelación de signos y síntomas (en este caso dolor, alteraciones menstruales y problemas de fertilidad) asociados a la presencia de adherencias intrauterinas. La presencia de adherencias intrauterinas sin sintomatología debe describirse como adherencias intrauterinas asintomáticas o sinequias.

Esta guía de práctica clínica se basa en búsqueda bibliográfica en diferentes bases médicas y no se limito a búsquedas en ingles, sino que se adjuntaron artículos de relevancia publicados en otros idiomas.

DIAGNÓSTICO

En mujeres con sospecha de adherencias intrauterinas, el examen clínico habitualmente no revela anomalías. El sondaje transcervical a ciegas puede revelar obstrucción cervical a nivel del orificio cervical interno. La histeroscopia se ha establecido como la prueba estandart para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. Comparada con las pruebas radiológicas y siempre que se pueda acceder a la cavidad uterina, la histeroscopia confirma con mayor precisión, extensión y características morfológicas de las adherencias así como la calidad del endometrio restante. Nos ofrece una visión a tiempo real de la cavidad, permitiendo una descripción exacta de la localización y grado de las adherencias, clasificación y posibilidad de tratamiento.

La histerosalpingografía con contraste tiene una sensibilidad de entre 75 a 81%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 50% comparándola con la histeroscopia para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. La alta tasa de falsos positivos (mayor de un 39%) limita su uso, además no es capaz de detectar la fibrosis endometrial. La histerosonografía o ecografía con infusión salina se observo que era tan efectiva como la histerosalpingografía en varios estudios, mostrando ambas una sensibilidad del 75% y valor predictivo del 43% para la sonohisterografía y de un 50% para la histerosalpingografía, comparadas con la histeroscopia. La eco transvaginal tiene una sensibilidad del 52% y una especificidad del 11% cuando se compara con la histeroscopia. La eco 3D puede ser más útil en la valoración de las adherencias intrauterinas, con una sensibilidad de entorno al 87% y una especificidad del 45%. La resonancia magnética nuclear no ha sido completamente evaluada y no puede por tanto ser recomendada.



RECOMENDACIONES CLINICAS SOBRE DIAGNÓSTICO

1-La histeroscopia es el método más especifico para el diagnostico de las adherencias intrauterinas y debe ser la prueba de elección cuando este disponible. Nivel de evidencia B

2-Si no esta disponible, la histerosalpingografía y la sonohisterografía son alternativas razonables. Nivel B


CLASIFICACION
La clasificación de las adherencias intrauterinas es útil debido a que el pronóstico se relaciona con la severidad de la enfermedad. Se han propuesto distintas clasificaciones para el síndrome de Asherman, cada una de las cuales incluyen la histeroscopia para determinar las características de las adherencias. Hasta la fecha no tenemos datos comparativos de las distintas clasificaciones.


RECOMENDACIONES CLÍNICAS SOBRE LA CLASIFICACIÓN

1-Las adherencias intrauterinas deben ser clasificadas porque es un dato pronóstico en relación con la fertilidad. Nivel B

2- Los diferentes sistemas de clasificación establecen comparaciones entre estudio difíciles de interpretar. Esto puede reflejar deficiencias inherentes a los diferentes sistemas de clasificación. Consecuentemente, en el momento actual no puede recomendarse ningún sistema de clasificación. Nivel C

MANEJO

Debido a que las adherencias intrauterinas no son una patología vital, el tratamiento debe considerarse solo cuando existen signos o síntomas de dolor, alteración menstrual (incluyendo hematometra), infertilidad o abortos de repetición. La cirugía es el tratamiento estandart en el síndrome de Asherman, no existiendo posibilidad tratamiento médico. No hay estudios randomizados que comparen la realización de tratamiento con la actitud expectante u otro tipo de tratamiento que no sea quirúrgico. El principal objetivo de la intervención es restituir el volumen y la forma de la cavidad uterina y permitir la comunicación entre la cavidad y el canal cervical por un lado y ambos ostium por otro. Los objetivos secundarios incluyen el tratamiento de los síntomas asociados (incluyendo la infertilidad) y prevenir la recurrencia de las adherencias.

Manejo expectante
Los pocos datos existente acerca del manejo expectante fueron publicados en 1982 y demostraron la reanulación de la menstruación en un 78% de las pacientes en un periodo de unos 7 años y tasas de embarazo de un 45%.

Sondaje cervical

La estenosis cervical sin daño de la cavidad uterina o del endometrio ha sido tratada con sondaje cervical con o sin control ecográfico. Todos los datos disponibles son de antes de que se utilizara la adhesiolisis histeroscópica con visión directa y se publicaron casos de perforación uterina mediante el sondaje a ciegas. Por lo tanto, esta técnica tiene un papel limitado.


Dilatación y legrado
La dilatación y legrado fue ampliamente usado antes del uso de la histeroscopia, publicándose datos de vuelta a menstruaciones normales de un 84%, embarazo en un 51%, abortos en un 25% y embarazos a término en un 55% parto prematuro en un 9% y embarazos complicados con placenta acreta en un 9%. La severidad de las adherencias en este grupo es desconocida, aunque pensamos que eran sobre todo moderadas. Con la disponibilidad de la histeroscopia, no debe realizarse la dilatación + legrado ya que no dan un diagnostico exacto y la clasificación no es posible.

Histeroscopia

El tratamiento histeroscópico permite la lisis de las adherencias intrauterinas bajo visión directa y con magnificación. La distensión uterina que se requiere para la histeroscopia, puede, por si misma, romper las adherencias leves, y puede usarse una disección roma usando solo la punta del histeroscopio. Cuanto más laterales sean las adherencias y más fibrosas sean, mas difícil es la disección y mayor es el riesgo de complicaciones como la perforación uterina. Tanto la electrocirugía monopolar y bipolar, asi como el laser Nd-YAG se han descrito como técnicas usadas para la lisis de las adherencias bajo visión directa con las ventajas de un corte preciso y una buena hemostasia. Las desventajas incluyen un potencial daño visceral si se produce la perforación uterina, lesión endometrial que predispone a la recurrencia de las adherencias intrauterinas, coste y el grado de dilatación cervical que se requiere para la introducción del relector. Ninguna de esas técnicas se ha comparado con cualquiera de las otras, por lo que no hay evidencia en cuanto a que una técnica sea superior a las demás.

Otras técnicas histeroscópicas
Otras técnicas se han descrito para el tratamiento de las adherencias intrauterinas severas cuando la técnica histeroscópica típica de lisis por visión directa no es posible o segura. La técnica de “scoring miometrial” se ha descrito como efectiva para la creación de una cavidad en mujeres con adherencias intrauterinas severas. En esta técnica, se realizan entre 6-8 incisiones profundas de unos 4 mm usando electrocirugía con un asa de Collins desde el fundus hasta el cervix. Esas incisiones permiten una ampliación de la cavidad uterina. Se ha publicado un éxito anatómico en un 71% de una serie pequeña de pacientes y en un 51,6% de otra, consiguiéndose embarazo en 3 de 7 mujeres (42,9%) y en 12 de 31 (38,7%) respectivamente.


Técnicas adicionales para la histeroscopia
La disección roma de las adherencias severas guiada fluoroscopicamente ha sido descrita usando con histeroscopia una aguja Tuohy bajo anestesia general. Esta técnica es cara, expone a la paciente a radiaciones y es técnicamente difícil. Sus ventajas son el uso de un histeroscopio romo, reduciendo el riesgo de perforación uterina y reduciendo el riesgo de lesión visceral en caso de que se produzca esa perforación debido a que no se usa electrocirugía. Se ha descrito una técnica similar de manera ambulatoria usando anestesia local aunque solo se ha mostrado útil en el caso de adherencias leves.

La eco transvaginal se ha descrito útil para guiar la lisis histeroscópica de las adherencias intrauterinas. Las ventajas de la técnica incluyen la naturaleza no invasiva de la ecografía, aun así se han publicado datos de perforación uterina de un 5%. La realización de una laparoscopia en el mismo tiempo quirúrgico se ha utilizado para ayudar a la sección histeroscopica de las adherencias intrauterinas permitiendo además la inspección de los órganos pélvicos. Otra técnica descrita para el tratamiento de las adherencias intrauterinas con obliteración de la cavidad es el uso de dilatadores dirigidos desde el canal cervical hacia los dos ostium, creando dos divisiones laterales y un septo central fibroso, que es posteriormente dividido transcervicalmente mediante técnica histeroscópica y bajo guía laparoscópica. Se ha publicado una pequeña serie de 6 pacientes, con 2 casos de perforación uterina y hemorragia importante en otra. Las 6 mujeres tuvieron recuperación de la cavidad, con 5 embarazos en 4 de las mujeres, de los cuales llegaron a termino 4. Independientemente de los aparentemente buenos resultados en cuanto a la fertilidad, con tan pocos datos disponibles y con tan alta morbilidad, esta técnica no puede ser recomendada.

Métodos no histeroscópicos para el tratamiento de las adherencias intrauterinas

La realización de una laparotomía con una histerotomía y posteriormente una disección roma de las adherencias utilizando el dedo o una legra ha sido un tratamiento tradicional para las adherencias intrauterinas severas. La revisión de 31 casos y una serie de pacientes tratadas utilizando esta técnica demostró tasas de embarazo de 16 de 31 (52%), con 11 niños vivos (38%) entre los que se incluían 8 que parieron a término. De las 16 mujeres que se quedaron embarazadas, la placenta fue acreta en 5 (31%). En la práctica actual, esta técnica es poco usada reservándose solo para casos muy severos en los que otras técnicas no son posibles.


Tratamientos accesorios

Barrera Física

La inserción de un DIU supone una barrera física entre las paredes uterinas,, separando las capas tras la lisis de las adherencias intrauterinas. Un estudio de clase I, examino el usa del DIU tras la adhesiolisis histeroscópica, se compararon dos grupos, en ambos se puso DIU, uno de los grupos se sometió a una reintervención precoz a la semana y a ambos grupos se les administro terapia estro-progestagénica. No hubo diferencias en las tasas de embarazo ni de recién nacido vivo. No existía grupo control. Ni el DIU cooper ni el T se recomendaban debido a sus propiedades inflamatorias y a su pequeña superficie. El asa de Lípez se consideró el DIU de elección. En otro pequeño estudio randomizado, se comparo la inserción de DIU postoperatorio más terapia hormonal con la terapia hormonal sola.. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la reformación de adherencias. El riesgo de infección cuando se introduce un DIU inmediatamente tras la adhesiolisis se estima en un 8% y se ha publicado algún caso de perforación durante la inserción.

El uso de una sonda de Foley de 3 a 10 dias tras la lisis de las adherencias intrauterinas tambien se ha demostrado que actua como barrera intrauterina. Un estudio no randomizado comparo el uso de una sonda de Foley pediátrica intrauterina durante 10 dias en 59 pacientes con la inserción de un DIU durante 3 meses en 51 pacientes. Hubo menos infecciones en el grupo de la sonda de Foley y una menor tasa de recurrencia de adherencias intrauterinas demostrada por histerosalpingografía. Aunque la amenorrea persistió en un 19% de las mujeres del grupo de Foley y en un 38% de el grupo de D IU. , la tasa de fertilidad fue relativamente bajo en ambos grupos con un 34% y un 28% respectivamente. En un estudio de 25 mujeres con adherencias de moderada a severas, el uso de un injerto de amnios sobre la sonda de Foley previno la recurrencia de adherencias en el 52% de las mujeres, aunque no se publicaron datos sobre fertilidad y complicaciones.

Se han publicado los beneficios de distintas barreras antiadherenciales basadas en el acido hialurónico tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Existe un estudio clase I de 150 mujeres que se sometieron a legrado por aspiración tras aborto, 50 de ellas fueron seleccionadas para recibir un tratamiento antiadherencial (Seprafilm; Genzyme corp. Cambridge) y las otras 100 sirvieron de grupo control. En el grupo de antiadherencial, 32 de 32 pacientes se quedaron embarazadas en los 8 primeros meses tras la intervención comparadas con 34 de 56 (54%) en el grupo control. Las adherencias reaparecieron en el 10% de las que recibieron el antiadherencial y en el 50% del grupo control. No se describieron efectos adversos en el grupo de antiadherencial.

El gel de acido hialurónico puede también ser útil para prevenir las adherencias intrauterinas debido a su alta sensibilidad y a su permanencia prolongada sobre la superficie dañada. En un estudio randomizado de 84 mujeres, el gel de acido hialurónico (Hyalobarrier gel; FAB-Fidia, Abano-Terme) se compararon con un grupo sin administración de terapia posquirúrgica. Los estudios ecográficos posquirúrgicos demostraron que las paredes de la cavidad uterina permanecían separadas durante al menos 72 horas. En la eco de control a los 3 meses de la intervención, la reaparición de las adherencias intrauterinas era sustancialmente menor en las pacientes que recibieron el antiadherencial comparado con el grupo control (14% frente a 32%).


Tratamientos hormonales
El tratamiento posquirúrgico con terapia estrogénica (dosis diaria oral de 2,5 mg de estrógeno equino conjugado con o sin oposición progestagénica durante 2 ó 3 meses) ha sido descrito tras el tratamiento quirúrgico de las adherencias intrauterinas. No se han realizado estudios comparativos investigando la dosis, via de administración o combinación de hormonas. Un estudio no randomizado demostró que el tratamiento hormonal solo es tan efectivo como el tratamiento hormonal + DIU.


Tecnicas para aumentar flujo vascular endometrial

Varios estudios han descrito el uso de medicación como la aspirina, nitroglicerina y sildenafil para incrementar la perfusión vascular del endometrio y facilitar el embarazo. De todas formas, el número de mujeres tratadas con esta terapia es pequeño y debido de que esa indicación no esta contemplada, no deben usarse fuera de estrictos protocolos de investigación.


Terapia antibiótica

No hay datos que avalen el uso de antibióticos antes, durante o tras el tratamiento quirúrgico del síndrome de Asherman. Los protocolos del colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sobre el uso de antibióticos en procedimientos ginecológicos no recomiendan su uso para histeroscopias diagnosticas ni quirúrgicas. Existe de todas formas un riesgo teórico de infección secundaria y se ha propuesto que la infección puede ser causa de adherencias intrauterinas. Esto ha lleva do a numerosos cirujanos a tratar a las pacientes que se someten a una adhesiolisis con antibióticos tanto pre como intraoperatorios y algunos continúan con terapia posquirúrgica. Hasta el momento no existe evidencia en contra del uso de antibióticos tras esta cirugía.


GUIA CLINICA SOBRE TRATAMIENTO

1-Parece razonable ofrecer un tratamiento expectante como una alternativa a la cirugía en determinadas mujeres con adherencias intrauterinas. Nivel C

2-No hay evidencia que avale el uso del sondaje cervical a ciegas. Nivel C

3-No hay evidencia que avale el uso de dilatación y legrado. Nivel C

4-La histeroscopia es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas sintomáticas. Nivel C

5-La visualización directa de la cavidad uterina con la histeroscopia junto con alguna herramienta para la adhesiolisis es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas. Nivel B

6-Ante la presencia de adherencias muy extensas o densas, el tratamiento debe realizarse por un histeroscopista experto en alguno de los métodos descritos. Nivel C

7-No existe evidencia acerca de que la adhesiolisis histeroscópica guiada por técnicas de imagen externas o por laparoscopia prevenga la perforación uterina o mejore los resultados clínicos; de cualquier forma, como técnica utilizada en determinadas pacientes, puede minimizar las consecuencias si se produce una perforación uterina. Nivel B

8-La laparotomía debe reservarse como última linea de tratamiento cuando la técnica histeroscópica es inapropiada o no consigue reestablecer la anatomía intrauterina. Nivel C

9-Debido a su efecto supresor o inflamatorio sobre el endometrio, ni los DIU liberadores de progesterona, ni lo T ni los de Cooper deben usarse tras la cirugía de las adherencias intrauterinas. Nivel C

10- Hay pocos datos que avalen los beneficios de usar un cateter de Foley o un DIU tras la adhesiolisis. Existe un potencial incremento de las tasas de infección y ninguna de las técnicas debe recomendarse para su uso de rutina. Nivel C

11-Métodos de barrera como el ácido hialurónico y el gel de ácido hialurónico parecen reducir el riesgo de recurrencia de las adherencias y pueden ser beneficiosos tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Hasta el momento el efecto sobre las tasas de embarazo es desconocido, por lo que no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel A

12-La terapia hormonal posquirúrgica usando estrógenos con o sin progesterona, puede reducir la recurrencia de las adherencias intrauterinas. Nivel B

13- La medicación para mejorar el flujo vascular del endometrio no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel C

14- No existe evidencia ni a favor ni en contra del uso pre, intra o posquirúrgico de antibióticos en la adhesiolisis de las adherencias intrauterinas. Nivel C


RECOMENDACIONES POSTQUIRURGICAS

La tasa de recurrencia de las adherencias intrauterinas es de 1 de cada 3 mujeres en los casos de adherencias leves a moderadas y de 2 de cada 3 mujeres en casos de mujeres con adherencias severas

Por lo tanto, independientemente de la intervención quirúrgica usada, se aconseja la reevaluación de la cavidad uterina a los 2 ó 3 ciclos tras la cirugía. Los métodos ambulatorios incluyen la histeroscopia y la histerosalpingografía.

RECOMENDACIONES TRAS TRATAMIENTO
1-Se recomienda la reevaluación de la cavidad uterina tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Nivel B

RECOMENDACIONES FUTURAS

Existe una falta de datos de calidad en el campo de las adherencias intrauterinas. Se sabe que la técnica quirúrgica puede ser difícil de investigar, de cualquier forma, se proponen las siguientes recomendaciones para el futuro

1-Estudios randomizados sobre el uso de antibióticos intra y posquirúrgicos y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

2-Estudios randomizados sobre el uso de terapia hormonal y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

3-Estudios randomizados sobre métodos barrera (DIU, Foley y barreras químicas) y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

Se esta de acuerdo en que un sistema de clasificación universal puede ser beneficioso para el desarrollo de estudios futuros, aunque dadas las limitaciones de las clasificaciones actuales, parece difícil que se consiga.

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES

RESECCIÓN HISTEROSCÓPICA DEL SEPTO UTERINO EN MUJERES INFÉRTILES

Revista chilena de obstetricia y ecografia 2005:70 (5):318-322

 

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!

INTRODUCCIÓN

Las anomalías anatómicas del útero son responsables de provocar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo recurrente, parto de pretérmino, distocias de presentación e infertilidad. Dentro de estas alteraciones del útero se encuentran miomas, sinequias, incompetencia cervical y malformaciones congénitas. Estas últimas corresponden a un grupo heterogéneo de malformaciones debido a la alteración en el desarrollo o fusión de los conductos de Müller, por lo que pueden asociarse a malformaciones vaginales y/o renales.

La incidencia en la población general no es clara, ya que sólo cerca de un 25% de las malformaciones tienen problemas reproductivos. La incidencia calculada en la población general es de 0,1% a 1,5%, llegando a un 27% en los casos de aborto a repetición. Tampoco es clara cual es la malformación más frecuente y varía según distintos autores; esto debido a las distintas clasificaciones usadas y la población estudiada.

El útero septado corresponde a la clase V según la clasificación de ASRM (American Society of Reproductive Medicine) de 1988. El tabique uterino puede ser parcial o completo cuando tabica el cuello e incluso puede prolongarse a la vagina. El útero septado está asociado a mayor incidencia de falla reproductiva y complicaciones obstétricas. El mecanismo por medio del cual esta anormalidad provoca pérdida reproductiva no está aclarado completamente. Se ha sugerido que el aborto espontáneo puede resultar por el escaso aporte sanguíneo del tabique, lo cual determina anormalidades en la implantación. Además, el menor tamaño de la cavidad uterina y la incompetencia cervical pueden explicar también los malos resultados reproductivos. La posibilidad de tener un hijo vivo con esta patología fue de 28%, se describe además un 60 a 80% de abortos y un 12 a 33% de partos de pretérmino.

Es razonable pensar que el tratamiento de elección, por tanto, es la restauración de la cavidad uterina normal. Numerosos trabajos demuestran una mejoría en el pronóstico de los embarazos después de la incisión del tabique, con una reducción significativa de la incidencia de aborto y parto de pretérmino.

El tratamiento quirúrgico clásico fue la metroplastía por laparotomía, existiendo dos técnicas: la de Jones descrita en 1953, que consiste en una histerotomía corporal extirpando una cuña de miometrio desde el fondo uterino hasta resecar todo el tabique y la de Tompkins descrita en 1962, que es una histerotomía media longitudinal con sección, no exéresis del tabique a ambos lados de la histerotomía.

Actualmente la histeroscopia es el método de elección para la resección del septo uterino, debido a una serie de ventajas, como ausencia de formación de adherencias pélvicas al no realizar laparotomía, hospitalización acortada, disminución de los costos y la posibilidad de permitir un parto vaginal en un futuro embarazo. El objetivo de esta comunicación es analizar los resultados de la resección histeroscópica del septo uterino en pacientes infértiles en su pronóstico reproductivo.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó una revisión retrospectiva en base a las historias clínicas de las pacientes controladas en la Unidad de Infertilidad del Hospital Clínico Regional Guillermo Grant B., que fueron sometidas a histeroscopia quirúrgica con diagnóstico de útero septado durante el período de enero de 1995 a diciembre de 2004. Durante el período de estudio se realizaron un total de 430 histeroscopias, 141 diagnósticas y 289 quirúrgicas. De las últimas, 90 histeroscopias correspondieron a pacientes con infertilidad, cuyos diagnósticos se detallan en la Tabla I. El diagnóstico de septo uterino se efectuó mediante histerosalpingografía (HSG) y laparoscopia. 7 pacientes presentaron septo parcial y 4 completo. A las pacientes con útero tabicado se les realizó resección histeroscópica con asa electroquirúrgica en 8 casos y tijera histeroscópica en 3. Todas tuvieron un día de hospitalización.

El último procedimiento se realizó en septiembre de 2003, por lo que el seguimiento mínimo posterior a la intervención es de más de 18 meses. Se analizó edad, tipo de infertilidad, factores asociados de infertilidad, complicaciones intraoperatorias, evaluación posterior con HSG y fertilidad posterior al procedimiento.

RESULTADOS

Los resultados del tratamiento histeroscópico se presentan en la Tabla II. La edad promedio de las pacientes fue de 30 años. 9 tenían infertilidad secundaria con historia de pérdidas reproductivas. De un total de 16 embarazos, 14 terminaron en aborto espontáneo del primer trimestre y 2 partos de pretérminos inmaduros con neomortinatos y sin niños vivos. Durante y después de la intervención quirúrgica no se observaron complicaciones. La histerosalpingografía de control se realizó en 6 pacientes, observándose una cavidad uterina normal en todas ellas. En una paciente no se alcanzó a realizar la HSG, ya que embarazó 1mes después de la intervención. De las 5 pacientes que no han embarazado, 3 tienen asociado un factor tuboperitoneal por proceso adherencial pelviano; una paciente sin pareja sexual en la actualidad y la quinta no sigue controles. Con respecto a la fertilidad posterior al procedimiento, se logró embarazo en 6 pacientes, todas con embarazo de término; resolviéndose 5 casos por cesárea por causas obstétricas y 1 caso por parto vaginal eutócico. Todos los recién nacidos fueron normales.

DISCUSIÓN

Con el advenimiento de la endoscopia, la cirugía por laparotomía para el tratamiento del septo uterino ha quedado en desuso. La histeroscopia ha logrado iguales o mejores tasas de embarazo, como también reducir el riesgo quirúrgico futuro al evitar la laparotomía (adherencias pélvicas) y la histerotomía (dehiscencia de la histerotomía) con un postoperatorio mejor y breve. Son diversas las tasas publicadas de resultados terapéuticos con esta metódica quirúrgica. Los resultados oscilan alrededor de un 80% de recién nacidos vivos tras la intervención. En nuestra serie destaca que de las 5 pacientes que no lograron embarazo, 3 tenían un factor tuboperitoneal asociado y 2 correspondían a infertilidad primaria, que fueron intervenidas porque no se encontró otro factor de infertilidad. Las 6 pacientes (55%) que resultaron embarazadas, finalizaron en un embarazo de término con niño sano. En base a lo reportado en la literatura y en nuestra experiencia inicial, la resección histeroscópica del septo uterino es un procedimiento seguro y efectivo, asociado a una baja morbilidad, y que puede mejorar los índices de nacimientos de término en pacientes afectadas con un mal resultado reproductivo previo.

¿Existe asociación entre útero septo y endometriosis?

Del articulo Is there an association between septate uterus and endometriosis?

Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 542–544, 2006

 

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!

Introducción:

Existen diferentes explicaciones acerca de la patogénesis de la endometriosis. Estas incluyen la teoría de la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica, la inmunidad celular alterada, metástasis, base genética y una alteración multifactorial genética. Se ha llegado a barajar la hipótesis de que la endometriosis es una alteración infradiagnosticada con una morbilidad asociada importante (Gindince 2004). Se asume que sobre todo la patología obstructiva del tracto genital inferior producen una menstruación retrograda importante y favorece la endometriosis. Ugur y colaboradores hallaron una alta prevalencia de endometriosis en pacientes con anomalías Mullerianas en comparación con mujeres sin esa patología, pero no hallo diferencia entre anomalías no obstructivas y los controles. Esto fue confirmado por Feldele que comparó la frecuencia de endometriosis entre mujeres infértiles con y sin anomalías Mullerianas obstructivas.

Otros estudios no han podido contrastar esos resultados de una manera consistente. Estos describen anomalías obstructivas sin endometriosis y anomalías no obstructivas con endometriosis severa (Acien). También se han descrito anomalías uterinas que no pueden incluirse en la clasificación actualmente aceptada de la American Fertility Society.

Para tratar de clarificar esta discusión, el propósito de nuestro estudio es evaluar la incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo, entendida como anomalía Mulleriana no obstructiva.

Material y método

Pacientes

En un estudio retrospectivo, evaluamos a 120 pacientes (29.4 ± 4.7 años)con útero septo clase V de la AFS, que fueron evaluadas desde enero del 1993 a marzo 2005. Se realizo una histeroscopia a todas las pacientes antes de la intervención. Se realizo laparoscopia e histeroscopia a todas las pacientes para excluir factor tubárico en pacientes con infertilidad primaria o secundaria y para excluir anomalías uterinas en pacientes con mas de dos abortos en el pasado. Todas las pacientes tenían un fondo uterino sin indentación. El septum era completo en 24 de las 120 (20%) y parcial en 96 (80%). La longitud media del septo era de 3cm ±1,4 cm y era medido ecográficamente antes de la intervención. Ninguna paciente tenia septo vaginal. Otras causas de infertilidad eran factor masculino (6,7%), anovulación (6,7%) y factor tubárico o mioma (20%).

Tras la confirmación de útero septo, se realizó la sección del tabique. Se confirmo endometriosis histologicamente en todas las pacientes. El grupo control consistió en un grupo de 486 pacientes infértiles consecutivas ( 30,8 ± 6.3 años) con histeroscopia normal y laparoscopia sin anomalía mulleriana que fueron vistas en el periodo entre enero del 2003 a marzo del 2005

Resultados

Tanto el grupo de estudio como el de control eran comparables en cuanto a edad e incidencia de la dismenorrea. Hallamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con utero septo en comparación con el grupo de control. (25.8 frente a 15.2%). Los grados I y II de endometriosis según la puntuación de la AFS se clasificaron dentro del mismo grupo debido a que no era posible distinguir entre esos dos grados tras la evaluación retrospectiva de la hoja operatoria en muchos casos. La distribución de los casos de endometriosis fue comparable.

Discusión

La frecuencia de anomalías uterinas en pacientes fértiles es del 3,8% y se incrementa hasta un 6,3% en pacientes infertiles. Los uteros septos y arcuatos representan el 75% de esas malformaciones ((Pellicer 1997). March publicó cifras de anomalías uterinas en un 0.1-2% de todas las mujeres y en mas de un 15% de las mujeres con abortos recurrentes. Acien postulo que la verdadera incidencia no es conocida. En un estudio del mismo autor mostraba malformaciones genitales en un 4% de pacientes con endometriosis. De las pacientes con malformaciones, 11,2% tienen endometriosis independientemente del tipo de anomalía genital.

El útero septo per se no reduce la posibilidad de quedarse embarazada, pero la sección del septo mejora los resultados del embarazo. Algunos autores recomiendan la intervención para reducir el riesgo de aborto en futuros embarazos, incluso en pacientes nulíparas, aunque otros no están de acuerdo con esta posibilidad.

Es bien conocido que las anomalías mullerianas obstructivas se asocian con gran frecuencia a endometriosis, una enfermedad con efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente puede ser el riesgo aumentado de menstruación retrograda. Algunos estudios confirman que existe asociación entre endometriosis y las anomalías mullerianas obstructivas pero no en las malformaciones no obstructivas.

En nuestra serie de 120 pacientes, nosotros observamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con útero septo en comparación con los controles sin anomalías mullerianas. Pensamos que la sección del septo uterino no previene la endometriosis, ya que el septo uterino y la endometriosis son cosas diferentes. De todas formas, la alta incidencia de endometriosis encontrada en nuestra serie puede llevar a realizar una laparoscopia/histeroscopia mas precoz para evaluar la presencia y extensión de la endometriosis y para seccionar el septo. Esta estrategia puede llevar a incrementar los embarazos en pacientes infértiles debido a la fulguración de los focos endometriosicos y a una menor tasa de aborto por la sección del septo. Todo esto es materia para un debate más profundo.

Si esta asociación se confirma en estudios posteriores, la existencia adicional de dolor pélvico crónico puede promover la decisión de operar. Carter en 1994 hallo endometriosis en el 80% de las pacientes con dolor pélvico crónico. Se recomienda sospechar endometriosis en pacientes con anomalías del tracto genital en la adolescencia y dolor pélvico persistente. De todas formas, la incidencia de dismenorrea en nuestras pacientes con útero septo no era significativamente diferente cuando se comparaba con los controles. Hay actualmente datos disponibles que confirman que la terapia fulgurativa es beneficioso para tratar el dolor pélvico asociado con la endometriosis leve/moderada. De todas formas hacen falta más estudios para confirmar estos datos preliminares.

La resonancia magnetica nuclear también se ha propuesto para detectar las lesiones endometriosicas, pero la sensibilidad depende del tamaño, la localización y la morfología de los implantes. La laparoscopia es la técnica más eficiente para la detección de los implantes peritoneales (Philibois 4004)

Una posible mayor coincidencia entre endometriosis y útero septo no puede explicarse por la teoría de menstruación retrograda. Una disperistalsis uterina se ha sugerido como el mecanismo causante de la endometriosis en vez de la menstruación retrógrada. Una puede imaginar que las anomalías uterinas independientemente de su carácter obstructivo o no pueden llevar a una disperistalsis como factor de riesgo para desarrollar endometriosis. Todas las explicaciones hasta el momento son meras especulaciones.

En conclusión, nuestros resultados sugieren una alta incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo. Son necesarios mas estudios para confirmar nuestros resultados.

REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA

REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA POST ESTERILIZACIÓN: TÉCNICA DE TRES PUNTOS
REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(4): 244 - 249

INTRODUCCIÓN
Los avances en técnicas quirúrgicas endoscó­picas han permitido a cirujanos capacitados y bien entrenados, realizar anastomosis tubarica vía lapa­roscópica, reportando resultados similares que por vía laparotómica. La técnica clásica de microcirugía por laparo­tomía consiste en utilizar microscopio o lentes de lupa para realizar la anastomosis. Esta técnica que sigue los principios de la microcirugía, tiene los si­guientes pasos:
a) colocación de un punto de sutu­ra en mesosálpinx,
b) cuatro puntos de sutura de la capa muscular
c) tres o cuatro puntos de sutura en la capa serosa.
Esta técnica realizada por vía laparoscópica presenta algunas dificultades en relación a la manipulación de los instrumentos, mag­nificación de los tejidos y sobre todo en la realización de las suturas. Por lo tanto, la búsqueda de técnicas más sim­ples de reanastomosis tubarica ha sido un ítem im­portante en la cirugía laparoscópica. En este con­texto, se ha buscado colocar el mínimo de puntos evitando el punto en el borde inferior de la trompa. El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica “de tres puntos”, que consiste en realizar un punto en el mesosálpinx y luego tres puntos de sutura (in­cluyendo capa serosa y muscular) en monocapa en hora 12, 4 y 8. Los resultados evaluados fueron la permeabilidad tubaria y tasa de embarazos.

MATERIAL Y MÉTODO
Se reclutaron 5 pacientes con esterilización qui­rúrgica previa con deseo de embarazo, a las que se les realizó reanastomosis tubarica laparoscópica uti­lizando la técnica de 3 puntos. A cada paciente se le extrajo una muestra de sangre para evaluar nive­les de FSH, estradiol, prolactina y TSH, así como también exámenes preoperatorios. A las mayores de 40 años se les solicitó además un electrocar­diograma. Todas las pacientes se realizaron una histerosalpingografía para evaluar la cavidad uteri­na e identificar el lugar de la obstrucción tubaria. A los cónyuges se les solicitó un espermiograma para descartar la presencia de factor masculino. Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía, se realiza vaciamiento vesical con sonda Foley y se instala manipulador uterino de Rumi ® (Cooper Surgical Inc), que permite movilización uterina e inyección de índigo carmín. Luego de obtener un neumoperi­toneo adecuado con CO2, se coloca trocar umbili­cal (10mm) y se introduce la óptica del laparoscopio conectado a video cámara. Se realizan tres puncio­nes accesorias de 5 mm, una suprapúbica y dos laterales. Se procede a la exploración de la cavidad abdominal y pelvis, realizando adhesiolisis en caso necesario. Se evalúan las trompas de Falopio y se identifica el lugar de la obstrucción. En la pri­mera inspección se evalúan los remanentes tuba­rios y se verifica la presencia de cabos dístales que puedan encontrarse ausentes en caso de resección tubaria amplia durante la esterilización. Para la realización del procedimiento se utiliza­ron instrumentos microquirúrgicos de Koh ® (Karl Storz Company), además de un disector de 5 mm. La técnica de los tres puntos sigue los principios básicos de la microcirugía que son: magnificación, disección atraumática, hemostasia cuidadosa con bipolar fino (1mm) y aproximación precisa de los te­jidos, con irrigación continua de los mismos.Los pasos a seguir son: disección de meso­sálpinx, sección tubaria perpendicular al eje en el punto proximal de la obstrucción. Verificación de la permeabilidad del segmento mediante la inyección de índigo carmín a través de la cánula intrauterina. El segmento tubario distal es seccionado perpen­dicularmente a su eje en su extremo proximal, se verifica permeabilidad inyectando índigo carmín a través de un catéter de peridural insertado desde proximal a distal. No se realiza canulación proxi­mal así como tampoco se usa el catéter como guía para suturas. Se coloca el primer punto de sutura en mesosálpinx, utilizando Vicryl 5-0 y realizando nudos intracorpóreos, con la intención de alinear apropiadamente ambos segmentos tubarios. Lue­go se realizan tres puntos de sutura en la trompa siguiendo una distribucion horaria (en hora 12, 4 y 8), usando Vicryl 6-0 en un solo plano, incluyen­do capa serosa y muscular. Se comienza la sutu­ra desde la capa serosa atravesando la muscular, evitando entrar al lumen y se ajusta finalmente con nudos intracorpóreos. Al completar la anastomosis tubaria, se verifica permeabilidad de la misma ob­servando la salida de índigo carmín por la fimbria. Durante todo el procedimiento se irrigan los segmentos comprometidos con solu­ción fisiológica y se realiza hemostasia con pinza bipolar fina.


RESULTADOS
La edad promedio fue de 35,8 ± 5,7 años (ran­go: 26-40 años). Cuatro pacientes habían sido es­terilizadas por técnica de Pomeroy y una por anillo de Yoon. De las 10 trompas a reanastomosar, solo se logro el procedimiento en 8 (80%). En dos trom­pas no fue posible, por presentar segmento distal inadecuado (ausencia de fimbria), realizándose en esos casos una anastomosis unilateral. El tiempo quirúrgico promedio fue de 150 ± 7,9 minutos (ran­go: 140-160 minutos). No hubo complicaciones in­tra ni posoperatorias. El alta fue a las 18-24 horas en todos los casos. Se embarazaron 2 de 5 pacientes (40%), am­bos embarazos fueron intrauterinos. El embarazo lo lograron las pacientes más jóvenes y en quienes también se había obtenido la reanastomosis bilate­ral. Los embarazos se lograron a los 2 y 3 meses poscirugía. En aquellas pacientes que no lograron embarazo a los 6 meses del procedimiento se les solicito una histerosalpingografía para eva­luar la permeabilidad tubaria, confirmándose que el 100% de las trompas reanastomosadas estaban permeables a los 6 meses poscirugía

DISCUSIÓN
Los cambios socioculturales y médicos han per­mitido que mujeres de mayor edad deseen lograr un embarazo, y entre ellas, muchas mujeres este­rilizadas a quienes se les ofrece la reanastomosis tubaria microquirúrgica. Las causas del arrepentimiento por la esterili­zación quirúrgica, son haber realizado el procedi­miento a mujeres jóvenes, cambio en el estado civil (nueva pareja), muerte de algún hijo, bajo nivel so­cioeconómico y/o cultural, entre otros.Desde 1913 se han llevado a cabo procedi­mientos de anastomosis tubaria laparotómica, sien­do inicialmente la tasa de embarazo muy baja. En 1960 los avances en medicina desarrollaron técni­cas microquirúrgicas que incrementan las tasas de embarazo, llegando a 50-75 %, como lo demues­tran varios reportes. La evolución de la cirugía endoscópica y el de­sarrollo del instrumental endoscópico, han permiti­do la realización de estas técnica vía laparoscópica con resultados variables y progresivamente mejo­res.En 1989, Sedbon y cols, reportaron el pri­mer embarazo intrauterino. El procedimiento consis­tió en utilizar una guía intraluminal y un pegamento biológico en una sola trompa vía laparoscópica, a pesar de que esta técnica era mas atractiva, por el menor tiempo de hospitalización, menor dolor y mejor recuperación postoperatoria, los resultados en relación a fertilidad fueron menos exitosos que los de la técnica micro quirúrgica vía laparotómica. Así lo demostró Reich y cols, quienes en 1993 reportaron 22 casos de reanastomosis laparoscó­pica, utilizando una técnica de 2 puntos e instru­mental laparoscópico convencional de 5 mm, con una tasa de embarazo intrauterino de 35%, tasa de embarazo aún baja comparado a lo reportado por laparotomía. Con la aparición de instrumental microquirúrgico de Koh las tasas de embarazo mejoraron. En 1995, Koh y Janik, publicaron la primera anastomo­sis tubaria con técnica microquirúrgica laparoscópi­ca, utilizando instrumental de 3 mm, especialmente diseñado para el procedimiento. La tasa de em­barazo obtenida fue de 71%. La técnica utilizada fue la de 4 puntos colocados en horas 12, 3, 6, 9 suturando la capa muscular con prolene o nylon 6-0, previo punto de aproximación en mesosalpinx y terminar con puntos separados la serosa. Yoon y cols, en 1999, reportan una tasa de embarazo de 84,9% con la técnica de anastomosis en dos capas con 4 puntos de sutura en cada una y con sutura intermitente en la serosa, utilizando ma­terial de monofilamento 7-0 u 8-0 para la sutura de la capa muscular. En los primeros casos realizados con esta técnica el tiempo operatorio fue de 4 a 5 horas, mejorando con la práctica y llegando a un promedio de 120 minutos. Publicaciones posteriores con la misma técnica reportan tasas de embarazo que varían entre 65-80% aproximadamente. Una vez solucionado el problema del instrumental quirúrgico inadecuado y contando con una mejor visión, una nueva meta fue la reducción del tiempo quirúrgico.Dada la dificultad en la realización de las su­turas vía laparoscópica es que se ha intentado modificar la técnica quirúrgica original. Dubuisson en 1998, siguiendo el concepto de la técnica microcirugía, publica la técnica de “un punto”, que consiste en que luego de la preparación y aproxi­mación de los 2 segmentos tubarios con un punto en el mesosalpinx, se realiza la anastomosis con un solo punto de sutura en hora 12 del borde an­ timesenterico de la trompa incluyendo en la sutura la capa muscular y serosa, utilizando vicryl 6-0 o 7-0, reportando una tasa de embarazo de 53,1% y tiempo quirúrgico promedio de 202,5 minutos (ran­go: 180-240 minutos). En nuestra breve experiencia, iniciamos la técni­ca laparoscópica en el 2000, realizando los primeros casos con la colocación de 4 puntos seromuscula­res y utilizando instrumental laparoscópico tradicio­nal de 5 mm. A raíz de lo difícil de la manipulación tubaria con el instrumental clásico, y de la frecuente rotura del vicryl 6.0 con los portagujas tradicionales, las cirugías eran de muy larga duración (mayor a 3 horas). Entonces realizamos un caso con la técnica de 1 punto descrita por Dubuisson y la impresión intraoperatoria fue satisfactoria, sin embargo, la au­sencia de embarazo y la visualización de una trom­pa obstruida en la histerosalpingografía de control, nos hizo cuestionar esta técnica.Considerando las bajas tasas de embarazo ob­tenidas en el trabajo de Dubuisson y la no modifica­ción de tiempos operatorios, planteamos simplificar la técnica original, colocando solo tres puntos se­romusculares, evitando así la realización del punto por la cara inferior de la trompa, el cual es el más difícil de realizar por vía laparoscópica, y por ende el mas lento. Los resultados obtenidos con esta técnica en relación a la tasa de embarazo y per­meabilidad tubaria son concordantes con los publi­cados y con tiempos operatorios aceptables. En nuestro conocimiento, no existen trabajos con esta misma técnica.
Diferentes autores han reportado algunos fac­tores pronósticos en el éxito de la cirugía; entre ellos se describe el método de esterilización utili­zado, tiempo transcurrido entre la esterilización y el momento de reanastomosis, lugar de la reanasto­mosis, edad, longitud de la trompa y número de trompas reanastomosadas; siendo la edad y la lon­gitud de la trompa los que presentaron diferencias estadísticamente significativas.En relación a la edad, en las pacientes menores de 35 años la tasa acumulativa de embarazo intrau­terino es 70%, observando el logro de la mayoría de los embarazos dentro de los primeros 18 meses poscirugía. Dubuisson y cols, evaluaron las tasas de embarazo según la edad de la paciente, demostrando que la edad es el factor predictor de embarazo más importante; los resultados obtenidos fueron 82,5% en mujeres menores de 33 años a los dos años de la cirugía, y 51,4% en mujeres ma­yores de 40 años. Trimbos-Kempers, realizó reanastomosis en pacientes mayores de 40 años, reportando una tasa de embarazo de 45%. Glock y cols, reportan tasa de parto en pacientes ma­yores de 40 años de 14,3%.Una pregunta importante es si ante infertilidad por esterilización quirúrgica es mejor la fertilización in vitro con embrio transferencia (FIV) o cirugía re­constructiva. Las tasas de embarazo por ciclo de FIV van del 21 al 46% en pacientes con patología tubarica. El Programa Europeo de Fertiliza­ción in vitro (ESHRE) reporta 27% de embarazos y los EEUU 36,5%, sin discriminar las patologías de la paciente (25,26). No hay trabajos compara­tivos al respecto, pero las publicaciones reportan tasa de embarazos más satisfactorias con la cirugía reconstructiva como también menores complicacio­nes que con un ciclo de FIV.En nuestra opinión las pacientes menores de 35 años, cuya única causa de infertilidad es la esterili­zación quirúrgica previa, debieran tener indicación de reanastomosis tubarica. Por el contrario pacien­tes con pobre pronóstico reproductivo, evaluado desde su reserva ovárica, endometriosis severa u otro factor asociado, como por ejemplo factor mas­culino, debieran ir directamente a procedimientos de reproducción asistida. Se debe enfatizar la necesidad de cirujanos en­trenados en cirugía laparoscópica avanzada, para realizar este procedimiento.

CONCLUSIONES
La reanastomosis tubaria laparoscópica es una alternativa válida a la técnica convencional lapa­rotómica. Los avances en la cirugía laparoscópica han permitido mejorar las técnicas quirúrgicas al igual que la tasa de éxito en términos de emba­razos. La edad de la paciente continúa siendo un factor determinante en los resultados. La técnica de los “tres puntos” muestra resultados similares a los publicados en la literatura en relación a la tasa de embarazo y permeabilidad tubarica. Probablemente un mayor número de casos analizados nos permiti­rá validar esta técnica.

Ecografía en cancer de ovario

Del libro Cancer of The Ovary

Capitulo 6

Ultrasound in Ovarian Carcinoma

Ecografía en cancer de ovario

La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoría de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoría de las masas anexiales benignas. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografía en la detección de patología maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.

Técnica ecográfica

La clínica de presentación, la edad de la paciente, la situación menstrual y el nivel de ca 125 son factores muy importantes cuando se realiza la evaluación ecográfica de una masa anexial y sus posibles diagnósticos diferenciales

Evaluación morfológica

La mayoría de las masas anexiales se evalúan vía transvaginal debido a que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es superior a la vía abdominal que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginal esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es a menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos claves para la evaluación morfológica son la identificación de útero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normal en el margen de la masa identifica la zona de origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografía pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del abdomen buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen ascitis, evidencia de enfermedad peritoneal, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, metástasis hepáticas, obstrucción renal o ganglios aumentados.

Examen doppler

El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral. La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared. El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de resistencia (RI) típicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”.Se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores no comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de contraste ecográfico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia clínica de esas observaciones debe ser evaluada más a fondo.

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE MALIGNIDAD

Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores malignos primarios del ovario. Los tumores serosos son los más frecuentes, representando el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las metástasis aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los parámetros que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos primarios o para diagnostico de enfermedad ovárica metastásica.

SIGNOS DE MALIGNIDAD

El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE PRIMARIOS MALIGNOS

TUMORES SEROSOS

Los tumores serosos son predominantemente quísticos y multiloculares. Son típicas las proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son detectables por ecografía

.

TUMORES MUCINOSOS

Los tumores mucinosos son también predominantemente quísticos y típicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas sólidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de proyecciones papilares. El liquido que contienen puede mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos hay una continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola no necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.

CARCINOMA ENDOMETRIOIDE

Los carcinomas endometrioides son generalmente sólidos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una hiperplasia endometrial o un carcinoma.

TUMORES DE CELULAS CLARAS

Son generalmente quísticos con un componente nodular o con aspecto de masa sólida

TUMORES EPITELIALES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDELINE)

Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza mediante las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente malignos.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales o disgerminomas son típicamente tumores sólidos que contienen áreas liquidas de necrosis. Los teratomas inmaduros son generalmente grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.

METASTASIS TUMORALES EN OVARIO

Las metástasis en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas sólidas y liquidas o sólidas. Su apariencia ecográfica es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos primarios. Factores que nos hacen sospechar de una metástasis ovárica primaria son la presencia de otro tumor primario ( colon, mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES

El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, patología tubárica y uterina, así como un buen numero de patologías no ginecológicas.

QUISTE SIMPLE DE OVARIO

Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, tienen una pared fina y no tienen hallazgos complejos. En mujeres premenopáusicas son habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.

CISTOADENOMAS BENIGNOS

Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden verse por ecografía como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores malignos. Típicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un material refractario que representa la existencia de mucina en el liquido del quiste

QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES

Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando hay un sangrado dentro del cuerpo luteo, tienen una apariencia ecográfica compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón reticular o como un nódulo sólido que representa un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos pueden simular quistes malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen durante su seguimiento. A diferencia de los nódulos tumorales, el coagulo en retracción no muestra vascularización en el examen doppler.

TERATOMA QUISTICO MADURO

Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores malignos. Un área focal hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando hay grasa sólida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nódulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas flotando en el liquido.

ENDOMETRIOMAS

Los endometriomas también pueden simular patología maligna. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los endometriomas. Otros hallazgos incluyen pequeños focos periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los endometriomas como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.

FIBROMAS Y TECOMAS OVÁRICOS

Son tumores sólidos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografía y típicamente atenúan el sonido en ausencia de focos hiperrefringentes.

TUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSA

Son habitualmente sólidos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación a hiperplasia endometrial puede sugerir el diagnostico.

TUMOR DE BRENER

Son pequeñas masas sólidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas

FIBROMAS UTERINOS

Son masas miometriales sólidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de calcificación o liquidas que indican necrosis. Su continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante, de todas formas esta continuidad puede no apreciarse en los pediculados. Los miomas grandes y complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecográfico

MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO

Las masas de origen tubárico son habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se aprecia separado de la masa, se sugiere un origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.

PSEUDOQUISTES PERITONEALES

Los pseudoquistes peritoneales son acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas

OTRAS MASAS PELVICAS

Estre estas estan las de origen intestinas (cáncer sigmoideo perforado, absceso diverticular, absceso apendicular perforado) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, sarcoma de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias

PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD

ECO MORFOLOGICA

Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografía en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un test que se usa como screening para malignidad

Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la valoración morfológica; las proyecciones papilares son un signo de malignidad pero un o dos pequeñas proyecciones pueden verse en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos son habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos complejos mostrados en la ecografía de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particularmente teratomas, quistes funcionales hemorrágicos y endometriomas

DOPPLER

Los estudios iniciales con la ecografía doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el desarrollo folicular se asociaba a patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores malignos pueden no mostrar el típico flujo de malignidad.

COMBINACION DE MORFOLOGIA Y DOPPLER

Varios estudios indican que la combinación de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un metaanálisis de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación ecográfica es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los índices de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica

BIOPSIA ECOGUIADA EN ENFERMEDAD AVANZADA

La mayoría de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación peritoneal. Si se plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de particular importancia si hay dudas acerca del origen del tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.

ESTADIAJE ECOGRAFICO DEL CA DE OVARIO

El examen ecográfico de la totalidad del abdomen para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografía es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar metástasis peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC

SCREENING DEL CA DE OVARIO

La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografía sola obteniendo una alta sensibilidad, de todas formas, esto a menudo se consigue a expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginal cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento actual se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200.000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actualmente el screening ecográfico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población general.

CONCLUSIÓN

La alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su poca especificidad hace que se precise de mayor evaluación mediante otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografía es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, La RMN identifica patología benigna como teratomas, quistes hemorrágicos, endometriomas o fibromas uterinos. Donde la ecografía da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El screening ecográfico en la población general no está actualmente recomendado