lunes, 1 de octubre de 2007

Manejo quirúrgico del ovario poliquistico

Surgical management of policystic ovarian Syndrome
Clinical Obstetrics and gynaecology vol12, No4 1998

Entre las mujeres infértiles con anovulación, aproximadamente el 75% tienen Sindrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) donde la primera linea de tratamiento es el citrato de clomifeno. La tasa de ovulación con esta medicación es del 80-85%, esto significa que un 15-20% permanecen en anovulacion. Aun asi existe discrepancia entre tasa de ovulación y tasa de embarazo (40-50%) y la tasa de aborto es alta (30-40%). Esto Último parece ser debido a niveles sericos altos de LH que pueden resultar adversos para el desarrollo embrionario.

Las mujeres resistentes al cliomifeno pueden ser tratadas con gonadotrofinas o LHRH no existiendo tratamiento con respuesta en el 100% de los casos, la otra alternativa es la cirugia. En este articulo se evaluan los tratamiento quirurgicos en el SOP.

RESECCIÓN EN CUÑA
Irving Stein y Michael Leventhal realizaron resección en cuña del 50-75% del ovario en 7 mujeres obteniendo reposición de la menstruación en todas y embarazo en 2 de ellas. Estudios posteriores mostraron que la resección en cuña se asocia a disminución de los niveles séricos de androgenos junto a cambios en la secrección de gonadotrofinas y en los niveles estrogénicos. La disminución de andrógenos significa una disminución del sustrato disponible para la aromatización periférica a estrógenos. Esto reestablece el mecanismo de feed-back hipotálamo-Hipofisario, permitiendo una estimulación adecuada del desarrollo folicular.
La tasa estimada de ovulación con la resección en cuña es del 80%, pero la de embarazo varia del 25 al 80%, debido a la alta incidencia de adherencias perianexiales de este procedimiento. En un intento de disminuir las adherencias postquirurgicas, han surgido la técnica microquirúrgica y la laparoscopia, aun asi aproximadamente el 35% de las pacientes presentan adherencias.

OOFERECTOMIA UNILATERAL
Practicada por un grupo holandes (Kjaaijk et al, 1997). El objetivo es similar a la resección pero sin el problema de las adherencias. Debe ser limitado a mujeres solo con patologia ovarica concomitante que además necesiten reseción en cuña.

DRILLING OVARICO POR LAPAROSCOPIA
El interés por el tratamiento laparocòpico del SOP se renueva tras el trabajo de Gjonnaess (1984) que demuestra tasas de ovulacion del 80% en 35 pacientes sometidas a una nueva técnicalaparoscópica.
Utilizando un electrodo unipolar a 300-400w durante 2-4 segundos hizo entre 8 y 15 crateres de 2 a 4 mm de profundidad en cada ovario. Esta técnica es menos invasiva que la resección en cuña laparotómica. Trás este articulo otras técnicas similares con laser o electrocauterio fueron descritas dando lugar al Drilling ovarico
La técnica se realiza con electrodo unipolar, el ovario se inmoviliza con pinzas y el electrodo se inserta tan perpendicularmente como sea posible a la superficie ovárica, la totalidad del electrodo (8 mm) se inserta en el ovario y se activa la coagulación a 40w dutante 2 seg. Realizando entre 10-15 coagulaciones por ovario. Se ha de tner especial cuidado en evitar el hilio, tras completar el procedimiento se irrigan 500-1000 ml de solución cristaloide sobre la superficie ovarica dejando dicha solución en cavidad abdominal.

RESULTADOS DRILLING
Las tasas de ovulación varian entre un 70 a 92% y las tasas de embarazo rondan el 70%.
Gurgan comparó la efectividad del laser Nd:yag en 17 mujeres resistentes al clomifeno observando cifras menores de ovulacion y de embarazo.

DRILLING Y FIV
Colacurci hallo que la tasa de embarazo despues de FIV en mujeres previamente sometidas a drilling era mayor y que los niveles sericos de estradiol eran menores que en mujeres con SOP. Rimington hallo que las mujeres con SOP tienen mayores tasas de hiperestimulación y cancelación de ciclo que las previamente sometidas a drilling
En su estudio el autor sugiere que el drilling parece especialmente util en mujeres con ciclo previo cancelado por riesgo de hiperestimulacion o en aquellas que previamente hallan sufrido una hiperestimulacion ovárica.

RIESGOS Y COMPLICACIONES
Aparte de los propios de la laparoscopia, hay dos complicaciones asociadas al drilling ovarico, la formacion de adherencias periováricas y el fallo ovárico prematuro.
El drilling produce menos adherencias que la resección en cuña y la utilización del laser para el drilling parece producir más adherencias que la cirugía monopolar. Para disminuir la formación de adherencias se ha utilizado ringer lactato o solución salina tras el drilling.
El otro riesgo potencial es el fallo ovárico prematuro debido a drilling excesivo, aunque no hay acuerdo unánime sobre el procedimiento parece que más de 20 puntos por ovario es excesivo

CONCLUSIONES
El citrato de clomifeno permanece como primera linea para inducir la ovulación en el SOP, aquellas que no respondan a más de 200 mg diarios pueden ser tratadas con administracion de gonadotrofinas.
El drilling puede ser ofertado a las clomifeno-resistentes, especialmente a las poco respondedoras a las gonadotrofinas o a las que hallan experimentado una hiperestimulación previa

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1 comentario:

Anónimo dijo...

Mi nombre es Karina, me realizaron un drilling ovarico el 20 de febrero porque tengo Sop y anovulacion crónica y en a ocasiones me hiperestimule con fsh y lh. Tengo 6 dias que inicie mi estimulacion ovarica y espero pueda tener un bb xk tengo 6 años intentandolo y nada. Luego les digo como me fue. Saludos!!