miércoles, 26 de diciembre de 2007

Laparoscopia y pared abdominal anterior

del articulo Laparoscopy and the anterior abdominal wall: a guide to vascular mapping for safe entry
Gynecological Surgery 2004 1:27-30

El desarrollo de la cirugía laparoscópica ha desembocado en una nueva era en términos tanto de diagnóstico como de tratamiento, eliminando la necesidad de realizar cirugia abierta. Como con cualquier técnica, según se ha ido aumentando su uso, han aumentado el número de complicaciones asociadas. Las complicaciones menores se han reportado como mucho en un 5.1% de las laparoscopias y las mayores entre 2 y 3%. Las complicaciones asociadas a la laparoscopia incluyen lesion ureteral, lesiones en otros organos internos como intestino, vejiga y utero. El trauma vascular tambien se ha relacionado con la disposicion de los trocares donde la lesion de los vasos de la pared anterior sucede con más frecuencia que la de los vasos profundos como aorta o iliacas. A pesar del uso de técnicas estandarizadas y del incremento de la experiencia de los cirujanos, las lesiones vasculares siguen ocurriendo.
Las relaciones anatómicas de la pared abdominal pueden variar con el neumoperitoneo. La insuflación del abdomen cambia las referencias anatómicas estandart y las medidas. El propósito de esta estudio es determinar la relación anatómica de la pared abdominal anterior con las estructuras que estan debajo (abdominales) y los efectos de la manipulación de varios parámetros de los diferentes trocares con distintas presiones de pneumoperitoneo.

MATERIAL Y METODOS
30 mujeres que se sometieron a laparoscópia diagnóstica por motivo de infertilidad aceptaron entrar en el estudio. No tenian antecedentes de cirugía abdominal previa. La media de duración de la infertilidad era de 6.1 años. La media de edad 27.6 años y la media de peso 68.3 kg. Por propositos del estudio las pacientes se dividieron en 3 grupos, en el grupo A se realizo inserción directa del trocar sin insuflación previa, en el grupo B se utilizó neumo con presión entre 15 y 20 mmHg y en el C presiones de 25 mmHg.
En cada paciente se realizó una puinción previa de 5 mm 5 cm por encima de la sínfisis del pubis en la linea media por la que e introdujo una óptica de 5 mm para visualizar la inserción del trocar principal de 10 mm umbilical, observando y evaluando la distancia entre la pared abdominal anterior y los grandes vasos y visceras en el momento de la punción. Ademas se usaron técnicas de transiluminación para determinar la localizacion de la epigástrica inferior, epigástrica superficial y circunfleja superficial, asi como los bordes laterales de los rectos anteriores en relacion con la sinfisis del pubis, ombligo y linea media abdominal. Se evaluaron los resultados para determinar la técnica de entrada más segura segun el sitio de punción, presión intraabdominal, posición de la paciente , tipo de trocar y dirección de entrada de este.

RESULTADOS
El estudio de la vasculariación de la pared abdominal anterior reveló lo siguiente:

-A 5 cm sobre la sinfisis del pubis, las epigastricas superficial e inferior descansan a 5.8 mas/menos 2 cm y 5.3 mas/menos 1 cm de la linea alba respectivamente.
-Cerca de la altura del ombligo, el borde lateral del recto anterior se localizaba a 7.3 mas/menos 1.7 cm de la linea media
-A ese nivel la epigastrica superficial y la circunfleja iliaca estaban a 4.6 mas/menos 1.8 cm y a 11.2 mas/menos 1.6 cm de la linea alba
-El ombligo se encuantra casi siempre craneal a la bifurcación de la aorta, el neumoperitoneo hace que se desplace aun más cranealmente
-Posicionado a la paciente en Trendelemburg se tiende a alterar la relacion anatómica de la parte inferior de la aorta, acercandola al ombligo
-Bajo anestesia general, la pared abdominal anterior descansa casi directamente sobre los grandes vasos. Utilizando la elevación manual, la distancia entre la pared abdominal y los vasos retroperitoneales se puede incrementar hasta 7 mas/menos 2 cm dependiendo de la paciente.
Un neumoperitoneo de entre 15 y 20 mmHg precisa más fuerza para penetrar en el abdomen. Esta insercion da como resultado el hundimiento de la pared abdominal anterior hasta el punto de que la acerca a la mitad de la distancia existente entre esta y los vasos retroperitoneales. Incrementando la insuflacion hasta 25 mmHg, la entrada del trocar requiere menor fuerza y las estructuras retroperitoneales se mantienen a más de 10 cm del punto de insercion.
Un ejemplo claro es que es más fácil pinchar un globo muy hinchado, que no uno con baja presion cuya pared pueda hundirse.

DISCUSION
Este estudio es el primero en describir una observación directa de la entrada del trocar principal y en observar el verdadero comportameinto de la pared anterior con respecto al acercamiento a las estructuras intraabdominales. El significado de los resultados y su similitud con los datos obtenidos en otros estudios, indica que se puede establecer la posible localizacion de los vasos de la pared abdominal anterior para asi, evitarlos durante la laparoscopia. Aunque la posicion de los vasos de la pared no representan un problema en la laparoscopia diagnóstica, cuando hay que utilizar trocares laterales se incrementa el riesgo de daño vascular.
Posicionar los trocares laterales MUY bajos ( a 3 cm sobre la sinfisis del pubis) incrementa el riesgo de daño vascular debido a que la distancia entre la arteria circunfleja superficial más lateral y la epigastrica superficial es a menudo menor de 2 cm, este riesgo puede ser minimizado colocando los trocares mediales a estos vasos.
La colocación de trocares laterales 5 cm sobre la sinfisis del pubis es una alternativa segura porque la separación entre los vasos comentados es mayor de 4 cm. Cerca del ombligo, es aconsejable colocar ls trocares laterales a unos 8 cm de la linea media, en la zona existente entre la epigastrica y la iliaca circunfleja superficial.
El ombligo se utiliza conmo punto de referencia para la posterior colocacion de los trocares, además la posicion del ombligo se utiliza como indicador de la posicion de la bifurcación aortica. La bifurcación se localiza en o cranealmente al ombligo. El neumoperitoneo siempre produce un desplazamiento craneal del ombligo
Cuando se insufla el abdomen y la presion no es suficientemente alta, el riesgo de lesion es mayor debido a la mayor fuerza requerida para la inserción y al hecho de que el hundimiento de la pared acerca a esta a los vasos retroperitoneales
La obesidad tambien juega un papel en aumentar el riesgo de daño vascular, ya que la insercion del trocar en estas pacientes se produce en un angulo de 90º con la pared abdominal para evitar la insercion preperitoneal.

CONCLUSION
Evitar el riesgo de daño vascular durante la insercion de los trocares es de vital importancia. Se hacen las siguientes reciomendaciones:
1-En ausencia de puntos de referencia, los trocares laterales deben insertarse al menos a 5 cm sobre la sinfisis del pubis y a 8cm lateral de la linea alba
2-La incision umbilical debe ser estrictamente intraumbilical y no infraumbilical. El posicionamiento de la paciente en posición de Trendelemburg solo debe llevarse a cabo tras la insercion del trocar principal para evitar la aproximacion de l a aorta
3-El uso del neumoperitoneo con presiones cercanas a 25 mmHg presenta una técnica de entrada más segura y más fácil
4- La introduccion del trocar principal sin neumoperitoneo solo debe realizarse en pacientes delgadas con abdomen elastico donde la elevacioon manual del abdomen es suficiente, son preferibles trocares pequeños de 5 o 7 mm
5- El trocar que parece presentar un uso mas seguro es el corto ya que requiere menor fuerza para la inserción
6-El conocimiento de la vascularizacion de la pared abdominal anterior es fundamental para evitar lesiones

1 comentario:

Endoscopía dijo...

Magnifico artículo

Gracias