jueves, 6 de diciembre de 2007

TBC peritoneal: Diagnóstico laparoscópico en mujer infértil por causa tubárica

TBC peritoneal: Diagnóstico laparoscópico en mujer infértil por causa tubárica
Revista Iberoamericana de fertilidad vol 22, nº4 julio-agosto 2005
INTRODUCCIÓN
La prevalencia estimada de TBC genital en España es de 60-100/100.000 habitantes. Cada año se registran un 0,1-0,2% de casos sobre el total de casos de TBC, lo que supone unas 20-30 pacientes anuales. Suele acontecer en un 10% de mujeres con TBC pulmonar infectadas en la menarquia, pasando inadvertidas y siendo diagnosticadas en época genésica con un promedio de edad de 20-35 años.
La contaminación es hematógena siendo las trompas las primeras en contaminarse. Por ello la TBC tubárica es constante en el curso de una TBC genital y puede estar aislada o asociada a TBC peritoneal. El diagnóstico de confirmación precisa el estudio anatomo-patológico y bacteriológico con aislamiento del B. Koch en medio de Löwenstein-Jensen (positivo en 6 semanas).
CASO CLÍNICO
Paciente de 27 años que acude a la consulta por esterilidad primaria de tres años de evolución. Sin antecedentes de interés. El estudio básico de esterilidad registra un estudio hormonal normal en 1ª y 2ª fase. La biopsia endometrial en el día 22º ciclo detecta un desfase respecto al día del ciclo con endometrio proliferativo. El seminograma del varón resultó también normal La HSG mostraba un hidrosalpinx bilateral sin conseguir paso de contraste a peritoneo; útero en anteversión y de morfología normal
Al realizar laparoscopia comprobamos una siembra miliar en el peritoneo visceral congestivo y unas trompas arrosariadas que al perfundir azul de metileno drenaban contenido caseoso.
Se le realizó salpinguectomía bilateral ante la sospecha de TBC tubárica enviando el material para estudio histológico y bacteriológico. El primero comprobó un proceso inflamatorio granulomatoso que afectaba a los pliegues de la mucosa, con células gigantes multinucleadas, pero sin hallar bacilos ácido-alcohol-resistentes (BARR). Se planteó el diagnóstico diferencial con una inflamación granulomatosa a cuerpo extraño al encontrar material fagocitado en las células gigantes multinucleadas en forma cristaloide,
Fue necesario esperar al estudio bacteriológico para confirmar el diagnóstico. El estudio radiológico pulmonar fue normal y se le sometió a la pauta antituberculostática con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina durante 6 meses. Posteriormente pasó al programa de FIV-TE consiguiendo una gestación gemelar bicorial-biamniótica en el primer ciclo.

DISCUSIÓN
La tuberculosis genital femenina ha sido implicada en el 5-10% de casos de infertilidad. Es siempre secundaria a una primoinfección pulmonar, asintomática, acompañada de una diseminación por vía hematógena a través de los ganglios biliares y del conducto torácico a todos los órganos de la economía especialmente a aquéllos con más PO2 donde crece más favorablemente.
La frecuencia de la tuberculosis ha disminuido considerablemente desde 1950 con la aparición de las drogas antituberculosas, la vacunación general obligatoria y la mejora de la calidad de vida. Sin embargo, actualmente han aparecido nuevos grupos de riesgo en nuestro medio que constituyen focos de diseminación peligrosos: drogadictos, marginales, pacientes VIH, población de bajos ingresos y asistencia médica deficiente, así como población inmigrante de zonas endémicas como India,con una incidencia del 4,2% o países del Maghreb del 2,5%. Es durante
el período de actividad genital donde se observa la mayoría de los casos, entre los 20 y 35 años. Al ser asintomáticas, el descubrimiento se realiza cuando las mujeres se preocupan por su esterilidad. El porcentaje de afectación de las distintas partes del tracto genital es del 100% las trompas de Falopio ,79% el endometrio, cuello vulva y vagina 0,07% y ovarios 30%. Por ello clínicamente se manifiesta desde irregularidades menstruales en forma de oligomenorrea o amenorrea, dolor pélvico e infertilidad. El embarazo es raro y aunque a veces puede ocurrir se presenta en forma de aborto (30%) o ectópico (entre 15-30%) debido al daño tubárico y endometrial que dificulta la implantación.
La histerosalpingografia revela alteraciones tanto en la cavidad uterina como en las trompas mostrando lesiones de oclusión tubárica, trompas arrosariadas, hidrosálpinx calcificaciones en los ganglios pélvicos, cavidad uterina irregular hipoplásica y con sinequias.
La histeroscopia pone de manifiesto la afectación endometrial
como un síndrome adherencial intracavitario o un endometrio irregular descrito en inglés como “cloudy”.
Pacientes con endometrio intacto son candidatas a FIV reportando un índice de embarazos de 16,6%-40%. El diagnóstico concluyente requiere un cultivo positivo y para ello se realiza la biopsia endometrial en fase premenstrual que ofrece una seguridad diagnóstica del 50% Las lesiones granulomatosas se encuentran localizadas con mayor frecuencia en el endometrio vecino a los orificios de las trompas de Falopio. La laparoscopia permite detectar signos patognomónicos de TBC en la visualización del peritoneo visceral y trompas. Imágenes clásicas de siembra miliar peritoneal, como el caso que nos ocupa, y la presencia de trompas dilatadas y obstruidas que a la hiperpresión drenaban contenido caseoso como es característico de las salpingitis foliculares orientaron el diagnóstico. A su vez permite obtener muestras para cultivo de líquido peritoneal de los cuales sólo son positivos el 7% y biopsias dirigidas para estudio histológico y cultivo bacteriógico. El estudio histopatológico evidencia tubérculos con células gigantes multinucleadas o de Langhans así como ocasionalmente la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BARR). Sin embargo el hallazgo de lesiones granulomatosas ocurren también en otras enfermedades como la sarcoidosis, brucelosis, tularemia y reacción a cuerpo extraño (como una partícula grasa o de talco). La probabilidad de encontrar BARR depende de la concentración de bacilos por mililitro. En nuestro caso no se encontraron y dificultó el diagnóstico junto con la presencia de material extraño fagocitado en las células multinucleadas gigantes que hizo pensar en la posible reacción
Ahora bien, el cultivo es el método más sensible y específico para el diagnóstico a pesar de los largos períodos de incubación. En medio de Lowenstein- Jensen el promedio de incubación es de seis semanas. Un método más rápido y moderno es la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) que es una técnica de biología molecular para la detección del Bacilo de Koch mediante amplificación del ADN por polimerización en cadena.
El tratamiento antituberculoso con Isoniacida, Pirazinamida y Rifampicina, durante seis meses a un año es eficaz para la curación de la tuberculosis genital en casi el 100%. Sin embargo las secuelas funcionales de las trompas ocasiona alteraciones irreversibles que obliga a realizar FIV en las pacientes con deseo de descendencia. El éxito de la misma dependerá a su vez de la indemnidad del endometrio para que pueda haber implantación embrionaria. Gracias a los avances terapéuticos la tuberculosis genital tiene un pronóstico favorable en cuanto a curación
de enfermedad. Sin embargo, compromete seriamente el porvenir genésico de la mujer, y debido al recrudecimiento que estamos sufriendo en los países occidentales, se debe hacer hincapié en campañas de prevención en los grupos específicos de riesgo con la detección precoz, la quimioterapia y la prevención eficaz con la vacuna BCG así como hacer controles
posteriores y revacunar a las niñas antes de la pubertad en caso de negativizarse los test tuberculínicos.

2 comentarios:

Enrique dijo...

Yo tengo un caso que no presentaba ninguna clínica aparte de la infertilidad, no tenía fiebre, ni síntomas, ni imagen pulmonar, ni nada de nada.Nuligesta de 21 años, raza gitana. En la laparoscopia tenia una siembra miliar del copón y un poco de líquido libre.Al sacar el pneumoperitonéo por el trócar grueso le cayó un chorrito del líquido en los ojos al anestesista que estaba en la cabecera de la enferma y tuvo que estar varios meses con quimioprofilaxis. En el postoperatorio de la laparoscopia que se realizo con solo dos punciones y sin traumas de ningún tipo, la paciente acabó con una hemorragia intestinal gravísima que lo fué aun más por tratarse de una testigo de jehová. Le hicieron una laparotomía pensando que el origen era una perforación laparoscópica y no se encontró nada. Tras aquello además resultó que el marido era criptozoospérmico y, en todo caso hubiera necesitado FIV, por lo que podemos considerar el diagnóstico laparoscópico como absolutamente casual ya que la laparoscopia en principio no estaba indicada (las trompas eran permeables unos meses antes en una HSG, el daño tubárico entonces no existía todavía). En una FIV no se logró fecundación y despues el marido murió por un cáncer (26 años. Hay familias con "la negra").

Alonso dijo...

la verdad es que una vez vista una tuberculosis miliar por laparo,es una imagen dificil de olvidar. Por cierto, alguien tendria alguna foto de la vision histeroscopica de la tuberculosis definida como "cloudy"