martes, 15 de enero de 2008

Endometriosis y Apéndice

del articulo Endometriosis and the Appendix: a case series and comprehensive review of the literature
Fertility and Sterility vol 86 nº2 August 2006

La endometriosis, definida como la presencia de glandulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina, se estima que afecta entre un 4 y un 50% de las mujeres en edad reproductiva según las distintas series, produciendo dolor pélvico e infertilidad en más del 50% de las afectadas. La enfermedad continua siendo un enigma porque hay datos discordantes entre la extensión de la enfermedad y la severidad de los síntomas. Los síntomas a menudo se manifiestan segun la localización de las lesiones. Además de la localización pélvica, la endometriosis del tracto gastrointestinal puede causar una gran variedad de síntomas y está presente entre un 3 a un 34% de pacientes con endometriosis. La existencia de endometriosis apendicular es particularmente interesante debido a sus manifestaciones.

La endometriosis apendicular fue primeramente descrita por Rokitansky en 1860. Posteriormente Sampson propuso su teoría de la mentruación retrógrada como factor etiológico primario productor de la endometriosis y describió endometriosis que afectaba al apéndice. En 1951 Collins acumuló 150 casos en la literatura de endometriosis del apéndice y en estudio anatomopatológico de 50000 piezas de apendicectomía observó una prevalencia de 0,054%, Distintos estudios han reportado prevalencia de endo apendicular de entre 0,8% y 22% dependiendo de la población evaluada.

La endometriosis apendicular no solo causa síntomas de apendicitis aguda o crónica, sino que tambien puede causar dolor ciclico y crónico a nivel de la fosa iliaca izquierda, melena, hemorragia intestinal, , vólvulo intestinal y perforación intestinal especialmente durante el embarazo. Como el dolor en FID es común dentro de las mujeres con endometriosis, nuestro ánimo es describir la prevalencia de endometriosis apendicular y de otras patologias apendiculares en un grupo de pacientes con dolor pélvico crónico sometido a laparoscopia.

MATERIAL Y METODO
POBLACION

Se estudia un grupo de 133 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 45 años que acuden para evaluación de dolor pélvico crónico y endometriosis entre enero de 1999 a dicembre de 2004. Los criterios de inclusión en el estudio eran: 1) Integridad de los organos reproductores, 2)Buen estado general, 3)Dolor pélvico crónico e historia clinica de endometriosis,4) No deseo gestacional en 2 años (periodo de estudio), 5)Uso de método anticonceptivo no hormonal durante el periodo de estudio 6) IMC menor de 40 Kg/ m2. Los de exclusión: 1)Causa de dolor pélvico crónico conocida de otro origen distinto a endometriosis, 2) Histerectomía o salpinguectomía bilateral, 3) Embarazo, 4)Lactancia, 5) Uso de tratamiento hormonal 6)Tratamiento médico o quirúrgico de endometriosis en último 6 meses, 7) Pap test anormal, 8) historia de trombosis venosa,9) historia de accidente cerebrovascular y 10) depresión mayor o transtorno bipolar

INTERVENCION
Todas las pacientes se sometieron a evaluación diagnóstica completa que incluia historia detallada y examen físico, indicando la localización del dolor en el formulario estandarizado de dolor pélvico de la ASRM y además se sometieron a laparoscopia. Todas las laparoscopias se realizaron BAG y por el mismo Doctor.
El diagnóstico de endometriosis se confirmaba por inspeccion visual del abdomen y pelvis durante la laparoscopia. Todas las lesiones visibles y las adherencias fueron fulguradas con láser Nd:YAG y el diagnóstico de endometriosis era confirmado con estudio anatomopatológico. Se realizaba una descripción detallada y un diagrama tanto de los implantes como de las aherencias durante la intervención.
Si el apéndice aparecía anormal bien por endometriosis o por otra patología, se realizaba apendicectomía. El mesoapéndice era coagulado y disecado, realizando exéresis del apéndice con Endoghia 12 mm Stapler. Si las anormalidades apendiculares tambien afectaban al intestino adyacente, se realizaba consulta intraoperatoria al cirujano general para el manejo de la situación.

RESULTADOS

La cohorte de pacientes abarcaba 133 con dolor pélvico crónico y sospecha de endometriosis que se sometieron a estudio laparoscópico. 13 pacientes tenian apendicectomía previa por causa desconocida, de las 120 restantes, 109 (87,6%) refieren especificamente dolor en FID. En este grupo 4 pacientes tenian endometriosis apendicular y 2 otra patologia apendicular no ginecológica. Lo que significa que el 3,7% de las pacientes (4 de 109) con apendice, dolor en fosa iliaca derecha y posible endoemtriosis, tenian efectivamente lesión endometriosica del apéndice.

En la laparoscopia, 97 de 133 pacientes (72,9%) tenian biopsia que confirmaba la endometriosis. 13 de 133 (9,7%) tenian evidencia de endometriosis visible por el cirujano pero no se confirmo en la biopsia, 87 de 120 (72,5%) tenian endometriosis y apéndice intacto y 79 de esas 87 (90,8%) tambien tenian dolor en FID. Entre las mujeres con endometriosis probada por biopsia y sin apendicectomia previa, el tener dolor en FID incrementaba la prevalencia de endometriosis apendicular en 5.1%
Se realizo una revisión de la literatura y 29 estudios incluian los criterios de elección. Habia 332 pacientes con endometriosis apendicular de 8198 mujeres con endometriosis, lo que da una prevalencia del 2,8%. Cuando se incluyen todas las mujeres, tanto aquellas con endometriosis como las que no, la prevalencia es del 0,2%. Cuando hay endometriosis pelvica, la Odds Ratio de endometriosis apendicular comprada con la poblacion general es de 20,9.

DISCUSION
La endometriosis es una enfermedad comun en mujeres en edad reproductiva que ocasionalmente afecta al apéndice. En esta larga serie de pacientes con dolor pélvico crónico y posible endometriosis, la prevalencia de afectacion endometriosica apendicular varia de 3,3% a 5,0%. Estos datos coinciden con los de la literatura , cuya revision ofrece datos de 2,8%. Hasta donde conocemos este trabajo es la revision más completa publicada hasta la fecha.
Esta serie ofrece varios resultados interesantes. Primero, es importante reconocer que las mujeres con endometriosis o dolor pélvico pueden tener patología apendicular. Las 4 mujeres con endometriosis apendicular, tambien tenian endometriosis en otra localización pélvica, de cualquier forma, es posible que la endometriosis afecte solo al apéndice. Segundo, de esas 4 pacientes, 2 tenian endometriosis apendico-ovárica, hallando el apéndice adherido a un endometrioma ovárico

Las otras 2 pacientes tenian afectacion apendicular independiente. En una paceinte se vio por laparoscopia la inflamación del intestino y el diagnostico de enfermedad de Crohn se confirmó posteriormente por endoscopia. En la otra paciente se hallo apendicitis crónica. Esas anomalias causan induablemente dolor pélvico. Estos datos avalan que es fundamental la inspeccion sistematica del apéndice como parte del estudio laparoscópico de pacientes con dolor pélvico crónico.
En la revisión de la literatura, calculamos una prevalencia de endometriosis apendicular de 2,8% en pacientes con endometriosis y mucho más baja en la población general 0,4%. En otros estudios en los que se realiza apendicectomía sistemática como parte del tratamiento de la endometriosis, han hallado una amplia prevalencia de la enfermedad que varia entre 1,5% al 22%. Debido a que la apendicectomía no es una técnica inocua, nuestra estrategia de solo realizarla en pacientes con apendice de aspecto anormal parece congruente y lleva asociada altas tasas de mejoría del cuadro de dolor.
En a revisión de la literatura hay 3 estudios que llevan asociada una prevalencia mayor que los demás. Mittal halló prevalencia del 32%, pero esto parece debido a que era una serie pequeña de pacientes. Berker 22,1% pero excluia un grupo de pacientes que podian tener endometriosis además de otra patología. Finalmente Alsalili, basaba sus datos en centros de referencia, donde habia un numero importante de pacientes con afectacion intestinal, siendo factor de confusión.
Independientemente de la baja prevalencia de la enfermedad, las pacientes que se someten a cirugia por dolor en FID o por endometriosis, deben ser informadas de la posibilidad de tener que realizar una apendicectomía. Además el apéndice debe siempre ser visualizado para descartar enfermedad. Tambien es importante considerar diagnósticos no ginecológicos ya que otras causas distintas de la endometriosis pueden causar dolor pélvico crónico.

11 comentarios:

Anónimo dijo...

hola mi nombre es franci. hace dos años fui operada de una endometriosis, en ovario izquierdo luego de un año logre quedar en estado por accidente. gracias a dios tengo un bebe de 5 meses bello y sano. pero debi quedar gorditay no alcontrario estoy flaca con ojeras dolor de cabeza fuerte y el periodo me esta viniendo con irregulardad tengo miedo que esa endometriosis pueda volver a precentarce. no he ido al medico por temor a que tenga volver a un quirofano ...

Anónimo dijo...

Hola, tengo 33 años, no tengo hijos e sido operada por endometriosis y quistes endometriosicos 2 veces, la primera me extirparon 2 quistes de casi 8 cm de diámetro el dolor llegó a impedirme caminar. el médico me dijo que era crónico estas operaciones fueron en un lapso de 4 años. el ultimo control que tuve fue en junio del año pasado y ahí me encontraron 5 miomas sufro de mucho dolor de caderas y coxis, la menstruación no es hemorragia son grandes coagulos con ardor vaginal. mi sueño era tener hijos, ni siquiera me atrevo a intentarlo por temor a perderlos en gestación. ya no se que mas intentar me dijeron que la proxima operación sería una histerectomia total. ojalá mi experiencia sirva para tener una idea más clara de los sintomas y consecuencias. chao

Anónimo dijo...

hola soy marilu tengo 35 años,llevo 8 años en la lucha de investigacion por causa de dolores de ovario dderecho y todos los medicos que me han atendido tienen versiones distintas.Algunos dicen que es ovario poliquistico,otros dicen que es un dolor cronico que se presenta a raiz de una cirugia de conisacion quetube hace 5 años atras por culpa de una lesion de virus de papiloma,hace 2 años consulte con otro medico y este me diagnostico endometriosis pero no tube mucha informacion al respecto,solo me dijo que debia practicarme la cirugia para extraerme todo mi aparato reproductor y evitar lesiones mayores luego pero tengo miedo por mi edad pues aun con 3 hijos y operadapara no tener mas,este tipo de cirujias me traeran consecuencias,como la menopausia temprana.

Makarena dijo...

Hola
bueno tengo 20 años
Pero a los 17 fui operada de endometriosis, estuve 3 años con esa enfermedad, realmente la pase mal... Los unicos que estuvieron ahi fueron mis padres... un saludo y fuerza a todas las chicas Bendiciones makiz

Anónimo dijo...

HOLA CHICAS. SOY NENY Y TENGO ENDOMETRIOSIS Y HIPOTIROIDISMO, ESTOY BATALLANDO CON ALGO DE DEPRE POR ESTAS SITUACIONES DE SALUD. ESTOY ESPERANDO CIRUGÍA Y DIOS PRIMERO TENER UN HIJO. BENDICIONES A TODAS...

Anónimo dijo...

hola, soy Viviana, tengo 34 años he sido operada 2 veces de endometriosis, la prímera cirugia fué hace 9 años, y la segunda fué hace 3 días, está segunda intervención también involucro la apéndice, y el ovario izquierdo con un qiste de 8 cm, en este momento estoy en recuperación , pero quiero decirles a todas que debemos tener fe, tratar de no deprimirse, y darle gracias a Dios por todo incluso por estos momentos dificiles. Importante cuidarse mucho con la alimentación y el ejercicio, ya que ayuda mucho a una buena recuperación

Anónimo dijo...

hola,soy fernanda.desde el año 2006,comenzaron las anomalias,con respecto a la mestruacion ,periodos mas largo y malestar general.estudios de tiroides ,laboratorio completo.todo normal.en 2008 por histerocopia me sacan polipo endometrial(tipo funcional)en junio del mismo año un mioma nascens,que lo pari,lo sacaron x torcion,una tortura que aun padesco.rsonancias,tomografias.dicen q puede ser..y asi de un lado al otro.de tanta informacion q una busca sigo sospechando de endometriosis.ahora tengo varices pelvicas con reflujo severo y otro mioma.igual q un caso leido muero de dolor de coxis ,cadera.mi vida ha cambiado radicalmente.impresindible la terapia.a los medicos:se muere mas gente por abandono,falta de contencion,indiferencia,q por la misma enfermedad.triste no?

Anónimo dijo...

Hola, tengo 31 años, no tengo hijos y en un año he sido operada por quistes endometriosicos en el ovario izquierdo. Me encuentro en la 4ª fase-endometriosis severa. Tras haberme cortado la regla con Zoladex y Decapeptil (este último no me hizo nada, ya que aunque estaba bajo tratamiento de este manchaba y me salio de nuevo un quiste, el medico medijo que era autoinmune). Comence con Qlaria las cual tuve que dejar a los 19 días de comenzar el tratamiento, porque mi cuerpo se lleno de ronchas. Las deje y ahora la regla me viene cada 21 días, por lo que practicamente me tiro todo el mes con dolores.
La endometriosis me la detectaron hace 3 años (aunque creo que la tengo desde los 12 años, ya que por aquel entonces ya tenia quistes y mis reglas eran hemorragicas e irregulares) y desde hace 7 estoy en tratamiento de hipotiroidismo. Siempre he notado que cuando me alteraban la medicación del tiroides, a mi regla le pasaba igual. Ahi quien dice que los 2 problemas-enfermedades son independientes. Lo que tambien noto es que apenas orino, lo que quizas haga que tenga más peso del deseado. Cojo y suelto peso con mucha brusquedad, ahora mismo no puedo mirarme al espejo. Quizas el que no tenga trabajo, unido a que me siento un fraude como mujer, haga que no levante cabeza y no salga de la depresión en la que estoy sumida. Se que ahi cosas peores, pero ahi dia en los que preferiria estar muerta.

Anónimo dijo...

Fui operada de endometriosis hace un mes y aúnque mi doctor dice k no puedo tener hijos le doy gracias a Dios por todo,por mi Salud y por lo bien k me siento ahora,libre de esos terribles dolores.

Michelle Cerceño dijo...

Hola, fui operada por endometriosis y a la vez me hicieron una apendicectomía, debido a la endometriosis tenía apendicitis aguda y mis órganos estaban llenos de adherencias (trompas, instestinos, apéndice).
Debido a la endometriosis mis trompas están en muy mal estado, por lo que me comentó mi doctor que probablemente no pueda tener bebés de una forma natural y que posiblemente requiera una FIV. Aunque estoy muy triste por esto, me siento mucho mejor, ya casi no tengo dolores. Por favor si tienen o sospechan que padecen de esta enfermedad, no esperen mucho tiempo para ir al médico. Una buena cirugía depende de un buen diagnóstico y de que le expliquemos todo muy bien al Doctor. Recordar que nuestros síntomas no son simples cólicos, es dolor pélvico crónico, el cual muchas veces nos incapacita y muchas veces algunos médicos piensan que exageramos. No se rindan y busquen un buen médico que conozca bien sobre esta enfermedad. Saludos a todas desde Panamá.
Michelle

Anónimo dijo...

Hola! Me gustaría saber como has seguido, puesto q yo estoy operada hace dos años y tengo bastantes dolores de coxis, me he sometido a una fiv y nada...gracias!