jueves, 12 de marzo de 2009

Absceso ovárico primario en el embarazo

Del articulo Primary Ovarian Abscess in Pregnancy
JK Science Vol 6, Nº1, January-March 2004

El absceso ovárico primario en relación con el embarazo es una circunstancia muy rara. Un retraso en el diagnostico y en el tratamiento puede ser de resultados funestos tanto para la madre como para el feto. Las pruebas de imagen actuales como la ecografía y la RMN pueden ayudar a conseguir un diagnóstico precoz.
Describimos el caso de un absceso ovárico primario asintomático en un embarazo a termino diagnosticado accidentalmente durante la cesárea.

CASO CLINICO
Primigesta de 29 años con un primer control en la clínica a las 9 semanas de gestación. En la eco de segundo nivel de las 16 semanas se apreció una masa anexial derecha de 6x6 sin otros hallazgos y un feto acorde sin malformaciones evidentes. Se le aconsejó cirugía para la exéresis de la masa que la paciente rechazó, tuvo controles gestacionales periódicos y el curso del embarazo fue normal hasta llegar a término sin sintomatología de fiebre o dolor abdominal. No tenia antecedentes que sugiriesen TBC, EPI, apendicitis, cirugía abdominal o pélvica previa, diverticulitis o tonsilitis. Los controles ecográficos a las 28 y 34 semanas revelaron una masa abdominal de igual tamaño. A las 40 semanas se le planteó una inducción electiva debida al desarrollo de una hipertensión gestacional.
Al ingreso la tensión era de 140/100 mmHg. Útero acorde a edad gestacional con presentación cefálica frecuencia cardiaca de 146 lat/min. El examen mostraba cérvix desfavorable con BISHOP 4. Se realizó preparación cervical con gel de dinoprostona y posteriormente goteo de oxitocina a las 6 horas. Se desarrolló bradicardia fetal y la paciente fue sometida a cesárea de emergencia bajo anestesia general. Dio a luz a una niña de 3,5 Kg con APGAR 7/10, no se apreció meconio ni circular de cordón.
El examen intraoperatorio reveló un absceso ovárico enquistado en el lado derecho de 10x10 cm que se extendía entre ambas hojas del ligamento ancho. La trompa derecha era normal. El absceso de pared se rompió durante el proceso de disección, drenando aproximadamente entre 25-30 ml de pus maloliente. Se remitió la pared del quiste para estudio anatomopatológico y el pus para microbiológico. Tanto el ovario izquierdo como la trompa izquierda eran normales. Se realizó exéresis del ovario derecho seguido de lavado abdominal con salino y se dejó drenaje. Durante el postoperatorio se instauró tratamiento antibiótico intravenoso (Cefotaxina y amikacina). El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Fue dada de alta al 10º dia postoperatorio.
El examen histopatológico de la pieza quirúrgica se informó como absceso crónico con ooforitis. Los cultivos del liquido purulento fueron positivos para Proteus vulgaris.


DISCUSIÓN
Las masas anexiales durante el embarazo que requieren intervención quirúrgica aparecen con una frecuencia que varia entre 1:81 a 1:2500nacidos vivos. La exéresis quirúrgica se recomienda para cualquier masa mayor de 6 cm de diámetro que persista durante el segundo trimestre a menos que se sospeche que corresponda a un mioma. Las publicaciones acerca de abscesos pélvicos durante el embarazo son raras. Son habitualmente unilaterales y se ven con más frecuencia durante el primer trimestre.
El absceso ovárico corresponde a la infección primaria del parenquima ovárico, un hecho completamente diferente de los abscesos tubo-ováricos. Los abscesos tubo-ováricos afectan al ovario secundariamente por diseminación desde la trompa afecta. La primera vez que se describió el absceso ovárico fue por Atkien en 1869. Black presentó una serie con 42 casos en 1936. Wetchler y Dunn han descrito 120 casos en la literatura desde 1985.
La etiología de los abscesos ováricos durante el embarazo es incierta y probablemente diferente de la etiología en estado no gestante. La infección ascendente es la vía más importante en la no gestante. Las barreras a la infección ascendente durante el embarazo incluyen: tapón mucoso, bolsa integra y decidua cubriendo los ostium tubáricos. Friedman y Bobrow han propuesto 4 mecanismos para la infección ovárica durante el embarazo:
-Diseminación hematógena como en la TBC pélvica
-Diseminación linfática desde vagina y cérvix
-Infección de quistes de ovario preexistentes
-Reactivación de infección postaborto crónica
Algunos casos de abscesos ováricos han sido descritos relacionados con situaciones no ginecológicas como una apendicitis perforada o una diverticulitis o secundaria a infecciones distantes como en las tonsilitis, fiebre tifoidea, parotiditis y TBC. La asociación de absceso ovárico y DIU ha sido documentada y algunos pueden ser debidos a Actinomyces. También puede ser secundaria a la infección de un quiste dermoide, cistoadenoma seroso o quiste simple de ovario. El absceso ovárico es también una complicación conocida de la punción folicular ocurriendo entre un 0,2 y 2,2% de los casos. Es difícil de establecer el mecanismo exacto de desarrollo en nuestro caso. Durante la laparotomía, no se apreciaba diseminación de la infección desde órganos adyacentes como origen de la infección. No se pudo establecer ni salpingitis previa ni quiste previo o tumoración preexistente. Por lo tanto, el mecanismo probable en nuestro caso puede ser la reactivación de una enfermedad anexial preexistente o la diseminación desde una infección distante.
Las mujeres con abscesos ováricos durante el embarazo pueden presentarse con un amplio abanico de síntomas clínicos. Una mujer con un absceso ovárico roto se presentará con síntomas de peritonitis difusa. Un absceso no roto es más difícil de diagnosticar debido a la variedad de síntomas. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal. El dolor difuso abdominal bajo puede empeorar a dolor severo asociado a anorexia, nausea y vómito en caso de rotura. La febrícula es el síntoma de presentación en el 50% de los casos. La tasa de pérdida fetal es del 50%
Un retraso en el diagnóstico puede asociarse a riesgo de muerte materna y puede ser perjudicial para le feto. Sorprendentemente nuestra paciente no tuvo síntomas hasta llegar a término. Las modalidades no invasivas de diagnóstico incluyendo Eco y RMN pueden ayudar en un diagnostico temprano de esta patología.
Los abscesos no rotos deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro intravenoso con efecto sobre Gram +, Gram – y anaerobios durante al menos 72 horas antes de la intervención. Los abscesos rotos necesitan un abordaje quirúrgico para minimizar los problemas. Ya que la mayoría de las pacientes son jóvenes, se debe intentar cirugía conservadora si la patología se limita a un ovario.El drenaje quirúrgico del absceso ovárico y la cirugía conservadora bajo cobertura antibiótica es lo recomendado durante el embarazo, aunque no existe consenso sobre el manejo de las pacientes. La tasa de fertilidad tras absceso ovárico es relativamente mejor que cuando se compara con los abscesos tubo-ováricos debido a la no afectación de la mucosa tubárica