Manual of Clinical Hysteroscopy
Capitulo 9
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Sin lugar a dudas, la introducción del láser en medicina ha facilitado muchos procedimientos quirúrgicos, especialmente cuando se usa en la endoscopia. De los láser disponibles, el del CO2 ha sido el mas usado por los ginecólogos sobre todo en la laparoscopia. El láser de CO2 es muy versátil y puede introducirse a través de los endoscopios evitando así punciones adicionales en el abdomen. La penetración en el tejido se consigue bastante bien y lo que ves es lo que consigues, ya que su efecto puede aplicarse con precisión sin daño termal masivo por difusión a las estructuras circundantes. De todas formas su uso precisa de endoscopios con espejos especiales, no coagula los vasos demasiado bien y no puede ser usado en medio liquido debido a la ausencia de penetración en los fluidos. Por esas razones, el láser de CO2 no es útil en la histeroscopia. El útero se distiende con medios líquidos y si se utilizasen gases como el CO2 como medio de distensión, el humo generado no podría ser evacuado sin colapsar la cavidad uterina.
Afortunadamente están disponibles los láser de fibra óptica cuyas pequeñas fibras pueden utilizarse en medio líquido, como el Nd:YAG, el de Argon y el KTP-532. Recientemente han aparecido otros láser como el de holmiun-YAG y el de Orbium-YAG que son excelentes coaguladores capaces de penetrar más que el de CO2. El hecho de que esos nuevos láser puedan ser activados a través de la cirugía con medio liquido como distensión los convierten en una alternativa útil en la cirugía histeroscópica.
El láser Nd:YAG ha sido el más utilizado en histeroscopia, especialmente en la ablación endometrial y con las nuevas fibras, en el tratamiento del septo uterino y de las adherencias intrauterinas. Debido a que las fibras no son conductoras, la cavidad puede distenderse con fluidos con electrolitos lo que añade un factor extra de seguridad evitando la sobrecarga hídrica. Esos láser son atraídos por los pigmentos y son reflejados por lo que el cirujano debe evitar gafas protectoras o unos filtros especiales para prevenir el daño en la retina. Las fibras más comúnmente utilizadas son no coaxiales o descubiertas que transmiten el efecto del Nd:YAG penetrando unos 4-5 mm de profundidad y debido al efecto lateral de este láser formando cráteres en el tejido. Este es un láser coagulador y es más útil en la ablación endometrial. Las fibras talladas concentran la energía del láser dependiendo de la forma de la punta. Una punta cónica convierte el láser en un bisturí luminoso reduciendo la quemadura y el daño termal, mientras tanto la punta de bola puede usarse para la coagulación.
Los láser de Argon y el KTP-532 son menos usados en ginecología. Pueden penetrar 1-2 mm en el tejido y producen menos quemadura que el láser Nd:YAG. Pueden usarse en contacto con el tejido o pueden activarse sin estar en contacto con el mismo y cambiar la propiedad coagulante o cortante según la distancia al tejido.
APLICACIONES CLINICAS
Los procedimientos histeroscópicos mas frecuentemente realizados con los láser de fibra óptica son la ablación endometrial y la exéresis de miomas submucosos. La ablación endometrial requiere el uso del láser Nd:YAG debido a su capacidad de coagulación profunda (4-5mm), su difusión lateral y su penetración a través de los fluidos. Aunque pueden usarse fibras descubiertas para la ablación endometrial, esas fibras no pueden usarse para intervenciones más delicadas que requieran una disección controlada y una destrucción mínima del tejido, especialmente lateral. Las fibras descubiertas pueden usarse durante la exéresis de los miomas pediculados para seccionar el pedículo a la altura de la pared uterina. Además, la morceración de los grandes miomas fundicos puede realizarse utilizando la misma técnica y, ocasionalmente, la miolisis del tejido miomatoso intramural puede realizarse con fibras afiladas que pueden penetrar en el tejido.
En cuanto a los pólipos, el tratamiento consiste en su exéresis una vez que se ha determinado su localización, usando tijeras histeroscópicas o láser para los pediculados o el resector para los sesiles. De cualquier forma, el láser es una herramienta muy cara para la exéresis de un simple pólipo.
Para controlar y concentrar el láser en la punta de la fibra, esas fibras se construyen con distintas formas, con punta cónica afilada para un corte preciso y punta redondeada para la coagulación. Esos láser no precisan de canales coaxiales para la refrigeración, excepto en las punta de zafiro que están unidas a la fibra de láser por férulas metálicas que requieren un enfriamiento continuo mediante gases o fluidos para evitar su calentamiento. El uso de CO2 para enfriar la punta de zafiro puede resultar en un embolismo gaseoso letal debido a la necesidad de altos flujos (500-1000 ml/min) que se requieren para un enfriamiento efectivo. La punta de zafiro nunca debe usarse dentro de la cavidad uterina, ni siquiera con fluidos enfriantes que se mezclen con el medio de distensión, ya que incrementarían la presión intrauterina predisponiendo a la sobrecarga hídrica.
Aunque el láser puede usarse para tratar otras patologías como el septo, adherencias intrauterinas y pólipos, su uso es bastante restringido. Los pólipos no requieren tratamiento con láser y su coste supera los beneficios. El septo uterino particularmente ancho, puede tratarse con las fibras afiladas que reducen tanto la cicatriz periférica como el daño al endometrio sano circundante. De cualquier forma, este tipo de energía debe usarse con las mismas precauciones que cuando dividimos el septo con electrocirugía. La potencia del láser en corte y coagulación, evita el sangrado, pero no permite la observación de las pequeñas arteriolas del miometrio subyacente. Por lo tanto, Debe tenerse especial cuidado en evitar una penetración inadvertida en la pared miometrial.
Las adherencias intrauterinas también pueden tratarse utilizando fibras afiladas para la división electiva de dichas adherencias. De todas formas se debe tener en cuenta la posibilidad de dañar el endometrio circundante y utilizar solo fibras afiladas. Cuando se usa el láser para tratar las adherencias intrauterinas, particularmente las localizadas lateralmente a nivel de los ostium y las paredes laterales, el histeroscopio flexible quirúrgico presenta ciertas ventajas ya que el láser puede dirigirse perpendicularmente, permitiendo una focalización directa y precisa del láser sobre la zona a tratar. Esto puede ser más dificultoso cuando se usan los histeroscopios rígidos.
Cuando se usa el láser para procedimientos quirúrgicos, los líquidos utilizados para la distensión deben contener electrolitos. Debido a que esos procedimientos pueden ser largos, es importante tener un control del balance hídrico. Si el balance excede los 1500 ml, especialmente en pacientes con disminución de la diuresis, deben administrarse diuréticos para prevenir la sobrecarga hídrica.
CONSIDERACIONES PRACTICAS
De los diferentes láser de fibra óptica disponibles, el coaxial y aquellos que requieren refrigeración continua, especialmente los de punta de zafiro como los que se usan en gastrenterología y cirugía ortopédica no deben usarse en la cavidad uterina. La necesidad de refrigeración mediante gas o líquido hace a esos láser potencialmente peligrosos. En particular el aire, CO2 o nitrógeno nunca deben usarse en la cavidad uterina.
Los láser que pueden usarse en la histeroscopia son aquellos con puntas talladas, bien afilados o cónicos, para corte o coagulación. Esos láser permiten una aplicación más precisa según los requerimientos y no precisan enfriamiento continuo. Se debe seleccionar la fibra adecuada y la potencia de trabajo, tanto el cirujano como los ayudantes deben estar provistos de gafas protectoras y el láser debe ser probado antes de su utilización en la paciente. El pedal de activación solo debe ser utilizado por el cirujano y no por los ayudantes y solo deben usarse histeroscopios con sistema de flujo continuo para evitar la sobrecarga hídrica. El láser debe estar en Stad By cuando no esta en uso. Solo deben usarse fluidos con electrolitos con una cuidadosa monitorización del balance hídrico.Mientras que el uso histeroscópico del láser ha decrecido y ha sido sustituido por la electrocirugía, se ha testado una nueva tecnología láser para el tratamiento de la menorragia. El Gynelase, diodo láser de 21w simplifica los grandes aparatajes de los láser previos y ofrece una alternativa razonable para la ablación endometrial empleando una luz láser que difunde a la totalidad de la cavidad uterina. Deben seguirse las mismas precauciones de selección, preparación y seguimiento de esos pacientes que cuando se emplean otras técnicas de ablación.
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