Medicina Basada en la evidencia en Endometriosis

Normativas propuestas para el diagnóstico y tratamiento de la Endometriosis

Medicina basada en la evidencia

INTRODUCCION
Se define la endometriosis como la presencia del tejido tipo endometrial fuera del útero, que induce una reacción inflamatoria crónica. Se encuentra predominantemente en mujeres en edad reproductiva, de diversos grupos étnicos y sociales. Los síntomas asociados pueden afectar el bienestar físico general, mental y social. Por lo tanto, es esencial tomar nota cuidadosa de las quejas de la mujer, y darles tiempo de expresar sus preocupaciones y ansiedades como en otras condiciones crónicas. Algunas mujeres, sin embargo, no presentan síntoma alguno.
El tratamiento debe individualizarse, tomando en consideración el problema clínico en su totalidad, incluyendo el impacto de la enfermedad y el efecto de su tratamiento en la calidad de la vida. Los síntomas relacionados con el dolor pueden persistir a pesar del tratamiento médico y/o quirúrgico aparentemente adecuado de la enfermedad. En tales circunstancias, un enfoque multi-disciplinario que implica una consulta en una clínica de tratamiento del dolor y el acompañamiento psicológio deben considerarse dentro del plan de tratamiento.
Es también importante la participación de la paciente en la toma de decisiones; ser flexible en la elaboración diagnóstica y terapéutica; establecer y mantener una buena relación medico-paciente y buscar el consejo de colegas con más experiencia o derivar a la mujer a un centro especializado para ofrecer el mejor tratamiento disponible en un contexto multidisciplinario, incluyendo la cirugía laparoscópica avanzada y/o la laparotomía, en caso de ser necesario.

RECOMENDACIONES
El nivel más alto de la evidencia disponible se utilizó para crear todas las recomendaciones contenidas en esta pauta. La evidencia se calificó utilizando los siguientes criterios:
Nivel Evidencia
1a Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (RCTs)
1b Por lo menos un RCT
2a Por lo menos un estudio controlado bien diseñado sin
randomización
2b Por lo menos un estudio cuasi-experimental bien diseñado
3 Estudios bien diseñados, no experimentales y descriptivos, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios caso-control.
4 Reportes u opiniones de comité de expertos y/o la experiencia clínica de autoridades respetada
Grado La fuerza de la evidencia
A Directamente basado en evidencia de nivel 1
B Directamente basado en evidencia de nivel 2 o la recomendación extrapolada del nivel 1 de evidencia
C Directamente basado en el nivel 3 de evidencia o la recomendación extrapolada de nivel 1 o 2 de evidencia
D Directamente basado en el nivel 4 de evidencia o la recomendación extrapolada de nivel 1, 2 o 3 de evidencia
BPP Buen punto para la práctica, basado sobre las opiniones del Grupo del Desarrollo de la Pautas

Localización y apariencia de endometriosis
Los sitios mas comúnmente afectados son los órganos pélvicos y el peritoneo, aunque otras partes del cuerpo, tal como los pulmones, lo son ocasionalmente. El grado de la enfermedad varía de algunas pocas y pequeñas lesiones en órganos pélvicos normales; hasta grandes quistes endometriósicos ováricos (endometriomas) y/o la formación extensa de fibrosis y adherencias, que conllevan una marcada deformación de la anatomía pélvica. La severidad de la enfermedad es determinada simplemente describiendo cuantitativamente los hallazgos de la cirugia, utilizando un sistema de la clasificación tal como el desarrollado por la Sociedad Americana de Medicina Reproductora (ASRM ) (1997). No hay correlación entre los estadios de la clasificación y el tipo ni la severidad del dolor. La endometriosis aparece típicamente como lesiones superficiales llamadas en "quemadura de polvora " o "tiro de escopeta" localizadas en los ovarios, superficies serosas y en el peritoneo - negras, marrónoscuras, o lesiones azuladas retractiles, nódulos o quistes pequeños que contienen sangre vieja, rodeados por un grado variable de fibrosis. Las lesiones atípicas o "sutiles" son también comunes, incluyendo los implantes rojos (petequiales, vesiculares, polipoideos, o hemorrágicos rojo flamígeros) y las vesículas serosas o perladas.
Otras presentaciones incluyen placas blancas cicatrizales y la decoloración amarillo-amarronada del peritoneo. Los endometriomas contienen generalmente líquido espeso achocolatado y presentan a menudo adherencias densas al peritoneo de la fosa ovárica, pudiendo también involucrar las trompas y los intestinos. Los nódulos endometriósicos profundos se extienden más de 5 mm debajo del peritoneo y pueden involucrar los ligamentos uterosacros, vagina, intestinos, la vejiga o los uréteres. La profundidad de la infiltración se correlaciona con el tipo y la severidad de los síntomas (Chapron et al; Koninckx et al., 1991; Porpora et al., 1999).

Síntomas
Establecer el diagnóstico de endometriosis basándose en los síntomas solamente puede ser dificultoso, porque la presentación es muy variable y hay una considerable superposición de síntomas con otras afecciones tales como el síndrome del colon irritable y la enfermedad inflamatoria pélvica. Como resultado hay frecuentemente una demora de varios años entre el comienzo del síntoma y el diagnóstico definitivo (Arruda et al., 2003; Hadfield et al., 1996; Husby et al ., 2003). Los siguientes síntomas pueden ser causados por endometriosis basados en la experiencia clínica: dismenorrea severa; dispareunia fúndica; dolor pelviano crónico; dolor con la ovulación; síntomas cíclicos o perimenstruales intestinales o vesicales con o sin sangrado anormal; esterilidad matrimonial y fatiga crónica. Sin embargo, el valor predictivo de cualquier síntoma o conjunto de síntomas resulta tan incierto como que cada uno de estos síntomas pueden tener otras causas y, finalmente, una proporción significativa de las mujeres afectadas son asintomáticas.

Signos Clínicos
El hallazgo de un aumento de la sensibilidad pélvica, la presencia de un útero fijo en retroversoflexion, ligamentos uterosacros dolorosos al tacto u ovarios agrandados en el examen son sugestivos de endometriosis. El diagnóstico es más certero si se encuentran nódulos en los ligamentos uterosacros o en el fondo de saco de Douglas, y/o lesiones visibles de endometriosis en la vagina o en el cervix. El examen físico puede, sin embargo, ser normal.

C La endometriosis profunda es detectada con mayor certeza cuando el examen clínico se realiza durante menstruación (Koninckx et al., 1996).Nivel de Evidencia 3
Diagnóstico
C Para un diagnóstico definitivo de endometriosis la inspección visual de la pelvis por laparoscopia es el método de referencia, a menos que la enfermedad sea visible en la vagina o en alguna otra parte.Nivel de Evidencia 3
Histología
BPP Histología positiva confirma el diagnóstico de endometriosis; histología negativa
no lo excluye. Para el diagnóstico de la enfermedad con presentación sólo peritoneal: la inspección visual es generalmente adecuada pero la confirmación histológica de por lo menos una lesión es lo ideal. En casos de endometrioma ovárico (> 3 cm de diámetro), y en endometriosis profunda, la histología se debe obtener para identificar endometriosis y para excluir los casos raros de la malignidad.
BPP En pacientes con síntomas sugestivos de endometriosis que desean ser tratadas sin un diagnóstico definitivo, puede realizarse una prueba terapéutica con una droga ormonal para reducir el flujo menstrual (ver la sección de tratamiento empírico).
BPP El manejo de la endometrosis severa y/o con infiltración profunda es complejo. Por lo tanto, si se sospecha o es diagnosticada la enfermedad de tal severidad, se recomienda fuertemente la derivación a un centro con la experiencia necesaria para ofrecer todos los tratamientos disponibles en un contexto multidisciplinario, incluyendo la cirugía laparoscópica avanzada y/o laparotómica.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Ultrasonido
A Comparado con la laparoscopía, el ultrasonido transvaginal (US TV) no tiene valor para diagnosticar endometriosis peritoneal, pero es un instrumento útil para detectar y excluir el diagnóstico de un endometrioma ovárico (Moore et al., 2002). La ecografía transvaginal puede tener un papel en el diagnóstico de la enfermedad que involucra vejiga o recto. Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Resonancia Nuclear Magnética
A Comparado a la laparoscopía, la resonancia magnética nuclear (RNM) tiene valor limitado como un instrumento diagnóstico para la endometriosis (Ang et al., submitted). Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Análisis de sangre
A Los niveles plasmáticos de CA-125 pueden elevarse en la endometriosis. Sin embargo, comparado a la laparoscopía, su medición no tiene valor como un instrumento diagnóstico (Mol et al., 1998). Revisión sistemática de pruebas diagnósticas
Valoración de la extensión extragenital de la enfermedad
BPP Si hay sospecha clínica de endometriosis profunda ureteral, vesical o intestinal éstas deben ser valoradas. Se debe considerar la realización de RNM o de US (transrectal y/o transvaginal y/o renal), con o sin medios de contraste y/o colon por enema, de acuerdo a las circunstancias individuales, para delimitar la extensión de la enfermedad, que puede ser multifocal.
Evaluación de quistes ováricos
BPP En los casos de sospecha de endometrioma ovárico se deben seguir las pautas para el manejo de las masas anexiales sospechosas de malignidad. Deben emplearse la evaluación con US y CA-125 plasmático siempre que sea posible para tratar de identificar los casos raros de cáncer ovárico; a pesar de que los niveles de CA-125 se pueden elevar en presencia de endometriomas.
Sugerimos agregar la evaluación con power doppler de ser posible para mejorar la certeza diagnóstica
Laparoscopía
BPP En la buena praxis quirúrgica se deberá documentar en detalle el tipo, la ubicación y la extensión de todas lesiones y adherencias en el parte quirúrgico, complementandolo de ser posible con un esquema de la distribución de las lesiones; la práctica ideal sería registrar los hallazgos en video o DVD.
BPP No hay evidencia suficiente para justificar qué momento del ciclo menstrual es el mejor para realizar una cirugía laparoscópica, pero no se debe realizar durante ni tres meses posteriores al tratamiento hormonal, para evitar el subdiagnóstico. Creemos conveniente realizar el procedimiento en la fase folicular para realizar simultáneamente una histeroscopía y evitar la presencia de un cuerpo lúteo en el ovario que dificultará y aumentará potencialmente el sangrado y el daño ovárico en caso de quistecomía de endometrioma o de ooforolisis.
Creemos conveniente realizar el procedimiento en la fase folicular para realizar
simultáneamente una histeroscopía y evitar la presencia de un cuerpo lúteo en el ovario que dificultará la intervención aumentando potencialmente el sangrado y el daño ovárico en caso de quistectomía de uno o mas endometriomas y/o de ooforolisis.
C Todos los sistemas de clasificación para la endometriosis son subjetivos y se correlacionan pobremente con el dolor, pero pueden ser de valor en el pronóstico y manejo de la esterilidad (Chapron et al., 2003b; D´Hooghe et al., 2003). Nivel de Evidencia 3
C En laparoscopía, la endometriosis profunda puede tener la apariencia de enfermedad mínima, teniendo como resultado una infravaloración de la severidad de la enfermedad (Koninckx et al., 1994). Por ello sugerimos fuertemente tomar con una pinza las lesiones peritoneales y elevarlas para constatar su extensión en profundidad (tridimensionalidad), descartando de este modo que se trate de lesiones profundas que creemos deben ser extirpadas (BPP?). Nivel de Evidencia 3
Por ello sugerimos fuertemente tomar con una pinza las lesiones peritoneales y elevarlas
para constatar su extensión en profundidad (tridimensionalidad), descartando de
este modo que se trate de lesiones profundas que creemos deben ser extirpadas.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ASOCIADO A ENDOMETRIOSIS
Tratamiento empírico
BPP Los tratamientos empíricos para los síntomas de presunto origen endometriósico sin un diagnóstico de certeza incluyen: el acompañamiento psicológico, la administración de analgésicos, la terapia nutricional, y la precripción de progestágenos o de un anticonceptivo oral combinado (ACO). No está definido si el ACO se debe tomar convencionalmente, en forma continua (seudoembarazo) o en un régimen tricíclico. Se puede indicar un agonista de GnRH, pero esta clase de droga es más costosa, y se asocia con más efectos adversos
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ENDOMETRIOSIS CONFIRMADA
Antiinflamatorios no esteroides
A El empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINEs) puede ser efectivo en reducir al dolor asociado a la endometriosis. (Kauppila et al., 1979 ; Kauppila y Ronnberg, 1985 ; Ylikorkala y Viinikka, 1983). Nivel de Evidencia 1b
Es importante observar que los AINEs tienen efectos adversos significativos, como la úlcera gástrica y un efecto anti ovulatorio cuándo es ingerido en la mitad del ciclo.
Otros analgésicos pueden ser efectivos pero no hay evidencia suficiente para hacer
recomendaciones.
Tratamiento Hormonal
A La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a la endometriosis. Las drogas hormonales investigadas - ACO, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona y agonistas de GnRH - son igualmente efectivos pero sus efectos adversos y sus costos difieren (Moore et al., 1997; Prentice et al., 1999; Prentice et al., 2000; Selak et al., 2001). Nivel de Evidencia 1a
El levonorgestrel intrauterino (LNG DIU) podria ser efectivo para reducir el dolor asociado
a la endometriosis (Vercellini et al., 1999a), pero no hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones.
Duración del tratamiento con agonistas de GnRH
A El tratamiento por 3 meses con un agonista de GnRH puede ser tan efectivo como por 6 meses en términos del alivio del dolor (Hornstein et al., 1995). El tratamiento hasta 2 años combinado con estrógenos y progestagenos asociados como “add-back” parece ser efectivo y seguro en términos del alivio del dolor y la protección de la densidad mineral osea (Surrey y Hornstein, 2002). Sin embargo, se debe ser cauteloso en la indicación de agonistas de GnRH, en mujeres que no han completado su densidad mineral osea máxima. Nivel de Evidencia 1b
Tratamiento quirúrgico
GPP Dependiendo de la severidad de la enfermedad hallada, la práctica clínica ideal debería incluir el diagnosticar y remover quirúrgicamente la endometriosis en el mismo acto quirúrgico, siempre que se haya obtenido previamente el consentimiento pre-operatorio adecuado. (Abad et al., 2003; Chapron et al., 2003b; Fedele et al., 2004a; Redwine y Correcto, 2001).
No hay datos para justificar el tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar el éxito de la misma (Muzii et al., 1996).
A La ablación de las lesiones endometriósicas más la ablación del ligamento úterosacro por vía laparoscópica (LUNA) en la enfermedad mínimamoderada
reduce el dolor asociado a la endometriosis a los 6 meses comparado con la laparoscopía
diagnóstica; el efecto es menor en pacientes con enfermedad mínima (Jacobson et al., 2001). Sin embargo, no hay evidencia que LUNA es un componente necesario, ya que LUNA por sí mismo no tiene un efecto demostrable en la dismenorrea asociada a la endometriosis (Vercellini et al., 2003a).Nivel de Evidencia 1b
No hay datos para justificar el tratamiento hormonal antes de la cirugía para mejorar el
éxito de la misma (Muzii et al., 1996).
BPP El dolor asociado a la endometriosis puede ser reducido significativamente removiendo en forma completa todas las lesiones, en especial las infiltrantes profundas. Creemos que este tratamiento debe ser realizado por cirujanos expertos familiarizados con las formas mas severas de la enfermedad. Si se indicara la realización de una histerectomía, esta deberá ser total, debiendo considerarse también realizar salpingo ooforectomía bilateral (Namnoum et al., 1995) y la remoción de todo tejido endometriósico visible al mismo tiempo (Lefebvre et al., 2002).
Tratamiento farmacológico postoperatorio
A El tratamiento con danazol o un agonista de GnRH por 6 meses después de la cirugía reduce el dolor asociado a la endometriosis y retrasa la recurrencia a los 12 y 24 meses comparados con placebo y con el manejo expectante. Sin embargo, el tratamiento post-quirúrgico con ACO no ha demostrado ser efectivo (Bianchi et al., 1999;
Busacca et al., 2001; Hornstein et al., 1997 Morgante et al., 1999; Muzii et al., 2000; Parazzini et al., 1994; Telimaa et al., 1987; Vercellini et al., 1999b). Nivel de Evidencia 1b
Terapia hormonal de reemplazo
D La terapia hormonal de remplazo (THR) se reco- Nivel de Evidencia 4 mienda después de la ooforectomía bilateral en mujeres jóvenes pero el régimen ideal aún no ha sido definido. Agregar un progestágeno después de la histerectomía sería innecesario, pero se debe proteger la potencial enfermedad residual contra la acción sin oposición de los estrógenos. Este beneficio teórico se debe equilibrar contra el riesgo pequeño de recurrencia de la enfermedad (Matorras et al., 2002 ) y el incremento en el riesgo del cáncer de mama reportado en asociación al uso de tibolona y THR con estrógeno y progestágenos combinados (Beral y Millon Woman Study Collaborators, 2003).
TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD ASOCIADA A LA ENDOMETRIOSIS
El tratamiento de lesiones de endometriósicas
Tratamiento hormonal
A La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima o leve no ha demostrado ser eficaz y no debe ser ofrecido a pacientes que consultan por infertilidad (Hughes et al., 2003). No hay evidencia de su efectividad en enfermedad más avanzada. Nivel de Evidencia 1-A
Tratamiento quirúrgico
A La ablación de lesiones endometriósicas y la adhesiolisis para mejorar la fertilidad en endometriosis mínima y leve es efectiva en comparación con la laparoscopía diagnóstica (Jacobson et al., 2002). Nivel de Evidencia 1-A
Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática y en un metaanálisis de 2 RCTs semejantes, pero contradictorios que comparan laparoscopía con ablación de las
lesiones (± adhesiolisis) con laparoscopía diagnóstica sólo. No obstante, algunos miembros del grupo de trabajo cuestionaron la evidencia basandose en el número pequeño de casos que se trataron en uno de los estudios (Parazzini, 1999) y aunque en el otro, el más grande, (Marcoux et al., 1997) hubiera una tasa apreciablemente más alta mensual de fertilidad en el grupo tratado comparado al grupo control, los pacientes aparentemente no fueron sesgados en cuanto a si habían sido tratados o no.
B No hay ningún RCTs ni metaanalisis en condiciones de responder la pregunta si la extirpación quirúrgica de la endometriosis moderada-severa aumenta la tasa del embarazo. Basado sobre tres estudios (Adamson et al., 1993; Guzick et al., 1997; Osuga et al., 2002) parece existir una correlación negativa entre la etapa de endometriosis y la tasa de embarazo acumulativo espontáneo después del tratamiento quirúrgico, pero sólo se alcanzó significación estadistica en un estudio (Osuga et al., 2002). Nivel de Evidencia 3
A La quistectomía laparoscópica para el tratamiento de endometriomas ováricos > 4 cm de diámetro mejora la fecundidad comparada al drenaje y
la coagulación (Beretta et al., 1998; Chapron et al., 2002). La vaporización con laser o la electrocoagulación de los endometriomas sin la extirpación de la pseudo-cápsula se asocia con un riesgo significativamente incrementado de recurrencia del quiste (Vercellini et al., 2003b). Nivel de Evidencia 1b
Endometriosis y fertilidad
Manejo quirúrgico conservador
Lisis de adherencias
1- Ir de lo más simple a lo más complejo.2- Preservar al máximo el peritoneo.3- Alternar divulsión, hidrodisección y corte.4-Identificar estructuras nobles (uréteres, pedículos, recto). 5- Traccionar del tejido menos riesgoso. 6-Mantener superficies húmedas. 7-Hemostasia cuidadosa. 8-Lavado abundante con solución salina o de Ringer heparinizada. 9-Hidroflotación final con Hidrocortisona
Implantes profundos
1- Resección hasta tejido sano.2-Cauterización del lecho y bordes
Implantes superficiales
1-Resección de algunos focos para confirmación diagnóstica y grado de actividad.
2-Cauterización de todos los implantes
Endometrioma ovárico
1-Quistectomía con resección total de la seudocápsula.2-Cauterización de bordes.3-Hemostasia selectiva del lecho, evitando cauterización excesiva con la consecuente
reducción de la reserva folicular
Nódulo adenomiótico
1- Resección total hasta tejido sano.2- Cauterización de bordes.3-Preparación intestinal adecuada con dieta y Fosfodom o similar
Evaluación de la reserva ovárica previa a la quistectomía
Previo al abordaje quirúrgico de un posible endometrioma ovárico, especialmente si se trata de una recurrencia, se sugiere evaluar la reserva folicular con la determinación de: FSH, LH y Estradiol basales. Si los valores se encuentran alterados se sugiere discutir con la paciente las dos alternativas: realizar la cirugía o ir directamente a Fertilización in Vitro.
Plazo de seguimiento posterior al tratamiento quirúrgico
En pacientes menores de 34 años con reserva ovárica conservada se sugiere un plazo de 12 meses posteriores a la cirugía para el logro del embarazo. Si este no se logró al cabo de dicho plazo se sugerirá fertilización asistida de alta complejidad. En mayores de 34 años o con reserva folicular alterada se sugiere un período de observación menor.
Tratamiento post-quirúrgico
A El tratamiento con danazol o un agonista GnRH después que la cirugía no mejora la fertilidad comparado con el manejo expectante (Bianchi et al., 1999; Busacca et al., 2001; Parazzini Et al., 1994; Vercellini et al., 1999b). Nivel de Evidencia 1b
REPRODUCCION ASISTIDA EN ENDOMETRIOSIS
Inseminación intrauterina
A El tratamiento con la inseminación intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis mínima-leve. La IUI con el estímulo ovárico es efectiva, pero el papel de IUI sin estimulación es incierto (Tummon et al., 1997). Nivel de Evidencia 1b
Fertilización in Vitro
B La Fertilización in Vitro (FIV) es el tratamiento de elección especialmente si esta comprometida la función tubárica, si hay un factor masculino asociado, y/o si otros tratamientos han fallado. Nivel de Evidencia 2b
A Las tasas del embarazo de FIV son más bajas en pacientes con endometriosis que en pacientes con esterilidad tubárica (Barnhart et al., 2002). Nivel de Evidencia 1-A
Esta recomendación tiene su base en una revisión sistemática, pero el grupo de trabajo notó que la endometriosis no afecta adversamente las tasas de embarazo en algunas de
las grandes bases de datos (por ejemplo SART y HFEA) (Templeton et al., 1996).
BPP La quistectomía ovárica translaparoscópica se recomienda en casos con un endometrioma ovárico de 4 cm de diámetro o mayor para: confirmar el diagnóstico histológico; disminuir el riesgo aumentado de infección; mejorar el acceso a los folículos y posiblemente mejorar la calidad de la respuesta ovárica. La paciente debe ser asesorada con respecto a los riesgos de reducción de la función ovárica posterior a la cirugía y a la posibilidad de pérdida del ovario. La decisión debe ser reevaluada en caso de cirugía ovárica previa. La evaluación de la reserva folicular a traves del FSH y Estradiol basal y la edad de la mujer deberían tomarse en cuenta para la toma de decisiones.
A En pacientes con endometriosis moderada-severa se han reportado mejores tasas de embarazo con el tratamiento prolongado con un agonista de
GnRH antes de la FIV. Esta alternativa debe ser considerada y discutida con las pacientes.
(Almiares et al., 2002; Surrey et al., 2002). Nivel de Evidencia 1b
SOBRELLEVAR LA ENFERMEDAD
Terapias complementarias
D Hay evidencia de dos revisiones sistemáticas que sugiere que las TENS (estimulación electrica nervios transcutanea) de alta frencuencia, la acupuntura,
la vitamina B1 y el magnesio pueden ayudar a aliviar dismenorrea (Vigilante et al., 2002 ;Vigilante y Murphy, 2001). Se desconoce si tales tratamientos son efectivos en la dismenorrea asociada a la endometriosis. Nivel de Evidencia 4
GPP Muchas mujeres con endometriosis reportan que Nivel de Evidencia 4las terapias nutricionales y complementarias tales como: la reflexología, la medicina china tradicional, los tratamientos de hierbas, las TENS, etc., mejoran los síntomas relacionados al dolor.
Aunque no hay evidencia de RCTs para indicar estos tratamientos en el dolor asociado a la endometriosis, ellos no deben ser excluídos si la mujer siente que ellos podrían ser de beneficio para el manejo del dolor y/o la calidad de la vida.
Grupos de apoyo al paciente
GPP Los grupos de autoayuda de pacientes pueden proporcionar invaluable apoyo emocional, soporte infomativo y consejos de pares. Endometriosis.org proporciona una lista completa de todos los grupos de autoayuda en el mundo.

Lesion Nervio Femoral por Laparoscopia

del articulo Femoral Nerve Injury After Gynecologic Laparoscopy

Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 105–107

Desde la primera histerectomía realizada totalmente por laparoscopia, la cirugía laparoscópica pélvica se realiza cada vez con más frecuencia, debido a las ventajas en la reducción del dolor postoperatorio, y la rápida vuelta a la actividad normal. Sin embargo, la laparoscopia también da lugar a complicaciones que son diferentes de las de laparotomía abierta. Las lesiones nerviosas durante la laparoscopia han sido descritas muy raramente, y casi siempre atribuidas a la posición incorrecta del paciente durante la anestesia. Un articulo comento la lesión del nervio femoral en una mujer que se sometió a una laparoscopia e histeroscopia conjuntas. La lesión del nervio se atribuyo al estiramiento o compresión, como consecuencia de la rotación lateral de cadera causada por la posición de litotomía dorsal. En la literatura inglesa, se han publicado otros 4 casos de lesión del nervio femoral causados por posición de litotomía durante la laparoscopia. Otro articulo describe un caso de lesión transitoria del nervio peroneal. Creemos que este es el primer informe de lesión nervio femoral durante la laparoscopia pélvica, causado no por la posición de litotomía, sino por trauma directo.

CASO CLINICO

Mujer de 36 años de edad, sin enfermedades neurológicas o metabólicas, que fue admitida en el hospital por dolor en el flanco izquierdo. Dos meses antes, había sido sometida a histerectomía abdominal y la colposuspensión Burch, por fibroleiomatosis uterina difusa, menometrorragias e incontinencia de esfuerzo. En el examen físico se apreciaba molestias a nivel hipogastrio y flanco izquierdo y puño percusión renal izquierda positiva (signo de Giordano). La ecografía transvaginal demostró una estructura hipoecogénica de 3 cm en el ovario izquierdo. Una segunda ecografía realizada el día después, confirmó la presencia de una estructura quística de 3,8 x 3,0 cm, con múltiples ecos en el ovario izquierdo, y reveló 3.8 cm de liquido en el Douglas. Debido a los hallazgos ecográficos y a la persistencia del dolor, la paciente fue sometida a una ovariectomía parcial izquierda bajo anestesia general. La paciente no estaba en posición de litotomía, sino en posición supina. Se inserto un trocar de Hasson infraumbilical y se realizo el neumoperitoneo. Se introdujeron dos trocares accesorios de 5 mm, bajo visión directa, a nivel de hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda. Se hallaron múltiples adherencias en la pelvis que afectaron parcialmente la visualización de la entrada de los trocares, y el ovario izquierdo estaba parcialmente oculto por densas adherencias entre el sigma y la pared abdominal. Había sangre libre en el saco de Douglas. Tras la adhesiolisis, se realizo una ovariectomía parcial por cuerpo luteo hemorrágico. El tiempo total de la intervención fue de 1 hora y 30 minutos.
Tras la cirugía laparoscópica, la paciente tenia dolor severo y parestesias desde la zona de inserción del trocar a la cara anteromedial del muslo izquierdo y zona medial de pierna y pie, así como debilidad. Se le comento a la paciente que los síntomas serian temporales y que no precisaban interconsulta con neurólogo o algún examen para clarificar el origen de los síntomas neurológicos. Fue dada de alta 4 dias más tarde.
Los síntomas neurológicos no mejoran en los siguientes meses. El examen neurológico revela disminución de la fuerza de extensión de la rodilla y parestesias en la ingle izquierda. El dolor era particularmente intenso a la palpación de la cicatriz de la inserción del trocar, produciendo parestesias a lo largo de las regiones superiores de la extremidad inferior izquierda.
El examen físico mostraba que la cicatriz de la inserción del trocar en la fosa iliaca izquierda estaba localizado justa cranealmente al canal inguinal, en la unión del tercio medio y externo. El reflejo patelar estaba disminuido en el lado izquierdo. La paciente era capaz de andar, aunque con claudicación, pero no era capaz de subir escaleras o conducir. El examen electromiográfico revelo una claudicación parcial del cuadriceps femoral causada por lesión del nervio femoral. El examen completo con RMN abdominal, así como la ecografía pélvica y de la cadera, no mostraron otra patología a parte del trauma durante la ovariectomia laparoscópica. En la última evaluación, a los 33 meses de la intervención, los síntomas sensoriales y motores aun persistían, con mínima mejoría. El cuadriceps femoral presenta disminución de masa muscular con 2 cm menos de perímetro que en origen.

DISCUSIÓN
El nervio femoral es la rama mas larga del plexo lumbar. Surge en el Psoas mayor de la unión de las ramas dorsales de la segunda a la cuarta vértebra lumbar. Aparece por el borde lateral del Psoas y discurre a lo largo del espacio entre el Psoas y el músculo iliaco. Posteriormente pasa bajo el ligamento inguinal con el iliopsoas, entrando en el muslo donde se divide en una rama anterior y otra posterior. En su curso abdominal, el nervio femoral da ramas motoras al iliaco y al pectíneo. La lesión del nervio femoral ha sido descrita en la literatura asociada a varios procedimientos quirúrgicos, como en la histerectomía laparotómica, trasplante renal, prostatectomía radical, By pass aortorenal y aortobifemoral, reseccion colon, rectopexia, simpatectomia lumbar, cateterizacion femoral y bloqueo de nervios inguinales. El mecanismo mas frecuente de lesión del nervio femoral tras procedimientos intraabdominales es la compresión por el separador. En otros casos, se ha atribuido a hematoma o isquemia como resultado de clamp aórtico. También se han descrito tras herniorrafia inguinal laparoscópica, debido a las grapas utilizadas para fijar las mallas y raramente se ha descrito tras laparoscopia ginecológica, casi siempre como compresión del nervio por la posición de litotomía.
La historia clínica de este caso asocia claramente la neuropatía femoral con la cirugía laparoscópica. En este caso, el mecanismo de lesión no puede ser atribuido a la posición incorrecta de la paciente ya que no estaba en posición de litotomía. Hasta donde sabemos , este es el primer caso descrito de lesión del femoral no debida a la posición de litotomía, sino a un trauma directo debido a la lesión del nervio femoral por la inserción del trocar secundario en la fosa iliaca izquierda. El sitio de inserción del trocar era el punto más doloroso y las parestesias en el territorio de innervación del nervio femoral era reproducidas al palpar dicha cicatriz
Ademas el trocar se había insertado justo craneal a el ligamento inguinal, en la unión del tercio medio con el lateral. El nervio inguinal pasa bajo el ligamento inguinal justo en esa zona, separado medialmente de la arteria femoral por una porción de psoas mayor, por lo tanto, en este caso, la lesión del nervio femoral puede adjudicarse a la lesión directa del nervio femoral por el trocar. A este nivel, la lesión del nervio femoral, puede afectar a la totalidad del nervio, como en este caso, o solo a una de sus ramas, dependiendo de lo alta de la división del nervio en sus ramas
Durante su trascurso a lo largo del abdomen, el nervio femoral se halla recubierto por la hojas posterior peritoneal hasta que pasa bajo el ligamento inguinal . En nuestro caso, las adherencias entre las hojas peritoneales anterior y posterior, aumentaron el riesgo de lesión nerviosa, obliterando el espacio de seguridad peritoneal entre la pared abdominal y el nervio femoral, causando un neumoperitoneo inadecuado y una mala visualización de la entrada del trocar.
La mayoría de las lesiones del nervio femoral descritas en la literatura fueron producidos por la compresión de los separadores o por posiciones incorrectas, y presentaban buena recuperación. Por el contrario la recuperación total de la lesión directa es muy difícil y en nuestro la irreversibilidad de la lesión concuerda con una lesión directa.Nuestro caso muestra como la inserción del trocar a nivel de la fosa iliaca hecho muy caudalmente puede producir un daño al nervio femoral, que discurre desde una posición posterio/profunda a anterior/superficial pasando bajo el ligamento inguinal. Esta región contiene otras estructuras anatómicas que pueden ser dañadas. Medial al nervio femoral estan la arteria iliaca externa y la vena. Lateral, cerca de la espina iliaca superior, esta el nervio femorocutaneo. Por lo tanto la inserción del trocar justo craneal al ligamento inguinal debería ser evitada. Por último, en este caso, los síntomas clínicos fueron subestimados, y el daño nervioso no fue diagnosticado durante la estancia de la paciente en el hospital. Médicos y cirujanos deben ser conscientes de la posibilidad de lesión iatrogénica del nervio como resultado de los procedimientos quirúrgicos vía abdominal o laparoscópica y deberían prestar especial atención a su diagnóstico precoz, ya que sólo la rehabilitación puede prevenir la atrofia muscular y otras complicaciones.

Mirena y utero bicorne

del articulo Treatment of menorrhagia with two levonorgestrel intra-uterine systems in congenital uterine anomalies

Gynecological Surgery 2008 5:55-56

Presentamos una serie de tres casos consecutivos de pacientes con anomalía uterina y tratadas con dispositivo intrauterino de levonorgestrel (Mirena) como tratamiento de la menorragia, las 3 pacientes habian intentado algún tratamiento médico previo, pero querian más eficacia y deseaban mantener su utero.

Paciente 1

Mujer de 29 años de edad que en la ecografía transvaginal mostró un septo uterino. No se apreciaban miomas y el endometrio a nivel de ambos cuernos era lineal. El septo se extendía desde el itsmo cervical hasta el fundus uterino. No tenia deseo gestacional en los proximos años, pero deseaba conservar su fertilidad. Despues del asesoramiento, optó por intentar el Mirena. Dado que exitian dos cavidades uterinas, se insertaron dos Mirenas, uno en cada cavidad. La inserción se realizó guiada por ecografia y se realizó bajo anestesia cervical

Paciente 2

Mujer de 42 años de edad, diagnosticada de utero septo que se extendía desde el itsmo hasta el fondo con un único canal cervical. Se le insertó un DIU en cada cavidad, se utilizó anestesia cervical y las posiciones se confirmaron utilizando un histeroscopio de 2 mm

Paciente 3

Mujer de 39 años diagnosticada de útero con dos cavidades uterinas y dos cervix, durante la realización de una cesarea por presentación de nalgas. Los DIU se colocaron bajo visión directa ya que los dos cervix eran fácilmente identificables a traves del espéculo. La inserción sin ningun tipo de anestesia fue cómoda en todo momento.

En una visita de seguimiento realizada a los 6 meses, las mujeres estaban amenorreicas y satisfechas con el tratamiento y su intencion era mantner el DIU.

Discusión

El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel es altamente efectivo en reducir el sangrado vaginal y ha demostrado ser eficaz en disminuir el numero de mujeres que se someten a histerectomía. La Cochrane comparó las distintas opciones para el tratamiento de la menorragia concluyendo que no había diferencia en las puntuaciones en la calidad de vida al año y a los 5 años, pero que el Mirena tenian un coste mucho menor que la histerectomía. El Mirena produce una menor reducción en la pérdida de sangre menstrual que la ablación endometrial, pero la satisfaccion por parte de la paciente es similar. Los protocoos actuales del NICE acosejan el uso del Mirena como primera opción de tratamiento medico de menorragia cuando se pretende plazo mayor de 12 meses.

Las malformaciones uterinas son un grupo de anomalias congénitas del aparato genital femenino, existiendo una amplia variedad de anomalias que afectan al útero y al cervix. Éstos van desde sólo un septo en un cavidad uterina hasta la existencia de dos úteros. Un útero bicorne es un útero con dos cuernos y forma de corazón. Tiene una pared interior y una hendidura exterior. Tiene una incidencia aproximada del 1% en la población general y es la segunda anomalía uterina en frecuencia. Se han publicado varios casos de embrion y DIU compartiendo un utero bicorne. Tabien se han reportado casos de perforación uterina durante la inserción de un DIU ante un utero bicorne desconocido. Tambien se ha sugerido moldear las ramas del DIU antes de insertar dos DIUs distintos en los cuernos uterinos de un utero bicorne.

En todos nuestros casos, los DIUs se insertaron sin moldear o cortar las ramas del dispositivo. No hubo perforación o expulsión del dispositivo. No hay referencia acerca de la insercion de dos Mirena en la misma paciente. Su uso de esta forma esta fuera de las indicaciones del producto, las pacientes fueron informadas de esto y dieron su consentimiento. La tasa de liberacion de un Mirena es mínima, de 20 μg en 24 horas y por lo tanto el doble de esa dosis no parece probable que produzca efectos sistémicos. El elevado exito en producir amenorrea puede deberse a la utilización de dos dispositivos.

Teratoma via Vaginal

Management of ovarian dermoids without laparoscopy or laparotomy
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2002; 2: 49-51

Introducción
Los quistes dermoides son frecuentes durante la edad reproductiva, en la que el útero debe conservarse, y también después, cuando la edad fértil ha terminado y la histerectomía es una alternativa realista. En función de la experiencia de salpingo-ooforectomía en la histerectomía vaginal, puede realizarse una ooforectomía profiláctica por carcinoma de mama o por menorragia, por medio de colpotomía posterior sin histerectomía, o pueden extraerse quistes dermoides por medio de la vía vaginal sin asistencia laparoscópica.

Materiales y métodos
El diagnóstico de quiste dermoide se hizo con la ayuda de estudios de imagen y marcadores tumorales y si la masa ovárica se movía libremente, se consideró la posibilidad de extraerla por la vía vaginal. En 14 casos en los que debía conservarse el útero, la decisión final sobre la vía quirúrgica se tomó después de hacer una exploración de la paciente con anestesia. Todas las pacientes se sometieron previamente a un lavado vaginal con yodo y a una preparación estándar del abdomen y del periné. La vejiga se vació por medio de un catéter de entrada y de salida en el procedimiento vaginal y con un catéter de Foley en la intervención abdominal y/o laparoscópica.
Se administró por vía intravenosa 1 g de cefalosporina como tratamiento profiláctico antibiótico en el momento de la intervención y se repitieron tres dosis en intervalos de 12 horas, seguidas de administración oral, durante cinco días. Se realizó una laparoscopia diagnóstica en algún caso para evitar problemas legales. Se hizo colpotomía posterior después de infiltración de solución salina que contenía una solución de adrenalina al 1 por 100.000, lo más lejos posible del cérvix. La visualización se facilitó por la posición de Trendelenburg, relajantes musculares, presión del fundus uterino hacia adelante y hacia el lado opuesto con una torunda de gasa sujeta en un fórceps, moviendo el útero hacia la derecha o izquierda por medio de una sonda uterina y usando fórceps de Babcock para ejercer tracción sobre la superficie posterior del fundus. Esto permitió invariablemente ver el brillo del quiste ovárico y mediante tracción fuerte se podía ver la masa tumoral. Se aisló con una cubierta de plástico desde arriba hasta por debajo del espéculo para evitar las pérdidas en el campo quirúrgico o la contaminación del tejido conservado. La tracción del ligamento útero-ovárico del mismo lado junto con el desplazamiento del útero ligeramente al lado opuesto permitió dejar una superficie más amplia del quiste a la vista para poder
sujetarlo con un fórceps Babcock. Se hizo presión suprapúbica profunda hacia abajo y hacia atrás, que ayudó considerablemente. En esa fase, si el quiste no se encontraba en el campo operativo –exteriorización para permitir el acceso al ligamento meso-ovárico o infundíbulo pélvico, se consiguió la aspiración mediante la inserción de una aguja conectada a un aparato de succión en el punto más alto de la pared quística. Antes de insertar la aguja en el quiste ovárico, se extendió una cubierta de plástico desechable sobre la zona del colon, del recto y las zonas laterales.
En este momento, se elevó la cabeza de la paciente para ayudar al flujo por gravedad de los líquidos. Se extrajo el quiste y se realizó salpingo-ooforectomía, ooforectomía u ovariotomía. En 10 casos se hizo ooforectomía y en los 4 casos restantes, histerectomía ovárica con conservación del tejido ovárico sano; en uno de estos casos, la paciente de 32 años tenía dermoides bilaterales. Se estableció la hemostasia, se cerró el peritoneo con una sutura fruncida y la mucosa vaginal con suturas interrumpidas. Seis pacientes se sometieron a cistectomía u ooforectomía ovárica laparoscópica convencional. Se usaron tres entradas, una subumbilical de 10 mm para el laparoscopio y 2 entradas de 5 mm a la derecha y a la izquierda. Se consiguió la hemostasia mediante cauterización bipolar y corte con tijeras. Esta técnica se compuso de presión y denudamiento, disección con cauterización unipolar, hemostasia con cauterización bipolar y disección recta o escisión con tijeras. Si la hemostasia era satisfactoria, el lecho ovárico no se suturó. Se realizó la ooforectomía con tijeras y cauterización. El tejido escindido se extrajo a través de unavaina laparoscópica de 10 mm con o sin agrandamiento de la incisión de la piel. Se hizo un lavado con succión vigorosa hasta que el campo apareció limpio y claro. Fue necesaria colpotomía en un caso para extraer la pared quística. En 10 mujeres, el quiste dermoide se trató por laparotomía mediante una incisión Pfannenstiel baja. El quiste se aseguró con fórceps de Ellis, colocando alrededor gasas de aislamiento y se introdujo la aguja de Verres y se conectó al aparato de succión para aspirar el quiste. La tracción sobre la pared del quiste aspirado exteriorizó la masa total o quiste y ayudó a completar la cistectomía ovárica en cuatro pacientes y a conservar el tejido sano o a realizar ooforectomía en las seis restantes. Esto fue seguido de lavado y cierre de la pared abdominal. Se llevó a cabo una valoración prequirúrgica, junto con
ecografía transvaginal, para documentar el tamaño y las características y las pruebas de la benignidad del quiste. Se midió la concentración de CA125 en el suero de todas las pacientes y se utilizó IRM como ayuda, en seis de catorce intervenciones vaginales sin histerectomía y en tres de doce con histerectomía porque una capa de grasa clara reforzaba el diagnóstico de quiste benigno. En todos los casos se determinó la concentración de hemoglobina, se analizó una muestra de orina, se confirmó la glucosa en sangre normal, se hicieron pruebas de antígeno Australia y de VIH y se confirmó su negatividad y se realizaron radiografías de tórax para excluir tuberculosis silente. Todas las operaciones se efectuaron por el autor, aunque en tres de las seis operaciones laparoscópicas le ayudó un ginecólogo muy versado en cirugía laparoscópica. Se midió el período quirúrgico desde el corte quirúrgico hasta los puntos de cierre.

Resultados
El procedimiento vaginal fue eficaz en todas las pacientes y en las mujeres en que había que conservar el útero fue fácil el acceso al quiste, excepto en un caso que necesitó posición Trendelenburg con presión suprapúbica profunda, fuerte retracción con retractor de Deaver y paciencia; después de la aspiración, el quiste literalmente resbaló y descendió al campo operativo. La exteriorización fue más fácil vaginalmente que en laparotomía con una pequeña incisión, porque había el temor añadido de pérdida de sangre de la pared quística traumatizada. La cistectomía ovárica fue más fácil con la cirugía vaginal o con la laparotomía que con la laparoscopia. La pérdida de sangre fue mucho menor en la laparotomía que en la laparoscopia y fue mínima en el procedimiento vaginal. No hubo otras complicaciones postquirúrgicas y el diagnóstico de teratoma benigno se confirmó en todas las muestras. El período quirúrgico medio fue de 50 minutos en la laparotomía y en la laparoscopia y de 32 minutos en la intervención por vía vaginal. El diámetro medio de la masa ovárica fue de 5,4 cm en el grupo laparoscópico, de 3,9 cm en el grupo de laparotomía y de 5,9 cm en el grupo vaginal, siendo los mayores tamaños 11, 17 y 17 cm, espectivamente. En el subgrupo en que se conservó el útero, el ingreso en el hospital fue generalmente menor de 24 horas en el grupo vaginal, 24-48 horas en el grupo laparoscópico y aproximadamente 4 días en el grupo de laparotomía. En las mujeres que se sometieron a histerectomía adicional no hubo diferencias en la duración del ingreso en el hospital entre los grupos. No se utilizó instrumental desechable en las intervenciones vaginales ni en las laparotomías, al contrario que en la técnica laparoscópica.
Comentario
La extracción laparoscópica es mejor que la laparotomía para la mayoría de los quistes dermoides, pero debe considerarse el procedimiento vaginal si se dispone de cirujanos con experiencia en intervenciones vaginales. A menudo, los quistes escindidos laparoscópicamente se extraen por medio de colpotomía posterior y se han producido complicaciones graves tras una extracción laparoscópica
de los quistes dermoides . También es posible la extracción por la vía vaginal de quistes ováricos, asistida por laparoscopia, manteniendo el útero . Está claro que la extracción vaginal de una masa en el ovario con o sin histerectomía es posible, conlleva una estancia menor en el hospital, y una convalecencia más fácil y menos pérdida de sangre. La experiencia de la salpingo-ooforectomía profiláctica en la histerectomía vaginal y/o ligadura tubárica vaginal sirve de ayuda
Los tres requisitos son movilidad libre del útero y de la masa ovárica y exclusión de la neoplasia. El tratamiento de los quistes dermoides debe basarse en la edad, en el deseo de conservar la fertilidad y en la incidencia de otras patologías, más que en el tamaño o en la biteralidad. Las contraindicaciones son masa adherida con restricción de la movilidad, sospecha de malignidad y falta de experiencia del cirujano.

Evisceración intestinal

Del articulo Laparoscopic Management of Vaginal Evisceration
The Journal of Minimally Invasive Gynecology
Vol 15 No.1, Jannuary/February 2008

Paciente que acude al servicio de urgencias con dolor pélvico e intestino delgado asomando por vagina. La evisceración ocurrió tras una relación sexual y se exacerbo por los movimientos intestinales. Fue llevada urgentemente al servicio de cirugía donde se redujo la evisceración intestinal. Se realizo una laparoscopia diagnostica para confirmar la viabilidad del intestino delgado. El defecto vaginal fue cerrado utilizando via laparoscópica y vaginal.

CASO CLINICO
Paciente de 42 años con buena salud y de constitución normal, septigesta con 4 partos y 3 abortos que presentaba evisceración 6 meses después de la histerectomía. La histerectomía se inicio por vía vaginal, pero fue reconvertida a vía abdominal debido a l la existencia de un mioma intraligamentario. La vagina tras la histerectomía se cerro con puntos dobles de Polysorb del 0. Tuvo un postoperatorio favorable y no tomo terapia hormonal sustitutiva. No refería problemas de estreñimiento. La paciente había tenido una relación sexual la noche anterior a la presentación del caso que ella definió como molesta, era el primer episodio de relación sexual tras la intervención. La paciente noto un dolor lacerante abdominal bajo tras los movimientos intestinales la mañana siguiente y acto seguido noto el intestino protuyendo por la vagina. Acudió al servicio de urgencias con dolor pélvico severo y la masa de intestino delgado eviscerada por vagina, este intestino estaba eritematoso pero no necrosado, lo traía cubierto con una gasa. Fue llevada directamente al quirófano, donde bajo anestesia general, se realizo la reposición del intestino eviscerado. Posteriormente se realizo una laparoscopia diagnostica usando 4 puertos para visualizar el intestino en su totalidad. El intestino delgado estaba libre, sin adherencias, desde el angulo de Treitz hasta el ileon terminal. La porción eviscerada, que correspondía al yeyuno de aproximadamente 50 cm, aparecía eritematosa y edematosa, pero era claramente viable. No había evidencia de absceso pélvico. El defecto vaginal aparecía ampliamente abierto, este defecto se movilizo por via laparoscópica y se cerro por via vaginal con 6 punto sueltos de Polybutester del 0, material irreabsobible.

En el primer día postoperatorio se inicio la tolerancia liquida, siendo positiva en un principio, en el segundo día, desarrollo distensión abdominal nauseas y vómitos. Las Rx de abdomen mostraron distensión del intestino delgado con niveles hidroaereos. Se tratos de forma conservadora con sonda nasogástrica. Debido a que no había mejoría clara, se realizo un TAC en el día 5º posquirúrgico, que demostró una obstrucción intestinal con punto de transición a nivel del ileon distal. Se indico una laparoscopia exploradora que indico que la causa de obstrucción eran adherencias entre el intestino delgado y la pared abdominal. El punto de obstrucción no estaba a nivel del cierre del defecto vaginal. La inspección intestinal fue dificultosa debido a la distensión del mismo. Todo el intestino parecía viable. La paciente comenzó a expulsar gases y mejoro clínicamente. Se le dio de alta en el día 12 postoperatorio.

DISCUSIÓN
La evisceración intestinal es una situación rara. Una revisión de la literatura entre 1900 y 2004 revelo menos de 100 casos publicados. Las pacientes típicamente presentan dolor abdominal, sangrado vaginal y una masa de intestino delgado asomando por vagina. El intestino delgado es el órgano que con mas frecuencia se eviscera.
Se han asociado a la evisceración un numero determinado de factores de riesgo y antecedentes. En una revisión de la literatura, la tríada cirugía vaginal previa, paciente posmenopáusica y y presencia de enterocele es bastante común. La evisceración vaginal es mas frecuente tras la histerectomía vaginal que tras otras formas de histerectomía. UN factor desencadenante de la evisceración puede ser la relación sexual tras la cirugía en premenopáusicas y el aumento de la presión intraabdominal en las posmenopáusicas.
La evisceración vaginal es una emergencia quirúrgica que requiere una intervención rápida. Los objetivos del manejo quirúrgico son establecer la viabilidad del intestino, resecar el intestino necrosado, reparar el defecto vaginal y corregir el defecto del suelo pélvico. . El abordaje quirúrgico depende de las características de la paciente, viabilidad del intestino y experiencia laparoscópica del cirujano. Los posibles abordajes incluyen el laparoscópico, laparotómico, vaginal o una combinación de ambos. Anteriormente, la evisceración vaginal requería resección intestinal y se abordaba mediante laparotomía exploradora. En 2003 se publico el primer caso de evisceración que requirió de resección intestinal y que se manejo enteramente por vía vaginal en una mujer de 81 años de edad.
El abordaje laparoscópico permite la inspección de la totalidad del intestino delgado y grueso evitando la morbilidad de la laparotomía. Solo una minoría de las evisceraciones vaginales requieren reseccion intestinal, que puede realizarse también por laparoscopia. Hay dos casos publicados en los que se combinan la vía vaginal y laparoscópica. En 2002, se publico la primera reparación enteramente realizada por vía laparoscópica.
Tras el procedimiento inicial la paciente presento una obstrucción de intestino delgado debido a adherencias en la pelvis. El intestino delgado inflamado que se redujo a cavida abdominal probablemente contribuyo a la formación de la adherencia. La reintervención también se realizo por vía laparoscópica.En conclusión, la laparoscopia es una vía útil de abordaje para el manejo de la evisceración vaginal. Creemos que cuando la totalidad del intestino puede revisarse por vía laparoscópica, no es necesaria la laparotomía. Si no puede ser inpeccionado, la laparotomía podría ser una vía más segura.

Ectopico Cervical

Del articulo Cervical Ectopic Pregnancy: Surgical or Medical Treatment
GynecologicalSurgery (2007) 4 117-121
El embarazo ectópico continua siendo un problema importante con mas de 10000 casos diagnosticados anualmente en Reino Unido. La incidencia esta alrededor del 1% de todos lo embarazos. El embrazo cervical es uno de los ectópicos mas raros que supone menos del 1% de todos los ectópicos. Los ectópicos cervicales son especialmente temidos debido a su relación con sangrados masivos y alto riesgo de histerectomía de urgencia y transfusiones de sangre. . En el pasado, la histerectomía era la única opción posible debido a la hemorragia masiva e incontrolable. En la actualidad, debido a la ecografía transvaginal, ha mejorado la precisión en el diagnostico de embarazo ectópico cervical.
Actualmente, sobre el 90% de los ectópicos pueden ser visualizados por ecografía, esto significa que los embarazos ectópicos pueden ser diagnosticados en estadios mas iniciales, cuando la mujer aun esta asintomática. Por tanto, puede ser apropiado el tratamiento medico con metotrexate o KOH en vez del tratamiento quirúrgico. Aun no hay un tratamiento de elección, especialmente para los ectópicos cervicales más avanzados aun no se ha establecido un “Gold Standard”. Nosotros describimos el caso de una nulípara con ectópicos cervical en semana 12+3. Se utilizaron una combinación de medidas conservadoras que incluían procedimientos médicos y quirúrgicos. Se discute acerca de las opciones terapéuticas disponibles para el manejo de los ectópicos cervicales en pacientes hemodinámicamente estables.

CASO CLINICO
Nulípara de 31 años que acude por sangrado vaginal y dolor abdominal. La edad gestacional estimada era de 9+5 semanas según su ultima regla y se diagnostico de amenaza de aborto. La paciente se derivo a nuestra institución para valoración. En la eco transvaginal inicial se aprecio que presentaba un embarazo cervical en semana 12+3. En su historia clínica no había antecedentes de instrumentación cervico-uterina ni de otros factores de riesgo para embarazo ectópico. Excepto el dato de moderado sangrado genital, no se obtuvo otra información relevante en la exploración con especulo o del examen físico. En la ecografía se aprecio una cavidad uterina vacía con endometrio decidualizado. Aproximadamente a 1 cm del orificio cervical externo, se aprecio un embrión con actividad cardiaca positiva con CRL de 64 mm (acorde a 12+4). El corion frondoso estaba localizado en la zona superior, justo por debajo del OCI. La paciente fue ingresada en observación y se discutieron las opciones terapéuticas.
El nivel inicial de Beta-HCG era desconocido. Se discutieron los posibles tratamientos con la paciente. Debido al aumento del sangrado genial se opto por el tratamiento quirúrgico. Por lo tanto se le administraron prostaglandinas (Gemeprost) via vaginal para la preparación cervical y posteriormente se realizo dilatación mas legrado. Durante la extracción del producto de concepción se produjo un sangrado masivo de aproximadamente 3 litros y que preciso la transfusión de 8 unidades de concentrado de hematíes inicialmente y posteriormente mas concentrados de plasma fresco, concentrado de hematíes y plaquetas. El hematocrito posquirúrgico fue de 20%.

Durante la intervención se introdujo un taponamiento medicado con prostaglandinas y posteriormente el sangrado profuso se controlo con la inserción de un catéter de Foley intracervical. El catéter se retiro a las 24 horas y nuevamente apareció un sangrado abundante procedente del sitio de implantación a nivel cervical, por lo que fue preciso un nuevo taponamiento.
Los niveles de Beta-HCG bajaron de 9448 MUI/ml en el 4º dia tras legrado a 682 MUI/ml en el día 14. La paciente fue dada de alta y controlada de forma ambulatoria.. En el dia 37 debido a la persistencia de valores de Beta-HC en 86 MUI/ml se administraron 50 mg IV de metotrexate. Posteriormente los niveles de Beta-HCG descendieron progresivamente. Actualmente, dos años después de ese episodio, la paciente esta nuevamente embarazada con gestación única intrauterina.

DISCUSION
El embarazo ectópico cervical es una complicación rara que acarrea un riego considerable de morbi-mortalidad materna debido a la hemorragia severa. El aumento en la precisión diagnostica en la eco transvaginal ha contribuido a que muchos casos de ectópico se diagnostiquen antes de ser clínicos. . La identificación del ectópico cervical se basa en un alto grado de sospecha clínica confirmándose con la ecografía. Estos hallazgos ecográficos incluyen útero vacio y saco gestacional rellenando el canal cervical. E diagnostico diferencial se realiza con un saco gestacional intrauterino en el proceso de ser expulsado de la cavidad uterina. La principal diferencia entre esas situaciones clínicas es que en el ectópico cervical el orificio cervical interno esta cerrado, mientras que en el aborto a nivel cervical, este esta abierto. Si existe alguna duda se aconseja la realización de una RMN
Lo esencial en el diagnostico precoz del embarazo ectópico cervical es que permite la planificación de procedimientos mas conservadores en aquellas pacientes que deseen mantener su fertilidad. Para la conservación del útero se han descrito varias opciones terapéuticas que incluyen la ligadura de los vasos sanguineos o la embolización arterial, el uso de un catéter de Foley para taponar el endocérvix tras la dilatación y legrado, el cerclaje cervical y el mnejo médico con agentes citotóxicos.
Una revisión de la literatura muestra que el tratamiento estándar actual en ectópicos cervicales asintomático es el metotexate combinado con feticidio intraamniotico en el caso de embarazo con latido positivo. Persiste aun la controversia con respecto al tratamiento medico o quirúrgico. Se han hecho múltiples intentos por identificar lo factores que puedan predecir el éxito tanto del tratamiento medico como el quirúrgico.
Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento medico conservador son primero un nivel sérico de Beta-HCG mayor de 10.000 MUI/ml y la presencia de actividad cardiaca positiva se ha visto que se asocia a mayor posibilidad de fallo del tratamiento medico. Hung ha añadido dos factores pronósticos más que son más de 9 semanas de gestación y más de 10mm de CRL
Esta paciente estaba asintomática y comenzó con dolor abdominal y moderado sangrado vaginal. Al existir posibilidad de mala respuesta al tratamiento medico, se decidió tratamiento quirúrgico conservador. La realización de dilatación y legrado provoco un sangrado masivo y la posibilidad de realización de transfusión inmediata fue fundamental para la paciente. De acuerdo con Mitra, pensamos que los cervicales de hasta 10 semanas pueden ser tratados con éxito con tratamiento medico. Mas aun, en fetos con actividad cardiaca positiva, parece que al inyección intraamniotica y/o intrafetal de MTX o CLK es necesaria para parar la actividad cardiaca fetal e inducir la reabsorción del embarazo. Frates describe el uso de CLK intraamniotico o intrafetal como agente único en los ectópicos cervicales iniciales.
Generalmente la necesidad de tratamiento quirúrgico primario en los ectópicos cervicales aumenta con la edad gestacional avanzada. En esta circunstancia la hemorragia vaginal es el principal problema. Para un manejo seguro del ectópico cervical deben recalcase ciertos aspectos: en pacientes asintomaticas con ectópico cervical primario un manejo medico conservador con metotrexate o CLK es siempre una opción terapéutica. En cualquiera de las fases del tratamiento debe tenerse disponible una buena cantidad de sangre en previsión. Las medidas locales o sistémicas para conseguir la hemostasia como taponamiento cervical con Foley, embolización de vasos pélvicos o ligadura quirúrgica de las ramas cervicales de la uterina deben estar disponibles, asi como la posibilidad de realizar una laparotomía.
En resumen, no hay guías de actuación disponibles, por lo tanto cada caso debe ser manejado individualmente teniendo en cuenta las diferentes modalidades de tratamiento.

Adenocarcinoma cervix estadio IA1

Del articulo Conservative Treatment of Stage IA1 Adenocarcinoma of the Cervix During Pregnancy
Gynecologic cology 109 (2008) 49-52
La incidencia de las neoplasias glandulares del cervix uterino ha aumentado en las últimas dos décadas. Debido a que esas lesiones tienden a aparecer en mujeres en edad reproductiva debemos conocer si son susceptibles de tratamiento conservador o no. En el caso de las lesiones escamosas, se prefiere la conización cervical seguida de control estricto en vez de la histerectomía en casos de cáncer microinvasor en mujeres con fuerte deseo de preservar su fertilidad. Recientemente, los últimos datos alientan sobre el manejo conservador del adenocarcinoma in situ (AIS) mediante conización cervical con márgenes libres. Aunque algunos estudios hablan de que la conización cervical con márgenes libres es aceptable como tratamiento final para el adenocarcinoma cervical estadio Ia1 como en el caso del escamoso, es un tema aun en discusión debido a que se conoce menos del manejo del adenocarcinoma.
Las embarazadas son raramente diagnosticadas de neoplasia glandular del cervix. Aunque hay múltiples artículos respecto al manejo del AIS durante el embarazo, una búsqueda en Medline no dio resultado en cuanto al manejo del adenocarcinoma microinvasor durante el embarazo. El propósito de este estudio es revisar los últimos resultados en cuanto al manejo del adenocarcinoma microinvasor en la embarazada.

MATERIAL Y METODOS
Entre 1999 y 2006, se revisaron los casos del Hospital Universitario de Niigata de adenocarcinoma estadio Ia1 de la FIGO y se identificaron las pacientes embarazadas. Los tumores en estadio Ia1 se definieron como crecimiento de células malignas desde una glándula con adenocarcinoma in situ en la que la invasión estromal era menor o igual a 3 mm en profundidad y menor o igual a 7 mm de tamaño en la pieza de conización. Todas las conizaciones se realizaron con las bajo anestesia lumbar. La potencia del láser se estableció en 10-15w. Se realizo la conización con posterior vaporización del lecho y del endocervix con profundidad de 1 mm. Se utilizó bisturí frío para el canal cervical con el objeto de evitar artefactos térmicos en el margen endocervical de la pieza de conización. A todas las pacientes se les realizó cerclaje con técnica de Shirodkar y recibieron tratamiento tocolítico profiláctico.
El control postconización consistió en pap-Test cada 8 semanas. Las pacientes fueron informadas de que cualquier anormalidad seria evaluada por colposcopia, biopsia dirigida y nueva conización o histerectomía si fuera necesario. Los datos se extrajeron retrospectivamente de la historia clínica.

RESULTADOS
De las 16 pacientes identificadas, 4 de ellas lo fueron durante el embarazo. Los pap test se realizaron entre la semana 7 a 9. Los diagnósticos de las biopsias posteriores fueron adenocarcinoma invasivo en 3 y carcinoma de células escamosas en 1. Todas las pacientes fueron sometidas a conización entre las semanas 16 a 23 de embarazo. Ninguno de los procedimientos se complico con sangrado excesivo, parto prematuro o aborto. El diagnostico de las conizaciones fue de adenocarcinoma microinvasor con invasión estromal entre 0,2 y 0,7 mm. Un análisis histológico demostró que el tipo de los 4 era adenocarcinoma tipo endocervical. Ninguno mostró invasión del espacio linfo-vascular. Todas las pacientes mostraron un fuerte deseo de continuar con su embarazo.
En cuanto a los resultados, 2 pacientes tuvieron márgenes positivos para cáncer invasor y se sometieron a una segunda conización a las 20 semanas de embarazo en un caso y 5 semanas tras el parto en el otro. No se identificó enfermedad residual en la segunda conización. Todas las pacientes llegaron a término, 2 partos vaginales y 2 cesáreas. Las cesáreas fueron en uno de los casos debido al deseo de la paciente a someterse a una histerectomía al tiempo de la cesárea; en el otro debido a la detención en la evolución del parto. Una paciente se trato solo con conización cervical. , esta paciente tuvo controles citológicos y de toma endocervical normales durante un periodo de 34 meses. 3 pacientes fueron tratadas con histerectomía radial y linfadenectomía pélvica tras el parto. Aunque ninguna paciente tenia cáncer invasor residual en la pieza quirúrgica, se observo AIS residual en 2 pacientes con márgenes del cono negativos. No se hallo afectación ganglionar o metástasis. Ninguna de las pacientes ha desarrollado recurrencias.

DISCUSIÓN
Esta ampliamente aceptado que en el carcinoma escamoso cervical Ia1 sin afectación linfo-vascular, una conización con márgenes negativos es aceptable como tratamiento definitivo. Sin embargo el tratamiento del adenocarcinoma microinvasor cervical permanece con controversias debido a que algunos autores han encontrado lesiones multifocales altas en el canal cervical, que pueden pasar desapercibidas incluso en la conización. Dado que la incidencia del adenocarcinoma cervical está aumentando, que el diagnostico se realiza en estadios precoces y que ocurre en mujeres jóvenes, aumenta la importancia de minimizar la morbilidad asociada al tratamiento de las lesiones iniciales.
Smith reviso un total de 585 casos de adenocarcinoma estadio Ia1 observando una incidencia de ganglios positivos de 1,5% y la tasa de supervivencia fue de 99.1%. No se hallaron recurrencias en 98 casos manejados solo con conización. Esos datos avalan la hipótesis de que el adenocarcinoma estadio Ia1, puede ser tratado de la misma forma que la variante escamosa debido a su excelente pronóstico. Aun así, el 10% de las pacientes de este estudio recibieron Rt adyuvante o se sometieron a linfadenectomía pélvica.
La existencia de adenocarcinoma de cervix durante el embarazo es relativamente rara con una incidencia aproximada de 1/1200 a 1/10000 embarazos. Aunque en la embarazada raramente se diagnostica una neo glandular del cervix, un incremento en el numero de pacientes con adenocarcinoma cervical dentro de las mujeres jóvenes puede representar un incremento en la incidencia de adenocarcinoma cervical en el embarazo. Hay varias publicaciones referentes al manejo del AIS durante el embarazo, sin embargo no hay información del manejo del adenocarcinoma microinvasor en la embarazada. En este hospital, 4 pacientes fueron diagnosticadas durante el embarazo entre las 16 con estadio Ia1
El diagnostico acertado de la lesión glandular es más difícil que para la lesión escamosa ya que los hallazgos colposcópicos habitualmente asociados a las lesiones escamosas pueden estar ausentes. La conización cervical se requiere frecuentemente para confirmar el adenocarcinoma invasor en casos con citología glandular anormal. Hasta la fecha se han descrito 18 casos con AIS durante el embarazo con información clínica detallada. 11 de los 18 se sometieron a conización cervical sin problemas entre las semanas 11 a 16. Los 7 casos que no se sometieron a conización estaban en avanzada edad gestacional (entre 16 y 30), de esas 7 tratadas postparto, una tenia un estadio Ib1. Por tanto, los autores hacen hincapié en la necesidad de una evaluación urgente mediante conización cuando se detectan células glandulares atípicas en la citología durante el embarazo. En nuestro estudio, las 4 pacientes se sometieron a conización entre las 16 y 23 semanas. La conización cervical durante el segundo trimestre del embarazo puede realizarse con seguridad y es necesaria para afinar el diagnostico y seleccionar la estrategia óptima de tratamiento.
El estado de los márgenes es importante ya que se correlaciona con enfermedad residual y recurrente. La conización cervical durante el embarazo a menudo resulta en márgenes positivos y enfermedad residual. Dunn ha publicado una incidencia de márgenes positivos del 46% en embarazadas. En nuestro estudio, 2 de las 4 pacientes tuvieron márgenes positivos. Ambas se sometieron a una nueva conización, una durante el embarazo y otra en el postparto y en ninguna se hallo enfermedad residual. Incluso si los márgenes son positivos, las pacientes con adenocarcinoma estadio Ia1 pueden tener un manejo expectante durante el embarazo con controles citológicos y colposcópicos.
Un manejo postparto encaminado a mantener la fertilidad es una opción en pacientes seleccionadas. Una paciente con márgenes del cono positivos nos expresó su deseo de mantener el útero. Se sometió a una segunda conización tras parto vaginal. No se halló enfermedad residual y el seguimiento en los 34 meses posteriores ha mostrado que está libre de enfermedad. Es importante destacar que el preservar el útero puede incrementar el riesgo de recurrencia, por lo que se precisa de un seguimiento más estrecho. Aunque esta es una opción, debe considerarse la histerectomía. Solo las mujeres que acepten los riesgos adicionales son candidatas a esta cirugía conservadora.
3 pacientes se sometieron a histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. Aunque ninguna tenia cáncer invasor residual, se vio AIS residual en 2 de las pacientes con márgenes negativos. La incidencia de enfermedad residual en pacientes con lesiones glandulares permanece alta a pesar del estado de los márgenes. Goldstein ha publicado una incidencia de enfermedad residual del 30% con márgenes negativos y del 44% con márgenes positivos en pacientes con AIS. Parece que la afectación de los márgenes no siempre resulta en fallo en el tratamiento y los márgenes libres no garantizan la completa erradicación de la lesión, especialmente en los casos de lesión glandular. Por tanto, la cirugía definitiva se debe considerar al completar los deseos reproductivos, debido a la alta tasa de enfermedad residual.
Este articulo describe pacientes con adenocarcinoma cervical estadio Ia1 durante el embarazo tratadas con conización con buenos resultados perinatales. Aunque las recomendaciones para el tratamiento deben ser individualizadas basándose en la edad gestacional al diagnóstico y en los deseos de la paciente, el tratamiento conservador con conización durante el embarazo se considera una opción aceptable para la madre y el feto.

Metroplastia con Versapoint o Resectoscopio

Del articulo Resectoscope or Versapoint for Hysteroscopic metroplasty
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101 39-42

Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

 

Los defectos mullerianos se observan en el 3-5% de la población general, aunque la frecuencia aumenta hasta el 5 al 25% en mujeres con aborto espontáneo, aborto tardío y parto pretérmino.
Entre los distintos tipos de anomalías uterinas estructurales , el útero septo es la más frecuente (35%) con una incidencia del 1-2 % de la población general, mientras que en las mujeres con aborto de repetición es significativamente mayor (3.3%). El septo es el resultado de un fallo de reabsorción del tejido tras la fusión de los dos conductos mullerianos, que divide la cavidad uterina, mientras que la apariencia externa es de útero único. La ASRM clasifica los úteros septos como clase Va (útero septo completo) y Vb (septo parcial), el Vb corresponde al 65-70% de los casos. La presencia de septo se asocia a malos resultados reproductivos como infertilidad, alta incidencia de aborto precoz o tardío, patología obstétrica como parto pretérmino (causado generalmente por rotura prematura de membranas), presentaciones anormales y aumento de la tasa de cesáreas.
Debe indicarse tratamiento las mujeres con útero septo debido a su asociación con resultados reproductivos adversos y preferiblemente antes de cualquier complicación obstétrica, especialmente en mujeres con fertilidad en descenso (mayores de 35 años), problemas reproductivos (esterilidad de origen desconocido)y antes de emplear técnicas de reproducción asistida. La corrección quirúrgica se aplica principalmente como un procedimiento profiláctico para prevenir la alta incidencia de aborto espontáneo y de complicaciones durante el parto.
El tratamiento de los utero malformados se ha realizado clásicamente por laparotomía, bien por exéresis (Strassmann o Jones) o sección (Tompkins) del septo. De cualquier forma estas eran técnicas arriesgadas debido a las complicaciones y problemas derivados como disminución del tamaño de la cavidad uterina, formación de adherencias pélvicas e intrauterinas, sangrado intraoperatorio o parto con cesarea electiva.
Con la llegada de las histeroscopia quirúrgica y el abordaje transcervical, se ha simplificado el tratamiento del útero septo. En esos casos, la restauración de la cavidad uterina es adecuada, con tasa de embarazo del 85% y tasa de recién nacido a término del 60-75%. De cualquier forma, la técnica con resectoscopio se asocia a riesgo de complicaciones (perforación, hemorragia) y efectos secundarios (laceración, incompetencia cervical). Las innovaciones tecnológicas han permitido el desarrollo de dispositivos más sofisticados como los electrodos bipolares.
El propósito de este estudio es determinar la eficacia y seguridad de la metroplastia histeroscópica con Versapoint comparada con el resectoscopio para el tratamiento del útero septo y determinar la tasa de embarazo así como los resultados reproductivos tras ambos procedimientos.

MATERIAL Y METODOS
63 mujeres con útero septo parcial fueron incluidas, los criterios de exclusión fueron enfermedades endocrinas, patología sistémica, enf. Infecciosas, infertilidad masculina, mioma uterino, enfermedad anexial, test de papanicolau patológico y parto previo. Todas las mujeres se sometieron a eco transvaginal y a histeroscopia diagnostica en consulta (histeroscopio de 2,9mm y con suero) para evaluar la morfología intrauterina y para excluir úteros bicornes.
Las participantes en el estudio se dividieron en dos grupos según el momento en el que acudieron a solicitar la cirugía: una mujer tratada con resectoscopio (grupo 1) se emparejo con 2 mujeres tratadas con Versapoint ( grupo 2). El grupo 1 quedó formado por 21 mujeres que se sometieron a resectoscopia con especulo, pozzi, dilatación con Hegar hasta 10, incisión del septo con resectoscopio con asa de Collins con monopolar a 80 watt de corte y glicina 1,5% como medio de distensión. En el grupo 2, 42 mujeres, sin dilatación cervical, histeroscopio de 5,2 mm y Versapoint y como medio de distensión , suero salino.
Usando el versapoint, se realizo exéresis del septo incidiendo primero en el lateral y después en la zona central, todas las pacientes estaban en fase proliferativa y todos los procedimentos se realizaron bajo anestesia general. El procedimiento se considera finalizado cuando se visualizaban las primeras fibras musculares rosadas. El tiempo quirúrgico se consideraba desde la colocación del espéculo (grupo 1) o desde la vaginoscopia (grupo 2) hasta que se completaba la resección, todos los procedimientos los realizó el mismo cirujano y no se administró antibiótico profiláctico.
Todas las pacientes fueron informadas del procedimiento y firmaron el consentimiento informado. Las intervenciones se realizaron en hospital de dia. A todas las pacientes se les realizo una histeroscopia diagnostica a los 2 meses.

RESULTADOS
La media de edad fue de 32.4 en el grupo 1 y 33.2 en el grupo 2. En el grupo 1, 10 (47,6%) eran nuligestas y 11 (52,4%) habian tenido aborto espontaneo. N el grupo 2, 23 (54,8%) eran nuligestas y 19 (45,2%) habian tenido aborto.
El tiempo quirúrgico fue de 20.5 para el grupo 1 y 15.4 para el grupo 2. La perdida hemática fue mínima. La laceración cervical complicó la metroplastia en 2 pacientes en el grupo 1 y fue necesaria la utilización de puntos de sutura. No hubo complicaciones intraoperatorias en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presentó fiebre en el postoperatorio. La mayoría de las mujeres presento un spotting mínimo. Solo 1 paciente en el grupo 1 necesitó analgésico tras la cirugía y ninguna en el grupo 2.
La histeroscopia en consulta a los 2 meses de la intervención confirmó la exéresis completa del septo en 20 pacientes en el grupo 1y en 39 en el grupo 2. Un septo residual mayor de 1 cm se vio en 1 mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2, siendo quitado en un segundo tiempo quirúrgico. No se detectaron sinequias intrauterinas.
En el grupo 1 5 pacientes no desearon concebir por diversas razones, de las 16 que desearon concebir, 13 se quedaron embarazadas..De ellas 8 tuvieron un embarazo a término ( 4 partos y 4 cesareas) 2 parto pretérmino, dos abortos espontaneos en el primer trimestre y 1 aborto tardío por rotura prematura de membranas. En el grupo 2, 13 no desearon concebir y de las 29 que si quisieron, se quedaron embarazadas 23: 14 embarazos a termino (5 paros y 9 cesareas), 3 parto pretérmino y 6 abortos espontaneos n el primer trimestre. El tiempo medio entre embarazo y metroplastia fue de 14.1 meses en el grupo 1 y 11.6 en el grupo 2. Ninguna de las mujeres presento incompetencia cervical.

DISCUSION
Se han propuesto múltiples explicaciones para explicar los efectos adversos del útero septo en el curso del embarazo. De cualquier forma, según la teoría más ampliamente aceptada, el septo se trata de un tejido fibroblástico con una vascularización inadecuada y unas relaciones alteradas entre los vasos endometriales y miometriales, lo que ejerce un efecto negativo en la placentación. En el pasado la corrección quirúrgica se realizaba por laparotomía. Este abordaje habitualmente producía una cavidad menor además de adherencias pélvicas; el parto mediante cesárea era siempre necesario. En cuanto a los resultados reproductivos, el porcentaje de éxito con las técnicas abdominales varían entre 67 y 80%, mientras que la metroplastia histeroscópica alcanza el 85% con menor riesgo de complicaciones intra o postquirúrgicas.
La metroplastia histeroscópica es simple y es un procedimiento mínimamente invasivo con mínima morbilidad, corta estancia hospitalaria, mínimo tiempo de recuperación, escasa necesidad de analgesia, menor intervalo antes de la concepción (3-6 meses), menor riesgo de rotura uterina y la posibilidad de parto vaginal. Por todo lo anterior, la metroplastia histeroscópica es la primera elección quirúrgica del útero septo.
Entre los diferentes instrumentos disponibles para la resección del septo , algunos autores proponen la metroplastia usando tijeras de 4 mm y monitorizando con eco en tiempo real, con tasas de embarazo del 91,7% y tasa de parto del 72,2%. Otros autores proponen el relector con tasas de embarazo entre 80-85% y parto del 81-89%, o microtijeras rígidas o laser con tasas similares al relector. Recientemente se ha introducido la energía bipolar, manteniendo los mismos resultados y disminuyendo los riesgos.
Inicialmente el éxito de la técnica histeroscópica era obtener una linea virtual entre los 2 ostium tubáricos y que el histeroscopia pudiera moverse con libertad desde un ostium hasta el otro. En los últimos años se han revisado varios estudios que demuestran que un mínimo septo menor de 1 cm tras la metroplastia no altera los resultados reproductivos y preserva la integridad anatómica y funcional del útero.
En el pasado la histeroscopia se combinaba con la laparoscopia para observar la morfología exterior uterina y para comprobar la integridad de la pared uterina durante el procedimiento, pero la literatura ha demostrado que esto no evita las complicaciones.
El control mediante ecografía ha demostrado que permite una buena visualización de las estructuras pélvicas y que permite determinar el limite externo (mayor de 1,2cm) permitiendo una resección completa, incluso más allá de los límites clásicos. Recientemente algunos histeroscopistas sugieren que la metroplastia puede ser realizada con energía bipolar (Versapoint) dando el mismo resultado, finalizando la reseccion cuando se visualizan las primeras fibras miometriales, en contraste con el tejido fibroso blanco.
Nosotros subrayamos la eficacia y seguridad del procedimiento con electrodo bipolar comparándolo con el resectoscopio. Los resultados reproductivos tras la metroplastia fueron 77% usando resectoscoio y 74% usando Versapoint. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en el grupo de Versapoint. En este estudio no se apreciaron adherencias en ninguno de los 2 grupos. Incluso si quedan áreas sin epitelio endometrial tras la metroplastia, la probable retracción del septo residual bajo la superficie del endometrio, previene el contacto entre las superficies dañadas y la formación de sinequias. En la histeroscopia de control, un septo residual de más de 1 cm se observo en una mujer en el grupo 1 y en 3 en el grupo 2.
La histeroscopia quirúrgica con Versapoint es un procedimiento más fácil y seguro que con resectoscopio. No requiere dilatación cervical que traumatiza el cervix e incrementa la posibilidad de incompetencia cervical posterior. Evita las laceraciones cervicales que pueden ocurrir durante la dilatación o resultantes de la excesiva tracción con las Pozzi. Más aun, en esas mujeres, la cavidad uterina es generalmente menor como resultado del septo o de la nuliparidad. Otra ventaja es que los electrodos bipolares permiten conseguir una mejor hemostasia debido al efecto de vaporización del tejido.
En conclusión, la metroplastia con Versapoint es una opción adecuada para la metroplastia histeroscópica, tiene la misma efectividad y puede ser utilizada en nulíparas, especialmente en las que tienen estenosis cervical.

Histeroscopia y tuberculosis

del articulo Relook hysteroscopy after antitubercular therapy
Fertility and Sterility vol 89, nº3 march 2008

Nuevo foro sobre histeroscopia, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Mujer de 28 años con 3 de infertilidad secundaria y escaso sangrado durante el periodo que se remite para evaluación histeroscópica. El endometrio muestra una morfología anormal, irregular, rosado y con aspecto sucio, las aperturas de las glandulas endometriales no son visibles y existen adherencias firmes. La mucosa esta cubierta por depositos blanquecinos. Se realiza biopsia dirigida de esta zona y se establece el diagnostico de TBC mediante PCR.
Durante la laparoscopia simultanea se observaron depositos sugestivos de TBC en la superficie peritoneal uterina y sobre ambas trompas, establciendose el diagnostico de TBC mediante BACTEC. Se realizó cromopertubación hallandose ambas trompas permeables. La tuberculosis endometrial se considera incompatiblecon trompas permeables, aunque existen algunas excepciones. El hallazgo de TBC endometrial casi siempre significa que las trompas estan afectas, aunque no necesariamente obstruidas.
A la paciente se le administra tratamiento antituberculoso, observandose un aumento en la cantidad de regla. Tras 6 meses de tratamiento se cito a la paciente para una nueva histeroscopia, observandose una mejoria en terminos de morfologia endometrial, aun asi, la visualización con magnificación reveló patología tuberculosa persitente, por lo que se aconsejo a la paciente continuar con terapia antituberculosa. Se quedó embarazada espontaneamente al año de la segunda histeroscopia, llegando el embarazo a término.

Histeroscopia y cancer endometrio

Del articulo Valor diagnóstico de la imagen histeroscópica en el cáncer de endometrio
Ginecología y Obstetricia Clínica 2003;4(4):212-215

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!

Mas informacion sobre cancer endeomtrio en http://www.histeroscopia.es/Cancerendometrio.htm

La histeroscopia es un procedimiento sencillo que puede realizarse de forma ambulatoria. Nos permite visualizar la cavidad endometrial, obtener material para diagnóstico y, en algunos casos, realizar el tratamiento. Una de sus indicaciones es la metrorragia postmenopáusica. Ésta se puede deber a una causa benigna, como el pólipo endometrial, pero en un número no despreciable de pacientes se diagnosticará un cáncer de endometrio. Clark TJ, et al. Aportan una incidencia de cáncer de endometrio del 3,9% (95% CI, 3,7%-4,2%) de las histeroscopias realizadas por metrorragia. El diagnóstico definitivo lo aportará la anatomía patológica, pero a veces la imagen histeroscópica ya puede ser sospechosa de un proceso maligno. Nuestro estudio pretende determinar el valor diagnóstico de la imagen histeroscópica en el cáncer de endometrio.

Objetivo
Determinar la correlación entre la imagen histeroscópica y el diagnóstico anatomopatológico definitivo de la pieza quirúrgica.



Material y métodosEs un estudio retrospectivo de 43 mujeres (edad media 62 años, rango 30-87 años) con cáncer de endometrio sometidas a tratamiento quirúrgico a las que, previamente a este, se les realizó una histeroscopia con suero fisiológico. La principal indicación de ésta fue la metrorragia y/o la presencia de un engrosamiento de la línea endometrial.

Resultados
El síntoma de consulta más frecuente fue la metrorragia postmenopáusica (35/43 pacientes). El 79% (34/43) tenían un grosor endometrial medido por ecografía transvaginal superior a 5mm. Destacan 3 pacientes que se hallaban asintomáticas. Entre los antecedentes personales más frecuentes destacaron la obesidad (31/43), la hipertensión arterial (22/43) y la diabetes (13/43). Un total de 15 pacientes tenían antecedentes familiares de neoplasia maligna. En 37/43 (86%) pacientes se observó una imagen anormal en la histeroscopia, siendo en 21 de ellas (48,8%) sugestiva de neoplasia endometrial antes de confirmar el diagnóstico anatomopatológico de la
biopsia realizada durante el procedimiento. En el resto de los casos la imagen histeroscópica fue sugestiva de pólipo endometrial (11/43) o de mioma (5/43). En 6 casos no se observó ninguna imagen anómala. La imagen histeroscópica antes de la biopsia tuvo una sensibilidad del 48,8% para el diagnóstico de un cáncer de endometrio. El diagnóstico definitivo fue confirmado siempre mediante biopsia dirigida o por el legrado practicado posteriormente a la histeroscopia. En los seis casos negativos el diagnóstico lo aportó el estudio anatomopatológico del legrado uterino. Al describir la localización de la imagen sospechosa, la neoplasia afectaba con mayor frecuencia a toda la cavidad endometrial (57,2%) seguida por el fundus uterino (42,8%). Sólo en un caso hubo una complicación durante la histeroscopia con perforación uterina que se resolvió con conducta expectante y tratamiento antibiótico.
Una vez realizada la estadificación posquirúrgica, se observó que la mayoría de los casos (31/43) se encontraban en el estadio I. El lavado peritoneal fue positivo en 3 casos cuyo estadio postquirúrgico fue Ic G2, III G1 y Ia G3.




DiscusiónEl cáncer de endometrio es el tumor maligno más frecuente del sistema genital femenino y ocupa el cuarto lugar entre las neoplasias que aquejan a la población de sexo femenino. Es más frecuente en mujeres postmenopáusicas, de raza blanca, obesas, con bajo nivel de actividad física, diabéticas e hipertensas. Uno o más de estos factores de riesgo se hallaban en la mayoría de nuestras pacientes. Alteraciones en hormonas endógenas del metabolismo (androstendiona, testosterona, estrona y estradiol) pueden proporcionar los principales enlaces entre los riesgos de cáncer endometrial, el exceso de peso y la inactividad física. Otros estudios afirman que el estado menopáusico es un factor pronóstico variable independiente en pacientes con estadios precoces de la enfermedad pero no en pacientes con estadios avanzados en las que se asocia a la obesidad. La metrorragia postmenopáusica es el síntoma más común en el cáncer de endometrio. En Estados Unidos el 5% de todas las visitas al ginecólogo se deben a la aparición de este síntoma. La ecografía transvaginal, la biopsia endometrial, la dilatación con legrado y la histeroscopia son los procedimientos que disponemos para el diagnóstico del cáncer de endometrio. En nuestra serie se realizó ecografía transvaginal e histeroscopia a todas las pacientes. La ecografía transvaginal es la prueba mayormente realizada como primer paso diagnóstico por ser bien
aceptada por parte de la paciente, sin riesgos y con un coste bajo. Hay autores que la consideran una buena herramienta como sceening del cáncer de endometrio ante una metrorragia postmenopáusica. El punto de corte para distinguir el grosor endometrial normal del patológico varía entre 3 mm y 7 mm. El más aceptado en la literatura para definir un grosor dentro de la normalidad es menor o igual a 5 mm. Así, también lo expusieron en la Conferencia de Consenso de la Sociedad de Radiólogos en Ecografía celebrada en Washington en octubre del 2000. En nuestra serie el 79% de las mujeres tenían un grosor endometrial medido por ecografía superior a 5 mm. La sensibilidad de la ecografía transvaginal en el diagnóstico de cáncer de endometrio varía entre un 62% y un 100% y la especificidad entre un 46% y un 91%.
El examen histológico es el gold standard en el diagnóstico de la metrorragia causada por cambios endometriales malignos. El aspirado endometrial toma una muestra a ciegas sin poder visualizar la cavidad endometrial. Se han descrito un 30% de falsos negativos con este método, aunque hay autores que le atribuyen una sensibilidad de hasta el 86% (ej. con Pipelle). En un estudio retrospectivo realizado en nuestro centro con 82 pacientes (entre 1999-2000) que presentaban metrorragia postmenopáusica se obtuvo un porcentaje alto (57%) con respecto a que el aspirado endometrial no nos confirmó ningún diagnóstico. Al realizar la histeroscopia, en un 23% de estas pacientes se diagnosticó la presencia de pólipo endometrial. Realizar únicamente dilatación con legrado no reconoce cambios intrauterinos en aproximadamente del 5% al 15% de las pacientes. La histeroscopia es superior a la ecografía transvaginal y a la dilatación con legrado en el diagnóstico diferencial de patología intrauterina, ya sea hiperplasia, pólipos, miomas o cáncer de endometrio. Es importante realizar biopsias dirigidas ante cualquier lesión observada durante la realización de una histeroscopia ya sea diagnóstica o terapéutica. Esta biopsia nos proporcionará el diagnóstico definitivo cerca del 100% de los casos. En caso que el diagnóstico sea negativo para células malignas, muchas veces nos aportará información de la presencia de lesiones benignas como miomas o pólipos. Los falsos negativos en biopsia endometrial por cáncer son muy raros. En la literatura hallamos unas tasas de falsos negativos para la histeroscopia del 2%, una sensibilidad del 74% al 100% y una especificidad del 89% al 100%. Un resultado negativo en la histeroscopia reduce la probabilidad de cáncer al 0,6%. La sensibilidad de la imagen macroscópica obtenida por histeroscopia varía según diferentes estudios. Bedner R. calculó la sensibilidad diagnóstica en la imagen histeroscópica de varias lesiones. La concordancia de la imagen macroscópica con el informe anatomopatológico era variable según el tipo de lesión con un 90,9% en los miomas submucosos, un 86,9% en pólipos endometriales, un 25% en lahiperplasia endometrial y un 71,4% en los casos con carcinoma endometrial. En conclusión, la imagen histeroscópica no les proporcionaba suficiente información en el momento de diferenciar entre hiperplasia endometrial y carcinoma. Otros autores aportan estudios con una sensibilidad y especificidad de la imagen histeroscópica como predicción del cáncer de endometrio del 50% (similar a nuestro estudio) y 99,5% (p<0,01)>

ConclusiónLa sospecha de carcinoma de endometrio en la imagen macroscópica por histeroscópia tuvo una sensibilidad baja (48,8%). Sin embargo, sólo en 6 casos la histeroscopia fue negativa ya que en la mayoría de casos detectó una imagen anormal siendo la más frecuente el pólipo.