viernes, 1 de febrero de 2008

La sutura compresiva del útero en cesárea con atonía uterina

La sutura compresiva del útero en cesárea con atonía uterina
An Fac Med Lima 2004; 65(4) 245

INTRODUCCIÓN
Se estima que más de 125,000 mujeres fallecen de hemorragia postparto en el mundo anualmente. La hemorragia puerperal en el Perú constituye la principal causa de muerte materna. La hemorragia puerperal se presenta en 1% (460/45,561) del total de partos atendidos en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé.
El manejo tradicional de esta condición incluye el empleo de oxitócicos, tales como el Syntocinon(oxitocina sintética), ergometrina y las prostaglandinas, seguida de la ligadura de las arterias uterinas o las arterias iliacas internas y, como último recurso, se acude a la histerectomía. En 1997, B-Lynch y colaboradores reportaron un nuevo abordaje de tratamiento quirúrgico de la atonía uterina. Esta técnica consiste en el pasaje de una sutura del útero con una sutura continua para aplicar una compresión sostenida de las paredes del útero. Este procedimiento
es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria ilíaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica
es muy efectiva.
Es necesario extraer el útero de la cavidad abdominal luego de la extracción de la placenta.Una vez confirmada la flacidez del útero y confirmado que no hay restos de placenta en la cavidad uterina, nos encontramos ante una atonía uterina y se procede a realizar la sutura compresiva del útero. La técnica consiste en el pasaje de una sutura continua con cátgut cromico No. 2 en la cara anterior y posterior del útero, empleando aguja curva con punta redonda de 6 cm de diámetro. Una vez terminado el pasaje de la sutura, según se observa en la Figura 1, el cirujano jala los extremos de la sutura mientras el ayudante comprime las paredes del útero en sentido vertical y antero-posterior en forma sostenida, para poder amarrar los extremos del hilo, ejerciendo una compresión sostenida entre las paredes del útero. Antes de colocar el útero en la cavidad abdominal, el cirujano debe cerciorarse que no hay sangrado en los puntos de salida del cátgut crómico. En caso de sangrado, se utiliza puntos hemostáticos en "U" con cátgut crómico O y aguja de 3 cm de diámetro y/o se realiza compresión manual con gasa durante 3 minutos.
Los hilos del cátgut se absorben espontáneamente al cabo de 14 días, por lo que no requieren ser
removidos. La sutura compresiva del útero realiza una tensión sostenida en las fibras musculares en sentido vertical y antero-posterior. Esto permite la adhesión de la pared anterior y posterior del útero y el «acortamiento» de las paredes del útero en sentido vertical, de tal forma que no permite la formación del espacio virtual del endometrio, impidiendo la colección de sangre y realizaría el cierre "compresivo" de los vasos de las arterias espirales. Puede realizarse también la sutura compresiva empleando puntos en U, que son variantes de la técnica y emplear tantos puntos en U como sea necesario, empleando siempre cátgut crómico grueso No. 2. Desde el año 2000, esta técnica ha sido empleada por nosotros y la hemos enseñado en diversos maternidades de Lima y provincias.
El propósito de esta investigación es determinar si el empleo de la sutura compresiva del útero (técnica de B-Lynch) durante la cesárea disminuye la pérdida sanguínea y si evita la histerectomía posparto, comparado con el método estándar.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de los partos por cesárea que cursaron con atonía uterina durante la operación, desde el 1 de enero 1990 al 31 de diciembre 2003, en el Hospital Madre-Niño "San Bartolomé" de Lima. El método estándar de manejo de la atonía uterina en la cesárea consiste en el masaje uterino, el empleo de agentes uterotónicos (oxitocina, prostaglandinas), ligadura de arterias uterinas/hipogástricas y, como último recurso, la histerectomía posparto.
Los casos con diagnóstico de atonía uterina fueron identificados en el libro de reporte de operaciones obstétricas de la sala de operaciones el Hospital San Bartolomé. Se revisó la historia clínica de cada uno de estos casos identificados y las variables maternas y perinatales fueron ingresadas a una base de datos, empleando el programa estadístico SPSS versión 10. Se incluyó en el análisis el número de unidades de sangre transfundidas a las pacientes, la realización de histerectomía posparto, el estimado subjetivo del volumen de sangre perdida, el hematócrito preparto, el hematócrito posparto y los días de internamiento posparto.


El volumen de la pérdida sanguínea ocurrida en cada uno de los casos fue determinado por el cirujano en forma visual y registrada en la historia clínica.


RESULTADOS
Durante el periodo de estudio, se identificó 60 casos de hemorragia puerperal por atonía uterina durante la cesárea y se logró recuperar 46 (76,6%) casos de hemorragia puerperal con historia clínica evaluable. En 30 casos se empleó la técnica de B-Lynch y en 16 el método estándar. Con excepción del antecedente de abortos previos, no hubo diferencias en las características maternas.
La sutura de B-Lynch redujo significativamente el riesgo de histerectomía posparto comparado con el método estándar (OR 0,08, IC95% 0,01-0,45, p<>

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra que la sutura compresiva del útero disminuye el volumen de pérdida sanguínea, el empleo de transfusiones sanguíneas y la necesidad de efectuar una histerectomía para controlar la hemorragia puerperal, comparado con el método estándar. La pérdida sanguínea fue estimada por el médico tratante en forma visual y registrada en la historia clínica. Se acepta que cuando la pérdida sanguínea es mayor de 600 mL la cantidad de sangrado suele ser subestimada. Nosotros asumimos que el error sistemático en la subestimación del sangrado fue similar en ambos grupos; ya que la misma escala de estimación visual fue realizada por los médicos tratantes de los casos y los controles. Por lo que consideramos que la sutura compresiva del útero disminuye significativamente el sangrado vaginal en los casos tratados comparado con los controles. Los dos primeros casos donde fracasó la técnica de B-Lynch fue debido a que no se tenía mucha experiencia en su empleo y era usada como último recurso después de una hemorragia masiva. Actualmente recomendamos que el método sea empleado como recurso de primera línea, incluso en lugar de la inyección local de oxitocina en los cuernos uterinos, para evitar la transfusión de hemoderivados. El empleo precoz de la sutura compresiva del útero en casos de atonía uterina durante la cesárea es un factor adicional que disminuye el sangrado puerperal Intraoperatorio en forma importante. Debido a la característica retrospectiva del estudio, hemos considerado sólo los días de internamiento de las pacientes, el hematócrito posparto y el número de reintervenciones quirúrgicas posparto (histerectomía posparto). Estamos actualmente realizando un estudio de seguimiento de las pacientes que fueron sometida a la técnica de B-Lynch y que será motivo de una futura publicación. En conclusión, la sutura compresiva del útero puerperal reduce el sangrado vaginal, la transfusión sanguínea y el empleo de la histerectomía comparado con el método estándar. Por tal motivo se recomienda su empleo en los casos de hemorragia puerperal debida a atonía uterina.