Hematotrachelos o hematocervix

Acute spontaneous hematotracheclos following metothrexate treatment of a suspected tubal pregnancy

Journal ultrasound med 2006 25:1091-1093

El hematotracheclos o hematocervix (dilatacion cervical por sangre retenida) puede tener causa congenita o adquirida. El congenito puede estar asociado a obstrucción distal del cérvix como en el himen imperforado, septo vaginal completo y agenesia vaginal, en contraste el adquirido generalmente se asocia a estenosis cervical como resultado de cirugia cervical, incluyendo asa de diatermia y cono como manejo de patologia cervical.

Este artículo muestra un caso en el que el desarrollo del hematocervix se produce en una multipara en un periodo de 5 semanas tras administración de metotrexate por gestacion ectópica.

CASO CLINICO

Mujer de 32 años de edad G5P2A2 que acude a urgencias por molestia abdominal baja y sangrado escaso de dos dias de duración. Historia clínica sin interés salvo cirugía por displasia cervical hace 5 años. Aproximadamente 7 semanas antes de este episodio recibio metotrexate intramuscular por sospecha de gestación ectópica. En ese momento presentaba un utero normal con cavidad endometrial, cervix y canal cervical normales. A las 2 semanas tras el tratamiento se repitio la eco en la que se volvio a mostrar normalidad ecográfica (ver foto)

El examen físico revela buen estado general, con tensiones normales. Abdomen blando con molestias a palpación profunda a nivel suprapúbico y masa palpable a dicho nivel. Al exámen con especulo se aprecia cervix abombado de 7 cm de diametro y protuyendo por fondo saco vaginal anterior. Una pequeña cantidad de sangre se apreció en vagina.
La eco transvaginal claramente demuestra una estructura homogenea que consiste en un cervix dilatado comunicando con una cavidad uterina parcialmente distendida. El orificio cervical interno aparece distendido y el fluido se mueve libremente entre la cavidad uterina y la cervical.

Bajo anestesia general la dilatacion del orificio cervical externo permite la salida de aproximadamente 80 ml de liquido oscuro con restos menstruales. El examen histopatlógico no demostró evidencia de tejido gestacional.

DISCUSIÓN

La etiología de las lesiones adquiridad del tracto genital inferior incluyen trauma quirúrgico (conos y Lletz), dilatación y legrado, carcinoma cervical o endometrial y radioterapia, en busqueda bibliografica este es el primer articulo publicado que habla de obstrucción espontanea.

El mecanismo fisiopatológico permanece desconocido. La paciente de este caso no se sometio a ninguna intervención a nivel cervical o endometrial en relación con el proceso de sospecha de ectópico y tampoco existia evidencia de cervicitis o enfermedad pélvica inflamatoria. Por lo que este caso muestra que el hematotracheclos puede ocurrir en ausencia de trauma cervical. Mas aun, la documentación ecográfica revela el desarrollo agudo de esta lesión en relativamente poco tiempo (5 semanas) en contraste con otros casos publicados tanto congénitos como adquiridos

Gestación FIV tras Essure

del articulos Succesful pregnancy outcome with the use of FIV after Essure Hysteroscopic sterilization

Fertility Esterility vol 87 nº 5 mayo 2007

La esterilización histeroscópica con el uso del Essure es el único metodo transcervical que ha recibido la aprovación de la FDA para uso clínico (noviembre 2002)

En este articulo dos mujeres de 26 y 33 años se sometieron a la esterilización mediante el método essure, ambas cambiaron de pareja y fueron sometidas a FIV siendo informadas de que el embarazo con essure previo no habia sido aun evaluado. Ambas pacientes fueron sometidas a una histeroscopia second look previa a la FIV

La información obtenida durante dicha histeroscopia fue:

1-Documentación fotográfica endometrial

2-Numero de anillas

3-Evidencia de encapsulación de anillas

RESULTADOS

El intervalo entre inserción e histeroscopia second-look fue de 41 meses es la primera mujer y 28 en la segunda, la media de anillas intracavitarias tras la inserción fue de 4 y en la histeroscopia second-look fue de 1, esta reducion en el numero de anillas fue debida a un proceso de encapsulación. No se aprecio en el second-look patron vascular anormal, inflamacion o cualquier otra alteración

Una eco transvaginal se realizó a las 11 semanas de gestación, observandose que la distancia entre el extremo del dispositivo y el tejido deciduocorial fue de 10 milimetros de media.

A las 8 semanas una de la gestantes presento un cuadro de sangrado minimo y molestias abdominales, se califico como amenaza de aborto. Posteriormente a las 31 semanas presento utero irritable que se resolvió sin tratamiento tocolítico.

Ambas mujeres comenzaron el parto de forma espontanea, la primera a las 37 semanas, parto vaginal de 2800 y la segunda a las 39 semanas, 3100.

A las 6 semanas postparto se realizo un eco que demostro los dispositivos correctamente insertos.

DISCUSIÓN

Este es el primer articulo que habla de embarazo a término mediante el uso de FIV tras essure utilizado este como método anticonceptivo. Ya hay casos descritos del uso de essure para "sellar" hidrosalpinx previos a FIV.

Aunque este estudio contiene datos de solo dos casos, algunos datos interesantes pueen extraerse como puntos de partida previo a que exista más experiencia al respecto. Una de las preguntas más comunes es si las anillas que sobresalen en la cavidad uterina deben ser cortadas previas a FIV. Este procedimineto es técnicamente dificutoso y puede dejar un extremo afilado que puede dañar el endometrio que lo envuelve. Mas alla, los datos de la histeroscopia de second-look muestran que ocurre una encapsulación gradual, por lo que se puede concluir que no es necesario cortar las anillas que sobresalen.

Otro dato importante a tener en cuenta en estos casos es la preservación de los dispositivos despues del embarazo, a pesar del aumento de tamaño uterino por la gestación.

Ninfectomia ( o cirugìa reductora labios menores)

Del articulo Central Wedge Nynphectomy with a 90 degree z-PLasty
Plastic and reconstructive Surgery may 2004 vol 113 nº6
Los labios menores o ninfas son 2 repliegues cutaneomucosos localizados entre los labios mayores de los que estan separados por el surco interlabial
Durante la infancia y en la adolescencia esos repliegues no son visibles externamente, ocasionalmente aumentan de tamaño y sobresalen entre los labios mayores. Este aumento de tamaño se puede deber a multiples factores tanto congenitos como adquiridos (irritacion mecanica por manipulación excesiva, infecciones, dermatitis, lipoma vulvar y enf mielodisplasica)
Este articulo describe un procedimiento quirurgico para la reducción estética FUNCIONAL de los labios menores. El procedimineto es una variacion del descrito por Alter pero con 3 ventajas principales 1-Técnica simple 2-Solo se extirpa la zona prominente central y 3-Mínima alteración funcional

DESCRIPCIÓN TÉCNICA
Paciente en posicion de litotomia con piernas flexionadas, la operación se realiza bajo anestesia general (bupivacaina). Sutura de tracción del 3-0 en borde libre de labio menor justo en el extremo del tercio medio. Utilizando una plantilla prediseñada sobre placas de Rx, se realizan 2 Z-plastias de 90% una sobre la otra, tanto en cara interna como externa de los labios menores. Esas 2 convergen desde el borde libre hasta la base de ambos labios ( a la altura del meato urinario). Se reseca el tejido entre esas 2 plastias y se realiza hemostasia cuidadosa. Posteriormente sutura subcutaneo vicryl 3-0 y piel puntos sueltos vicrl 4-0.
Los cuidados postquirurgicos incluyen higiene postmicción, mantener la zona quirúrgica seca, aplicación tópica de iodina y mantener una gasa esteril interlabial rurante aproximadamente 2 semanas.
CONCLUSIONES
Los aspectos psicologicos son la razon mas importante que impulsa a la reduccion de labios menores.
Multiples técnicas han sido descritas para la rduccion de labios menores, generalmente enfocadas exclusivamente a la disminución de su tamaño sin tebner en cuneta resultados estéticos y funcionales. Por ejemplo algunas técnicas eliminan gran parte del tejido central, manteniendo el borde libre (lanb. D. Plast. Reconstr. Surg. 105:423.2000) pero esta técnica da como resultado un falta de sensibilidad e inervación en el borde libre.
Otra técnica (Choi.H.Y. Plas. Reconstr. Surg. 105:419.2000) producen una desepitelización de la parte central de la superficie, lo que preserva el borde libre, el problema es que no acorta la longitud del borde libre, por lo que este queda festoneado.
Otra más trata de reducir el tamaño del labio menor con una reseccion de todo el tejido que asome a traves de los labios mayores, y realizando posteriormente sutura, con los problemas esteticos que ello conlleva.

CONCLUSIÓN
Las ventajas del método descrito en este articulo son:
1-Técnica simple y segura
2-Los labios menores resultantes son mas pequeños y finos
3-Minima morbilidad sin afectar la esfera sexual
4-No hay alteracion de la morfoogica del borde libre
5-No hay defecto ni cicatrices retráctiles en el borde libre

Masa Anexial Postmenopausica de hallazgo casual

Del Articulo Incidental Postmenopausal Mass
Clinical obstetrics and Gynecology vol 49 number 3 506-516 sept 2006

La incidencia de aparición de un quiste simple, unicameral, durante un screening en pacientes postmenopausicas es menor del 20%. El propósito de este articulo es discutir la incidencia, etiología, evolución y manejo de las masas anexiales de hallazgo casual encontradas en pacientes postmenopaúsicas.

INCIDENCIA:
La incidencia de quistes de ovario asintomáticos en pacientes postmenopaúsicas esta establecida entre el 3 y el 18%. Cuando se encuentra accidentalmente un quiste de ovario en esta población, aproximadamente entre el 50 al 70% de ellos se resuelven espontaneamente.
Más aun, si el quiste es unilocular y menor de 10 cm de diametro el riesgo de malignidad es menor del 1% y un manejo conservador con control ecográfico y determinaciones de ca 125 es lo adecuado. Para masas no uniloculares lo aconsejable es un estudio más profundo para diferenciar entre benigno y maligno.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnostico diferencial de las masas anexiales es complejo e incluye lesiones de origen infeccioso, quistes funcionales, patologia benigna y maligna y masas de otro origen no ovarico.

RADIOLOGIA:
Muchos articulos se han centrad en el analisis de varios aspectos de la morfologia ovarica para diferenciar las masas benignas de las malignas. El primero en definir esta relacion (apariencia macroscopica y riesgo de malignidad) fue el de Granberg`s (1989) y concluia que los quistes uniloculares se asociaban a un 0,3% de malignidad, los complejos multiloculares al 36% y las masas solidas al 39%.
Posteriormente en la university of Kentucky se desarrollo el Morfology Index (MI) para predecir el riesgo de malignidad en quistes ovaricos, a cada tumor se le puntua de 0 a 10 segùn el volumen tumoral y la complejidad morfologica. El riesgo de malignidad con MI<> 8 de un 84%.
El uso de la evaluación de flujo mediante doppler para diferenciar tumores benignos de malignos esta basado en la observación de una diferencia en la resistencia al flujo en vasos de tejido ovárico normal con respecto a aquellos asociados a malignidad.
Otras variedades de estudios de imagen incluyen eco con contraste, eco 3D, RMN y PET. Tras varios estudios comparativos de estas técnicas, se puede asegurar que la ecografia es el método diagnóstico más importante en la detección y valoración de las masas anexiales asintomáticas.

LABORATORIO:
La detección del antigeno CA-125 es el marcador asociado a CA de ovario más utilizado. Los valores están elevados (>35 U/ml) en aproximadamente el 90% de los pacientes con Ca de ovario avanzado. Sin embargo solo está elevado en el 50% de los diagnosticados en estadio I.
El Ca-125 tambien puede elevarse en otras patologias como miomas, enfermedad hepática o renal, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, embarazo y tumores ováricos benignos; como estas patologias ocurren principalmente en paciente premenopausicas, los valores de ca-125 tienen poco valor predictivo en pacientes en edad reproductiva.
Un valor de Ca-125 > 65U/ml se asocia a patologia maligna en un 49% de los casos en pacientes premenopausicas y en un 98% en postmenopausicas.

ESTRATEGIA DE MANEJO:
Las pacientes diagnosticadas en exploración de masa anexial deben ser sometidas a ecografia transvaginal con MI scre y a determinación del Ca-125. Las mujeres con quistes uniloculares menores de 5 cm y Ca-125 normal tienen un riesgo infimo de malignidad, por lo que lo aconsejable es control ecografico y analitico en 6 meses. El 70% de esas lesiones regresan espontaneamente.

Las mujeres con tumor ovarico complejo menor de 5 cm y Ca-125 normal son subsidiarias de eco con MI y analitica en 4 semanas. Durante el seguimiento si el volumen o complejidad de un tumor aumenta o si la determinación de ca-125 aumenta, al tumor debe ser extirpado. Si el MI disminuye y la cifra de Ca-125 permanece normal, pueden hacerse controles a intervalos de 3 a 6 meses.

Cualquier paciente con Ca-125 aumentado y formas complejas debe ser sometida a cirugia

Torsión anexial

Del Articulo Adnexal Tosion
Postgraduate obstetrics and gynecology vol 26 2006 nº14

La torsión anexial es la 5ª emergencia quirùrgica que afecta a mujeres. Desafortunadamente la presentación clínica de la torsión anexial es generalmente inespecifica, lo que resulta en un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento.
Este articulo revisa los hallazgos clinicos y la importancia de los test de laboratorio y las pruebas de imagen en el establecimiento del diagnóstico, asi como las distintas opciones de tratamiento.

Definición
Se refiere a la rotacion del ovario, la trompa o ambas estructuras alrededor de su ligamento suspensorio. La torsión generalmente afecta al flujo sanguineo y tipicamente compromete al retorno venoso más que al arterial, lo que produce secundariamente un aumento del tamaño ovarico. En un estadio más avanzado se desarrolla la isquemia ovárica, seguida de hemorragia, necrosis y respuesta sistémica.

Etiologia y epidemiologia
La torsión anexial se describe en todos los grupos de edad aunque el 80% ocurren en mujeres menores de 50 años. Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva que estan embarazadas o en las sometidas a inducción de la ovulación, ambos son factores de riesgo independientes para desarrollar torsión anexial.
El 50% de los casos de torsión estan asociados a la existencia de masa anexial. La torsion en más frecuente en el lado derecho, probablemente el colon evite en algun grado la posibilidad de torsión.

Presentación y diagnóstico
Los sintomas son generalmente inespecificos, siendo el síntoma más frecuente el dolor abdominal moderado a severo, que puede irradiar al flanco o hacia la zona lumbar. Nauseas y vómitos lo encontramos en el 70%. Un 60% de los pacientes refieren el dolor como de instauración súbita, 70% como dolor en puñalada y 45% intermitente.
La mayoria de los pacientes presentan en el examen fisico dolor en la exploracion bimanual y en el 50% se palpa la masa anexial, los signos de irritación peritoneal son raros asi como la fiebre.
En el estudio mediante ecografia encontraremos masa anxeial solida o quistica en el 70% de los pacientes con torsión anexial, la presencia de liquido libre en Douglas la encontramos en el 70% de los pacientes.
La disminución o ausencia de flujo vascular en la eco doppler es un test especifico para el diagnostico de tosión anexial.

Tratamiento
La sospecha de torsión anexial requiere una rápida actuación quirúrgica para salvar el máximo tejido ovárico, esta actuación habitualmente se realiza mediante laparoscopia.
Tradicionalmente el tratamiento fue la anexectomia porque se pensaba que el tejido necrótico ovarico no podia recuperar su funcionalidad y porque se pensaba que la destorsión del pediculo liberaba sustancias al torrente vascular que podian producir un evento tromboembólico.
En los últimos años el manejo conservador con preservación ovárica ha resurgico, dado que muchos estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la detorsión ovárica.
Las complicaciones tromboembólicas incluyendo el tromboembolismo pulmonar han sido descritas tras la destorsión, de cualquier manera la incidencia esta establecida en un 0`2% y cuando se compara la incidencia de tromboembolismo tras destorsion con la incidencia tras anexectomía, no se encuentran diferencias significativas.
Hay un papel importante para la fluoresceina intravenosa en la evaluación del tejido ovarico viable tras la trsión. La fluoresceina es un compuesto que absorbe la luz UV. La presencia de fluorescencia amarillo-verdosa tras la inyeccion IV significa perfusion tisular. Se utilizan 5 ml al 10%.

Prevencion
La torsión anexial se asocia con un ligamento ovarico congenitamente alargado y hay una tasa de recurrencia del 10% en el ovario contralateral. Esta tasa de recurrencia aumenta si la primera torsion no se asocia a masa anexial.
Hay múltiples referencias en la literatura a la ooferopexia, tanto del ovario afecto como del contralateral, esto se realiza suturando el ovario bien a la pared lateral o bien a la cara posterior del ovario y con materal irreabsorvible.