PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER

PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER: UNA RARA COMPLICACION DEL LEGRADO
Del articulo IATROGENIC UTERINE PERFORATION RESULTING IN RICHTER`S HERNIA:A RARE COMPLICATION OF DILATATION AN CURETTAGE
Gynecologcical Surgery vol 8, numero 1, Febrero 2011, pp 107-109

INTRODUCCIÓN
El legrado uterino es un procedimiento diagnostico y terapéutico bastante común en la practica gineco-obstetrica. Este procedimiento se socia a una serie de complicaciones como sangrado, perforación, infección y adherencias intrauterinas. La tasa total de perforación para abortos del primer trimestre se situa alrededor del 0,8-1,3 por 1000 según distintos autores. Presentamos una rara complicación de la perforación iatrogénica del utero debido al legrado dando como resultado una hernia de Richter, que requiso una resección del intestino delgado afectado. Hasta donde sabemos este es el primer caso publicado en la literatura.

CASO CLINICO
Mujer de 32 años que acude a la clínica con sangrado genital persistente desde el parto de una niña de 2706 gr dos semanas antes. La paciente recibió tratamiento con ergometrina durante 1 semana, a pesar del tratamiento persistía el sangrado. La ecografía vaginal mostró engrosamiento endometrial de 15,3 mm. Con la sospecha de pólipo placentario, la paciente fue sometida a legrado uterino por aspiración. El procedimiento curso sin incidencias pero 2 horas tras el procedimiento, la paciente comenzó a sentir un dolor abdominal severo cuando se encontraba aun en el área de recuperación. La laparoscopia exploradora revelo una perforación uterina con un segmento de intestino delgado parcialmente herniado en el área de perforación. Se consulto al cirujano general y el segmento de intestino delgado se redujo del área de perforación uterina (aproximadamente 1x1 cm de tamaño). La perforación uterina se reparó. La zona de intestino delgado afectada se localizaba aproximadamente a 90 cm de la valvula ileocecal. Se observaba un área circular isquémico en el borde antimesentérico. El intestino delgado afectado se reseco. El postoperatorio transcurrió sin incidencias.

DISCUSION
La hernia de Richter se define como: “hernia abdominal en la cual solo una parte del la circunferencia intestinal es atrapada en el orificio herniario”. Suele evolucionar de una manera rápida a la estrangulación y la perforación.
En 1606, Fabricius Hildanus describió el caso de una mujer de 63 años que sufrió una hernia inguinal derecha; posteriormente la enfermedad se complico con una perforación intestinal y la subsecuente fístula enterocutanea; afortunadamente, la fístula enterocutanea cerro espontáneamente a los 2 meses y la mujer se recuperó completamente. Esta es probablemente la primera descripción de una hernia de Richter en la literatura. Con el avance de la cirugía laparoscópica y el uso de puertos mayores (10 mm o más) se están publicando un incremente de hernias de Richter en el punto de punción, de todas formas, la hernia de Richter es raramente citada en la literatura ginecológica.
A pesar de una búsqueda extensa en la literatura medica, solo se pueden encontrar escasos casos de perforación iatrogénica del útero asociada a herniación interna del intestino delgado. El legrado uterino es un procedimiento común en la práctica ginecológica. Según algunos autores, la inexperiencia del cirujano es uno de los factores de riesgo para la perforación uterina. La verdadera tasa de complicaciones del legrado uterino esta subestimada. Cuando la perforación iatrogénica y la herniación del intestino ocurren simultáneamente, el diagnostico puede establecerse rápidamente por el hallazgo ecográfico de una asa intestinal dentro de la cavidad uterina; en los casos más severos, el intestino delgado herniado puede incluso hallarse prolapsado en vagina o vulva. De cualquier forma, cuando el agujero de perforación es pequeño, solo una parte de la circunferencia del intestino puede atraparse en el orificio herniario, haciendo el diagnóstico muy difícil.

CONCLUSION
Los médicos que realizan legrados uterinos deben estar pendientes de cualquier dolor abdominal inusual tras el procedimiento, porque la detección y el manejo precoz de esta patología son la base para evitar resultados desastrosos tras la perforación uterina iatrogénica.

Hernia Uterina Inguinal

del artículo Inguinal Hernia Containing Functioning, Rudimentary Uterine Horn and Endometriosis

Obtetrics and Gynecology vol 113, No2, Part 2,February 2009

La endometriosis es una patología ginecológica frecuente en mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por la proliferación de tejido endometrial en zonas ectópicas. Aunque la endometriosis ocurre más frecuentemente en órganos intrapélvico, Algunas veces aparece en zonas fuera de la pelvis. Dentro de la endometriosis extraperitoneal, la endometriosis inguinal ha sido raramente publicada, con una tasa de aparición de 0,3 a 0,8%. La mayoría de los casos de endometriosis inguinal se localiza en alguna zona cercana al ligamento redondo. Recientemente hemos encontrado una paciente con una hernia inguinal que contenía un cuerno rudimentario endometriosis.
La hernia uterina inguinal una situación en la que el útero se localiza en una situación ectópica en el canal inguinal es una rara anomalía mulleriana congénita. En este artículo se discuten las características de la hernia inguinal uterina y su relación con la endometriosis.

Caso clínico
Nulípara joven que es remitida a nuestro departamento para evaluación de hernia inguinal derecha. Previamente se había sometido a cirugía por hernia inguinal derecha a la edad de 1 año. A los 2º años se sometió nuevamente a cirugía por masa inguinal derecha, los hallazgos posquirúrgicos demostraron endometriosis inguinal. Varios meses después, la masa inguinal reapareció produciendo dolor moderado durante la menstruación. A l edad de 22 años consultó a otro ginecólogo y fue diagnosticada de endometriosis inguinal recurrente basándose en la historia de endometriosis inguinal y la existencia de dolor recurrente durante la menstruación. Se administró tratamiento con análogos GnRH mensual durante 6 meses, La masa disminuyó durante el tratamiento con análogos pero reapareció al finalizar el tratamiento.
En el examen inicial en nuestra clínica existía una masa a nivel inguinal derecho. El contenido de la hernia se palpaba como una masa elástica con dolor a la palpación. El examen ginecológico mostraba vagina y cervix uterino normal. La eco transabdominal mostraba una masa sólido-quística de 6 cm de diámetro en la región inguinal derecha. El útero estaba desviado a la izquierda y el ovario derecho se encontraba alojado del útero. La RMN demostró una masa inguinal derecha que contenía una masa sólido-quística. La masa en el saco herniado presentaba una apariencia homogénea pero mostraba una alta intensidad en T2 en el núcleo de la masa. La apariencia de la imagen inguinal en la RMN era similar al cuerpo uterino. El TAC mostró la ausencia del riñón derecho. El nivel de CA 125 era de 91.8 U/ml. En vista de los resultados se diagnosticó de hernia inguinal incarcerada conteniendo cuerno uterino rudimentario y endometriosis.

La laparoscopia mostró un cuerno izquierdo con apariencia normal de trompa y ovario izquierdo. No se apreció endometriosis en l cavidad abdominal. No se veía el cuerno derecho. La trompa derecha y el ovario derecho estaban fuertemente adheridos al orificio inguinal derecho. Se realizó una incisión inguinal sobre la cicatriz previa. Cuando se abrió el saco inguinal se hallo una masa quística con liquido achocolatado. Tras la exéresis de la masa quística se halló un cuerno uterino rudimentario de 3.5 cm de longitud. Tanto el cuerno rudimentario derecho como el ligamento redondo derecho se resecaron. La trompa derecha se resecó via laparoscópica. Se realizó una hernioplastia usando una malla de propileno.
La paciente tuvo un postoperatorio normal. El cuerno uterino de 3,5 tenía una cavidad tapizada por tejido endometrial normal pero no tenia comunicación con el útero unicorne intraabdominal. Microscópicamente, el quiste estaba tapizado por múltiples macrófagos con hemosiderina y se apreciaron glándulas endometriales en la pared quística, compatible con endometriosis.

Comentario
La mayoría de los casos con endometriosis evolutiva se piensan que están causados por progresión de la endometriosis pélvica siguiendo el ligamento redondo a través del canal inguinal. En nuestro caso la endometriosis solo se encontraba en el saco herniario. Parece como si la anomalía uterina fuese la causa de la endometriosis inguinal. El reflujo de la sangre menstrual debido a la incarceración del útero funcionante pudo ocurrir en el saco herniario, debido a que la porción proximal de la trompa se había resecado en la cirugía previa. La patogénesis en nuestro caso podría explicarse por la teoría de la implantación del endometrio.
Debe pensarse en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos en una paciente con genitales externos femeninos y masa inguinal, esas pacientes tienen una mayor incidencia de hernia inguinal. En nuestra paciente, la presencia de vagina, útero y menstruaciones regulares obviamente lo diferenciaba de los síntomas hallados en pacientes con insensibilidad a los andrógenos. La anomalía uterina en este caso era un útero unicorne intraabdominal con otro útero rudimentario funcionante no comunicante en el saco herniario inguinal. El útero unicorne se asocia frecuentemente a agenesia renal.
La hernia uterina inguinal se encuentra generalmente en mujeres con genitales ambiguos, siendo mucho menos frecuente en el fenotipo femenino. En la revisión de la literatura médica solo hemos encontrado 7 casos de hernia uterina inguinal en los que además se pudieron estudiar los órganos genitales internos. En todos los casos incluidos el nuestro existía anomalía uterina. Variando desde moderada a severa. Riggall describió el caso de una paciente con una hernia uterina inguinal asociada a agenesia vaginal y un cuerno rudimentario intraabdominal en el lado opuesto al de la hernia. Deutschman describió un caso de agenesia vaginal con cuernos rudimentarios, ambos localizados en el saco herniario. A diferencia de esos dos casos, nuestra paciente tenía un útero unicorne funcionante, vagina normal, menstruación y cuerno rudimentario funcionante. Existen dos casos publicados acerca de hernia inguinal conteniendo útero y trompa que fueron repuestos durante la infancia, aunque no se documentaron posible anomalías uterinas. Según esto, no puede destacarse que la hernia ocurra durante el desarrollo fetal. En nuestro caso, nuestra paciente fue sometida a cirugía por hernia inguinal a la edad de 1 año. De las 8 mujeres con hernia uterina inguinal, 3 de los úteros herniados eran funcionantes. La duración de la incarceración del útero funcionante es importante para el desarrollo de la endometriosis.
En conclusión, describimos un caso muy raro de hernia inguinal que contenía un cuerno uterino rudimentario funcionante y endometriosis. Es importante tener en cuenta que estos casos se acompañan frecuentemente de anomalías uterinas. En nuestro caso, además, el reflujo de sangre menstrual desde el cuerno funcionante en el saco herniario fue el factor causal para el desarrollo de endometriosis inguinal.

Hernia inguinal asintomatica

HERNIA ASINTOMÁTICA DE PARED ABDOMINAL COMO HALLAZGO DURANTE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA GINECOLÓGICA

Revista Chilena de Obstetricia y ginecologia 2007 , 72-(1);45-49

INTRODUCCIÓN
Las hernias de pared abdominal constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de cirugía. En Estados Unidos se realizan entre 700.000 y 800.000 hernioplastias anuales, de las cuales un 10% corresponden a hernias recidivadas y de estas entre un 15 y 35% han requerido dos o más cirugías.
Estas cifras involucran aspectos socio-económicos pocas veces discutidos en la literatura médica. Tratándose de una patología de alta prevalencia, es muy probable que en alguna ocasión las encontremos en nuestras pacientes ginecológicas durante el examen abdominal. En aquellas que son sintomáticas, podremos orientar y derivar oportunamente al cirujano. Incluso podemos planificar una cirugía conjunta y complementaria entre ambas especialidades. Sin embargo, algunas de estas hernias pueden ser asintomáticas y pueden pasar desapercibidas durante el examen físico. Estas hernias, pueden ser un hallazgo durante algún procedimiento laparoscópico, durante la inspección interna de la pared abdominal. El objetivo de este estudio es determinar la incidencia de hernias asintomáticas de la pared abdominal, detectadas como hallazgo durante algún procedimiento laparoscópico ginecológico.

PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó estudio prospectivo para determinar la incidencia de hernias asintomáticas de la pared abdominal, en pacientes ingresadas para resolución quirúrgica por vía laparoscópica de alguna patología ginecológica. Durante la evaluación preoperatoria, se descartó por anamnesis y examen físico, la presencia de hernias de pared abdominal. En las mismas pacientes durante la cirugía laparoscópica, se revisó sistemáticamente la pared abdominal como parte de la inspección rutinaria de abdomen y pelvis, antes de comenzar la cirugía ginecológica. Al momento de encontrar algún defecto de pared abdominal, se procedió a clasificar el tipo de hernia. Se ingresaron al estudio 100 pacientes, entre enero de 2004 y octubre de 2006, con edades que fluctuaron entre 26 y 62 años, con una media de 54 años y 28 de índice
de masa corporal (IMC), y sin antecedente de hernioplastía previa. Se informó a cada una de las pacientes el motivo de su cirugía y el procedimiento a realizar. Se estableció que en caso de encontrar una hernia pared abdominal, se informaría en el protocolo operatorio y más tarde a la paciente, sin una corrección en el acto operatorio por tratarse de un defecto de pared abdominal asintomático. De esta forma, la paciente tendría el diagnóstico exacto de la hernia, planificando una corrección futura con el especialista indicado, en caso de hacerse sintomática.

RESULTADOS
De las 100 pacientes estudiadas, se encontró 1 hernia. Correspondió a una multípara de 48 años, que consultó por miomas sintomáticos (hipermenorrea y anemia secundaria). Se realizó histerectomía supracervical laparoscópica, encontrándose en la inspección rutinaria de la pared abdominal un defecto de pared abdominal. Se observó una cavidad en la pared lateral derecha, lateral a la epigástrica inferior, lo que permitió clasificarla como hernia inguinal de tipo indirecto . Tal como se estableció previamente, no se reparó el defecto durante el acto quirúrgico, por tratarse de una hernia asintomática. Se explicó a la paciente lo encontrado, para una eventual cirugía laparoscópica por cirujano especialista en caso necesario, a futuro.

DISCUSIÓN
Muchos entendemos al ginecólogo como el médico integral de la mujer, por esta razón y el estrecho lazo que formamos con nuestras pacientes, hace que con frecuencia nos pregunten por otras patologías. Por ello debemos saber reconocerlas para así, una vez detectadas, derivarlas correctamente. Por otro lado, debido a la alta frecuencia de las hernias de pared abdominal, es probable que en más de una ocasión encontremos defectos de pared abdominal durante la anamnesis y examen físico, practicados como parte
del examen preoperatorio y complemento al examen ginecológico. Sin embargo, más interesante es el poder determinar que algunas de estas pacientes son asintomáticas, y sólo durante algún procedimiento laparoscópico por alguna cirugía de nuestra especialidad, es donde podríamos vernos enfrentados al hallazgo de alguna hernia. Si realizamos rutinariamente un examen de la cavidad y las paredes de la pelvis y el abdomen, podemos acostumbrarnos a buscar estos defectos. Además podremos describirlos y saber de qué tipo de hernia se trata. De esta forma incluso, previa autorización de la paciente, se puede
planificar una resolución por parte del cirujano, durante el mismo acto laparoscópico, evitando una nueva reintervención. Se han publicado otros trabajos, aunque escasos, en que se buscó la presencia de hernias de pared abdominal asintomáticas, es decir cómo hallazgo. Sin embargo, esta experiencia no se había realizado para conocer la posibilidad de encontrarlas durante algún procedimiento ginecológico. Esto hace que sea una experiencia inédita, que pretende contestar a la pregunta sobre cuántos defectos de pared abdominal podríamos encontrar desde nuestra perspectiva. Las hernias de pared abdominal son cinco veces más frecuentes en hombres que en mujeres. La hernia inguinal indirecta es la más frecuente en ambos sexos, la hernia directa es más difícil de encontrar en la mujer. Por esto no es casualidad que la hernia que encontramos correspondiera a esta clasificación. En la experiencia de Paajanene y cols, publicada durante este año, de un total de 201 laparoscopias efectuadas a mujeres y varones, la hernia inguinal se presentó en un 18% (ambos sexos), presentándose mayoritariamente en hombres (p=0,003). Por otro lado, al encontrar una hernia inguinal a un lado, existe en forma genérica (ambos sexos), la posibilidad de encontrar una contralateral en un 45%. O´Rourke y cols demostraron que la laparoscopia es una excelente herramienta en la detección de hernias asintomáticas, que no son detectadas por el examen físico, incluso existiendo previamente potenciales factores de riesgo. Creemos que una de las razones de la mejor visualización de los sacos herniarios durante la laparoscopía, se debe al aumento de la presión intra-abdominal causado por el pneumoperitoneo. Respecto a la etiopatogenia, muchos hacen referencia a traumatismos o fuerzas. Sin embargo, actualmente muchos apoyan con mayor importancia, a la ausencia de haces musculares y/o al defecto de colágeno. Este último también es aceptado como causa de los prolapsos en nuestra especialidad, que también podemos entender como una verdadera hernia. Actualmente, una práctica frecuente en la corrección que realizan los cirujanos, es el uso de mallas protésicas, que también hemos incorporado en nuestra práctica clínica, como refuerzo de las fascias al reparar prolapsos. No cabe ninguna duda que la laparoscopia constituye una excelente herramienta en el diagnóstico de una hernia de pared abdominal asintomática, que no es percibida al no producir síntomas, ni tampoco es encontrada en el examen físico. Sin embargo, otro punto muy importante a discutir, es la decisión de reparar este defecto durante el mismo acto operatorio. Si la paciente está de acuerdo e informada previamente, se podría realizar esta reparación con la participación del cirujano especialista, sin necesidad de una futura intervención. Evitando los riesgos y costos de la exposición a una nueva cirugía. Se podría discutir que se trata de un defecto de pared abdominal que no produce síntomas, es decir un hallazgo, por lo cual su necesidad de intervención no es urgente ni extremadamente necesaria. Ya que potencialmente, podría nunca producir síntomas y menos una complicación. Sin embargo, lo mínimo que se debe realizar es describirla en el protocolo operatorio, clasificarla e informarla a la paciente. Para que en caso de requerir estudio por dolor y/o tumor de pared abdominal, se tenga presente la alta probabilidad que se trate de signología y sintomatología asociada a la hernia encontrada (posible etiología), ya sea por una evolución natural o porque se encuentre complicada. Lo que nos orientaría más aún, al conocer detalladamente y en forma exacta, de qué tipo de hernia se trata. Aún cuando esto no constituye la razón de nuestro estudio, en cambio sí lo fue conocer la incidencia y determinar la factibilidad del diagnóstico de hernias asintomáticas de pared abdominal, como hallazgo durante cirugía laparoscópica por causa ginecológica, creemos que es un punto importante de discutir, tomando en cuenta la opinión de los cirujanos especialistas. Recordemos que no existen otros trabajos de este tipo, en cirugías laparoscópicas ginecológicas, los existentes son sólo en intervenciones abdominales, realizados por cirujanos, en varones y mujeres. Además, tenemos que tener presente, que al igual que en esos trabajos, el porcentaje de hernias asintomáticas es muy bajo, por lo que es difícil demostrar que cualquier intervención que pretenda evitar una potencial complicación a futuro, nos permitirá obtener beneficios, ya sea porque se evita que la hernia se trasforme en sintomática, o el defecto de pared aumente, o incluso se complique, como podría ocurrir en una estrangulación o incarceración intestinal a través del defecto herniario.
Por otro lado, es sólo durante la laparoscopia por otra causa, como lo es una cirugía ginecológica, que creemos, se da una inigualable oportunidad., para observar y revisar, como lo hemos incorporado de rutina, para diagnosticar cualquier defecto de pared o patología que se observe macroscópicamente en órganos abdominales y pélvicos. Lo que permitirá hacer diagnósticos que pueden ser muy importantes en el bienestar futuro de la paciente. Es así como en otros casos, hemos diagnosticado cánceres primarios o metástasis en diferentes órganos, como hígado, vesícula o intestino, que se encontraban asintomáticos (o
tal vez con síntomas menores a los cuales la paciente no les daba importancia). La identificación de pacientes con hernias asintomáticas, nos permitirá realizar un seguimiento, para conocer la evolución natural de un defecto de pared abdominal, y conocer cuál es la probabilidad que se haga sintomática o requiera una corrección. Sólo de esta forma, podríamos discutir con mayor fuerza y propiedad, qué es lo que se debiera hacer con estas hernias una vez diagnosticadas. Ya sea corregirlas en el mismo acto operatorio, o si la posibilidad de hacerse sintomáticas y/o complicarse es muy baja, entonces corregirlas sólo cuando sea necesario (otro acto operatorio, que quizás podría incluso ser poco probable). Sin embargo, debemos tener presente, que es difícil poder responder estas interrogantes con la frecuencia encontrada, se requerirían grandes series, por lo que una posibilidad es hacer un estudio colaborativo. Es esta la misma razón, por la que ninguno de los escasos trabajos que hay en otras especialidades, logra responder la misma interrogante que se nos presenta. Por otro lado, no todas las hernias de pared abdominal son iguales, según el tipo, las hay más o menos frecuente, las hay preferentes según género, según edad, con sus respectivas mayores o menores posibilidades naturales de complicación. Se debe tener presente el tipo de hernia asintomática, al momento de analizar los datos de un eventual estudio que logre solucionar el problema del número de pacientes, es decir, aún si tuviéramos una gran serie de pacientes (estudio colaborativo).

CONCLUSIONES
Es factible el hallazgo de hernias asintomáticas durante la inspección rutinaria de la pared abdominalen cirugía laparoscópica por causa ginecológica. La incidencia de este hallazgo fue de 1 cada 100 pacientes intervenidas (1%).

Nuestro agradecimiento al Dr Paolo Ricci A. Autor de este articulo