Nueva revista sobre histeroscopia

Estimados compañeros:
Desde el equipo de Hysteroscopy Newsletter, nos complace comentaros que ya está disponible el primer número de nuestra nueva publicación. Sorprender hoy en día con publicaciones médicas es algo prácticamente imposible, pero nuestra ilusión y nuestra inquietud por profundizar en el conocimiento de la histeroscopia, hará que la lectura de esta publicación despierte su interés.
Hysteroscopy Newsletter es un espacio de debate abierto a todos los profesionales que quieran aportar sus conocimientos e incluso sus dudas. Hysteroscopy Newsletter es una ventana abierta al mundo de la histeroscopia. En definitiva se trata de una publicación realizada por ginecólogos para ginecólogos.

Esperamos que verdaderamente sea de vuestro agrado


http://www.hysteroscopy.info/

GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS

GUIA PRÁCTICA PARA EL MANEJO DE LAS SINEQUIAS INTRAUTERINAS

ASOCIACION AMERICANA DE LAPAROSCOPISTAS GINECOLÓGICOS

FUENTE WWW.HISTEROSCOPIA.ES

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!


Las adherencias intrauterinas son una causa conocida de amenorrea secundaria desde finales del siglo 19. Asherman describió la situación tras el embarazo dándole el nombre. El termino síndrome de Asherman y el de adherencias intrauterinas son habitualmente indistinguibles, aunque el síndrome requiere una constelación de signos y síntomas (en este caso dolor, alteraciones menstruales y problemas de fertilidad) asociados a la presencia de adherencias intrauterinas. La presencia de adherencias intrauterinas sin sintomatología debe describirse como adherencias intrauterinas asintomáticas o sinequias.

Esta guía de práctica clínica se basa en búsqueda bibliográfica en diferentes bases médicas y no se limito a búsquedas en ingles, sino que se adjuntaron artículos de relevancia publicados en otros idiomas.

DIAGNÓSTICO

En mujeres con sospecha de adherencias intrauterinas, el examen clínico habitualmente no revela anomalías. El sondaje transcervical a ciegas puede revelar obstrucción cervical a nivel del orificio cervical interno. La histeroscopia se ha establecido como la prueba estandart para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. Comparada con las pruebas radiológicas y siempre que se pueda acceder a la cavidad uterina, la histeroscopia confirma con mayor precisión, extensión y características morfológicas de las adherencias así como la calidad del endometrio restante. Nos ofrece una visión a tiempo real de la cavidad, permitiendo una descripción exacta de la localización y grado de las adherencias, clasificación y posibilidad de tratamiento.

La histerosalpingografía con contraste tiene una sensibilidad de entre 75 a 81%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 50% comparándola con la histeroscopia para el diagnóstico de las adherencias intrauterinas. La alta tasa de falsos positivos (mayor de un 39%) limita su uso, además no es capaz de detectar la fibrosis endometrial. La histerosonografía o ecografía con infusión salina se observo que era tan efectiva como la histerosalpingografía en varios estudios, mostrando ambas una sensibilidad del 75% y valor predictivo del 43% para la sonohisterografía y de un 50% para la histerosalpingografía, comparadas con la histeroscopia. La eco transvaginal tiene una sensibilidad del 52% y una especificidad del 11% cuando se compara con la histeroscopia. La eco 3D puede ser más útil en la valoración de las adherencias intrauterinas, con una sensibilidad de entorno al 87% y una especificidad del 45%. La resonancia magnética nuclear no ha sido completamente evaluada y no puede por tanto ser recomendada.



RECOMENDACIONES CLINICAS SOBRE DIAGNÓSTICO

1-La histeroscopia es el método más especifico para el diagnostico de las adherencias intrauterinas y debe ser la prueba de elección cuando este disponible. Nivel de evidencia B

2-Si no esta disponible, la histerosalpingografía y la sonohisterografía son alternativas razonables. Nivel B


CLASIFICACION
La clasificación de las adherencias intrauterinas es útil debido a que el pronóstico se relaciona con la severidad de la enfermedad. Se han propuesto distintas clasificaciones para el síndrome de Asherman, cada una de las cuales incluyen la histeroscopia para determinar las características de las adherencias. Hasta la fecha no tenemos datos comparativos de las distintas clasificaciones.


RECOMENDACIONES CLÍNICAS SOBRE LA CLASIFICACIÓN

1-Las adherencias intrauterinas deben ser clasificadas porque es un dato pronóstico en relación con la fertilidad. Nivel B

2- Los diferentes sistemas de clasificación establecen comparaciones entre estudio difíciles de interpretar. Esto puede reflejar deficiencias inherentes a los diferentes sistemas de clasificación. Consecuentemente, en el momento actual no puede recomendarse ningún sistema de clasificación. Nivel C

MANEJO

Debido a que las adherencias intrauterinas no son una patología vital, el tratamiento debe considerarse solo cuando existen signos o síntomas de dolor, alteración menstrual (incluyendo hematometra), infertilidad o abortos de repetición. La cirugía es el tratamiento estandart en el síndrome de Asherman, no existiendo posibilidad tratamiento médico. No hay estudios randomizados que comparen la realización de tratamiento con la actitud expectante u otro tipo de tratamiento que no sea quirúrgico. El principal objetivo de la intervención es restituir el volumen y la forma de la cavidad uterina y permitir la comunicación entre la cavidad y el canal cervical por un lado y ambos ostium por otro. Los objetivos secundarios incluyen el tratamiento de los síntomas asociados (incluyendo la infertilidad) y prevenir la recurrencia de las adherencias.

Manejo expectante
Los pocos datos existente acerca del manejo expectante fueron publicados en 1982 y demostraron la reanulación de la menstruación en un 78% de las pacientes en un periodo de unos 7 años y tasas de embarazo de un 45%.

Sondaje cervical

La estenosis cervical sin daño de la cavidad uterina o del endometrio ha sido tratada con sondaje cervical con o sin control ecográfico. Todos los datos disponibles son de antes de que se utilizara la adhesiolisis histeroscópica con visión directa y se publicaron casos de perforación uterina mediante el sondaje a ciegas. Por lo tanto, esta técnica tiene un papel limitado.


Dilatación y legrado
La dilatación y legrado fue ampliamente usado antes del uso de la histeroscopia, publicándose datos de vuelta a menstruaciones normales de un 84%, embarazo en un 51%, abortos en un 25% y embarazos a término en un 55% parto prematuro en un 9% y embarazos complicados con placenta acreta en un 9%. La severidad de las adherencias en este grupo es desconocida, aunque pensamos que eran sobre todo moderadas. Con la disponibilidad de la histeroscopia, no debe realizarse la dilatación + legrado ya que no dan un diagnostico exacto y la clasificación no es posible.

Histeroscopia

El tratamiento histeroscópico permite la lisis de las adherencias intrauterinas bajo visión directa y con magnificación. La distensión uterina que se requiere para la histeroscopia, puede, por si misma, romper las adherencias leves, y puede usarse una disección roma usando solo la punta del histeroscopio. Cuanto más laterales sean las adherencias y más fibrosas sean, mas difícil es la disección y mayor es el riesgo de complicaciones como la perforación uterina. Tanto la electrocirugía monopolar y bipolar, asi como el laser Nd-YAG se han descrito como técnicas usadas para la lisis de las adherencias bajo visión directa con las ventajas de un corte preciso y una buena hemostasia. Las desventajas incluyen un potencial daño visceral si se produce la perforación uterina, lesión endometrial que predispone a la recurrencia de las adherencias intrauterinas, coste y el grado de dilatación cervical que se requiere para la introducción del relector. Ninguna de esas técnicas se ha comparado con cualquiera de las otras, por lo que no hay evidencia en cuanto a que una técnica sea superior a las demás.

Otras técnicas histeroscópicas
Otras técnicas se han descrito para el tratamiento de las adherencias intrauterinas severas cuando la técnica histeroscópica típica de lisis por visión directa no es posible o segura. La técnica de “scoring miometrial” se ha descrito como efectiva para la creación de una cavidad en mujeres con adherencias intrauterinas severas. En esta técnica, se realizan entre 6-8 incisiones profundas de unos 4 mm usando electrocirugía con un asa de Collins desde el fundus hasta el cervix. Esas incisiones permiten una ampliación de la cavidad uterina. Se ha publicado un éxito anatómico en un 71% de una serie pequeña de pacientes y en un 51,6% de otra, consiguiéndose embarazo en 3 de 7 mujeres (42,9%) y en 12 de 31 (38,7%) respectivamente.


Técnicas adicionales para la histeroscopia
La disección roma de las adherencias severas guiada fluoroscopicamente ha sido descrita usando con histeroscopia una aguja Tuohy bajo anestesia general. Esta técnica es cara, expone a la paciente a radiaciones y es técnicamente difícil. Sus ventajas son el uso de un histeroscopio romo, reduciendo el riesgo de perforación uterina y reduciendo el riesgo de lesión visceral en caso de que se produzca esa perforación debido a que no se usa electrocirugía. Se ha descrito una técnica similar de manera ambulatoria usando anestesia local aunque solo se ha mostrado útil en el caso de adherencias leves.

La eco transvaginal se ha descrito útil para guiar la lisis histeroscópica de las adherencias intrauterinas. Las ventajas de la técnica incluyen la naturaleza no invasiva de la ecografía, aun así se han publicado datos de perforación uterina de un 5%. La realización de una laparoscopia en el mismo tiempo quirúrgico se ha utilizado para ayudar a la sección histeroscopica de las adherencias intrauterinas permitiendo además la inspección de los órganos pélvicos. Otra técnica descrita para el tratamiento de las adherencias intrauterinas con obliteración de la cavidad es el uso de dilatadores dirigidos desde el canal cervical hacia los dos ostium, creando dos divisiones laterales y un septo central fibroso, que es posteriormente dividido transcervicalmente mediante técnica histeroscópica y bajo guía laparoscópica. Se ha publicado una pequeña serie de 6 pacientes, con 2 casos de perforación uterina y hemorragia importante en otra. Las 6 mujeres tuvieron recuperación de la cavidad, con 5 embarazos en 4 de las mujeres, de los cuales llegaron a termino 4. Independientemente de los aparentemente buenos resultados en cuanto a la fertilidad, con tan pocos datos disponibles y con tan alta morbilidad, esta técnica no puede ser recomendada.

Métodos no histeroscópicos para el tratamiento de las adherencias intrauterinas

La realización de una laparotomía con una histerotomía y posteriormente una disección roma de las adherencias utilizando el dedo o una legra ha sido un tratamiento tradicional para las adherencias intrauterinas severas. La revisión de 31 casos y una serie de pacientes tratadas utilizando esta técnica demostró tasas de embarazo de 16 de 31 (52%), con 11 niños vivos (38%) entre los que se incluían 8 que parieron a término. De las 16 mujeres que se quedaron embarazadas, la placenta fue acreta en 5 (31%). En la práctica actual, esta técnica es poco usada reservándose solo para casos muy severos en los que otras técnicas no son posibles.


Tratamientos accesorios

Barrera Física

La inserción de un DIU supone una barrera física entre las paredes uterinas,, separando las capas tras la lisis de las adherencias intrauterinas. Un estudio de clase I, examino el usa del DIU tras la adhesiolisis histeroscópica, se compararon dos grupos, en ambos se puso DIU, uno de los grupos se sometió a una reintervención precoz a la semana y a ambos grupos se les administro terapia estro-progestagénica. No hubo diferencias en las tasas de embarazo ni de recién nacido vivo. No existía grupo control. Ni el DIU cooper ni el T se recomendaban debido a sus propiedades inflamatorias y a su pequeña superficie. El asa de Lípez se consideró el DIU de elección. En otro pequeño estudio randomizado, se comparo la inserción de DIU postoperatorio más terapia hormonal con la terapia hormonal sola.. No se hallaron diferencias significativas en cuanto a la reformación de adherencias. El riesgo de infección cuando se introduce un DIU inmediatamente tras la adhesiolisis se estima en un 8% y se ha publicado algún caso de perforación durante la inserción.

El uso de una sonda de Foley de 3 a 10 dias tras la lisis de las adherencias intrauterinas tambien se ha demostrado que actua como barrera intrauterina. Un estudio no randomizado comparo el uso de una sonda de Foley pediátrica intrauterina durante 10 dias en 59 pacientes con la inserción de un DIU durante 3 meses en 51 pacientes. Hubo menos infecciones en el grupo de la sonda de Foley y una menor tasa de recurrencia de adherencias intrauterinas demostrada por histerosalpingografía. Aunque la amenorrea persistió en un 19% de las mujeres del grupo de Foley y en un 38% de el grupo de D IU. , la tasa de fertilidad fue relativamente bajo en ambos grupos con un 34% y un 28% respectivamente. En un estudio de 25 mujeres con adherencias de moderada a severas, el uso de un injerto de amnios sobre la sonda de Foley previno la recurrencia de adherencias en el 52% de las mujeres, aunque no se publicaron datos sobre fertilidad y complicaciones.

Se han publicado los beneficios de distintas barreras antiadherenciales basadas en el acido hialurónico tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Existe un estudio clase I de 150 mujeres que se sometieron a legrado por aspiración tras aborto, 50 de ellas fueron seleccionadas para recibir un tratamiento antiadherencial (Seprafilm; Genzyme corp. Cambridge) y las otras 100 sirvieron de grupo control. En el grupo de antiadherencial, 32 de 32 pacientes se quedaron embarazadas en los 8 primeros meses tras la intervención comparadas con 34 de 56 (54%) en el grupo control. Las adherencias reaparecieron en el 10% de las que recibieron el antiadherencial y en el 50% del grupo control. No se describieron efectos adversos en el grupo de antiadherencial.

El gel de acido hialurónico puede también ser útil para prevenir las adherencias intrauterinas debido a su alta sensibilidad y a su permanencia prolongada sobre la superficie dañada. En un estudio randomizado de 84 mujeres, el gel de acido hialurónico (Hyalobarrier gel; FAB-Fidia, Abano-Terme) se compararon con un grupo sin administración de terapia posquirúrgica. Los estudios ecográficos posquirúrgicos demostraron que las paredes de la cavidad uterina permanecían separadas durante al menos 72 horas. En la eco de control a los 3 meses de la intervención, la reaparición de las adherencias intrauterinas era sustancialmente menor en las pacientes que recibieron el antiadherencial comparado con el grupo control (14% frente a 32%).


Tratamientos hormonales
El tratamiento posquirúrgico con terapia estrogénica (dosis diaria oral de 2,5 mg de estrógeno equino conjugado con o sin oposición progestagénica durante 2 ó 3 meses) ha sido descrito tras el tratamiento quirúrgico de las adherencias intrauterinas. No se han realizado estudios comparativos investigando la dosis, via de administración o combinación de hormonas. Un estudio no randomizado demostró que el tratamiento hormonal solo es tan efectivo como el tratamiento hormonal + DIU.


Tecnicas para aumentar flujo vascular endometrial

Varios estudios han descrito el uso de medicación como la aspirina, nitroglicerina y sildenafil para incrementar la perfusión vascular del endometrio y facilitar el embarazo. De todas formas, el número de mujeres tratadas con esta terapia es pequeño y debido de que esa indicación no esta contemplada, no deben usarse fuera de estrictos protocolos de investigación.


Terapia antibiótica

No hay datos que avalen el uso de antibióticos antes, durante o tras el tratamiento quirúrgico del síndrome de Asherman. Los protocolos del colegio Americano de Obstetricia y Ginecología sobre el uso de antibióticos en procedimientos ginecológicos no recomiendan su uso para histeroscopias diagnosticas ni quirúrgicas. Existe de todas formas un riesgo teórico de infección secundaria y se ha propuesto que la infección puede ser causa de adherencias intrauterinas. Esto ha lleva do a numerosos cirujanos a tratar a las pacientes que se someten a una adhesiolisis con antibióticos tanto pre como intraoperatorios y algunos continúan con terapia posquirúrgica. Hasta el momento no existe evidencia en contra del uso de antibióticos tras esta cirugía.


GUIA CLINICA SOBRE TRATAMIENTO

1-Parece razonable ofrecer un tratamiento expectante como una alternativa a la cirugía en determinadas mujeres con adherencias intrauterinas. Nivel C

2-No hay evidencia que avale el uso del sondaje cervical a ciegas. Nivel C

3-No hay evidencia que avale el uso de dilatación y legrado. Nivel C

4-La histeroscopia es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas sintomáticas. Nivel C

5-La visualización directa de la cavidad uterina con la histeroscopia junto con alguna herramienta para la adhesiolisis es el tratamiento de elección para las adherencias intrauterinas. Nivel B

6-Ante la presencia de adherencias muy extensas o densas, el tratamiento debe realizarse por un histeroscopista experto en alguno de los métodos descritos. Nivel C

7-No existe evidencia acerca de que la adhesiolisis histeroscópica guiada por técnicas de imagen externas o por laparoscopia prevenga la perforación uterina o mejore los resultados clínicos; de cualquier forma, como técnica utilizada en determinadas pacientes, puede minimizar las consecuencias si se produce una perforación uterina. Nivel B

8-La laparotomía debe reservarse como última linea de tratamiento cuando la técnica histeroscópica es inapropiada o no consigue reestablecer la anatomía intrauterina. Nivel C

9-Debido a su efecto supresor o inflamatorio sobre el endometrio, ni los DIU liberadores de progesterona, ni lo T ni los de Cooper deben usarse tras la cirugía de las adherencias intrauterinas. Nivel C

10- Hay pocos datos que avalen los beneficios de usar un cateter de Foley o un DIU tras la adhesiolisis. Existe un potencial incremento de las tasas de infección y ninguna de las técnicas debe recomendarse para su uso de rutina. Nivel C

11-Métodos de barrera como el ácido hialurónico y el gel de ácido hialurónico parecen reducir el riesgo de recurrencia de las adherencias y pueden ser beneficiosos tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Hasta el momento el efecto sobre las tasas de embarazo es desconocido, por lo que no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel A

12-La terapia hormonal posquirúrgica usando estrógenos con o sin progesterona, puede reducir la recurrencia de las adherencias intrauterinas. Nivel B

13- La medicación para mejorar el flujo vascular del endometrio no debería usarse fuera de estrictos protocolos de investigación. Nivel C

14- No existe evidencia ni a favor ni en contra del uso pre, intra o posquirúrgico de antibióticos en la adhesiolisis de las adherencias intrauterinas. Nivel C


RECOMENDACIONES POSTQUIRURGICAS

La tasa de recurrencia de las adherencias intrauterinas es de 1 de cada 3 mujeres en los casos de adherencias leves a moderadas y de 2 de cada 3 mujeres en casos de mujeres con adherencias severas

Por lo tanto, independientemente de la intervención quirúrgica usada, se aconseja la reevaluación de la cavidad uterina a los 2 ó 3 ciclos tras la cirugía. Los métodos ambulatorios incluyen la histeroscopia y la histerosalpingografía.

RECOMENDACIONES TRAS TRATAMIENTO
1-Se recomienda la reevaluación de la cavidad uterina tras el tratamiento de las adherencias intrauterinas. Nivel B

RECOMENDACIONES FUTURAS

Existe una falta de datos de calidad en el campo de las adherencias intrauterinas. Se sabe que la técnica quirúrgica puede ser difícil de investigar, de cualquier forma, se proponen las siguientes recomendaciones para el futuro

1-Estudios randomizados sobre el uso de antibióticos intra y posquirúrgicos y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

2-Estudios randomizados sobre el uso de terapia hormonal y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

3-Estudios randomizados sobre métodos barrera (DIU, Foley y barreras químicas) y su relación con la cirugía y los resultados de fertilidad

Se esta de acuerdo en que un sistema de clasificación universal puede ser beneficioso para el desarrollo de estudios futuros, aunque dadas las limitaciones de las clasificaciones actuales, parece difícil que se consiga.

Edema vulvas tras laparoscopia e Icodextrina 4%

Del articulo Gross Vulvar Edema Alter Laparoscopic Instillation of 4% Icodextrin Solution
Journal of minimally invasive Gynecology vol 15, nº1, January-February 2008

Durante los últimos 4 o 5 años, ha aumentado la utilización de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias, ya que parece una medida con una buena relación cote-efectividad. Los efectos secundarios de la Icodextrina son reacción cutánea e hipersensibilidad, muy infrecuente y habitualmente leves. El edema vulvar tras su instilación, aunque raro, es muy incomodo para la paciente.

CASO CLINICO
Mujer de 17 años con cuadro de dolor pélvico crónico bilateral,. Había tenido varios episodios de enfermedad pélvica inflamatoria y estaba tomando tratamiento para la infección por Chlamidia. Aunque la eco transvaginal sugería hidrosalpinx bilateral, la laparoscopia diagnóstica demostró quistes ováricos bilaterales, por lo que fue sometida a quistectomía ovárica bilateral y a cromopertubación tubárica. Se realizaron 4 punciones, Una de10 mm para la óptica a nivel umbilical, otra también de 10 mm a nivel suprapúbico y otras dos de 5 mma nivel de ambas fosas iliacas. Los quistes ováricos se separaron del tejido ovárico sano, disecandose íntegros. Se realizo un lavado intraoperatorio con 1 L de solución Hartmann y posteriormente se instiló 1 L de solución de Icodextrina al 4% para prevenir la formación de adherencias. El postoperatorio inmediato fue favorable con alta ese mismo dia.
La paciente reingreso 36 horas tras la cirugía con un gran edema vivar, mayor en el lado izquierdo, dolor local y dificultad para andar o sentarse. NO afectaba a la micción. El examen inicial revelo edema vulvar bilateral profundo sin eritema ni adenopatias. No había evidencia de traumatismo o infección. L paciente estaba afebril.
Los diagnósticos diferenciales fueron edema por Icodextrina al 4%, Traumatismo (no había evidencia de lesión), alergia al latex (IgE especificos al latex eran negativos) e infección (leucocitos y PCR normales). Se instauro tratamiento con analgésico y se aplico hielo local. Se recomendó descanso en cama. La inflamación comenzó a disminuir en las horas posteriores, mejorando el disconfort y dándose de alta al dia siguiente.

DISCUSION
Los procedimientos laparoscópicos son conocidos por tener bajas tasas de complicaciones. Las complicaciones mayores incluyen perforación uterina, lesion de intestino, vejiga y vasos mayores, con la hemorragia subsecuente, que puede requerir laparotomía. La equimosis y el dolor a nivel del hombro, son complicaciones frecuentes que se resuelven espontáneamente.
Con el aumento de la cirugía mínimamente invasiva, las complicaciones raras de la laparoscopia se hacen mas evidentes. Igualmente esta aumentando el uso de sustancias de hidroflotación para reducir al mínimo la formación de adherencias. Parece existir una relación entre el edema vulvar y las soluciones para prevenir adherencias
El registro clínico para la evaluación del Adept llevado a cabo en 6 paises europeos, vigila el uso, aceptablidad y seguridad de la solución de Icodextrina al 4% para prevenir adherencias, ha descrito 10 casos de edema vulvar tras laparoscopia y 2 tras laparotomía. En 2882 pacientes sometidas a cirugía ginecológica. Además de los del registro, otros 2 casos más han sido descritos en la literatura.

El edema vulvar también se ha descrito relacionado con la administración de otras soluciones para lavado abdominal. En 1985, un estudio prospectivo de 234 pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos y a las que se les administró dextrano 32%, aparecieron 18 casos (8%) de edema vulvar. Incluso una mayor proporción se le atribuyo al dextrano al 6%, siendo 6 de 32 pacientes (19%). Cuatro casos más, recientemente descritos se han asociado a la administración intraoperatoria de ringer lactato como sustancia de hidroflotación. Actualmente, debido a la falta de evidencia en prevenir adherencias o la alta frecuencia de complicaciones, ninguna de estas ultimas soluciones se administra para prevenir adherencias.
Es de interés recordar que el edema vulvar también puede asociarse a la presencia de liquido endógeno en cavidad abdominal. Tras los tratamientos de infertilidad en los que se desarrolla un síndrome de hiperestimulación ovárica, se han descrito 4 casos de edema vulvar postparacentesis. La ascitis quilosa como complicación de la cirugía laparoscópica, ha causado edema vulvar en 2 casos publicados. Hay también un caso unico de edema vulvar asociado a preeclampsia y otro a tratamiento tocolitico en pretermino.
La patogénesis del edema vulvar tras la laparoscopia es desconocido. La presencia de liquido en cavidad abdominal es muy probable que contribuya a su aparición. La infiltración del tejido adiposo vulvar causando expansión del volumen intersticial, es la explicación más razonable. Hay por lo menos 3 vias por las que el líquido puede escapar tras la laparoscopia. Cuando se abre el ligamento ancho durante la cirugía, el líquido puede encontrar su camino a lo largo del ligamento redondo hasta la pared pélvica y de ahí al labio a través del canal inguinal. Un remanente embriológico, el canal de Nuck, puede también permitir el paso de liquido hasta la vulva. Otra via más superficial, es por los puertos suprapúbicos y a través del tejido adiposo abdominal hasta zonas declives como la vulva.
La Icodextrina al 4% es un polimero de glucosa alfa 1-4 de 12.000 a 20.000 M de peso molecular que mantiene un reservorio de liquido en la cavidad abdominal durante 3-4 dias permitiendo la separación de las superficies peritoneales por hidroflotación. Se absorbe por los linfaticos y e metaboliza a glucosa.

CONCLUSIÓN
La administración de solución de Icodextrina al 4% está aumentando debido a la capacidad de disminuir la formación de adherencias. En estas circunstancias, los escasos efectos secundarios de reacción cutánea, hipersensibilidad y edema vulvar se irán haciendo más frecuentes. Aunque el edema vulvar es autolimitado y se resuelve en dias, es muy incomodo para la pacientes y en nuestro caso precisó de ingreso hospitalario. Las mujeres que se someten a laparoscopia y se les administra soluciones de hidroflotación deberían ser informadas de este posible efecto secundario. El reconocimiento temprano favorece el manejo, disminuye la ansiedad de la paciente y puede disminuir las asistencias hospitalarias posteriores.

Obstrucción de intestino por adherencias tras histerectomia

Adhesion related Small Bowel Obstruction Following hysterectomy for bening conditions

Adhesions issue ten 2007

Las adherencias intraabdominales pueden causar múltiples complicaciones como infertilidad, dolor abdominal, obstrucción intestinal y dificultad en proximas cirugias. Alrededor del 35% de las pacientes que se someten a cirugia abdominal abierta o pélvica son reingresadas en el hospital con un promedio de 2.1 veces en los siguientes 10 años por causas directa o posiblemente relacionadas con las adherencias. El 22% de los reingresos ocurren en el primer año tras la cirugía inicial.

La histerectomía se considera la intervencion ginecológica más frecuente en todo el mundo. En EEUU se realizan aproximadamente 600.000 anualmente y unas 72.ooo anuales en Francia. Las indicaciones más comunes son el sangrado uterino anormal, miomas uterinos y dolor pélvico. Entre los distintos tipos de histerectomía, la abdominal sigue siendo la más realizada. Al igual que el resto de cirugias abdominales, la histerectomía se asocia a la formación de adherencias.

La incidencia estimada de obstrucción de intestino delgado debido a adherencias tras histerectomía abdominal es de 16.3 por 1000 histerectomias. Esta complicación ocurre tardiamente tras la cirugía. Nosotros hallamos que el intervalo medio entre la histerectomía y la obstrucción intestinal era de 4 años. El diagnóstico de obstrucción de intestino delgado se confirmaba cuando hallabamos criterios clínicos y radiológicos. Hallamos que las adherencias que causan obstrucción intestinal suceden alrededor de la cicatriz de la laparotomía en 3/4 de los casos y alrededor de la cicatriz vaginal en el resto de los casos.

El impacto de las adherencias como complicacion de la cirugia es enorme. Además de incrementar los gastos sanitarios, las adherencias han sido causa del incremento de litigios medico-legales en décadas pasadas. Solo en EEUU se realizan 446.000 procedimientos quirúrgicos anuales para quitar adherencias.

MEDIDAS PREVENTIVAS

En las ultimas 3 décadas se han realizado múltiples intentos para evitar la formación de adherencias postquirúrgicas. Algunos métodos han incluido la modificación de la técnica quirúrgica, dejando el peritoneo sin suturar y utilizando sustancias antiadherenciales.

MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

Es conocido que el trauma sobre la superficie peritoneal favorece la formación de adherencias. La reducción de adherencias se puede conseguir con varias técnicas como sujección delicada del tejido, uso de material fino, hemostasia cuidadosa, minimización de la necrosis tisular debido a daño térmico o estrangulación por suturas y por el uso de material de sutura poco reactivo. Comparada con la laparoscopia, la laparotomia resulta en mayor daño tisular, por lo que puede inducir mayor formación de adherencias. Las adherencias postquirúrgicas se han observado en el 94% de las pacientes sometidas a laparotomía. La cirugía laparoscópica minimamente invasiva ayuda a mantener la humedad de los tejidos y evita la contaminación con agentes extraños como polvo de los guantes. Además el neumoperitoneo tiene un efecto tampon que favorece la hemostasia. La laparoscopia tambien se asocia a menor incidencia de infección postquirurgica. Comparado con la histerectomía abdominal, la obstrucción intestinal raramente se encuentra tras la histerectomía laparoscópica

CIERRE DEL PERITONEO

Múltiples estudios randomizados han mostrado que el cierre tanto del peritoneo parietal como del visceral es innecesario. La tasa de formacion de adherencias tras laparotomia con cierre peritoneal era del 22,2% y sin cierre peritoneal del 16%. De cualquier forma el cierre del peritoneo parietal durante la histerectomía no contribuye a que aparezca obstrucción del intestino delgado asociada a adherencias.

PEXIA OVÁRICA TRANSITORIA

Tratando de prevenir las adherencias ováricas, varios autores han promovido el uso de la pexia ovárica transitoria. En estos casos, la sutura que fija al ovario se quita al 4º dia postoperatorio. Ouahba realizó este procedimiento a 20 mujeres jovenes con estadio III y IV de endometriosis. Se realizo laparo de second-look a 8 de ellas (40%) revelando una reducción de la ocurrencia, extensión y severidad de las adherencias ováricas. Dos tercios de los ovarios que habian sido sometidos a la pexia , no tenian o tenian solo adherencias laxas en la laparo de second-look.

MODIFICACION DEL NEUMOPERITONEO

Estudios iniciales en modelo animal sugieren que el neumo con Co2 afecta al peritoneo negativamente. En concordancia con esto se propuso el uso de CO2 calentado. Un estudio prospectivo reciente demostro que el estudio histopatologico peritoneal en pacientes sometidas a laparoscopia con gas calentado y humidificado era similar al del grupo control. Los autores concluyen que no hay necesidad de humidificar y calentar el CO2.

SUSTANCIAS ANTIADHERENCIALES

Los agentes reductores de adherencias pueden ayudar a disminuir la formacion de adherencias, pero no pueden compensar una pobre técnica quirúrgica. La prevención de formacion de adherencias puede conseguirse disminuyendo los depósitos de fibrina, eliminando los exudados con fibrina, disminuyendo la proliferación de fibroblastos y separando las superficies peritoneales lesionadas. Hasta la fecha no hay un agente antiadherencial que se halla mostrado totalmente efectivo

1) Seprafilm (Genzyme. Cambridge. MA) Film de acido hialurónico. Es una membrana bioreabsorbible compuesta de acido hialurónico y carboximetilcelulosa, una combinación que produce una membrana transparente que persiste 7 dias tras la aplicación. Como resultado de su naturaleza pegajosa, el seprafilm no es el ideal para los procedimientos laparoscópicos. De cualquier forma puede ser enrollado e introducido por un trocar y posteriormente separar el film protector dentro del abdomen. Hasta la fecha es el unico antiadherencial que presenta datos que indican que puede ser beneficioso para evitar la obstrucción intestinal por adherencias.

2) Interceed (Gynecare. Semmerville. NJ) es el antiadherencial de barrera más ampliamente estudiado. Reduce la incidencia y extension de adherencias nuevas y recurrentes entre un 50 a 60% tanto en laparoscopia como en procedimiento abierto. La presencia de sangre disminuye claramente su efectividad

3) Preclude (WLgore. Flagstaff.AZ) politetrafluoroetileno expandido Gore-tex. Poco popular mientras no se apruebe como antiadherencial. Es un producto irreabsorbible.

4) Spraygel (Tyco. Princeton. NJ) Glicolpolietileno. Es un sistema de 2 componentes liquidos. El Spray dispensa una sustancia azulada para cubrir los defectos serosos. Este producto aun no esta aprobado por la FDA.

5) Tissucol (Baxter. Deerfield. IL) ha sido utilizado como antiadherencial. De cualquier forma esta falto de datos clinicos que avalen su uso para la prevencion de adherencias y el propio laboratorio no recomienda este uso.

6) Adept (Baxter. Deerfield. IL) Icodextrina 4%. Es uno de los nuevos antiadherenciales. Esta aprobado por la FDA para la diminución en la formación de adherencias trás la adhesiolisis laparoscopica. En un estudio randomizado, los autores hallaron que la instilacíon de 1 litro de solución disminuye la formación de adherencias tras cirugía laparoscopica. Es un producto fácil de utilizar y bien tolerado.

MANEJO DE OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO POR ADHERENCIAS

El tratamiento quirúrgico convencional para la obstrucción intestinal por adherencias es via laparotómica. De cualquier manera, con la llegada de la cirugía minimamente invasiva, determinadas medidas correctivas pueden realizarse por laparoscopia o con manejo asistido por laparoscopia. El diagnóstico de obstrucción intestinal puede ser confirmado por laparoscopia con certeza entre 70-99%. Esto evita pruebas costosas y nos ofrece tratamiento al mismo tiempo. La laparoscopia juega un papel importante en las obstrucciones intestinales recurrentes o intermitentes. Esta permite a los cirjanos conocer la localización, causa y tipo de la obstrucción y la viabilidad del intestino. La adhesiolisis del intestino es un procedimiento seguro y efectivo para la obstrucción intestinal recurrente causada por adherencias. Además se asocia a menor recurrencia de adherencias que el abordaje laparotomico. Comparado con las complicaciones tras laparotomia, aquellas tras laparoscopia como ileo postquirurgico, neumonía e infeción quirurgica son menos frecuentes

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La formación de adherencias postquirúrgicas es una consecuencia inevitable del trauma quirúrgico sobre los tejidos. Las adherencias no solo afectan a la fertilidad y causan dolor abdominal, sino que pueden producir obstrucción intestinal. Debemos estar alerta a los signos obstructivos relacionados con las adherencias tras cirugía abdominal o pélvica. Seguir los principios de una técnica mínimamente invasiva puede disminuir la formación de adherencias. Los agentes antiadherenciales pueden disminuir la formación de adherencias, pero no pueden compensar una mala técnica quirurgica.