Evisceración intestinal

Del articulo Laparoscopic Management of Vaginal Evisceration
The Journal of Minimally Invasive Gynecology
Vol 15 No.1, Jannuary/February 2008

Paciente que acude al servicio de urgencias con dolor pélvico e intestino delgado asomando por vagina. La evisceración ocurrió tras una relación sexual y se exacerbo por los movimientos intestinales. Fue llevada urgentemente al servicio de cirugía donde se redujo la evisceración intestinal. Se realizo una laparoscopia diagnostica para confirmar la viabilidad del intestino delgado. El defecto vaginal fue cerrado utilizando via laparoscópica y vaginal.

CASO CLINICO
Paciente de 42 años con buena salud y de constitución normal, septigesta con 4 partos y 3 abortos que presentaba evisceración 6 meses después de la histerectomía. La histerectomía se inicio por vía vaginal, pero fue reconvertida a vía abdominal debido a l la existencia de un mioma intraligamentario. La vagina tras la histerectomía se cerro con puntos dobles de Polysorb del 0. Tuvo un postoperatorio favorable y no tomo terapia hormonal sustitutiva. No refería problemas de estreñimiento. La paciente había tenido una relación sexual la noche anterior a la presentación del caso que ella definió como molesta, era el primer episodio de relación sexual tras la intervención. La paciente noto un dolor lacerante abdominal bajo tras los movimientos intestinales la mañana siguiente y acto seguido noto el intestino protuyendo por la vagina. Acudió al servicio de urgencias con dolor pélvico severo y la masa de intestino delgado eviscerada por vagina, este intestino estaba eritematoso pero no necrosado, lo traía cubierto con una gasa. Fue llevada directamente al quirófano, donde bajo anestesia general, se realizo la reposición del intestino eviscerado. Posteriormente se realizo una laparoscopia diagnostica usando 4 puertos para visualizar el intestino en su totalidad. El intestino delgado estaba libre, sin adherencias, desde el angulo de Treitz hasta el ileon terminal. La porción eviscerada, que correspondía al yeyuno de aproximadamente 50 cm, aparecía eritematosa y edematosa, pero era claramente viable. No había evidencia de absceso pélvico. El defecto vaginal aparecía ampliamente abierto, este defecto se movilizo por via laparoscópica y se cerro por via vaginal con 6 punto sueltos de Polybutester del 0, material irreabsobible.

En el primer día postoperatorio se inicio la tolerancia liquida, siendo positiva en un principio, en el segundo día, desarrollo distensión abdominal nauseas y vómitos. Las Rx de abdomen mostraron distensión del intestino delgado con niveles hidroaereos. Se tratos de forma conservadora con sonda nasogástrica. Debido a que no había mejoría clara, se realizo un TAC en el día 5º posquirúrgico, que demostró una obstrucción intestinal con punto de transición a nivel del ileon distal. Se indico una laparoscopia exploradora que indico que la causa de obstrucción eran adherencias entre el intestino delgado y la pared abdominal. El punto de obstrucción no estaba a nivel del cierre del defecto vaginal. La inspección intestinal fue dificultosa debido a la distensión del mismo. Todo el intestino parecía viable. La paciente comenzó a expulsar gases y mejoro clínicamente. Se le dio de alta en el día 12 postoperatorio.

DISCUSIÓN
La evisceración intestinal es una situación rara. Una revisión de la literatura entre 1900 y 2004 revelo menos de 100 casos publicados. Las pacientes típicamente presentan dolor abdominal, sangrado vaginal y una masa de intestino delgado asomando por vagina. El intestino delgado es el órgano que con mas frecuencia se eviscera.
Se han asociado a la evisceración un numero determinado de factores de riesgo y antecedentes. En una revisión de la literatura, la tríada cirugía vaginal previa, paciente posmenopáusica y y presencia de enterocele es bastante común. La evisceración vaginal es mas frecuente tras la histerectomía vaginal que tras otras formas de histerectomía. UN factor desencadenante de la evisceración puede ser la relación sexual tras la cirugía en premenopáusicas y el aumento de la presión intraabdominal en las posmenopáusicas.
La evisceración vaginal es una emergencia quirúrgica que requiere una intervención rápida. Los objetivos del manejo quirúrgico son establecer la viabilidad del intestino, resecar el intestino necrosado, reparar el defecto vaginal y corregir el defecto del suelo pélvico. . El abordaje quirúrgico depende de las características de la paciente, viabilidad del intestino y experiencia laparoscópica del cirujano. Los posibles abordajes incluyen el laparoscópico, laparotómico, vaginal o una combinación de ambos. Anteriormente, la evisceración vaginal requería resección intestinal y se abordaba mediante laparotomía exploradora. En 2003 se publico el primer caso de evisceración que requirió de resección intestinal y que se manejo enteramente por vía vaginal en una mujer de 81 años de edad.
El abordaje laparoscópico permite la inspección de la totalidad del intestino delgado y grueso evitando la morbilidad de la laparotomía. Solo una minoría de las evisceraciones vaginales requieren reseccion intestinal, que puede realizarse también por laparoscopia. Hay dos casos publicados en los que se combinan la vía vaginal y laparoscópica. En 2002, se publico la primera reparación enteramente realizada por vía laparoscópica.
Tras el procedimiento inicial la paciente presento una obstrucción de intestino delgado debido a adherencias en la pelvis. El intestino delgado inflamado que se redujo a cavida abdominal probablemente contribuyo a la formación de la adherencia. La reintervención también se realizo por vía laparoscópica.En conclusión, la laparoscopia es una vía útil de abordaje para el manejo de la evisceración vaginal. Creemos que cuando la totalidad del intestino puede revisarse por vía laparoscópica, no es necesaria la laparotomía. Si no puede ser inpeccionado, la laparotomía podría ser una vía más segura.

Histerectomia supracervical laparoscopica

del articulo Laparoscopic supracervical hysterectomy

American Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 1875–84

Antes de 1950 aproximadamente el 95% de las histerectomias realizadas en Estados Unidos eran supracervicales, debido a que asi se evitaba la entrada en la vagina, se acortaba el tiempo quirúrgico y se disminuian las complicaciones viscerales y hemorrágicas, asi como parecia disminuirse la incidencia de prolapso pélvico.

Los avances en medicina y en las técnicas quirurgicas permitieron la transición a la histerectomía total. Primeramente los avances en el uso de antibióticos consiguieron disminuir la morbilidad relacionada con la apertura de una cavidad contaminada (vagina), en segundo lugar los avances en la anestesia disminuyeron las tasas de morbi-mortalidad, por lo que esta se hizo más dependiente del proceso quirúrgico que de la anestesia y finalmente la mejora de la técnica quirúrgica hizo menos peligrosa la exéresis del cervix. Por todo lo anterior, la histerectomia total se convirtió en la técnica estandart en la segunda mitad del siglo 20, quedando relegada la subtotal a situaciones en las que la dificultad de la histerectomia no permitía la exéresis del cervix.

Una de las ventajas de la transición de la supracervical a total fue la disminución en la incidencia en cancer cervical . En ausencia de screening efectivo, el mantener el cervix ponia a las mujeres en riesgo de padecer cancer de cervix futuro. En 1941 Papanicolau y Trout publicaron los primeros datos acerca del pap-test que revolucionó la manera de detectar cancer cervical preinvasivo. Aun asi, el screening cervical de rutina no se establecio en Estados Unidos hasta 1960.La tasa de fallecimiento por Ca de cervix disminuyó en el último tercio del siglo XX. En 1992 el CDC concluyo que el Pap-test era el gran responsable de esta disminución y que la histerectomia total era solo responsable del 8% de la disminución

La opción de la histerectomía subtotal resurgio en los años 90 debido al uso de técnicas mínimamente invasivas. En 1989 Reich realizó la primera histerectomia vaginal asistida (HVAL). En 1991 Semm realiza la primera histerectomia supracervical laparoscopica. Durante esta decada el desarrollo de nuevo material laparoscópico hizo el procedimiento más simple y accesible a los ginecologos.

Los partidarios de la histerectomía supracervical laparoscopica (LSH) refieren las siguientes ventajas: naturaleza minimamente invasiva, no alteracion de la funcion sexual, menos complicaciones, menos síntomas urinarios y conservación del cervix con sus ligamentos correspondientes. Los opositores destacan el riesgo persistente de patologia cervical, persitencia de sangrado vaginal, complicaciones en una cirugía futura y el costo de la cirugía laparoscópica. En este articulo se realiza una revisión bibliografica sobre LSH en un intento de identificar y aplicar los criterios basados en la evidencia acerca de esta técnica.

TECNICAS

Se han descrito numerosas técnicas para la realización de LSH, la mayoría difieren en 3 puntos: metodo de disección y hemostasia, la manera de sostener el cervix y la forma de extraer la pieza.

La técnica mas comunmente descrita en la literatura es conocida como LSH o histerectomia subtotal laparoscopica. La mayoria utilizan 3 o 4 puertos, la localización y el tamaño de los puertos varian segun el cirujano, aunque la mayoria utilizan 10mm umbilical, y uno 5 mm y otro 10-12mm laterales. El 4º puerto, si se utiliza, es generalmente suprapúbico. Tras la colocación, se realiza inspección de la pelvis y abdomen con especial atención a la anatomía del ureter, presencia o ausencia de enfermedad y posibilidad de realización de la técnica. Se comienza a nivel uteroovárico o infundibulopélvico si se realiza anexectomía, posteriormente , se secciona el redondo lo que permite la apertura de el ligamento ancho , es importante mantenerse a cierta distancia del cuerpo uterino para evitar la vascularizacion uterina. Se diseca peritoneo anterior a nivel de la plica y posteriormente se disecan las arterias uterinas. En este punto se identifica la rama ascendente de la arteria uterina, coagulandola y seccionandola posteriormente. El cervix se amputa a esta altura, justo sobre el orificio cervical interno y por encima de los uterosacros.

La segunda técnica descrita el la llamada CISH. En este procedimiento, antes de la amputación del cervix, se introduce una guia a traves del mismo hasta el fondo uterino, posteriormente un dispositivo resector se introduce a través de la guía, lo que produce la exéresis completa del canal cervical, los siguientes pasos siguen como se han comentado en la previamente.

Los articulos publicados varian en el manejo del canal cervical. Hay multiples estudios que aconsejan la ablación del canal cervical y otros que aconsejan no hacer nada. La tecnica CISH quita completamente el canal cervical. Actualmente no hay evidencia de que un método sea superior al otro, por lo que el canal puede ser cauterizado, amputado o cubierto con peritoneo o solucion antiadherencial.

Los trabajos iniciales describian morceración manual y extracción de fragmentos a traves de los puertos o por colpotomia posterior. Actualmente se han desarrollado morceradores laparoscópicos muy eficientes.

EXAMINANDO LA EVIDENCIA

No hay estudios randomizados que comparen LSH con otra forma de histerectomía, de hecho solo hallamos 1 estudio randomizado controlado acerca de LSH. Zupi asignó randomizadamente 181 pacientes a LSH o a ablación endometrial y posteriormente siguió a esas pacientes durante 2 años. Se compararon ambos procedimientos porque estaban indicados para tratamiento de sangrado uterino anormal y ambos mantenian el cervix. Las pacientes sometidas a ablación endometrial presentaban menor tiempo quirúrgico y menor dolor postoperatorio, aunque presentaban mayor tasa de reintervención debido a la recurrencia del sangrado. Cuando se incluian los gastos de la reintervención, no había diferencias estadisticamente significativas entre los costes de la ablación endometrial y de la LSH. El grado de satisfacción a los 2 años fue significativamente mayor para el grupo de LSH.

LSH ha sido objeto de estudios prospectivos, retrospectivos, casos-control y numerosas series. La mayoría comparaban LSH con LAVH en términos de tiempo quirúrgico, complicaciones, costos y resultados postquirúrgicos. Todos los estudios hallaron una disminución en la pérdida hemática y estancia hospitalaria cuando se comparaban con LAVH y la mayoria concluian que la LSH tenia menor tasa de complicaciones y menor tiempo quirúrgico y que la paciente volvía a su vida normal antes que las sometidas a LAVH y los 2 estudios que analizaban los costes concluian que la LSH era el más barato de los dos procedimientos.

Todos los estudios pueden ser criticados en varios aspectos. Primero: la mayoria detallan los resultados de un cirujano único experto en cirugía laparoscopica, por lo que los resultados no pueden aplicarse a la mayoria de los ginecologos. Segundo: aunque la mayoría de los estudios incluyen pocos uteros grandes, la media de peso estaba entre 100 y 250 gr. lo que plantea la duda de cuantos de estos procedimientos podrian haber sido resueltos por via vaginal. Tercero: hay un error de selección ya que las pacientes no fueron randomizadamente asignadas a la técnica quirúrgica. Cuarto: la mayoria de las series incluyen complicaciones derivadas del propio procedimiento pero no incluyen las compicaciones a largo plazo.

VALORANDO PROS Y CONTRAS

FUNCION SEXUAL

Los defensores de la subtotal refieren la no alteración de la funcion sexual como beneficio de la misma. Un trabajo previo de Master y Jonhson describe el papel de las contracciones uterinas en el orgasmo, pero no vieron que el cervix estuviera envuelto en la funcion sexual. El 1993 Kilku publicó varios trabajos sobre un estudio prospectivo de 212 mujeres sometidas tanto a histerectomía total como supracervical, a los 12 meses tras la intervención no se apreciaron diferencias significativas en frecuencia de coito y en la líbido entre los dos grupos, la dispareunia, aunque presente en los dos grupos, fue menor en el grupo de supracervical. Las mujeres con subtotal no presentaron diferencias en su frecuencia de orgasmo, mientras que en el grupo de total tenian reducción en numero de coitos con orgasmo. Hasson sugirió que la reducción en los orgasmos se explicaba por la perdida del plexo nervioso uterovaginal durante la seccion cervical. La mayoria de los articulos hacen referencia altrabajo de Kilku cuando hablan de los beneficios a nivel sexual de la LSH. No se realizaron más estudios hasta el de Thakar en 2002 que describia un estudio randomizado controlado de 279 mujeres que se sometieron tanto a histerectomia abdominal total como a histerectomia supracervical. No se hallaron diferencias entre ambos procedimeintos a nivel sexual.

De los estudios de LSH encontrados, ninguno fue designado para evaluar el efecto de LSH en la funcion sexual, cinco de los autores hicieron referencia a la experiencia sexual de las pacientes antes y despues del procedimiento. La funcion sexual mejoró en la mayoría de las pacientes que experimentaban problemas sexuales prequirúrgicos, aunque las pacientes comentaban que era debido principalmente a disminución del dolor y del sangrado. Las pacientes sometidas a LSH volvieron a su funcion sexual normal más tempranamente que las sometidas a otro procedimiento.

SOPORTE PELVICO

También se ha postulado sobre que la LSH previene el prolapso pélvico ya que preserva los ligamentos uterosacros y cardinales. No hay evidencia para asegurar esta afirmación. De hecho, las revisiones publicadas sobre cervicectomias han hallado de que el 30% de los procedimientos fueron realizados como consecuencia de prolapso cervical. En un seguimiento a 12 meses, Thakar reportó 2 casos de prolapso en el grupo subtotal contra ninguno en el grupo de total. A la luz de estos datos, parece que el daño del suelo pelvico preexistente puede contribuir al prolapso pélvico mas que el tipo de histerectomía realizada.

COMPLICACIONES

Teoricamente la LSH tiene menos complicaciones debido a que la disección termina por encima de la vejiga y el ureter. Las complicaciones infecciosas se reducen ya que no se produce la apertura de la vagina, los datos actuales confirman esta afirmacion. Las tasas de complicaciones comparadas para la histerectomia vaginal, LAVH e histerectomia abdominal total son 5.3%, 3,6% y 9,3%, el estudio mayor de LSH reporta complicaciones menores del 2%, esta incluyen intraoperatoriomente hemorragia, lesión vesical y enfiseman subcutaneo. No describen lesiones de ureteres ni intestinal en esta serie . Postoperatoriamente incluyen celulitis en zona de insercion de trocares, sangrado vaginal persistente, dolor pelvico, hemorragia y neuropatias.

En nuestra revisión, la complicación a largo plazo más importante es el sangrado vaginal y el dolor pelvico. El sangrado vaginal persistente se ha estimado en un 5 a 10%. En la serie de casos más amplia, Donnez describe tasas menores del 2%. La técnica de manejo del canal cervical no parece tener diferencias significativas en las tasas de sangrado postquirurgicos.

El dolor pelvico postquirurgico persistente se detalla en varios estudios. Un estudio de seguimiento de Okaro de 70 mujeres sometidas a CISH revelo que 13 (18´6%) presentaron dolor pelvico o dispareunia en un periodo de seguimiento de 66 meses.

CANCER CERVICAL

Los detractores del manejo supracervical consideran que el cervix restante puede llegar a desarollar displasia cervical y cancer. En un grupo poblacional sometido a screening, la evidencia existente no sostiene esta afirmacion. Es importante enfatizar que la histerectomia supracervical no es apropiada para mujeres con historia de displasia cervical o cancer.

Kilku siguió prospectivamente una cohorte de 2712 mujeres que se sometieron a LSH, hallaron incidencia de carcinoma cervical de 0`11%, esas cifras no difieren de la tasa de 0´17% de incidencia de cancer vaginal tras histerectomia abdominal total. Como resultado de esta informacion, Thakar afirmo que el hecho de que se desarrolle cancer en el cérvix restante no es justificación para el uso de histerectomía total de rutina.

COSTE EFECTIVIDAD

Los procedimientos laparoscópicos son vistos como caros como consecuencia del instrumental, de cualquier forma esos costes parecen ser minimizados al utilizar material inventariable y al reducir los tiempos quirúrgicos. El estudio de Zupi no halló diferencia en los costes entre la resección endometrial y la LSH cuando se introducian los costes de la reintervencion. Simon, en el otro estudio que habla especificamente de costes, compara 138 CISH con 354 histerectomias abdominal total, como se esperaba los gastos de quirófano eran mayores en el grupo de CISH, y los de hopitalización para el grupo de histerectomía total abdominal. No habia diferencias significativas en el coste total en ambos grupos.

COMENTARIO

La LSH es una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento del sangrado uterino y que tiene ventajas en términos de reducir la morbilidad quirúrgica, de todas formas ha entrado en el arsenal terapeutico antes de haber obtenido evidencia científica acerca de su uso. La mayoría de argumentos tanto a favor como en contra estan basados en pocos datos, por lo que hacen falta estudios controlados randomizados para obtener datos de valor.

Las candidatas a LSH deben tener un pap-test reciente nomal y no tener historia de patologia cervical, asi como deben cumplir con su revisión ginecologica anual. Hay evidencia de que las candidatas no deben tener dolor pelvico preexistente o endometriosis, debido a la alta incidencia de dolor pelvico cronico. Los datos actuales sobre LSH no establecen mejoría en cuanto a funcion sexual y soporte del suelo pelvico, asi como tampoco sobre el riesgo aumentado de padecer patologia cervical.

La evidencia sostiene la afirmacion de que el procedimiento disminuye el tiempo de hospitalización y favorece una vuelta más rapida a las actividades normales. Las pacientes deben ser informadas de la posibilidad de presentar sangrado vaginal persistente como posible complicación. En un pequeño número de pacientes una posterior traquelectomia puede ser necesaria.