Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad

Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico

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Petra Braun • Francisco Vercher • José Pamies
Radiología 2005;47(3):129-32


Las anomalías uterinas congénitas son poco frecuentes, pero constituyen una de las causas de infertilidad. Son tratables. Las pacientes con malformaciones uterinas presentan más frecuentemente esterilidad, abortos repetidos en el primer trimestre, malposición fetal y retraso del crecimiento fetal intrauterino.
En la población general, la proporción de malformaciones uterinas diagnosticadas por medio de la histerosalpingografía (HSG) alcanza entre el 0,5 y el 8,66%. Utilizando la ecografía convencional, las malformaciones se diagnosticaron en el 0,39%7 y en los casos en que se utilizó la ecografía tridimensional, se diagnosticaron en el 5,4%.
Las pacientes estériles presentaron un porcentaje de anomalías uterinas congénitas del 2,4%, y el porcentaje en pacientes con abortos repetidos varía entre el 3,5 y el 15,8%. El objetivo de este estudio es, en primer lugar, ver la frecuencia de las malformaciones uterinas en pacientes infértiles y estériles; en segundo lugar, se quiere comprobar si la HSG es suficiente para diferenciar entre un útero septo y uno bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.

MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron retrospectivamente 665 HSG realizadas desde el mes de enero de 2002 hasta septiembre de 2003 en la Sección de Ginecología del Hospital Universitario La Fe, para determinar el porcentaje de malformaciones uterinas congénitas en pacientes estériles e infértiles. No se incluyeron en el estudio las HSG realizadas en 43 mujeres por otras patologías como por ejemplo metrorragias, miomas, controles postoperatorios. Consecuentemente, en el estudio final se incluyeron 622 HSG. Además, se intentó comparar el valor diagnóstico de la HSG con el de la histeroscopia y el de la laparoscopia. Con este fin se incluyeron 10 histeroscopias y laparoscopias.

RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 622 HSG realizadas durante los dos últimos años. La frecuencia de las malformaciones en las pacientes infértiles o estériles era del 8,8%. En las pacientes infértiles o estériles el útero arcuato constituía la malformación más frecuente (56,4%), seguida del útero subsepto (16,4%) , bicorne (14,5%), septo (7,3%) y unicorne (3,6%). Una de las ocho pacientes con útero bicorne mostró un útero bicollis.
Las pacientes con anomalías uterinas congénitas tenían una edad media de 30,5 años. En cinco de las nueve mujeres con útero subsepto, se completó el estudio con histeroscopia y laparoscopia. En cuatro de los cinco casos se confirmó el diagnóstico, en uno no se encontró ningún tabique. En dos de las cuatro mujeres con útero septo, el diagnóstico se confirmó con histeroscopia y laparascopia. Sólo en dos de las ocho mujeres que presentaron útero bicorne se realizó histeroscopia y laparoscopia. En estos dos casos se visualizó un septo central y no se pudo confirmar el diagnóstico inicial. En un caso, la mujer fue diagnosticada de útero unicorne con septo vaginal por medio de la HSG, siendo el diagnóstico de útero didelfo en la histeroscopia y laparoscopia. De los 10 casos comprobados por histeroscopia y laparascopia en los que la HSG había emitido el diagnóstico de malformación
uterina, en 6 incluso había diagnosticado el tipo de ésta.

DISCUSIÓNConocer la embriogénesis de los genitales femeninos es de gran ayuda para comprender las malformaciones uterinas. Los dos conductos de Müller, paramesonéfricos, van a formar las trompas, el útero, el cérvix y los dos tercios superiores de la vagina. El desarrollo sigue tres pasos: formación de los tubos de Müller, fusión de éstos y reabsorción septal. Si durante la organogénesis uno de los dos conductos müllerianos no se desarrolla completamente, puede causar un útero unicorne o una agenesia uterina. Durante el período de fusión se forman el útero, el cérvix y la porción superior de la vagina. Si falla la fusión resultan anomalías como el útero bicorne y didelfo. Después de la fusión, el septo central se tiene que reabsorber para formar una cavidad uterina única. Si esto no ocurre aparece el útero septado Las anomalías uterinas congénitas no suelen estar asociadas a un aumento de mortalidad, pero sí suelen dar complicaciones como por ejemplo hematosalpinx, hematometra, hematocolpos,
etc. También algunas malformaciones uterinas se pueden asociar con anomalías renales (p. ej., agenesia unilateral), por lo que hay que ampliar el estudio una vez diagnosticada la malformación.
En nuestra serie se encontró un 8,8% de malformaciones uterinas en las pacientes infértiles y estériles. El útero arcuato se presentó en un 56,4%, y fue la malformación más frecuente. Al mismo resultado llegó un estudio con 805 pacientes infértiles realizado con HSG que diagnosticó el útero arcuato en el 59,8% de las malformaciones. Raga et al utilizaron la HSG y la laparoscopia como técnicas diagnósticas y observaron el útero septado (33,6%) y el útero arcuato (32,8%) con mayor frecuencia. En un estudio muy amplio realizado por Zanetti et al6, que incluía
13.470 HSG, las malformaciones uterinas más frecuentes eran el útero arcuato y la hipoplasia uterina (unos dos tercios). Salim et al mostraron también el útero arcuato como malformación más frecuente en un estudio con ecografía tridimensional de 509 mujeres infértiles. Son estudios que coinciden ampliamente con nuestro trabajo. Sin embargo, hay una recopilación de 22 estudios, que incluyen 573.138 mujeres que revela como malformación
uterina más frecuente el útero bicorne (39%) y el útero septo (34%)1. Ello se justifica cómodamente si pensamos que la HSG sólo representa gráficamente la luz de las trompas y el interior de la cavidad uterina, que fácilmente puede ser equiparable entre un útero septo y un útero bicorne si sólo nos guiamos por el ángulo de bifurcación de las dos cavidades. En este momento el gold standard para el diagnóstico de las anomalías uterinas congénitas es la histeroscopia y la laparoscopia.
Sin embargo, hay publicaciones recientes en las cuales la aplicación de la ecografía transvaginal o tridimensional parece prometedora. Así, Wu et al15 estudiaron 12 mujeres con malformaciones uterinas con ecografía tridimensional y compararon estos resultados con la histeroscopia y/o la laparoscopia. La ecografía tridimensional era capaz de visualizar todas las anomalías uterinas congénitas. El útero septo se diagnosticó correctamente
en el 92% de los casos y el bicorne en el 100%. Estas dos malformaciones se distinguen difícilmente con la HSG.
Reuter et al publicaron un estudio de 63 pacientes con un útero septo o bicorne en el cual la HSG llegó a un diagnóstico correcto sólo en el 55%. Este resultado mejoró al 90% al incluir la ecografía en el protocolo. En consecuencia, los autores concluyeron que la HSG no puede distinguir entre un útero septo y uno bicorne cuando el ángulo de las dos cavidades es menor de 75º, indicando un útero septo. Pellerito et al compararon el correcto diagnóstico de las malformaciones uterinas en 26 pacientes según la técnica utilizada: resonancia magnética, ecografía vaginal y HSG. La resonancia magnética llegó al diagnóstico correcto en el 100% de los casos,
la ecografía vaginal en el 92% y la HSG solamente en el 20%. En nuestro estudio con HSG se percibió también una limitación entre el diagnóstico del útero septo y bicorne. Y en los pocos casos en que se había asociado una histeroscopia y una laparoscopia, la HSG mostró, en comparación con las otras dos técnicas, un diagnóstico correcto en el 60%. La diferenciación entre estas dos patologías es tan importante porque el tratamiento es distinto: en un útero septado se realiza una metroplastia mientras que en uno bicorne hace falta una intervención abdominal.
La HSG es una exploración con una alta resolución de la imagen de la cavidad uterina y las trompas, pero está limitada porque visualiza solamente el contorno interno de la cavidad uterina. Por esta característica, puede ser difícil diferenciar entre el útero septo, el bicorne y el didelfo, tres entidades que necesitan un tratamiento completamente distinto. Con la ecografía transvaginal se llega a un diagnóstico correcto en un alto porcentaje de las exploraciones y parece especialmente útil la combinación de la HSG con la ecografía transvaginal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es una exploración muy dependiente del explorador, cuya realización puede ser
imposible en pacientes con un septo vaginal y que además presenta una resolución de la imagen inferior a la de la HSG. La resonancia magnética ha alcanzado en estos momentos una alta resolución de la imagen, visualizando la cavidad uterina, su configuración y los ovarios. Según el estudio de Pellerito et al, la resonancia magnética demuestra una especificidad y sensibilidad del 100% en el diagnóstico de las malformaciones uterinas.
No obstante, la exploración puede verse limitada por artefactos de movimientos, prótesis metálicas, clips, filtros, etc., o incluso no se puede realizar por claustrofobia del paciente o presencia de un marcapasos. Por todas estas ventajas e inconvenientes de las mencionadas exploraciones, recomendamos en el caso de que la HSG y la ecografía transvaginal no sean concluyentes, complementar el estudio con una resonancia magnética, una técnica cada vez más asequible en los centros hospitalarios.

¿Existe asociación entre útero septo y endometriosis?

Del articulo Is there an association between septate uterus and endometriosis?

Human Reproduction Vol.21, No.2 pp. 542–544, 2006

 

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Introducción:

Existen diferentes explicaciones acerca de la patogénesis de la endometriosis. Estas incluyen la teoría de la menstruación retrógrada, la metaplasia celómica, la inmunidad celular alterada, metástasis, base genética y una alteración multifactorial genética. Se ha llegado a barajar la hipótesis de que la endometriosis es una alteración infradiagnosticada con una morbilidad asociada importante (Gindince 2004). Se asume que sobre todo la patología obstructiva del tracto genital inferior producen una menstruación retrograda importante y favorece la endometriosis. Ugur y colaboradores hallaron una alta prevalencia de endometriosis en pacientes con anomalías Mullerianas en comparación con mujeres sin esa patología, pero no hallo diferencia entre anomalías no obstructivas y los controles. Esto fue confirmado por Feldele que comparó la frecuencia de endometriosis entre mujeres infértiles con y sin anomalías Mullerianas obstructivas.

Otros estudios no han podido contrastar esos resultados de una manera consistente. Estos describen anomalías obstructivas sin endometriosis y anomalías no obstructivas con endometriosis severa (Acien). También se han descrito anomalías uterinas que no pueden incluirse en la clasificación actualmente aceptada de la American Fertility Society.

Para tratar de clarificar esta discusión, el propósito de nuestro estudio es evaluar la incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo, entendida como anomalía Mulleriana no obstructiva.

Material y método

Pacientes

En un estudio retrospectivo, evaluamos a 120 pacientes (29.4 ± 4.7 años)con útero septo clase V de la AFS, que fueron evaluadas desde enero del 1993 a marzo 2005. Se realizo una histeroscopia a todas las pacientes antes de la intervención. Se realizo laparoscopia e histeroscopia a todas las pacientes para excluir factor tubárico en pacientes con infertilidad primaria o secundaria y para excluir anomalías uterinas en pacientes con mas de dos abortos en el pasado. Todas las pacientes tenían un fondo uterino sin indentación. El septum era completo en 24 de las 120 (20%) y parcial en 96 (80%). La longitud media del septo era de 3cm ±1,4 cm y era medido ecográficamente antes de la intervención. Ninguna paciente tenia septo vaginal. Otras causas de infertilidad eran factor masculino (6,7%), anovulación (6,7%) y factor tubárico o mioma (20%).

Tras la confirmación de útero septo, se realizó la sección del tabique. Se confirmo endometriosis histologicamente en todas las pacientes. El grupo control consistió en un grupo de 486 pacientes infértiles consecutivas ( 30,8 ± 6.3 años) con histeroscopia normal y laparoscopia sin anomalía mulleriana que fueron vistas en el periodo entre enero del 2003 a marzo del 2005

Resultados

Tanto el grupo de estudio como el de control eran comparables en cuanto a edad e incidencia de la dismenorrea. Hallamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con utero septo en comparación con el grupo de control. (25.8 frente a 15.2%). Los grados I y II de endometriosis según la puntuación de la AFS se clasificaron dentro del mismo grupo debido a que no era posible distinguir entre esos dos grados tras la evaluación retrospectiva de la hoja operatoria en muchos casos. La distribución de los casos de endometriosis fue comparable.

Discusión

La frecuencia de anomalías uterinas en pacientes fértiles es del 3,8% y se incrementa hasta un 6,3% en pacientes infertiles. Los uteros septos y arcuatos representan el 75% de esas malformaciones ((Pellicer 1997). March publicó cifras de anomalías uterinas en un 0.1-2% de todas las mujeres y en mas de un 15% de las mujeres con abortos recurrentes. Acien postulo que la verdadera incidencia no es conocida. En un estudio del mismo autor mostraba malformaciones genitales en un 4% de pacientes con endometriosis. De las pacientes con malformaciones, 11,2% tienen endometriosis independientemente del tipo de anomalía genital.

El útero septo per se no reduce la posibilidad de quedarse embarazada, pero la sección del septo mejora los resultados del embarazo. Algunos autores recomiendan la intervención para reducir el riesgo de aborto en futuros embarazos, incluso en pacientes nulíparas, aunque otros no están de acuerdo con esta posibilidad.

Es bien conocido que las anomalías mullerianas obstructivas se asocian con gran frecuencia a endometriosis, una enfermedad con efecto adverso sobre la fertilidad. El mecanismo fisiopatológico subyacente puede ser el riesgo aumentado de menstruación retrograda. Algunos estudios confirman que existe asociación entre endometriosis y las anomalías mullerianas obstructivas pero no en las malformaciones no obstructivas.

En nuestra serie de 120 pacientes, nosotros observamos una incidencia significativamente mayor de endometriosis en pacientes con útero septo en comparación con los controles sin anomalías mullerianas. Pensamos que la sección del septo uterino no previene la endometriosis, ya que el septo uterino y la endometriosis son cosas diferentes. De todas formas, la alta incidencia de endometriosis encontrada en nuestra serie puede llevar a realizar una laparoscopia/histeroscopia mas precoz para evaluar la presencia y extensión de la endometriosis y para seccionar el septo. Esta estrategia puede llevar a incrementar los embarazos en pacientes infértiles debido a la fulguración de los focos endometriosicos y a una menor tasa de aborto por la sección del septo. Todo esto es materia para un debate más profundo.

Si esta asociación se confirma en estudios posteriores, la existencia adicional de dolor pélvico crónico puede promover la decisión de operar. Carter en 1994 hallo endometriosis en el 80% de las pacientes con dolor pélvico crónico. Se recomienda sospechar endometriosis en pacientes con anomalías del tracto genital en la adolescencia y dolor pélvico persistente. De todas formas, la incidencia de dismenorrea en nuestras pacientes con útero septo no era significativamente diferente cuando se comparaba con los controles. Hay actualmente datos disponibles que confirman que la terapia fulgurativa es beneficioso para tratar el dolor pélvico asociado con la endometriosis leve/moderada. De todas formas hacen falta más estudios para confirmar estos datos preliminares.

La resonancia magnetica nuclear también se ha propuesto para detectar las lesiones endometriosicas, pero la sensibilidad depende del tamaño, la localización y la morfología de los implantes. La laparoscopia es la técnica más eficiente para la detección de los implantes peritoneales (Philibois 4004)

Una posible mayor coincidencia entre endometriosis y útero septo no puede explicarse por la teoría de menstruación retrograda. Una disperistalsis uterina se ha sugerido como el mecanismo causante de la endometriosis en vez de la menstruación retrógrada. Una puede imaginar que las anomalías uterinas independientemente de su carácter obstructivo o no pueden llevar a una disperistalsis como factor de riesgo para desarrollar endometriosis. Todas las explicaciones hasta el momento son meras especulaciones.

En conclusión, nuestros resultados sugieren una alta incidencia de endometriosis en pacientes con útero septo. Son necesarios mas estudios para confirmar nuestros resultados.

Adenocarcinoma en Útero Septo

Adenocarcinoma de endometrio en útero septo: utilidad de la histeroscopia en el diagnóstico

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Prog Obstet Ginecol. 2006;49(7):398-400

Los defectos en la formación, el desarrollo o la fusión de los conductos müllerianos durante el desarrollo fetal producen un conjunto de anomalías del tracto reproductor. Estas anomalías se asocian con aborto de repetición, parto pretérmino, presentaciones fetales anormales y subfertilidad; sin embargo, no hay estudios que demuestren la asociación de anomalías uterinas con el adenocarcinoma de endometrio, como es la situación del caso clínico que presentamos.
La clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) en 19882 es la más aceptada; continúa aún vigente, e incluye la hipoplasia y la aplasia uterinas, así como los úteros unicorne, bicorne, didelfo, arcuato y septo. El incompleto desarrollo, o la ausencia del mismo, de los conductos de Müller originan una hipoplasia o una aplasia uterina, respectivamente. Si falta uno de los conductos se forma un útero unicorne. Si se produce una falta de fusión de uno de los conductos, el resultado será un útero didelfo, con 2 cuernos uterinos separados, 2 cérvix y 2 vaginas, mientras que si esta fusión es incompleta se originará un útero bicorne, con 2 cuernos uterinos (es decir, 2 fondos), pero solamente un cérvix y una vagina.
En el útero arcuato es la cúpula que normalmente se forma en el fondo la que no se ha desarrollado, por lo que el músculo del fondo uterino está adelgazado. Por último, lo que ilustra la variedad del caso clínico presentado, se encuentra el útero septo, constituido por 2 cavidades uterinas con un único fondo, un cérvix y una vagina. La incidencia de anomalías müllerianas en la población general se cree que es aproximadamente del 5%, aunque en una revisión de 5 estudios, que incluyó aproximadamente a 3.000 mujeres, se encontró una incidencia del 4,3%. La incidencia de cada una de las anomalías uterinas también varía según los diferentes autores3, pero se estima que el útero septo representa aproximadamente el 35% de los casos, seguido por el útero didelfo (25%) y el arcuato (20%); los otros tipos son menos comunes.

CASO CLÍNICOPaciente de 63 años, hipertensa, en tratamiento con indapamida 1,5 mg cada 24 h, gravida 5, para 3, con 2 abortos espontáneos a las 9 semanas de gestación, en los que se realizaron sendos legrados evacuadores. Menopáusica desde hace 10 años, acude a la consulta de ginecología por presentar un sangrado vaginal abundante de 2 meses de evolución. Se realiza una ecografía transvaginal en la que se observa un engrosamiento endometrial de 17 mm sin ninguna otra alteración visible. Se remite a la paciente a la unidad de endoscopia, donde al realizarle una histeroscopia diagnóstica se aprecia la existencia de un útero septo, con la presencia de una imagen compatible con adenocarcinoma de endometrio en la cavidad izquierda. Se realiza una histerectomía total con doble anexectomía. El estudio anatomopatológico describe una tumoración de 3,5 × 1,5 × 1,4 cm, localizada en la cara anterior y posterior del lado izquierdo uterino; se observa la existencia de un tabique uterino libre, sin afección, al igual que el hemiútero derecho. La superficie externa uterina no presenta alteraciones. El tumor es un adenocarcinoma de endometrio estadio IB grado 2 de la FIGO (tipo endometroide grado nuclear II y grado arquitectural II). Posteriormente, la paciente recibe 4 sesiones de braquiterapia, y permanece actualmente (1 año después del tratamiento inicial) sin evidencia de enfermedad.

DISCUSIÓN
Este caso demuestra la importancia de incluir las anomalías congénitas uterinas en el estudio y la evolución de las hemorragias vaginales en las mujeres posmenopáusicas. La prevalencia de dichas anomalías es difícil de determinar, pues muchas de ellas son clínicamente silentes, pero se estima que aparecen en el 3-5% de las mujeres en edad reproductiva1. Además, una búsqueda en el MEDLINE desde 1966 hasta 2004 revela 9 casos de cáncer de endometrio en úteros con malformaciones congénitas. En todos ellos se describe la presencia del adenocarcinoma de endometrio solamente en una de las 2 cavidades, sin aparente predilección por la izquierda o la derecha tras una revisión de la bibliografía, lo que significa que hay un 50% de probabilidad de obtener una biopsia del cuerno o cavidad que no presenta la patología y retrasar así el tratamiento. Diferentes trabajos recomiendan el uso de la resonancia magnética (RM) para la continuación del estudio en pacientes con biopsia endometrial negativa pero con sospecha clínica de adenocarcinoma de endometrio, aunque Itoh et al refieren en su estudio que no fue posible detectar el útero doble a través de la RM.
Con esto queremos concluir con que consideramos imprescindible la realización de una histeroscopia diagnóstica en el estudio inicial de cualquier sangrado vaginal en mujeres posmenopáusicas, antes incluso de la realización de una biopsia endometrial, y por supuesto antes de llevar a cabo un legrado diagnóstico. Creemos también que, en caso de que se demuestren alteraciones patológicas, debe combinarse con la realización de una biopsia endometrial. El número de casos en que la histeroscopia es suficiente para obtener un diagnóstico sin la necesidad de biopsia posterior depende directamente de la experiencia del endoscopista. Tras una razonable experiencia, es posible usar la histeroscopia para identificar a las pacientes con patología endometrial con aproximadamente un 20% de falsos positivos y sin falsos negativos. El uso combinado de la histeroscopia y de la biopsia endometrial aumenta al 100% la exactitud diagnóstica de la neoplasia endometrial.

Hernia Uterina Inguinal

del artículo Inguinal Hernia Containing Functioning, Rudimentary Uterine Horn and Endometriosis

Obtetrics and Gynecology vol 113, No2, Part 2,February 2009

La endometriosis es una patología ginecológica frecuente en mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por la proliferación de tejido endometrial en zonas ectópicas. Aunque la endometriosis ocurre más frecuentemente en órganos intrapélvico, Algunas veces aparece en zonas fuera de la pelvis. Dentro de la endometriosis extraperitoneal, la endometriosis inguinal ha sido raramente publicada, con una tasa de aparición de 0,3 a 0,8%. La mayoría de los casos de endometriosis inguinal se localiza en alguna zona cercana al ligamento redondo. Recientemente hemos encontrado una paciente con una hernia inguinal que contenía un cuerno rudimentario endometriosis.
La hernia uterina inguinal una situación en la que el útero se localiza en una situación ectópica en el canal inguinal es una rara anomalía mulleriana congénita. En este artículo se discuten las características de la hernia inguinal uterina y su relación con la endometriosis.

Caso clínico
Nulípara joven que es remitida a nuestro departamento para evaluación de hernia inguinal derecha. Previamente se había sometido a cirugía por hernia inguinal derecha a la edad de 1 año. A los 2º años se sometió nuevamente a cirugía por masa inguinal derecha, los hallazgos posquirúrgicos demostraron endometriosis inguinal. Varios meses después, la masa inguinal reapareció produciendo dolor moderado durante la menstruación. A l edad de 22 años consultó a otro ginecólogo y fue diagnosticada de endometriosis inguinal recurrente basándose en la historia de endometriosis inguinal y la existencia de dolor recurrente durante la menstruación. Se administró tratamiento con análogos GnRH mensual durante 6 meses, La masa disminuyó durante el tratamiento con análogos pero reapareció al finalizar el tratamiento.
En el examen inicial en nuestra clínica existía una masa a nivel inguinal derecho. El contenido de la hernia se palpaba como una masa elástica con dolor a la palpación. El examen ginecológico mostraba vagina y cervix uterino normal. La eco transabdominal mostraba una masa sólido-quística de 6 cm de diámetro en la región inguinal derecha. El útero estaba desviado a la izquierda y el ovario derecho se encontraba alojado del útero. La RMN demostró una masa inguinal derecha que contenía una masa sólido-quística. La masa en el saco herniado presentaba una apariencia homogénea pero mostraba una alta intensidad en T2 en el núcleo de la masa. La apariencia de la imagen inguinal en la RMN era similar al cuerpo uterino. El TAC mostró la ausencia del riñón derecho. El nivel de CA 125 era de 91.8 U/ml. En vista de los resultados se diagnosticó de hernia inguinal incarcerada conteniendo cuerno uterino rudimentario y endometriosis.

La laparoscopia mostró un cuerno izquierdo con apariencia normal de trompa y ovario izquierdo. No se apreció endometriosis en l cavidad abdominal. No se veía el cuerno derecho. La trompa derecha y el ovario derecho estaban fuertemente adheridos al orificio inguinal derecho. Se realizó una incisión inguinal sobre la cicatriz previa. Cuando se abrió el saco inguinal se hallo una masa quística con liquido achocolatado. Tras la exéresis de la masa quística se halló un cuerno uterino rudimentario de 3.5 cm de longitud. Tanto el cuerno rudimentario derecho como el ligamento redondo derecho se resecaron. La trompa derecha se resecó via laparoscópica. Se realizó una hernioplastia usando una malla de propileno.
La paciente tuvo un postoperatorio normal. El cuerno uterino de 3,5 tenía una cavidad tapizada por tejido endometrial normal pero no tenia comunicación con el útero unicorne intraabdominal. Microscópicamente, el quiste estaba tapizado por múltiples macrófagos con hemosiderina y se apreciaron glándulas endometriales en la pared quística, compatible con endometriosis.

Comentario
La mayoría de los casos con endometriosis evolutiva se piensan que están causados por progresión de la endometriosis pélvica siguiendo el ligamento redondo a través del canal inguinal. En nuestro caso la endometriosis solo se encontraba en el saco herniario. Parece como si la anomalía uterina fuese la causa de la endometriosis inguinal. El reflujo de la sangre menstrual debido a la incarceración del útero funcionante pudo ocurrir en el saco herniario, debido a que la porción proximal de la trompa se había resecado en la cirugía previa. La patogénesis en nuestro caso podría explicarse por la teoría de la implantación del endometrio.
Debe pensarse en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos en una paciente con genitales externos femeninos y masa inguinal, esas pacientes tienen una mayor incidencia de hernia inguinal. En nuestra paciente, la presencia de vagina, útero y menstruaciones regulares obviamente lo diferenciaba de los síntomas hallados en pacientes con insensibilidad a los andrógenos. La anomalía uterina en este caso era un útero unicorne intraabdominal con otro útero rudimentario funcionante no comunicante en el saco herniario inguinal. El útero unicorne se asocia frecuentemente a agenesia renal.
La hernia uterina inguinal se encuentra generalmente en mujeres con genitales ambiguos, siendo mucho menos frecuente en el fenotipo femenino. En la revisión de la literatura médica solo hemos encontrado 7 casos de hernia uterina inguinal en los que además se pudieron estudiar los órganos genitales internos. En todos los casos incluidos el nuestro existía anomalía uterina. Variando desde moderada a severa. Riggall describió el caso de una paciente con una hernia uterina inguinal asociada a agenesia vaginal y un cuerno rudimentario intraabdominal en el lado opuesto al de la hernia. Deutschman describió un caso de agenesia vaginal con cuernos rudimentarios, ambos localizados en el saco herniario. A diferencia de esos dos casos, nuestra paciente tenía un útero unicorne funcionante, vagina normal, menstruación y cuerno rudimentario funcionante. Existen dos casos publicados acerca de hernia inguinal conteniendo útero y trompa que fueron repuestos durante la infancia, aunque no se documentaron posible anomalías uterinas. Según esto, no puede destacarse que la hernia ocurra durante el desarrollo fetal. En nuestro caso, nuestra paciente fue sometida a cirugía por hernia inguinal a la edad de 1 año. De las 8 mujeres con hernia uterina inguinal, 3 de los úteros herniados eran funcionantes. La duración de la incarceración del útero funcionante es importante para el desarrollo de la endometriosis.
En conclusión, describimos un caso muy raro de hernia inguinal que contenía un cuerno uterino rudimentario funcionante y endometriosis. Es importante tener en cuenta que estos casos se acompañan frecuentemente de anomalías uterinas. En nuestro caso, además, el reflujo de sangre menstrual desde el cuerno funcionante en el saco herniario fue el factor causal para el desarrollo de endometriosis inguinal.

Resultado reproductivo en mujeres con malformaciones uterinas

del articulo Resultado reproductivo en mujeres con malformaciones uterinas. Utilidad de la ultrasonografía 2D y 3D

Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007

dedicado a Dr. José Manuel Craig V. jmcraigv@mi.cl

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ResumenSe analiza las diversos tipos de malformaciones uterinas con sus respectivos resultados reproductivos y se describe el actual aporte de la ultrasonografía 2D / 3D en el diagnóstico de estas anomalías.

IntroducciónLa incidencia de las malformaciones uterinas es aproximadamente un 2% en la población
general, según la técnica de diagnóstico utilizada (0,4-5%). De estas pacientes sólo un 25% presentan problemas reproductivos. Sin embargo, en el grupo de mujeres con abortos
recurrentes la frecuencia de anomalías uterinas sube al 25-30% en series recientes, lo cual la convierte en una patología importante a considerar en el estudio completo de infertilidad.
Además debe considerarse que cada tipo de malfomación uterina tiene diverso resultado reproductivo y en consecuencia un enfoque terapéutico diferente, lo cual explica la importancia de contar con técnicas diagnósticas que nos otorguen una caracterización precisa de la
malformación.

Clasificación de malformaciones uterinas
Se basa en el tipo de falla según su etapa embriológica (desarrollo, fusión y reabsorción).
Tipo I: Agenesia–hipoplasia (M. Rokitanski, etc.).
Tipo II: Utero Unicorne (desarrollo de un conducto)
Tipo III: Utero Didelfo (falla completa de fusión)
Tipo IV: Utero Bicorne (falla incompleta fusión, escotadura fondo mayor 1 cm.)
Tipo V: Utero Tabicado (falla reabsorción total o parcial del tabique, escotadura fondo menor 1 cm.)
Tipo VI: Ut e r o Ar c u a t o ( cavidad única,con hendidura endometrial menor de 1 cm.)
Tipo VII: Utero asociado a dietilestilbestrol DES (Característica cavidad en forma de t)

Resultado reproductivo según tipo de malformacion uterina
Tipo I Agenesia hipoplasia: Prácticamente nula posibilidad de RN vivo. Sólo se ha reportado casos esporádicos de RN con tunelización de cervix en hipoplasia.
Tipo II Unicorne: (1-2% de malformaciones uterinas) 15% de esterilidad primaria, 34% abortos, 43% prematurez, 54% de RN vivos.
Tipo III Didelfo: (6% de malformaciones uterinas), sin problemas para embarazarse, 21% de abortos, 24% prematurez, 68% RN vivos.
Tipo IV Bicorne: (25% de malformaciones uterinas) 64% de abortos, 30% RN vivos.
Tipo V Tabicado: (40-50% de malformaciones uterinas), alta falla reproductiva, con 60% de abortos, 33% de prematurez y sólo 28% de RN vivos. En esta anomalía el tratamiento quirúrgico (resección del tabique por histeroscopía) muestra un gran impacto, pues disminuye al 17% los abortos y aumenta los RN vivos al 80%.
Tipo VI Arcuato: (15% de malformaciones uterinas), comportamiento reproductivo casi normal.
Tipo VII Asociado a DES. Actualmente excepcional. Tasa de embarazo de 72%, pero con el doble de abortos y partos prematuros. Aumenta 9 veces el riesgo de ectópico.
Este mal resultado reproductivo en el grupo de las pacientes con anomalías uterinas estaría
explicado por defectos de ampliación de la cavidad endometrial, alteración de la vascularización del tabique, falla de contractibilidad del miometrio del tabique, endometriosis por reflujo (25%), más incompetencia cervical y sinequias secundarias a legrados reiterados.

DIAGNOSTICO DE MALFORMACIONES UTERINAS
Si bien se puede sospechar en pacientes con historia de abortos recurrentes, partos prematuros a repetición y presentaciones distócicas (tronco), el diagnóstico debe confirmarse con técnicas de imagen o quirúrgicas.

Histerosalpingografía (HSG): es un método clásico, ampliamente utilizado hasta la actualidad en ginecología, que provee valiosa información acerca de la cavidad uterina y la permeabilidad tubaria. Se supone que cuando el ángulo entre los ostium es mayor de 90° corresponde a útero bicorne y menor a 90° es tabicado. Sin embargo, su sensibilidad para el diagnóstico de malformaciones uterinas es del 80% y la especificidad de sólo 50% para detectar el tipo de anomalía. Además es moderadamente molesta y se expone la paciente a radiación. Es invasiva y resistida por los pacientes.

Resonancia magnética (RM): técnica que ha presentado grandes avances en calidad de imagen y velocidad de procesamiento. Los resultados en el diagnóstico del tipo de MU son excelentes tanto en sensibilidad como en especificidad, casi comparables a la laparoscopía-histeroscopía. Puede además identificar otras patologías ginecológicas preexistentes, limitada aún, por su alto costo
Laparoscopia-histeroscopía: procedimiento quirúrgico que se considera el gold standard para caracterizar exactamente la clase de malformación uterina. Su gran importancia es que el histeroscopio puede resecar el tabique (metroplastía histeroscópica) bajo supervisión del laparoscopio. Es invasiva y de alto costo.

Ecografía 2D convencional: En la actualidad es la técnica diagnóstica de primera línea por su amplia disponibilidad, por ser no invasiva y por la cual se sospecha la gran mayoría, ya sea como hallazgo durante un examen ginecológico de rutina o en el estudio de la paciente infértil. Debe ser endocavitaria (transvaginal o transrectal) y realizarse en la fase secretora por el mejor
contraste del endometrio. Tiene una sensibilidad del 70-80% en las anomalías uterinas, pero su resultado en establecer el tipo de malformación uterina es menor, especialmente en diferenciar los úteros bicornes de los tabicados.
Ecografía 3D: Los actuales equipos cuentan con transductores 3D con una profundidad de campo y un ángulo de rastreo suficiente, que permiten la adquisición completa del útero en el cubo tridimensional. De esta manera se puede, posteriormente, analizar los diversos planos espaciales, en modo nicho o de planos ortogonales con reconstrucción del corte
coronal (casi imposible en 2D), visualizando así el endometrio y la superficie externa del fondo uterino, lo cual permite caracterizar con claridad el tipo de malformación uterina. Los resultados diagnósticos de la ultrasonografía 3D han mostrado mejoría progresiva, y actualmente se asemejan a los de la resonancia magnética, con una sensibilidad de 92% y especificidad de 98%, en prácticamente todas las variedades de malformación uterina, lo cual permite diseñar el tratamiento sin necesidad de utilizar métodos invasivos o de mayor costo. No existen reportes específicos acerca de la curva de aprendizaje de la ecografía 3D en el diagnóstico de las malformación uterina, pero la revisión de los resultados en grupos extranjeros en el transcurso de los últimos cinco años y nuestra experiencia con 44 pacientes con malformación uterina en los últimos dos años (2005-2007) indica que es relativamente rápida luego de los primeros 20 casos, cuando ya se ha visto la mayoría de los tipos de malformación uterina.
ConclusiónSi bien las malformaciones uterinas son de relativa baja frecuencia en la población general, se presentan en una alta proporción en pacientes con mala historia reproductiva, especialmente en mujeres con abortos recurrentes.
Una de las variedades con mayor falla reproductiva son los úteros tabicados, los cuales a su vez corresponden casi a la mitad de los casos de las malformaciones uterinas, y que tienen la particularidad de presentar una dramática mejoría con la metroplastía histeroscópica que es una técnica quirúrgica relativamente poco invasiva. Este solo hecho nos debe motivar para
estudiar a conciencia a toda paciente con mala historia reproductiva con sospecha de malformación uterina en la exploración 2D, incorporando la ecografía 3D como una segunda
línea por su excelente especificidad en la clasificación de las malformaciones uterinas.
La amplia experiencia acumulada en diversas publicaciones extranjeras y la incorporación de
equipos cada vez de mayor calidad a nivel nacional, nos permiten asegurar que en un lapso mediano esta técnica será un importante paso intermedio, previa a las técnicas más invasivas y de mayor costo, que se reservarían sólo para los casos más complejos. Finalmente les informamos que en las últimas Jornadas de la Sociedad de Ultrasonografía en Medicina y Biología realizadas en abril del presente año, se propuso la creación de un centro de pacientes
portadoras de MU a cargo del grupo de interés en ultrasonografía ginecológica de la SOCHUMB, con el objeto de tener una estadística multicéntrica nacional, además de poder capacitar correctamente a los ultrasonografistas para el diagnóstico de la malformacion uterina.
Invitamos a los ultrasonografistas a enviarnos sus pacientes con sospecha de malformaciones uterinas para completarlos con ecografía 3D, y a nuestros colegas de regiones enviarnos las imágenes 2D-3D, vía internet (formato digital normal o DICOM) con el fin de caracterizarlas en conjunto

Diagnostico Inusual de Bicorne Unicollis

del articulo An Unusual Diagnosis Of a Bicornuate Unicollis Uterus
Gynecologycal Surgery 2008 5:57-60

Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

Nulípara de 28 años que acude a urgencias con cuadro de dolor severo y episodio de sangrado vaginal. Fue diagnosticada al nacimiento de ausencia de cubito y radio izquierdos y durante su infancia de dextrocardia, hipotiroidismo y agenesia renal izquierda, tenia antecedentes de cirugía ortopédica y plástica en su brazo izquierdo. Había tenido una menarquia normal y las revisiones ginecológicas previas también eran normales. Comenzó a sufrir un dolor pélvico que iba empeorando con perdida vaginales purulentas el día anterior. La paciente estaba hemodinamicamente estable y presentaba test de gestación positivo., el examen con espéculo era muy doloroso y no se podia visualizar el cérvix. El examen digital revelaba una masa de pared fina dentro de la vagina delante del cérvix. Fue ingresada y se le administró tratamiento analgésico y cobertura antibiótica por una posible infección pélvica, se le solicitaron pruebas de imagen para determinar el origen de la masa. El examen ecográfico reveló un útero bicorne y dos colecciones liquidas de 3x4 cm que se pensó que eran abscesos sin relación con patología anexial. El primero se localizaba en la zona proximal izquierda del cérvix y el otro como localización paravesical a nivel vaginal en zona alta anterior. No se apreciaban masas anexiales ni liquido libre en Douglas. El TAC reveló útero bicorne con dos abscesos paracervicales izquierdos de 3-4 cm. No estaba claro si había uno o dos cérvix debido a la distorsión anatómica causada por los abscesos.
Se le informó de la conveniencia de realizar una histeroscopia y laparoscopia para el diagnóstico exacto del tipo de malformación que presentaba y para evaluar las opciones de manejo con evacuación de los abscesos. Hasta ese momento se pensaba que tenia útero didelfo con hemivagina ciega. El examen bajo anestesia general reveló una gran masa quística vaginal de 4-5 cm y salida de pus a través de una fístula de la cara anterior de vagina que no correspondía a esa masa principal. Entonces se hizo el diagnostico de piocolpos pero era imposible determinar la relación anatómica con el útero. La laparoscopia reveló un útero bicorne con largos cuernos iguales ambos en forma y volumen. Los cuernos presentaba una zona de unión en la parte inferior. El ovario izquierdo presentaba un cuerpo luteo y el derecho era normal, al igual que ambas trompas. No se apreciaban signos de EPI, endometriosis, adherencias o sangre en Douglas. La histeroscopia confirmo la existencia de 1 cérvix, una especie de istmo común y dos cavidades separadas, ambos ostium fueron visualizados y el endometrio aparecía normal. Una vez observado que el piocolpos paracervical era prácticamente independiente se realizó drenaje marsupialización por vía vaginal y se tomó una biopsia de la pseudocápsula. La incisión y drenaje de la cara anterior de la vagina trató exitosamente la segunda colección purulenta. El estudio anatomopatológico descartó malignidad y excluyó que fuera remanente de los conductos de Wolf. La paciente se recuperó sin complicaciones en 2 dias. El dolor desapareció inmediatamente en el primer dia postoperatorio. Se prescribió amoxi-clavulánico durante 5 dias.

DISCUSIÓNLas malformaciones mullerianas pueden sorprender al ginecólogo. El útero bicorne unicollis es el tipo más común después del septo y se produce debido a un defecto de fusión de los conductos mullerianos durante la embriogénesis. La incidencia exacta del útero bicorne es desconocida y es difícil de establecer debido a que muchas mujeres con esta patología no son diagnosticadas, especialmente si son asintomáticas o no están embarazadas. La incidencia general de malformaciones uterinas se estimó que están entre 0,5 y 4%. El útero bicorne representa mas del 25% de las malformaciones Mullerianas. De cualquier forma este tipo de malformación uterina se diagnostica en el contexto de un aborto tardio, dismenorrea o retraso de la menarquia. Es importante diagnosticar la presencia de un septo vaginal si es que existe y a menudo se asocia a agenesia renal ipsilateral. Nosotros sabiamos que le faltaba el riñón izquierdo y la masa estaba localizada en el lado izquierdo. El septo puede producir una hemivagina ciega que cuando posee cérvix puede dar lugar a un hemato o piocolpos. Esto es más frecuente en casos de úteros didelfos cuando uno de los úteros drena a una hemivagina ciega. En este caso ni existía hemivagina ciega ni dos cérvix. El diagnostico de piocolpos aislado con útero bicorne se realizo durante la evaluación quirúrgica.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de una malformación debe ser un proceso sistemático y completo. Existen distintas clasificaciones para definir las malformaciones uterinas, siendo las más usadas las de la Asociación Americana de Fertilidad (AFS) y la de Musset en Europa. El útero bicorne corresponde a la clase IV de la AFS. Para diagnosticar adecuadamente las malformaciones mullerianas se pueden utilizar distintas técnicas de imagen. El útero bicorne unicolli se puede apreciar con la ecografía, siendo preferible realizarla durante la segunda fase del ciclo debido a que el grosor endometrial es mayor y facilita el diagnóstico. El útero didelfo es el que se ve con más facilidad. Los miomas y otras masas pueden confundirse con anomalías mullerianas. La eco 3D puede ayudar al diagnostico. La RMN es la prueba más útil para distinguir entre las distintas malformaciones uterinas. La visualización cuidadosa permite diferenciar entre útero didelfo, bicorne y septo.

Para el Bicorne, la RMN muestra dos cuernos uterinos divergentes con una distancia intercornual aumentada mayor de 4 cm, separados por tejido miometrial. Tanto la RMN como la ecografía permiten la valoración de anomalías del tracto urinario. La histerosalpingografia HSG puede contribuir al diagnóstico dando una imagen indirecta del interior de la cavidad uterina, aunque en algunas ocasiones la diferencia entre bicorne y septo son difíciles de establecer. Las características del útero bicorne son: escotadura en fondo de mas de 1 cm, separación de los cuernos uterinos con ángulo intercornual de mas de 60º y más de 4 cm de distancia entre los extremos endometriales distales en eco y en HSG. Mientras que la eco y la RMN son superiores en evaluar la anatomía del cérvix, cuerpo uterino y vagina, la HSG es útil en evaluar la permeabilidad tubárica, las adherencias intrauterinas y los septos.
De cualquier forma el diagnóstico definitivo se hace por laparoscopia e histeroscopia. La histeroscopia puede diagnosticar la existencia de un septo y evaluar la cavidad uterina, el endometrio y los ostium. En nuestro caso fue una parte esencial para el diagnóstico de útero bicorne ya que apreciamos el istmo común y visualizamos los cuernos separados. La laparoscopia es esencial para evaluar la forma externa del útero y los anejos, la existencia de endometriosis asociada y permite la realización de una cromo para evaluar la permeabilidad tubárica.

MANEJO
La clara explicación y descripción de la malformación es esencial para que la paciente comprenda el manejo terapéutico y los riesgos. Los dibujos y las imágenes son de gran valor para las pacientes. Puntos como tratamiento conservador o radical, riesgos quirúrgicos, dificultades y endometriosis asociada deben ser discutidos antes de la intervención. De cualquier forma, el abordaje depende de la habilidad y la experiencia del cirujano. En Nuestro caso, el manejo conservador del piocolpos fue considerado en primera estancia, aunque la evacuación quirúrgica no es la mejor opción debido al alto riesgo de recurrencia. La mayoría de los artículos publicados son series de casos y pocos estudian a largo plazo el pronóstico del tratamiento quirúrgico. La marsupialización es exitosa y no se han descrito casos de recurrencia. Interesantemente el epitelio de la hemivagina puede padecer una metaplasia en los años posteriores. En cuanto al pronóstico de embarazo, para le bicorne unicollis, las tasas de embarazo espontáneo son similares a las del útero normal. Las complicaciones obstétricas asociadas al bicorne son más frecuentes como presentación anormal, parto prematuro y CIR, así como un incremento en tasas de aborto (1º y 2º trimestre)

CONCLUSIÓN
El útero bicorne unicollis es una de las malformaciones uterinas más frecuentes. Pocos casos se han publicado con un piocolpos paracervical como síntoma de presentación. Las técnicas de imagen prequirúrgicas incluyen ecografía y RMN, necesarias para la evaluación de la malformación. Deben llevarse a cabo esfuerzos por un tratamiento conservador.

Mirena y utero bicorne

del articulo Treatment of menorrhagia with two levonorgestrel intra-uterine systems in congenital uterine anomalies

Gynecological Surgery 2008 5:55-56

Presentamos una serie de tres casos consecutivos de pacientes con anomalía uterina y tratadas con dispositivo intrauterino de levonorgestrel (Mirena) como tratamiento de la menorragia, las 3 pacientes habian intentado algún tratamiento médico previo, pero querian más eficacia y deseaban mantener su utero.

Paciente 1

Mujer de 29 años de edad que en la ecografía transvaginal mostró un septo uterino. No se apreciaban miomas y el endometrio a nivel de ambos cuernos era lineal. El septo se extendía desde el itsmo cervical hasta el fundus uterino. No tenia deseo gestacional en los proximos años, pero deseaba conservar su fertilidad. Despues del asesoramiento, optó por intentar el Mirena. Dado que exitian dos cavidades uterinas, se insertaron dos Mirenas, uno en cada cavidad. La inserción se realizó guiada por ecografia y se realizó bajo anestesia cervical

Paciente 2

Mujer de 42 años de edad, diagnosticada de utero septo que se extendía desde el itsmo hasta el fondo con un único canal cervical. Se le insertó un DIU en cada cavidad, se utilizó anestesia cervical y las posiciones se confirmaron utilizando un histeroscopio de 2 mm

Paciente 3

Mujer de 39 años diagnosticada de útero con dos cavidades uterinas y dos cervix, durante la realización de una cesarea por presentación de nalgas. Los DIU se colocaron bajo visión directa ya que los dos cervix eran fácilmente identificables a traves del espéculo. La inserción sin ningun tipo de anestesia fue cómoda en todo momento.

En una visita de seguimiento realizada a los 6 meses, las mujeres estaban amenorreicas y satisfechas con el tratamiento y su intencion era mantner el DIU.

Discusión

El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel es altamente efectivo en reducir el sangrado vaginal y ha demostrado ser eficaz en disminuir el numero de mujeres que se someten a histerectomía. La Cochrane comparó las distintas opciones para el tratamiento de la menorragia concluyendo que no había diferencia en las puntuaciones en la calidad de vida al año y a los 5 años, pero que el Mirena tenian un coste mucho menor que la histerectomía. El Mirena produce una menor reducción en la pérdida de sangre menstrual que la ablación endometrial, pero la satisfaccion por parte de la paciente es similar. Los protocoos actuales del NICE acosejan el uso del Mirena como primera opción de tratamiento medico de menorragia cuando se pretende plazo mayor de 12 meses.

Las malformaciones uterinas son un grupo de anomalias congénitas del aparato genital femenino, existiendo una amplia variedad de anomalias que afectan al útero y al cervix. Éstos van desde sólo un septo en un cavidad uterina hasta la existencia de dos úteros. Un útero bicorne es un útero con dos cuernos y forma de corazón. Tiene una pared interior y una hendidura exterior. Tiene una incidencia aproximada del 1% en la población general y es la segunda anomalía uterina en frecuencia. Se han publicado varios casos de embrion y DIU compartiendo un utero bicorne. Tabien se han reportado casos de perforación uterina durante la inserción de un DIU ante un utero bicorne desconocido. Tambien se ha sugerido moldear las ramas del DIU antes de insertar dos DIUs distintos en los cuernos uterinos de un utero bicorne.

En todos nuestros casos, los DIUs se insertaron sin moldear o cortar las ramas del dispositivo. No hubo perforación o expulsión del dispositivo. No hay referencia acerca de la insercion de dos Mirena en la misma paciente. Su uso de esta forma esta fuera de las indicaciones del producto, las pacientes fueron informadas de esto y dieron su consentimiento. La tasa de liberacion de un Mirena es mínima, de 20 μg en 24 horas y por lo tanto el doble de esa dosis no parece probable que produzca efectos sistémicos. El elevado exito en producir amenorrea puede deberse a la utilización de dos dispositivos.