Hysteroscopy Pictures: polipo endometrial

                                  FUENTE: HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO

 

Los pólipos endometriales son áreas de crecimiento localizadas en la mucosa endometrial. Están formados por estroma fibroso y glándulas endometriales que se disponen alrededor de un eje vascular.

Constituyen una de las patologías endometriales más frecuentes y pueden dar lugar a cuadros de sangrado irregular y a infertilidad. La prevalencia en la población general se establece alrededor de un 24% siendo aún mayor en mujeres postmenopáusicas.

La etiología y la patogénesis de los pólipos endometriales ha sido tema de discusión durante años. Existen diversas teorías que tratan de explicar su aparición. Los estudios parecen concluir que para su aparición se precisa de un proceso proliferativo relacionado con factores hormonales y factores inflamatorios. Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de pólipos endometriales entre los que se encuentran la edad, la proteína BLC-2, la obesidad y la terapia estrogénica.

Endometritis crónica. Imagenes en histeroscopia

FUENTE: HTTP://WWW.HYSTEROSCOPY.INFO

La endometritis crónica se comporta habitualmente de una manera silente, convirtiéndose en un hallazgo causal encontrado en tomas de biopsia de  endometrio realizada por otros motivos.

La utilización de la histeroscopia con medio líquido para la distensión de la cavidad uterina se ha mostrado como un método eficaz para el diagnóstico de la endometritis crónica. Durante la realización de la misma, se aprecia una mucosa endometrial engrosada, edematosa, hiperémica y cubierta de micropólipos (de menos de 1 mm) que parecen flotar en la cavidad endometrial.

Utilizando estos criterios histeroscópicos, se tienen unas tasas de diagnóstico de la endometritis crónica del 93%

 

 

 

Absceso ovárico primario en el embarazo

Del articulo Primary Ovarian Abscess in Pregnancy

JK Science Vol 6, Nº1, January-March 2004

El absceso ovárico primario en relación con el embarazo es una circunstancia muy rara. Un retraso en el diagnostico y en el tratamiento puede ser de resultados funestos tanto para la madre como para el feto. Las pruebas de imagen actuales como la ecografía y la RMN pueden ayudar a conseguir un diagnóstico precoz.
Describimos el caso de un absceso ovárico primario asintomático en un embarazo a termino diagnosticado accidentalmente durante la cesárea.

CASO CLINICO
Primigesta de 29 años con un primer control en la clínica a las 9 semanas de gestación. En la eco de segundo nivel de las 16 semanas se apreció una masa anexial derecha de 6x6 sin otros hallazgos y un feto acorde sin malformaciones evidentes. Se le aconsejó cirugía para la exéresis de la masa que la paciente rechazó, tuvo controles gestacionales periódicos y el curso del embarazo fue normal hasta llegar a término sin sintomatología de fiebre o dolor abdominal. No tenia antecedentes que sugiriesen TBC, EPI, apendicitis, cirugía abdominal o pélvica previa, diverticulitis o tonsilitis. Los controles ecográficos a las 28 y 34 semanas revelaron una masa abdominal de igual tamaño. A las 40 semanas se le planteó una inducción electiva debida al desarrollo de una hipertensión gestacional.
Al ingreso la tensión era de 140/100 mmHg. Útero acorde a edad gestacional con presentación cefálica frecuencia cardiaca de 146 lat/min. El examen mostraba cérvix desfavorable con BISHOP 4. Se realizó preparación cervical con gel de dinoprostona y posteriormente goteo de oxitocina a las 6 horas. Se desarrolló bradicardia fetal y la paciente fue sometida a cesárea de emergencia bajo anestesia general. Dio a luz a una niña de 3,5 Kg con APGAR 7/10, no se apreció meconio ni circular de cordón.
El examen intraoperatorio reveló un absceso ovárico enquistado en el lado derecho de 10x10 cm que se extendía entre ambas hojas del ligamento ancho. La trompa derecha era normal. El absceso de pared se rompió durante el proceso de disección, drenando aproximadamente entre 25-30 ml de pus maloliente. Se remitió la pared del quiste para estudio anatomopatológico y el pus para microbiológico. Tanto el ovario izquierdo como la trompa izquierda eran normales. Se realizó exéresis del ovario derecho seguido de lavado abdominal con salino y se dejó drenaje. Durante el postoperatorio se instauró tratamiento antibiótico intravenoso (Cefotaxina y amikacina). El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Fue dada de alta al 10º dia postoperatorio.
El examen histopatológico de la pieza quirúrgica se informó como absceso crónico con ooforitis. Los cultivos del liquido purulento fueron positivos para Proteus vulgaris.

DISCUSIÓN
Las masas anexiales durante el embarazo que requieren intervención quirúrgica aparecen con una frecuencia que varia entre 1:81 a 1:2500nacidos vivos. La exéresis quirúrgica se recomienda para cualquier masa mayor de 6 cm de diámetro que persista durante el segundo trimestre a menos que se sospeche que corresponda a un mioma. Las publicaciones acerca de abscesos pélvicos durante el embarazo son raras. Son habitualmente unilaterales y se ven con más frecuencia durante el primer trimestre.
El absceso ovárico corresponde a la infección primaria del parenquima ovárico, un hecho completamente diferente de los abscesos tubo-ováricos. Los abscesos tubo-ováricos afectan al ovario secundariamente por diseminación desde la trompa afecta. La primera vez que se describió el absceso ovárico fue por Atkien en 1869. Black presentó una serie con 42 casos en 1936. Wetchler y Dunn han descrito 120 casos en la literatura desde 1985.
La etiología de los abscesos ováricos durante el embarazo es incierta y probablemente diferente de la etiología en estado no gestante. La infección ascendente es la vía más importante en la no gestante. Las barreras a la infección ascendente durante el embarazo incluyen: tapón mucoso, bolsa integra y decidua cubriendo los ostium tubáricos. Friedman y Bobrow han propuesto 4 mecanismos para la infección ovárica durante el embarazo:
-Diseminación hematógena como en la TBC pélvica
-Diseminación linfática desde vagina y cérvix
-Infección de quistes de ovario preexistentes
-Reactivación de infección postaborto crónica
Algunos casos de abscesos ováricos han sido descritos relacionados con situaciones no ginecológicas como una apendicitis perforada o una diverticulitis o secundaria a infecciones distantes como en las tonsilitis, fiebre tifoidea, parotiditis y TBC. La asociación de absceso ovárico y DIU ha sido documentada y algunos pueden ser debidos a Actinomyces. También puede ser secundaria a la infección de un quiste dermoide, cistoadenoma seroso o quiste simple de ovario. El absceso ovárico es también una complicación conocida de la punción folicular ocurriendo entre un 0,2 y 2,2% de los casos. Es difícil de establecer el mecanismo exacto de desarrollo en nuestro caso. Durante la laparotomía, no se apreciaba diseminación de la infección desde órganos adyacentes como origen de la infección. No se pudo establecer ni salpingitis previa ni quiste previo o tumoración preexistente. Por lo tanto, el mecanismo probable en nuestro caso puede ser la reactivación de una enfermedad anexial preexistente o la diseminación desde una infección distante.
Las mujeres con abscesos ováricos durante el embarazo pueden presentarse con un amplio abanico de síntomas clínicos. Una mujer con un absceso ovárico roto se presentará con síntomas de peritonitis difusa. Un absceso no roto es más difícil de diagnosticar debido a la variedad de síntomas. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal. El dolor difuso abdominal bajo puede empeorar a dolor severo asociado a anorexia, nausea y vómito en caso de rotura. La febrícula es el síntoma de presentación en el 50% de los casos. La tasa de pérdida fetal es del 50%
Un retraso en el diagnóstico puede asociarse a riesgo de muerte materna y puede ser perjudicial para le feto. Sorprendentemente nuestra paciente no tuvo síntomas hasta llegar a término. Las modalidades no invasivas de diagnóstico incluyendo Eco y RMN pueden ayudar en un diagnostico temprano de esta patología.
Los abscesos no rotos deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro intravenoso con efecto sobre Gram +, Gram – y anaerobios durante al menos 72 horas antes de la intervención. Los abscesos rotos necesitan un abordaje quirúrgico para minimizar los problemas. Ya que la mayoría de las pacientes son jóvenes, se debe intentar cirugía conservadora si la patología se limita a un ovario.El drenaje quirúrgico del absceso ovárico y la cirugía conservadora bajo cobertura antibiótica es lo recomendado durante el embarazo, aunque no existe consenso sobre el manejo de las pacientes. La tasa de fertilidad tras absceso ovárico es relativamente mejor que cuando se compara con los abscesos tubo-ováricos debido a la no afectación de la mucosa tubárica

deciduosis apendicular

del articulo DECIDUOSIS APENDICULAR COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO
MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 61: 185-186

La reacción decidual ectópica extrauterina durante el embarazo es habitualmente asintomática y se la encuentra incidentalmente en tejidos abdominales extirpados quirúrgicamente, solo en raras ocasiones puede manifestar síntomas que varían de acuerdo con la localización.
La localización apendicular con clínica de abdomen agudo es excepcional, se han descripto algunos casos en el primer o segundo trimestre del embarazo. Comunicamos un caso de deciduosis apendicular con clínica de abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo, el cuadro abdominal remitió luego de realizarse la apendicectomía.

Caso clínico
Mujer primigesta de 20 años de edad que, cursando 36 semanas de embarazo, consultó por fiebre, vómitos y dolor abdominal generalizado, doce horas después en un parto normal nace una niña. Por persistir los síntomas un día después del parto fue intervenida quirúrgicamente realizándose apendicectomía. El apéndice cecal medía 7.5 cm de longitud por 0,7 cm de diámetro mayor, con la serosa sectorialmente engrosada, despulida y congestiva. Microscópicamente se observó en sub-serosa grupos de células deciduales de citoplasmas amplios, granulares y de límites netos con núcleos redondos y centrales. Había también pequeños focos de necrosis e infiltrado inflamatorio agudo en la superficie de la serosa. El proceso se acompañaba de pequeños focos de hemorragia. La inmunomarcación (técnica de Estreptavidina- Biotina) fue positiva para vimentina en forma difusa en las células deciduales y desmina sólo en alguna de ellas, negativa para citoqueratinas, antígeno de membrana epitelial y antígeno carcinoembrionario. Los síntomas abdominales desaparecieron y, al tercer día de la cirugía, la paciente presentó insuficiencia respiratoria requiriendo asistencia respiratoria mecánica durante un día. Se interpretó el cuadro como insuficiencia cardíaca asociada a miocardiopatía periparto, el ecocardiograma informó hipocontractilidad miocárdica generalizada, función sistólica de ventrículo izquierdo deprimida con fracción de eyección del 37%. Se trató con enalapril y furosemida con mejoría de la sintomatología y normalización del ecocardiograma en los diez días posteriores. No presentó alteraciones en los examenes de laboratorio y las ecografías y TAC abdominal y pelvianas.

Discusión
La reacción decidual ectópica o deciduosis es un fenómeno fisiológico del embarazo, que se produce por metaplasia de células pluripotenciales del mesénquima subcelómico inducida por la progesterona. Se han descripto algunos casos no asociados al embarazo que se creen causados por una sustancia similar a la progesterona derivada de la corteza suprarrenal. La presencia de decidua ectópica debe ser diferenciada de procesos inflamatorios inespecíficos, histiocitosis, malacoplaquia, mesotelioma peritoneal, carcinoma indiferenciado y sarcoma. Por inmunohistoquímica las células deciduales reaccionan fuertemente con vimentina corroborando su origen estromal del endometrio y focalmente con desmina, indicando probablemente una capacidad de diferenciación.La decidua ectópica ha sido descripta en ovarios, cuello uterino, superficie serosa uterina, peritoneo, diafragma, hígado, bazo, trompas de Falopio, pelvis renal y ganglios linfáticos pelvianos. La deciduosis es habitualmente asintomática, pero ocasionalmente puede presentar manifestaciones relacionadas al sitio de localización.
Se han comunicado siete casos de deciduosis apendicular con clínica de apendicitis aguda durante el primer y segundo trimestres del embarazo, durante el tercer trimestre se han descripto casos asociados a hemorragia peritoneal, probablemente debido a la gran vascularización presente en dichos focos decidualizados1. En los casos que se presentan como apendicitis aguda se atribuyó la irritación peritoneal a factores mecánicos, el endometrio aumenta durante el primer trimestre del embarazo en respuesta al aumento gradual de estrógenos y se cree que la decidua ectópica podría responder en forma similar, o a factores humorales ya que la decidua contiene grandes concentraciones de prostaglandinas que actúan como un potente estimulante muscular. Una excesiva secreción de fosfatasa ácida microsomal por las células deciduales podría aumentar la síntesis de prostaglandinas produciendo contracción de la pared muscular del apéndice.
En síntesis, se trata de una deciduosis apendicular con abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo cuyos síntomas remitieron completamente luego de la apendicectomía.

Embarazo Ectopico Abdominal

Del artículo Advanced Abdominal Pregnancy Resulting From Late Uterine Ruptura
Obstetrics and Gynecology vol 111 No2, Part2, February 2008

El embarazo ectópico abdominal es raro y lo es mucho más el abdominal avanzado. La incidencia se estima en torno a 1:50000 partos y se asocia a una mortalidad materna y perinatal alta.

CASO CLINICO
Gestante grávida 11 para 7 que es remitida al hospital terciario para seguir la evolución de una placenta previa asintomática a las 29 semanas de gestación. La paciente tenia historia de 3 abortos previos espontáneos completos y además 1 que precisó legrado uterino. La primera eco de control del embarazo fue realizada a las 23 semanas e informó de embarazo intrauterino. Una semana después de esta ecografía comenzó con dolor abdominal. El examen físico revelo constantes vitales conservadas y el examen abdominal reveló un tamaño uterino que correspondía a 32 semanas de gestación. El abdomen era blando y depresible y no existían contracciones. Se apreciaba feto único en oblicua. El cardiotocógrafo mostró patrón reactivo.
No existían episodios de sangrado genital pero la paciente se quejaba de dolor abdominal especialmente cuando se movía el feto. Se reevaluó el caso con diagnósticos diferenciales de abruptio placentae, gastritis, diverticulitis y apendicitis sin hallar nada destacable. La paciente presentaba infección del tracto urinario por lo que inicio tratamiento antibiótico. El cuadro de dolor se atribuyo a un problema musculoesquelético y se le administro tratamiento sintomático. La paciente comenzó controles cada 2 semanas por si aparecía algún problema que justificase el dolor. El crecimiento del feto readecuado con buna cantidad de líquido. A las 36 semanas de gestación fue derivada a la unidad feto-materna para evaluar la situación placentaria. Se realizó una eco abdominal que revelo una masa adyacente al orificio cervical que se identifico como placenta previa. La cabeza fetal aparecía junto al hígado materno. Se apreciaba también una masa irregular protuyendo del fundus uterino por la que transcurría el cordón umbilical. El feto estaba en transversa y la biometría correspondía a la 38 semana de gestación con peso estimado de 3.2 Kg. El ecografista no logro identificar estructura uterina rodeando al feto por lo que solicito una resonancia magnética nuclear.
La resonancia confirmó la rotura uterina y el embarazo ectópico. En la laparotomía realizada, la cavidad peritoneal estaba cubierta por una gruesa capa de tejido que parecía ser el epiplón bajo el cual había un feto viable envuelto en un seudosaco rodeado de intestino delgado. El niño nació con un peso de3.16 Kg y APGAR de 5-9. El líquido estaba teñido de meconio y sangre antigua.
En la región fúndica derecha uterina existía una amplia zona de rotura de aproximadamente 10 cm de diámetro a través del cual protuyen el cordón umbilical y aproximadamente un 25% de la placenta que parecía infartada. No existía sangrado activo de los bordes de la rotura. Se realizó una histerectomía y la pérdida sanguínea total fue de 1800ml. El examen histopatológico reveló que el resto de la placenta dentro de la cavidad uterina estaba sano y que cubría el orificio cervical. No existía acretismo placentario. Este es un caso interesante de embarazo abdominal secundario debido a rotura uterina tardía que dio como resultado un extrauterino viable.

COMENTARIO
El riesgo de rotura uterina durante el parto es del 0,7% en pacientes con cicatriz uterina previa. Una revisión de los pocos casos de roturas precoces no reveló ningún factor de riesgo común. En esta paciente, el factor de riesgo fue probablemente su multiparidad y el legrado previo. El aspecto interesante de este caso es que se piensa que la rotura ocurrió alrededor de las 30-31 semanas, cuando la paciente empezó quejarse de molestias abdominales.
A pesar del dolor abdominal intermitente, la paciente siempre permaneció estable y el crecimiento del feto fue normal. Todos los resultados bioquimicos fueron nomrales. Hubo un descenso de 1 gr/dl en los niveles de Hb pero se atribuyó a anemia fisiológica. No hubo evidencia de compromiso materno o fetal durante la estancia en la clinica.De hecho, al nacimiento, el feto estaba en el percentil 90 de longitud para su edad gestacional. Aunque existen pocos casos de embarazo abdominal secundario en la literatura, un embarazo abdominal secundario como resultado de una rotura uterina tardía es tan extremadamente raro que obliga a estudiar muy bien el caso para conseguir el diagnostico.
Aunque la rotura uterina resultó en embarazo abdominal, el crecimiento fetal y la cantidad de liquido estaban dentro de parámetros normales, algo que no se suele observar en los embarazos abdominales. En este caso no es tan sorprendente ya que el feto obtenía el aporte sanguíneo del útero y el seudosaco formado simulaba una bolsa amniótica. El epiplón se desplazo hasta cubrir el feto y la zona de rotura aislándola de la cavidad abdominal, formando un seudosaco que radiologicamente parecía un saco normal. Este seudosaco fue el causante de la confusión ya que en estos casos lo que uno espera encontrar es un oligoamnios.
Una vez que se sospecho embarazo abdominal con rotura uterina se programo la finalización del embarazo. En algunos casos la rotura uterina puede reparase pero el riesgo de una nueva rotura en un embarazo posterior es de un 19%. En este caso se realizó una histerectomía debido a que el defecto era muy amplio y la paciente había completado sus deseos genesicos. En este caso, afortunadamente no hubo dilema en cuanto al manejo de la placenta ya que se encontraba dentro de la cavidad uterina.
La posibilidad de diagnostico erróneo en estos casos es alta y la revisión bibliográfica nos muestra que no se realiza el diagnostico en el 50-90% de los casos. La posibilidad de hacer un diagnostico correcto depende de la preparación del médico responsable y de un alto grado de sospecha clínica, sobre todo en fetos en situaciones anómalas. En este caso, todas la ecografias previas fueron realizadas por médicos en formación y ninguno tuvo la sospecha diagnóstica hasta que la paciente fue remitida a la unidad de medicina materno-feta. Como obstetra se debe tener en cuenta que cuando una embarazada presenta dolor abdominal repetido y persistente, especialmente en fetos en situaciones anómalas, es importante localizar el útero rodeando al feto para minimizar los riesgos en el feto en la madre.
El embarazo abdominal avanzado es raro y se asocia a una alta morbimortalidad materna. La mortalidad materna esta establecida entorno a un 0,5 a 1,8%. La supervivencia fetal es mínima con tasas de mortalidad de hasta el 95%. Afortunadamente en este caso el resultado fue bueno tanto para la madre como para el feto. Si se hubiese hecho el diagnostico más precozmente, el final de la gestación podría haber sido mucho antes con una posible viabilidad fetal menor.

Cystoadenoma en embarazada por laparoscopia

Del articulo Laparoscopic management of enlarged serous cystoadenoma in advanced pregnancy
Journal of minimally invasive gynecology (2007) 14, 247-249

La recomendación de exéresis de masas anexiales mayores de 5 cm ha sido documentada en la literatura desde 1988. Con el establecimiento y desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva, una gran número de procedimientos han sido solucionados mediante la laparoscopia durante el embarazo. Las ventajas en el uso de estas nuevas técnicas son menor dolor, menor tiempo quirúrgico y menor estancia hospitalaria, por o que estan siendo ampliamente utilizadas. Pensamos que el caso que presentamos se trata del cistoadenoma seroso más grande que ha sido manejado con técnica mínimamente invasiva

CASO CLINICO
Mujer de 21 años. G1P0, que acude a urgencias por dolor pélvico agudo muy intenso. El dolor se localizaba en todo el abdomen. La paciente estaba embarazada. La evaluación ecográfica asi como la RMN posterior diagnosticaron un embarazo iuntrauterino de 21+4 y una masa dependiente del ovario derecho de 28x27x14cm. La masa aparecia desplazando a todos los organos intraabdominales postero-superiormente asi como comprimiendo el utero inferiormente. También se apreciaba Hidronefrosis derecha. La visualización de la pared interna del quiste no mostraba componente sólido, septo, debris o vegetaciones internas. Las búsqueda bibliográfica mostró un bajo potencial de malignidad para esos hallazgos.
La paciente dio consentiomietno para ooferectomía laparoscópica o posible laparotomía. Fue informada de la posibilidad de malignidad así como de la evolución del embarazo y de los riesgos para el feto de la anestesia como parto inmaduro o muerte fetal. Ella valoró riesgos y beneficios, firmó los consentimientos informados y se procedió a la cirugía.

Se colocó a la paciente en posición de supino modificada con un leve decúbito lateral izquierdo. Se realizo una inserción de trocar de Hasson modificada. Se identifico el quiste, elevándose con pinzas de Allis hasta la apertura umbilical. Se utilizó una jeringa de 60 ml y una aguja de 18G para aspirar el suficiente fluido como para permitir sacar parte de la pared quística a traves de la incisión umbilical. Posteriormente se realizó una incisión de 0,5 cm en la capsula y se utilizó el aspirador utilizado en laparoscopia para evacuar 6300 ml de liquido seroso. Tras una descompresión adecuada, se utilizó un vicryl de 3-0 para cerrar la incisión del quiste y asi evitar la salida accidental del liquido remanente, el quiste una vez cerrado fue repuesto a cavidad abdominal. Se introdujo el trocar de Hasson y se inició la insuflación con CO2 manteniendo la presion intraabdominal a 12 mmHg. Bajo visión directa se introdujeron 2 trocares adicionaes de 5 mm, uno a nivel de la espina iliaca y otro unos 15 cm cefálicamente.
El ligamento infundibulopelvico derecho asi como el aporte sanguíneo ovárico fueron clampados y coagulados con un generadoer Gyrus, se realizó la exéresis de la masa y se introdujo por el trocar umbilical de 10 mm. Se utilizaron pinzas de Kocher para extraer la masa. La inspección posterior no mostró sangrado o daño al utero. El cierre se hizo de forma habitual. Los tonos fetales estaban presentes antes y después de la cirugía. El embarazo continuó con curso normal.
El tejido ovarico colapsado media 30 x 20 x 2 y el peso era 309 gr, el del contenido era 5889 gr para un peso total de 6198 gr. La paciente fue a recuperación y dada de alta a las 24 horas
DISCUSIÓN
Desde la introducción de la laparoscopia, su uso durante el embarazo ha sido limitado hasta que determinados profesionales utilizaron los conocimeientos adquiridos en la población general en las pacientes embarazadas. Actualmente, la laparoscopia no solo se ha mostrado segura durante el embarazo, sino que ha permitido a los cirujanos especializados manejar casos mas complejos durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Las masas benignas continuan siendo el hallazgo más frecuente en pacientes embarazadas y en edad reproductiva. La malignidad es rara, ocurriendo en el 0`7% de las lesiones quísticas y la laparoscopia no parece tener efecto adverso en el impacto de esas lesiones

CONCLUSIÓN
La cirugía laparoscopica para el tratamiento de masas gigantes durante el embarazo no solo son seguras sino que permiten al cirujano elegir el método de tratamiento. Omo está aumentando el nivel en cirugía laparoscopica, la laparoscopia se convertirá en el tratamiento estandar salvo excepciones

Adenocarcinoma cervix estadio IA1

Del articulo Conservative Treatment of Stage IA1 Adenocarcinoma of the Cervix During Pregnancy
Gynecologic cology 109 (2008) 49-52
La incidencia de las neoplasias glandulares del cervix uterino ha aumentado en las últimas dos décadas. Debido a que esas lesiones tienden a aparecer en mujeres en edad reproductiva debemos conocer si son susceptibles de tratamiento conservador o no. En el caso de las lesiones escamosas, se prefiere la conización cervical seguida de control estricto en vez de la histerectomía en casos de cáncer microinvasor en mujeres con fuerte deseo de preservar su fertilidad. Recientemente, los últimos datos alientan sobre el manejo conservador del adenocarcinoma in situ (AIS) mediante conización cervical con márgenes libres. Aunque algunos estudios hablan de que la conización cervical con márgenes libres es aceptable como tratamiento final para el adenocarcinoma cervical estadio Ia1 como en el caso del escamoso, es un tema aun en discusión debido a que se conoce menos del manejo del adenocarcinoma.
Las embarazadas son raramente diagnosticadas de neoplasia glandular del cervix. Aunque hay múltiples artículos respecto al manejo del AIS durante el embarazo, una búsqueda en Medline no dio resultado en cuanto al manejo del adenocarcinoma microinvasor durante el embarazo. El propósito de este estudio es revisar los últimos resultados en cuanto al manejo del adenocarcinoma microinvasor en la embarazada.

MATERIAL Y METODOS
Entre 1999 y 2006, se revisaron los casos del Hospital Universitario de Niigata de adenocarcinoma estadio Ia1 de la FIGO y se identificaron las pacientes embarazadas. Los tumores en estadio Ia1 se definieron como crecimiento de células malignas desde una glándula con adenocarcinoma in situ en la que la invasión estromal era menor o igual a 3 mm en profundidad y menor o igual a 7 mm de tamaño en la pieza de conización. Todas las conizaciones se realizaron con las bajo anestesia lumbar. La potencia del láser se estableció en 10-15w. Se realizo la conización con posterior vaporización del lecho y del endocervix con profundidad de 1 mm. Se utilizó bisturí frío para el canal cervical con el objeto de evitar artefactos térmicos en el margen endocervical de la pieza de conización. A todas las pacientes se les realizó cerclaje con técnica de Shirodkar y recibieron tratamiento tocolítico profiláctico.
El control postconización consistió en pap-Test cada 8 semanas. Las pacientes fueron informadas de que cualquier anormalidad seria evaluada por colposcopia, biopsia dirigida y nueva conización o histerectomía si fuera necesario. Los datos se extrajeron retrospectivamente de la historia clínica.

RESULTADOS
De las 16 pacientes identificadas, 4 de ellas lo fueron durante el embarazo. Los pap test se realizaron entre la semana 7 a 9. Los diagnósticos de las biopsias posteriores fueron adenocarcinoma invasivo en 3 y carcinoma de células escamosas en 1. Todas las pacientes fueron sometidas a conización entre las semanas 16 a 23 de embarazo. Ninguno de los procedimientos se complico con sangrado excesivo, parto prematuro o aborto. El diagnostico de las conizaciones fue de adenocarcinoma microinvasor con invasión estromal entre 0,2 y 0,7 mm. Un análisis histológico demostró que el tipo de los 4 era adenocarcinoma tipo endocervical. Ninguno mostró invasión del espacio linfo-vascular. Todas las pacientes mostraron un fuerte deseo de continuar con su embarazo.
En cuanto a los resultados, 2 pacientes tuvieron márgenes positivos para cáncer invasor y se sometieron a una segunda conización a las 20 semanas de embarazo en un caso y 5 semanas tras el parto en el otro. No se identificó enfermedad residual en la segunda conización. Todas las pacientes llegaron a término, 2 partos vaginales y 2 cesáreas. Las cesáreas fueron en uno de los casos debido al deseo de la paciente a someterse a una histerectomía al tiempo de la cesárea; en el otro debido a la detención en la evolución del parto. Una paciente se trato solo con conización cervical. , esta paciente tuvo controles citológicos y de toma endocervical normales durante un periodo de 34 meses. 3 pacientes fueron tratadas con histerectomía radial y linfadenectomía pélvica tras el parto. Aunque ninguna paciente tenia cáncer invasor residual en la pieza quirúrgica, se observo AIS residual en 2 pacientes con márgenes del cono negativos. No se hallo afectación ganglionar o metástasis. Ninguna de las pacientes ha desarrollado recurrencias.

DISCUSIÓN
Esta ampliamente aceptado que en el carcinoma escamoso cervical Ia1 sin afectación linfo-vascular, una conización con márgenes negativos es aceptable como tratamiento definitivo. Sin embargo el tratamiento del adenocarcinoma microinvasor cervical permanece con controversias debido a que algunos autores han encontrado lesiones multifocales altas en el canal cervical, que pueden pasar desapercibidas incluso en la conización. Dado que la incidencia del adenocarcinoma cervical está aumentando, que el diagnostico se realiza en estadios precoces y que ocurre en mujeres jóvenes, aumenta la importancia de minimizar la morbilidad asociada al tratamiento de las lesiones iniciales.
Smith reviso un total de 585 casos de adenocarcinoma estadio Ia1 observando una incidencia de ganglios positivos de 1,5% y la tasa de supervivencia fue de 99.1%. No se hallaron recurrencias en 98 casos manejados solo con conización. Esos datos avalan la hipótesis de que el adenocarcinoma estadio Ia1, puede ser tratado de la misma forma que la variante escamosa debido a su excelente pronóstico. Aun así, el 10% de las pacientes de este estudio recibieron Rt adyuvante o se sometieron a linfadenectomía pélvica.
La existencia de adenocarcinoma de cervix durante el embarazo es relativamente rara con una incidencia aproximada de 1/1200 a 1/10000 embarazos. Aunque en la embarazada raramente se diagnostica una neo glandular del cervix, un incremento en el numero de pacientes con adenocarcinoma cervical dentro de las mujeres jóvenes puede representar un incremento en la incidencia de adenocarcinoma cervical en el embarazo. Hay varias publicaciones referentes al manejo del AIS durante el embarazo, sin embargo no hay información del manejo del adenocarcinoma microinvasor en la embarazada. En este hospital, 4 pacientes fueron diagnosticadas durante el embarazo entre las 16 con estadio Ia1
El diagnostico acertado de la lesión glandular es más difícil que para la lesión escamosa ya que los hallazgos colposcópicos habitualmente asociados a las lesiones escamosas pueden estar ausentes. La conización cervical se requiere frecuentemente para confirmar el adenocarcinoma invasor en casos con citología glandular anormal. Hasta la fecha se han descrito 18 casos con AIS durante el embarazo con información clínica detallada. 11 de los 18 se sometieron a conización cervical sin problemas entre las semanas 11 a 16. Los 7 casos que no se sometieron a conización estaban en avanzada edad gestacional (entre 16 y 30), de esas 7 tratadas postparto, una tenia un estadio Ib1. Por tanto, los autores hacen hincapié en la necesidad de una evaluación urgente mediante conización cuando se detectan células glandulares atípicas en la citología durante el embarazo. En nuestro estudio, las 4 pacientes se sometieron a conización entre las 16 y 23 semanas. La conización cervical durante el segundo trimestre del embarazo puede realizarse con seguridad y es necesaria para afinar el diagnostico y seleccionar la estrategia óptima de tratamiento.
El estado de los márgenes es importante ya que se correlaciona con enfermedad residual y recurrente. La conización cervical durante el embarazo a menudo resulta en márgenes positivos y enfermedad residual. Dunn ha publicado una incidencia de márgenes positivos del 46% en embarazadas. En nuestro estudio, 2 de las 4 pacientes tuvieron márgenes positivos. Ambas se sometieron a una nueva conización, una durante el embarazo y otra en el postparto y en ninguna se hallo enfermedad residual. Incluso si los márgenes son positivos, las pacientes con adenocarcinoma estadio Ia1 pueden tener un manejo expectante durante el embarazo con controles citológicos y colposcópicos.
Un manejo postparto encaminado a mantener la fertilidad es una opción en pacientes seleccionadas. Una paciente con márgenes del cono positivos nos expresó su deseo de mantener el útero. Se sometió a una segunda conización tras parto vaginal. No se halló enfermedad residual y el seguimiento en los 34 meses posteriores ha mostrado que está libre de enfermedad. Es importante destacar que el preservar el útero puede incrementar el riesgo de recurrencia, por lo que se precisa de un seguimiento más estrecho. Aunque esta es una opción, debe considerarse la histerectomía. Solo las mujeres que acepten los riesgos adicionales son candidatas a esta cirugía conservadora.
3 pacientes se sometieron a histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. Aunque ninguna tenia cáncer invasor residual, se vio AIS residual en 2 de las pacientes con márgenes negativos. La incidencia de enfermedad residual en pacientes con lesiones glandulares permanece alta a pesar del estado de los márgenes. Goldstein ha publicado una incidencia de enfermedad residual del 30% con márgenes negativos y del 44% con márgenes positivos en pacientes con AIS. Parece que la afectación de los márgenes no siempre resulta en fallo en el tratamiento y los márgenes libres no garantizan la completa erradicación de la lesión, especialmente en los casos de lesión glandular. Por tanto, la cirugía definitiva se debe considerar al completar los deseos reproductivos, debido a la alta tasa de enfermedad residual.
Este articulo describe pacientes con adenocarcinoma cervical estadio Ia1 durante el embarazo tratadas con conización con buenos resultados perinatales. Aunque las recomendaciones para el tratamiento deben ser individualizadas basándose en la edad gestacional al diagnóstico y en los deseos de la paciente, el tratamiento conservador con conización durante el embarazo se considera una opción aceptable para la madre y el feto.

Embarazo y Parto tras miomectomia laparoscopica

Del articulo Pregnancy Outcomes and Deliveries after Laparoscopic Myomectomy
The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(2):17-181, May 2003

La miomectomía laparoscópica se ha convertido en una eficaz alternativa a la miomectomía laparotómica como consecuencia de los beneficios y el bajo riesgo de complicaciones que ésta conlleva; sin embargo, dicha intervención es técnicamente dificultosa, aun para laparoscopistas experimentados. Se han publicado hasta la fecha pocos datos significativos acerca de los resultados neonatales y de los partos tras una miomectomía laparoscópica. Sólo dos series publicadas tuvieron poblaciones importantes, una evaluó 57 partos, y la otra 100.
El propósito del presente estudio fue evaluar los resultados neonatales y los partos ocurridos tras miomectomía laparoscópica.

Material y métodos
Se evaluaron los resultados neonatales y los partos en 359 pacientes sometidas a miomectomía laparoscópica, en las cuales se habían removido en total 768 miomas. Las principales indicaciones para la cirugía fueron la existencia de masas pelvianas, sangrado uterino anormal, dolor pelviano o infertilidad.
La técnica empleada por los autores constó de tres accesos suprapúbicos. Se inyectó inicialmente una solución de ornitina-8-vasopresina en varios sitios uterinos, y se practicó luego una incisión longitudinal en la parte más distendida del miometrio, debajo de la seudocápsula, mediante un gancho unipolar o tijeras. Luego de identificar el plano de clivaje, el mioma fue enucleado por medio de una adecuada tracción efectuada con un sacacorchos para miomas, realizando contratracción con un sujetador fuerte y un irrigador con succión. El cierre laparoscópico del lecho miometrial se efectuó en 1, 2 o -excepcionalmente- 3 planos, según la profundidad del mioma. Se efectuaron suturas separadas con ácido poliglicólico 0 o 2/0; se practicó hemostasia utilizando generalmente suturas endoscópicas, la coagulación bipolar se reservó sólo para los sangrados significativos.
No se llevó a cabo prevención para las adherencias. Se administraron antibióticos en forma profiláctica justo antes de la cirugía y durante el posoperatorio, y cada vez que se abría la cavidad uterina. Las pacientes fueron dadas de alta al segundo día de posoperatorio, luego de efectuadas dos evaluaciones ecográficas transvaginales bidimensionales para estudiar la cicatriz uterina. Se recomendó un período de espera de seis a ocho meses antes de intentar concebir. El seguimiento osciló entre 25 y 41 meses (media = 35 meses).
Se recolectaron telefónicamente datos de todas las participantes, indagando acerca de la ocurrencia de uno o más embarazos luego de efectuadas las cirugías, tiempo transcurrido entre la miomectomía y la concepción, vía del parto, edad gestacional al momento del parto, utilización de una prueba de parto y peso neonatal de sus hijos. Los datos restantes fueron completados por el obstetra interviniente.
Setenta y dos mujeres se embarazaron al menos una vez, de las cuales 55 llegaron al parto. Las principales indicaciones para cirugía en el grupo de embarazadas habían sido la existencia de masas pelvianas (47.22%), de sangrado uterino anormal (16.66%), dolor pelviano (13.88%), infertilidad primaria (11.11%), infertilidad primaria más sangrado anormal (2.77%), infertilidad secundaria (4.16%), infertilidad secundaria más sangrado anormal (1.38%), y sangrado uterino anormal más dolor pelviano (2.77%). Dentro del grupo de 55 mujeres que llegaron al parto se habían efectuado múltiples miomectomías a veintitrés de ellas, entre las cuales los cirujanos habían ingresando a la cavidad uterina en 3 casos.

Resultados
Cinco (1.39%) de 359 mujeres sometidas a miomectomía laparoscópica abandonaron el seguimiento; 72/94 pacientes que deseaban quedar embarazada lo consiguieron al menos una vez tras la miomectomía laparoscópica, con un total de 76 embarazos. Cuatro pacientes concibieron dos veces, y 3 se encontraban embarazadas al momento del estudio. Una mujer obtuvo una gestación múltiple tras una fertilización in vitro (FIV) con transferencia de embriones, y fue sometida a cesárea a las 35.4 semanas debido al desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo. Una paciente solicitó la interrupción electiva del embarazo en el primer trimestre; 12 embarazos terminaron en abortos del primer trimestre, uno en embarazo ectópico, uno en mola hidatiforme y otro en huevo anembrionado. Treinta y una mujeres finalizaron sus embarazos mediante partos vaginales a término; 24 embarazos de término y dos pretérmino culminaron en cesárea. Las indicaciones para la operación cesárea fueron: electivas (14), cesárea previa (1), primigestas con fetos en presentación pelviana (3), distocias (2), hipertensión inducida por el embarazo (3), desprendimiento de placenta normoinserta (1), y placenta previa (2).
Treinta y tres pacientes (57.8%) fueron sometidas a una prueba de parto. De ellas, 31 (54.38%) arribaron a partos vaginales, 8 a trabajos de parto inducidos y 14 fueron estimuladas con ocitocina durante el trabajo de parto. No existieron casos de rotura uterina durante el embarazo ni el trabajo de parto. El peso neonatal medio en aquellas mujeres que arribaron a partos vaginales fue de 3365 ± 433.5 g (2650 a 4130 g).
De las mujeres que concibieron, ninguna presentaba en las ecografías áreas anecoicas en las cicatrices uterinas. Todas las concepciones, excepto dos casos, ocurrieron luego del período recomendado de espera posquirúrgica de 6 a 8 meses. Una paciente que meses antes de la concepción había sido sometida a remoción de un mioma subseroso fúndico único de 40.4 mm consiguió parir mediante parto vaginal un neonato viable de 3450 g. Otra mujer que dos meses antes de la concepción había sido sometida a la remoción de un mioma único de 50 mm posterior y pedunculado, tuvo con éxito por parto vaginal un neonato viable de 4130 g.

Discusión
El presente trabajo confirma que, con la técnica quirúrgica propuesta por los autores, los embarazos producidos tras la miomectomía laparoscópica pueden progresar hasta el término, que puede efectuarse parto vaginal independientemente del hecho de que la cavidad uterina haya sido abierta durante el procedimiento, de que se hayan efectuado miomectomías múltiples o de que los miomas enucleados hayan sido de tamaño significativo. Es importante destacar, dicen los autores, que tras haber efectuado la sutura laparoscópica del endometrio, gran cantidad de embarazos llegó sin problemas al final del tercer trimestre. Los autores opinan que los casos de ruptura uterina descritos en la literatura deberían servir de advertencia a los cirujanos laparoscopistas y laparotomistas. Finalmente, los datos disponibles hasta la fecha no apoyan la programación de una cesárea electiva a término para las pacientes que presentan como antecedente una miomectomía laparoscópica.