Tratamiento histeroscopico del istmocele

del articulo SURGICAL HISTEROSCOPIC TREATMENT OF CESAREAN INDUCED ISTHMOCELE IN RESTORING FERTILITY: A PROSPECTIVE STUDYThe Journal of Minimally Invasive Gynecology vol 18, No2, March/April 2011-08-01

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El istmocele consiste en un defecto sacular a nivel de la cara anterior del istmo uterino localizado en el lugar de la cicatriz de una cesárea previa, fue descrito por primera vez por Morris analizando piezas de histerectomía de mujeres que habian sido sometidas a cesareas. Observo múltiples alteraciones entre las que se incluían la distorsión del segmento uterino inferior, endometrio congestivo sobre el area cicatricial, infiltrado linfocitario, dilatación capilar y glóbulos rojos en el estroma cicatricial. A pesar de la estrecha relación entre la cesarea y el istmocele, los mecanismos que conducen a la formación del defecto de la cicatriz permanecen desconocidos. Se asocia a sangrado postmenstrual anormal, un hecho caracterizado por sangrado de un numero de dias variables tras la menstruación, ya que el istmocele endentece la evacuación de sangre del utero. La persistencia de sangrado menstrual a nivel cervical puede influir negativamente en la calidad del moco, afectando a su vez a la calidad espermática o interfiriendo eventualmente con la implantación embrionaria, produciendo asi una esterilidad secundaria. Este estudio prospectivo muestra los resultados derivados de la corrección quirúrgica del istmocele en mujeres con esterilidad secundaria.

MATERIAL Y METODOSEste estudio prospectivo se realizo entre marzo del 2008 a septiembre del 2008, en 41 pacientes con istmocele y sangrado uterino postmenstrual entre 2 y 13 dias tras la menstruación y que no habían realizado ningún intento de conseguir embarazo con tratamiento medico. La edad media eran 35 años y la duración de la esterilidad secundaria entre 3 y 8 años. El diagnostico de istmocele se realizo en un principio mediante ecografía transvaginal y se confirmo con histeroscopia. Se realizo una historia medica completa. Una evaluación endocrinologica demostró que no habia evidencia de alteraciones de la glándula pituitaria o de ovario, glandula adrenal o tiroidea. En todas las pacientes la permeabilidad tubárica se demostró mediante histerosalpingografía. Ninguna paciente presentaba quiste ovárico en la eco transvaginal.
Todos los varones se sometieron a una evaluación andrológica, con al menos 2 seminogramas. Las muestras de semen se obtuvieron via masturbación tras 48-72 horas de abstinencia. El volumen seminal, la concentración espermática, movilidad y morfología se evaluaron siguiendo los criterios del la OMS. Los varones con una infertilidad severa fueron excluidos del estudio

EVALUACION TRANSVAGINALEl diagnostico de istmocele se estableció mediante ecografia, usando una sonda vaginal de 5Mhz entre 3-6 dias tras la menstruación. Debido a que la forma del istmocele se asemeja a un triangulo isósceles, la profundidad (altura) y su longitud (base) se midieron y se aplico la formula base x altura/2. Según las medidas ecográficas, los istmoceles se clasificaron en 3 grados: grado 1 menos de 15 mm², grado 2 entre 16 a 25 mm² y grado 3 mayor de 25 mm².

HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Y QUIRURGICALa histeroscopia se realizo como un procedimiento en consulta, sin anestesia ni dilatación cervical., usando el abordaje vaginoscopico y un histeroscopio de 2,9 mm con flujo continuo, utilizando fisiológico como medio de distensión. La histeroscopia quirurgica se realizo bajo anestesia, en quirófano y utilizando un resector de 9mm, utilizando una solución de glicina y manitol como medio de distensión y se uso una unidad de succion-irrigación para mantener una presion positiva de 110 mmHg y un control continuo de la succión. Tras colocar la sonda urinaria y rellenarla con azul de metileno, se realiza dilatación con Hegar hasta numero 10 y posterior evaluación histeroscópica de la dilatación para descartar lesiones durante la dilatación. Los bordes superior e inferior del defecto fueron resecados con asa y corte puro, modificando la técnica en el fondo del defecto. El tejido cicatricial fue completamente resecado utilizando el asa del resector hasta apreciar el tejido muscular subyacente. En casos de un defecto alto ( istmito y tercios medios del canal cervical) se realizo una ablacion invertida sobrel el endometrio istmico. El objetivo era permitir una sustitución del tejido del area tratada por epitelio cubico monoestratificado no inflamatorio. En casos de defecto cervical bajo (tercio inferior del canal cervical) el tejido endocervical fue tratado como parte de una conización limitada al area del diverticulo. Todas las intervenciones se realizaron bajo vision directa modificando la tecnica según el tejido muscular de la base.


RESULTADOSEl istmocele se identifico en el tercio superior del canal cervical en 20 de los 41 pacientes (48,8%), en terio medio en 12 (29,3%) y en el tercio inferior en 9 (21,9%). Todas las pacientes con istmocele en el tercio superior del cervix tenían parto anterior mediante cesarea electiva. , mientras que las demas pacientes con defectos en tercios medio y bajo tenian cesarea realizada tras modificacion cervical.
En la ecografia transvaginal, 23 de los 41 istmoceles (56,1%) eran grado 1, 13 (31,7%) eran grado 2 y 5 (12,2%) grado 3. Se observo una correlación positiva entre el grado y el tiempo necesario para la correccion quirurgica del istmocele. El tiempo medio del tratamiento resectoscópico fue de 14.1 minutos. La duracion fue mayor para los istmoceles de grado 3 (media 21.6) frente a grado 2 (15.0 minutos ) y grado 1 (12.0 minutos)
La istmoplastia fue correctamente realizada en todos los casos. Las pacientes fueron reevaluadas a los 2 o 3 meses via histeroscopia en consulta, demostrando la corrección del istmocele; reemplazo del tejido cicatricial por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado, evaluada por biopsia realizada bajo vision directa. En la misma visita de seguimiento se pregunto a las pacientes por la solucion del problema de sangrado. En todos los casos, la istmoplastia se acompaño de la resolución del sangrado postmenstrual y del dolor suprapubico. Todas las pacientes se quedaron embarazadas espontáneamente en un periodo entre 12 y 24 meses tras la cirugia. . 37 pacientes (90,2%) parieron via cesarea electiva y 4 (9,8%)sufrieron un aborto entre las semanas 11 y 13 de gestacion. No se observaron complicaciones como sindrome de Asherman, embarazo ectopico o fistula vesicouterina. El análisis histológico de las muestras tras la reseccion revelo infiltrado cronico inflamatorio del endocervix en 32 pacientes (78%), fibrosis y tejido necrótico en 7 (17.1%) y adenomiosis en 3 (4.9%)

DISCUSIONSurgen muchos interrogantes cuando se diagnostica un istmocele porque su aparicion tras la realización de una cesarea permanece sin respuesta. Es probable que la tecnica quirúrgica de cierre basada en una unica capa no garantice un correcto alineamiento de los bordes de la histerotomia. Alternativamente, la reaccion fibrosa a los materiales de sutura, la existencia de una inflamación cronica o la disposición particular de las fibras musculares podrian dar ciertos problemas a nivel de la incision. Tampoco esta claro como el istmocele puede causar infertilidad asi como la incidencia de pacientes que han parido mediante cesárea con infertilidad secundaria debida al istmocele. En este estudio de seguimiento se evaluo como la resección histeroscópica mejoro los problemas de esterilidad secundaria asi como los síntomas en mujeres con istmocele inducido por la cesarea. Se observo que las pacientes tratada estaban libres de sangrado uterino postmenstrual y de dolor abdominal, y todas quedaron embarazadas espontáneamente entre 12 y 24 meses tras la istmoplastia. Es objeto de debate si la corrección quirúrgica del istmocele incrementa el riesgo de rotura uterina; se requieren estudios adicionales para confirmar la ausencia de dicho riesgo. El analisis histológico de las muestras de tejido sugiere que el tratamiento histeroscópico no reduce el grosor de la pared debido a que se reseca tejido fibroso y tejido endocervical inflamado, pero no el miometrio subyacente. En algun caso, la evaluacion ecografica del grosor del segmento uterino antes y tras la istmoplastia es util ya que conocer el grosor del miometrio residual es esencial para plantear el abordaje quirurgico. Ademas, es bien conocido que la incision de la histerotomia puede tener adherencia a vejiga, intestino, epiplon o incluso a pared abdominal.
En el presente estudio, todas las pacientes tratadas mediante istmoplastia quedaron embarazadas. De todas formas no podemos concluir que la corrección histeroscópica del defecto de la cicatriz de la cesarea se correlaciona directamente con la restitucion de la fertilidad. Se precisa de mas información como la prevalencia de infertilidad en pacientes con istmocele asi como los efectos generales del istmocele sobre la fertilidad. En cualquier caso, la discusión sobre los siguientes temas esta abierta: 1- El examen histologico de las muestras obtenidas tras la histeroscopia quirurgica revela la presencia de infiltrado inflamatorio del endocervix en 32 de 41 (78%) de las pacientes y fibrosis y tejido necrotico en 7 (17.1%) y 2- la istmoplastia fue seguida de una restitucion del area tratada por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado como se evaluo en la biopsia baja vision directa. Esos hallazgos nos llevan a la hipótesis de que la presencia de tejido inflamatorio puede jugar algun papel en la patogénesis de la infertilidad asociada al istmocele y de que su exéresis puede mejorar la fertilidad. De hecho, el paso del flujo menstrual a traves del cerviz puede verse enlentecido por la presencia del istmocele o puede formarse in situ. La persistencia de sangre menstrual, junto al incremente de la secreción mucosa local debido a la vascularizacion anormal puede contribuir al sangrado uterino postmenstrual e interferir con la implantación. Los hallazgos del presente estudio revelan que la corrección del istmocele se asocia con una mejoria de los sintomas relacionados con la menstruación y de la esterilidad, lo que avala a la histeroscopia como un abordaje minimamente invasivo para tratar esta patologia.

Suha Levent

Guía para determinar la línea de incisión en el útero septo: signo de Süha-LeventDel articulo A practical Guide to determine the incision Line in the treatment of septate uterus: “Süha-Levent Sign”
Arch Gynecol Obstet (2009) 279:809-811

Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

INTRODUCCIÓNLa sección histeroscópica del septo es el tratamiento gold-standart en el útero septo. Existen distintas técnicas de sección así como diferentes instrumentos (ej. Tijeras, electrocirugía, láser o relector) para el tratamiento del útero septo. La existencia de tantas variantes en el tratamiento del septo pueden causar confusión a los cirujanos, especialmente a aquellos que se hallan en las fases iniciales de su programa de formación. Determinar la línea de incisión es uno de los pasos más importantes en la sección del septo. Los casos desfavorables debido a una incisión incorrecta del septo no son raros. Existen diversas razones para incidir incorrectamente el septo.
Observamos que aparecía una línea azul justo en la linea media del útero y que se extiende desde el vértice del septo hasta los ostium tubáricos tras la inyección de azul de metileno a través del cérvix para determinar la permeabilidad tubárica. Esta línea se observa en una gran proporción de casos. La línea es visible incluso en casos de cavidad normal, úteros unicornes y tanto en casos con trompas permeables como en trompas ocluidas. Pensamos que la aparición de esta linease debe a la alta velocidad del Jet o a la turbulencia que produce el azul de metileno en el fondo uterino cuando se inyecta a través de una cánula (cánula de Rubin) a través del canal cervical. Este signo fue primeramente descrito por Laurent Yaser y fue presentado por Süha Sönmez en un congreso nacional, desde entonces se llama signo de Süha-Levent.

MATERIAL Y MÉTODOSRealizamos un estudio prospectivo en el que incluimos 47 pacientes consecutivas con útero septo entre marzo del 2006 y marzo del 2008. La incisión del septo se realizó con relector bajo anestesia general. Se realizó laparoscopia simultanea en todos lo casos. Aplicamos la cánula de Rubin al cerviz e inyectamos 20 cc de azul de metileno al 0,25% para determinar la permeabilidad tubárica antes de la sección del septo uterino. Cuando se veía el signo de Süha-Levent iniciábamos la sección del septo justo sobre la línea azul hasta alcanzar la base del septo. Dábamos por terminada la intervención tras la visualización de ambos ostium tubáricos en el mismo plano a través del histeroscopio. Si la línea no era visible, realizábamos la intervención como en los casos en los que no se utiliza azul de metileno previo.

RESULTADOSEl signo de Süha-Levent apareció en 33 de 47 casos (70,2%) y la incisión histeroscópica del septo se realizó a nivel de la línea azul sin complicaciones. 24 de los casos (51,1%) eran infértiles. De las 23 que habían tenido un embarazo anterior, 10 (43,5%) habían parido y 4 de estas pacientes (40%) habían tenido parto prematuro. Hubo una perforación uterina (2,1%) en un paciente sin signo de Süha-Levent. El tiempo quirúrgico en los casos sin signos fue mayor que en los casos con signo de Süha-Levent

DISCUSIÓNGeneralmente es fácil determinar la línea de incisión durante el tratamiento histeroscópico del útero septo. Puede ser más complicado cuando el cirujano esta al principio de su formación o si existe otra patología o anomalía acompañante. El signo de Süha-Levent puede ayudar a determinar la línea de incisión. Su aparición puede deberse a la velocidad del jet o a la turbulencia del azul de metileno en la zona más profunda de la cavidad uterina. La zona más profunda es la que se colorea con el azul de metileno. El signo de Süha-Levent también puede aparecer debido a las anomalías celulares del endometrio que recubre el septo. Hemos observado este signo incluso en casos de útero normal o de útero unicorne. Hasta ahora solo presentamos nuestra observación, pero en un futuro podremos encontrar una explicación para entender este fenómeno. Pensamos que la zona teñida con el azul de metileno es la zona donde el jet choca frontalmente por lo que penetra en el epitelio y glándulas endometriales. Son necesarios estudios histológicos, moleculares y clínicos para determinar este fenómeno, probablemente tenga una etiología multifactorial.
Un menor tiempo quirúrgico puede ser un dato favorable para el signo de Süha-Levent. Este hecho es importante incluso para cirujanos experimentados, debido a que el uso del relector monopolar o de otros instrumentos cortantes puede ser dificultoso en algunas ocasiones. Un tiempo quirúrgico menor implica una menor tasa de complicaciones. Este signo también sirve para hallar la línea de incisión de cavidades que se sometan a cirugía histeroscópica por varias patologías.

CONCLUSIONEl uso del signo de Süha-Levent puede disminuir el tiempo que se precisa para aprender la técnica de incisión del septo uterino. La inyección de azul de metileno justo antes de la sección histeroscópica puede ayudar a identificar la línea de incisión correcta.. Por lo tanto, uno puede hacer la incisión de manea segura sobre la línea coloreada con azul de metileno.

Apendicectomia laparoscopica

del capitulo Laparoscopic Appendicectomy

The Comprehensive Laparoscopic Surgery

Cap 16 pag 135-139

La apendicectomía es la intervención quirúrgica mas comúnmente realizada y puede ser una intervención de urgencia o programada. La apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez en 1980 y se ha hecho cada vez mas popular con la introducción de la videolaparoscopia. Es una intervención bien aceptada por los cirujanos laparoscopistas pero no se ha ganado la aceptación de los cirujanos generales. Una auditoria publicada por el colegio de cirujanos de Inglaterra en 1997, establecía que solo un 1,2% de los pacientes sometidos a apendicectomía lo eran mediante laparoscopia. Un estudio reciente en los Hospitales Universitarios de USA sugiere un incremento del 20% en la utilización de la apendicectomía laparoscópica . El abordaje laparoscópico presenta múltiples ventajas cuando se compara con la vía abierta.

INDICACIONES
1-La vía laparoscópica es la de elección por los cirujanos laparoscopistas experimentados en todos los casos
2-El dolor agudo o crónico en fosa iliaca derecha con dudas diagnosticas de apendicitis aguda. En vez de la laparotomía, la laparoscopia diagnostica y la apendicectomía evitaran laparotomías innecesarias permitiendo una visualización completa de la cavidad abdominal
3-En mujeres jóvenes en las que puede ser difícil diferenciar otra patología pélvica de la apendicitis
4- Las pacientes obesas quienes requerirán una incisión amplia para la apendicectomía abierta

PREPARACION PREQUIRURGICA
La evaluación prequirúrgica es la misma que se utiliza para la apendicectomía abierta. La posibilidad de reconversión a vía abierta debe ser explicada a todos los pacientes. Debe realizarse un correcto vaciamiento de la vejiga y del estomago para evitar la lesión de esos órganos, al igual que en cualquier procedimiento laparoscópico
Procedimiento
La apendicectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general con la paciente en posición supina y en Trendelenberg, el cirujano se coloca a la izquierda del paciente con el monitor a los pies del mismo. Los brazos del paciente se colocan junto al cuerpo. Una ves introducidos los puertos, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo, para elevar el lado derecho y ayudarnos en la disección.

PNEUMOPERITONEO
Es creado por técnica abierta o con aguja de Veress y un puerto de 10 mm. Esta entrada a nivel transumbilical es optima y nos da un excelente resultado cosmético

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
A través del puerto umbilical, se introduce la óptica, realizando una inspección completa de la cavidad abdominal. Se confirma el diagnostico y la severidad y extensión del proceso inflamatorio, determinando la posibilidad del abordaje laparoscópico.

PUERTOS SECUNDARIOS
Posteriormente se introducen dos puertos secundarios de 5 mm bajo visión directa. El segundo puerto 5 mm sobre la sínfisis del pubis en la línea media y el tercer puerto a nivel de la fosa iliaca izquierda. Para una mejor visualización del campo quirúrgico, se mantiene la posición de Trendelenberg con decúbito lateral izquierdo

DISECCION

Se utiliza una pinza de 5 mm para evaluar el apéndice., el ciego, los órganos pélvicos y el resto de la cavidad abdominal. Se introduce una pinza sin dientes por el segundo puerto para coger el apéndice. El tercer puerto se utiliza para la intervención en si. Se identifica el apéndice y se moviliza en el campo quirúrgico disecando las adherencias peritoneales laterales e inferiores. Un apéndice retrocecal con adherencias requerirá la movilización del ciego y del colon ascendente. El mesoapéndice se coge y se eleva con las pinzas sin dientes, con intención de observar el mesoapéndice en su totalidad.

MESOAPENDICE
El mesoapendice es ahora cauterizado pegado al apéndice con el uso de pinzas bipolares y cortado con tijeras. Repitiendo este procedimiento varias veces, el apéndice es separado del mesoapendice y disecado hasta la base. La cauterización bipolar permite una cauterización tejido especifica coagulando los vasos apendiculares. Esto hace el procedimiento mas fácil y efectivo. El apéndice esta ahora completamente disecado.

LIGADURA Y SECCION DEL APENDICE
La base del apéndice es doblemente ligada con una sutura Nº1 usando un punto de Roeder y haciéndolo avanzar con el empujanudos. Una tercera sutura se coloca en el apéndice alrededor de 1 cm de distancia de las suturas de la base, dejando los cabos largos para traccionar del apéndice. El apéndice se cauteriza usando pinzas bipolares entre las ligaduras y posteriormente seccionado. El uso de ligaduras ayuda el coste – efectividad de la intervención.
EXTRACCION DEL APENDICE
La pinza que sujeta la ligadura que se ha realizado en el apéndice se dirige hacia el puerto umbilical , moviendo la óptica y el puerto de manera gradual, esta pinza se saca del abdomen, extrayendo posteriormente el apéndice. Si el apéndice es grande o esta distendido se puede usar un Endobag. El uso de bolsa previene la contaminación de las heridas.

CIERRE DE LA HERIDA
La lineal alba a nivel del puerto umbilical se cierra con Vicryl nº1, el ombligo es cubierto con apósitos adherentes, las otras dos heridas se cierran con monocryl subcutaneo del 3/0

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS
No debe haber dudas en convertir a laparotomía en caso de que surga alguna complicación durante la intervención. La tasa de conversión en la literatura varia entre 2-5% dependiendo de la experiencia del cirujano. A continuación se enumeran distintos métodos de solventar problemas específicos
1-Formación de masa: Las adherencias alrededor de la masa precisan ser generosamente disecadas con disección roma o corte, como en cirugía abierta
2- Disección retrograda: Identificación inicial y ligadura de la base del apéndice y posterior disección
3- Ligadura del apéndice engrosado e inflamado para traccionar de el durante la disección, esto resuelve las dificultades de traccionar del apéndice en casos dificultosos.
4- Movilización del ciego y colon ascendente para disecar los apéndices retrocecales
5- Perforación de la base del ciego: requerirá sutura de la base con Vicryl 2/0
6-Sangrado: presión, cauterización bipolar, bisturi harmónico o sutura de zona de sangrado
7- Clips vasculares para la base del apéndice y el mesoapendice, comun en paises desarrollados. Es mucho mas fácil y rápido. Puede ser útil en determinados casos, pero añade costes y no es absolutamente necesario
8- En el momento actual, parece que no hay necesidad para las intervenciones de apendicectomía asistida por laparoscopia

VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
1-Evaluación completa de la cavidad abdominal y tratamiento definitivo de otra patología pélvica o abdominal concomitante.
2-El retorno a la actividad normal es más rápido con casi la misma hospitalización
3- Menor dolor y disconfort posquirúrgico
4- La incidencia de infección de la herida quirúrgica es casi nula
5- Los resultados estéticos son mejores

DESVENTAJAS
La única desventaja es el incremento en el coste. Hay una curva de aprendizaje inicial, que incrementara la duración de la intervención. La reconversión a laparotomía puede darse en casos dificultosos.

NUESTRA EXPERIENCIA
La apendicectomía laparoscópica se ha venido utilizando de rutina como de elección en nuestra unidad. Con experiencia, estamos convencidos que es francamente superior a la técnica abierta. El coste es mayor que en la técnica abierta, pero se compensa con las ventajas que ofrece. Las apendicetomías laparoscopicas realizadas en nuestra unidad entre 1993-2005 fuero estudiadas. 403 casos disponibles de los 460 realizados fueron estudiados. La laparoscopia diagnostica con apendicectomía por dolor crónico a nivel FID fue realizada en 40 ocasiones, apendicectomía por abdomen agudo en 340 y apendicectomía electiva en 23 casos. Hubo 4 reconversiones a laparotomía. En 1997 se realizo un estudio prospectivo comparando la apendicectomía laparoscópica con la abierta, la comparativa se estableció entre diferentes unidades en el departamento de cirugía. Las otras unidades durante dicho periodo solo realizaban apendicetomías abiertas, se cogieron 20 casos consecutivos en ambos grupos para su análisis. No se hallaron diferencias significativas en la duración de la cirugía ni en la hospitalización, la apendicectomía laparoscópica mostraba ventajas en el diagnostico, dolor referido, retorno al trabajo, reducción de infección de la pared y aspectos cosméticos. La única desventaja eran los costes. No hubo complicaciones.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA COMO ENTRENAMIENTO
La apendicectomía, al ser un procedimiento frecuentemente realizado, nos da la oportunidad de enseñar a los cirujanos entrenándolos en niveles laparoscópicos. La apendicectomía laparoscópica se usa en muchos centros para entrenar a los residentes de cirugía al ser un procedimiento laparoscópico seguro

CONCLUSION

La apendicectomía laparoscópica es posible y con experiencia mejora el método abierto. Es preferible en mujeres jóvenes con dolor crónico en fosa iliaca derecha, en pacientes obesos en los que se precisa una incisión amplia en el método abierto, cuando se prefieren resultados estéticos y cuando se precisa una vuelta rápida a la actividad normal. Es el método de elección en los centros laparoscópicos

Cerclaje Abdominal Laparoscopico

Del libro Atlas of Operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Capitulo 36 Laparoscopic Abdominal Cerclage

INTRODUCCION

La pérdida recurrente del embarazo del segundo trimestre debido a la imposibilidad del cervix de mantener el embarazo se conoce como incompetencia cervical. Característicamente se asocia a dilatación indolora del cervix sin contracciones uterinas. Las membranas protuyen en vagina y se rompen, llevando a una expulsión rápida e indolora del feto. En muchos casos hay una historia clara de lesión traumática del cervix como en los casos de parto traumático o procedimientos quirúrgicos sobre el cervix, de alteraciones congénitas como anomalías uterinas o exposición a dietilbestrol. Se piensa que esta incompetencia se debe a una perdida de fuerza del tejido cervical, bien congénito o adquirido, que da como consecuencia la imposibilidad de mantener el embarazo. Es muy difícil determinar la incidencia de la insuficiencia cervical ya que no existen criterios diagnósticos claros, de todas formas se puede diagnosticar en un 0,1 a 1% de todos los embarazos y en un 8% de las mujeres con perdidas repetidas de embarazos en el segundo trimestre.
El tratamiento consiste en la colocación de una sutura anudada alrededor del cervix. El método convencional se realiza vía vaginal. Fue descrito por primera vez por Lash y Lash en 1950 quienes realizaron la sutura en mujeres no embarazadas. El procedimiento se realizaba tras incidir la pared vaginal y rechazar la vejiga cranealmente, se coloca la sutura bajo la pared vaginal, alrededor del cervix y a la altura del orificio cervical interno, 5 mujeres fueron sometidas a esta técnica previa al embarazo de las que 3 concibieron. Mc Donald en 1957 describió una sutura anudada alrededor del cervix sin esconder la sutura bajo la pared vaginal. Aunque no hay estudios randomizados, la evidencia clinica sugiere que el cerclaje cervical disminuye la tasa de perdidas del segundo trimestre.
En una pequeña proporción de mujeres no es posible realizar el cerclaje cervical via vaginal. Para solucionar este problema, varios autores han abogado por el cerclaje abdominal. Sus indicaciones son cervix acortado, imposibilidad de una correcta aplicación de la sutura o cuando el cerclaje vaginal ha fallado previamente.

CERCLAJE ABDOMINAL
En la mayoría de mujeres que requieren un cerclaje, este puede realizarse vía vaginal. En aquellas con cervix extremadamente corto, deformado, cicatricial o ausente, no puede realizarse el cerclaje por esta vía teniendo que realizarse por vía abdominal. Benson y Durjee describieron el primer cerclaje abdominal en 1965. La mayoría de las series realizan el cerclaje al final del primer trimestre, aunque también se ha realizado preconcepcionalmente y muchos autores le suponen distintos beneficios sobre colocarlo durante el embarazo. Groom publico que el cerclaje preconcepcional abdominal se asociaba a tasa de supervivencia fetal del 100% para embarazos que superaban las 1 semanas de gestación, comprado con tasa de supervivencia fetal preoperatorio del 12%. Anthony describió que este procedimiento aumentaba la tasa de éxito durante el embarazo del 16% al 86,6%. En una revisión de 111 pacientes la tasa de éxito fue de 89% comparada con solo 19% antes del cerclaje abdominal.
El procedimiento se realiza bajo anestesia a través de una incisión suprapúbica transversa. Se incide el peritoneo a nivel de la plica vesicouterina rechazando la vejiga caudalmente. Se identifican los vasos uterinos desplazándolos lateralmente, colocando entonces una sutura alrededor del cervix a la altura del orificio cervical interno. La sutura se anuda en la cara posterior para poder quitarla mediante colpotomía posterior en caso de que sea necesario. Se cree que el emplazamiento alto del cerclaje por vía abdominal comparado con la vaginal conduce a mejores resultados. Las ventajas potenciales de la vía abdominal incluyen colocación alta de la sutura, no desplazamiento de la misma, evita cuerpos extraños en la vagina que pueden predisponer a infecciones ascendentes y parto prematuro y posibilita dejar la sutura entre embarazos.
Hasta hace poco el cerclaje abdominal requería laparotomía. Los vasos uterinos deben ser disecados del cervix para permitir la inserción medial de la sutura. La técnica es mas dificultosa que la vía vaginal y puede producir sangrado excesivo de los vasos uterinos. La trasiluminación de los vasos uterinos y sus ramas así como la colocación de la sutura a través del espacio avascular del tejido paracervical medial a los vasos han sido propuestos. La manipulación excesiva del útero puede llevar a la perdida del embarazo.
Las contraindicaciones del cerclaje abdominal son similares a las de la via vaginal, incluyendo prolapso de bolsa, bolsa rota, infección intrauterina, muerte fetal, sangrado vaginal y enfermedades que condiciones la vida materna. Las indicaciones específicas para el cerclaje abdominal son: acortamiento congénito o ausencia del cervix, cervix ampliamente amputado, con cicatrices marcadas, defectos profundos o cerclaje vaginal previo fallido.

CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO
Es un abordaje menos agresivo. Tiene la ventaja del procedimiento laparoscópico incluyendo la corta estancia, menor dolor y recuperación más rápida. Puede realizarse con una mínima manipulación uterina y una mínima disección. En vez de traccionar de los vasos uterinos y crear una ventana en el ligamento ancho, hemos observado que el uso de un dispositivo de sutura laparoscópico, atravesando el ligamento ancho medial a los vasos uterinos (Endoclose, Tyco, UK) facilita el procedimiento sin necesidad de disecar los vasos uterinos. El resultado es similar al cerclaje abdominal.

La mayoría de casos de cerclaje abdominal han sido realizados durante el embarazo, generalmente después de las 10 semanas de gestación. El cerclaje abdominal por laparotomía y laparoscopia han sido realizados en gestantes y o gestantes. En la embarazada el tamaño del útero y los riesgos potenciales para el feto pueden ser un problema. Algunos autores proponen el cerclaje antes del embarazo. En las pacientes en las que esta claramente establecido que necesitan un cerclaje abdominal, el realizar el procedimiento previo al embarazo presenta varias ventajas como la disminución de los riesgos maternos y fetales, facilidad en la exposición y sangrado mínimo.

ASPECTOS SOBRE CERCLAJE ABDOMINAL EN NO EMBARAZADAS
Un aspecto sobre el cerclaje abdominal en las no embarazadas es la posibilidad de concebir tras el mismo, en pacientes con traquelectomía radical laparoscópica y cerclaje profiláctico, la tasa de embarazo fue del 55% a los 36 meses de seguimiento. Uno de los aspectos teóricos con respecto al cerclaje en la no embarazada es cuando la paciente se queda embarazada y sufre un aborto. En estos casos el cervix puede ser fácilmente dilatado hasta Hegar n8 pudiendo realizarse el legrado en presencia del cerclaje, otra alternativa es retirar el cerclaje por laparoscopia. En casos de embarazos por encima de la semana 24, claramente necesitan paro por cesárea.

TECNICA DEL CERCLAJE ABDOMINAL LAPAROSCOPICO

Se realiza bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía. En la no embarazada se coloca un manipulador uterino. Se realiza la laparoscopia de manera habitual utilizando dos trocares auxiliares en ambas fosas iliacas. En las embarazadas, dependiendo de la altura del útero, los trocares secundarios se colocan mas altos que en las no embarazadas y bajo visión directa, habitualmente por encima desnivel del fundus uterino
En el peritoneo nivel de la plica vesicouterina se inyecta solución salina para facilitar la disección de la vejiga del cervix. Nosotros identificamos los vasos uterinos pero no los disecamos. El cerclaje se realiza utilizando mersilene 5 mm. Primeramente se prepara la sutura retirando las agujas de los extremos. La longitud adecuada es de 15 cm. Esta cinta se introduce en cavidad abdominal y se coloca detrás del útero. Un dispositivo de sutura Endoclose se introduce vía suprapúbica. Su punta se dirige al istmo medial a los vasos uterinos, el ligamento cardinal y el cuerpo uterino son atravesados, obsrvandose la punta por la hoja posterior del ligamento ancho justo sobre la inserción del ligamento uterosacro. La punta de la cinta se coge con el dispositivo, traccionando anteriormente. El procedimiento se repiten el lado opuesto. Los dos extremos de Jacinta se anudan utilizando dos porta laparoscópicos, en la cara anterior con un nudo cuadrado que se asegura con un segundo nudo. L cinta sobrante se corta. La presencia del manipulador uterino evita el estrangulamiento cervical. La cavidad se irriga con salino y se confirma la hemostasia.
SUMARIO
En mujeres con cervix extremadamente corto, cicatricial o ausente es necesario el cerclaje abdominal. Habitualmente se realiza por laparotomía. El cerclaje abdominal laparoscópico es una técnica menos invasiva que puede reemplazar a la técnica laparotómica. Debe realizarse por cirujanos laparoscopistas con experiencia en sutura laparoscópica. La disección de los vasos merinos no es imprescindible, no se precisa hospitalización y se asocia a menor dolor y a mejor recuperación.
En pacientes en las que la necesidad de un cerclaje abdominal es clara, realizar el procedimiento previo al embarazo presenta ciertas ventajas, entre las que se incluyen disminución de riesgos para la madre y el feto, fácil manipulación uterina y mínimo sangrado. El cerclaje abdominal laparoscópico es igual o mejor que el laparotómico.

Correción de la posición del útero

OPERACIONES ABDOMINALES PARA CORREGIR LA POSICIÓN DEL ÚTERO
del libro Operaciones Ginecológicas Heinrich Martius
Editorial Labor 1943

Corrección de la posición cuando el útero es movible
Entre las numerosas operaciones que se han ideado para corregir la retroflexión uterina, merecen preferencia las que, utilizan los ligamentos redondos para reponer el útero en su posición normal de anteflexión, pues son las que se ajustan más a las condiciones fisiológicas.
En los casos de retroflexión uterina, seguramente móvil, que precisen ser tratados, se practica la operación que lleva los nombres de Alexander y de Adams. El Alexander-Adams puede llevarse a cabo, ya como operación indicada para corregir la esterilidad o las molestias producidas por una retroflexión, ya como operación complementaria de una plastia vaginal. Propuesta primeramente por el anatómico Alexander en el año 1881, fue Adams quien dio cuenta en 1882 de los primeros resultados obtenidos mediante ella. Consiste en buscar los ligamentos redondos en los conductos inguinales, liberarlos, tirar de ellos, acortarlos y fijarlos de nuevo, de modo, que el útero es traído hacia delante como si fuese tirado por dos bridas.
Para corregir la posición del útero siguiendo el método de Alexander- Adams se pone al descubierto el ligamento redondo y se tira de él hasta que aparece el cono peritoneal, el cual es desprendido del ligamento utilizando el bisturí o las tijeras. Si es necesario explorar los anexos se abre el cono peritoneal para inspeccionarlos (utilizando un pequeño espéculo) o para tactar con un dedo los órganos genitales. Este pequeño ojal del peritoneo se vuelve a cerrar mediante una sutura fina. En la mayoría de los casos, sin embargo, no se abre el peritoneo.

Para lograr con la operación el efecto que se busca de corregir la posición del útero, es de la mayor importancia que los ligamentos sean acortados suficientemente. Cuando se practica un Alexander- Adams a partir de una incisión laparotómica, podemos convencernos de que sólo queda el útero realmente en buena posición hacia delante, cuando se ha liberado al ligamento del cono peritoneal en la extensión de unos cuantos centímetros y se ha tirado del ligamento hacia fuera en la misma medida. En el caso de que no se abra el peritoneo, que es lo más frecuente, podemos juzgar de si se ha liberado suficientemente el ligamento tirando de él en breves sacudidas, y se siente entonces si toca el fondo del útero en la pared del abdomen. Seguimos generalmente la recomendación de Reifferscheid de reponer manualmente el útero, colocar un pesario de Hodge antes de practicar la operación de Alexander- Adams y dejarlo colocado hasta que se explore a la operada para darla de alta. Cuando no se esté completamente seguro de que el útero es arrastrado por el ligamento redondo al ejercer tracciones sobre éste y de que no existan adherencias que limiten su movilidad, se abrirá el cono peritoneal y se practicará una exploración digital.
La fijación a la aponeurosis del ligamento redondo acortado puede llevarse a cabo de muy distintos modos. Lo importante es llegar con la sutura aponeurótica, cuyos puntos deben estar próximos los unos a los otros, hasta la espina del pubis, a fin de evitar que se produzca una hernia inguinal. No consideramos necesario hacer sistemáticamente una sobreposición o cruzado de la aponeurosis. Solamente en los caso se hernia inguinal o de debilidad de los tejidos de la ingle se suturará la aponeurosis sobreponiéndola, o se restaurará el conducto inguinal por el procedimiento de Bassin, esto es, suturando al ligamento de Poupart, conjuntamente y como una placa oclusiva, los músculos oblicuo menor y transverso y la fascia transversales. En la operación corriente de Alexander- Adams se fija el ligamento (que se tiene tenso) a la cara posterior de la aponeurosis, cogiéndolo con cada uno de los puntos separados de seda fina con que se practica la sutura aponeurótica. Se secciona el ligamento a nivel de la espina púbica y se reseca el trozo sobrante. No hay que olvidarse de ligar el muñón distal, que puede sangrar. La extremidad del ligamento acortado se trae fuera de la aponeurosis por entre dos puntos de la sutura y se liga con uno de éstos. La sutura aponeurótica debe llegar con su último punto hasta la misma espina púbica. La capa adiposa se cierra con algunos puntos finos y la piel con agrafes. Como es natural, la operación se practica siempre a ambos lados.
Si ocurre alguna vez que no se encuentre el ligamento redondo en su porción extrainguinal ni el la inguinal, no queda otro recurso que abrir el peritoneo incidiendo la fascia transversa. Se penetra entonces con el dedo hasta el canto del útero, se busca allí el ligamento redondo, se lo sigue hacia fuera y se lo trae a la herida. Con frecuencia se dice que el ligamento era muy débil y que a causa de ello se desgarró. Solamente ocurre esto cuando se liberó bastante, pues, en realidad, suele ser muy delgado en su extremo externo, en tanto que hacia el interior gana muy rápidamente en grosor y solidez. También puede tratarse de que por error se hayan tomado como ligamento otros tejidos que no lo eran.

Corrección de la posición cuando el útero está fijo o no es seguro que sea lo bastante movible
En la retroflexión uterina fija, o cuando no se tiene la certeza de que la movilidad del útero sea completa, debe practicarse la laparotomía. Considérese que la matriz puede ser traída hacia atrás por delgadas adherencias funiculares que no se aprecian a la palpación ni impiden la reposición bimanual del útero porque arrastran consigo el peritoneo de Douglas. Si se practica en estos casos la operación de Alexander- Adams sin seccionar los cordones de adherencias del Douglas el fracaso es seguro, pues las adherencias, actuando a modo de cintas de goma, vuelven a llevar el útero hacia atrás. En la retroflexión uterina fija, además de seccionar las adherencias y corregir la posición del útero, es necesario ocuparse también de los anexos.
En las operaciones de retroflexión uterina, la incisión de la pared preferida por nosotros es la transversal de Pfannenstiel. Después de abierta la cavidad del abdomen y haber explorado los órganos genitales es cuando se decide el procedimiento de antefijación que se va a emplear. Si una de las trompas está tan alterada que hay que extirparla, el mejor recurso técnico para antefijar el útero por este lado es recubrir el muñón de los anexos con un asa del ligamento redondo, que se hará avanzar tanto sobre la cara posterior de la matriz como lo reclame el grado de antefijación que deseemos lograr ( fig. 136). De igual modo se lleva a cabo en ambos lados la fijación del útero cuando faltan, o deben ser extirpadas, las dos trompas.

Método de Webster- Baldy- Franke- Guggisberg
Cuando es necesario conservar los anexos de un lado empleamos para ello, como la operación antefijadora, el método de Webster-Baldy-Franke-Guggisberg han propuesto para aplicar bilateralmente, y que es como sigue: se atrae el útero hacia fuera; se perforan los ligamentos anchos, de atrás hacia delante, inmediatamente al lado de los bordes uterinos; por cada una de estas perforaciones se pasa un asa del respectivo ligamento redondo, y se suturan ambas asas sobre la cara posterior del útero. Müll se ha ocupado también extensamente de la historia de este método operatorio y de sus distintas modificaciones.
En el caso de aplicación a un solo lado de este método operatorio, tal como se representa en la figura 136, no se ha pasado el ligamento redondo izquierdo por debajo del ligamento propio del ovario, sino por encima de él, esto es, a través del mesosalpinx, en el espacio comprendido entre el borde del útero, la porción ístmica de la trompa y el ligamento propio del ovario, y se ha suturado a la cara posterior del útero. Hay que elegir una zona del mesosalpinx libre de vasos y se la perfora, de atrás hacia delante, con unas pinzas, mediante las cuales se coge el ligamento redondo que se pasa hacia atrás por esta perforación. Al suturar el asa del ligamento a la cara posterior del útero puede cuidarse de cubrir con ella las heridas que se hubiesen producido por el desprendimiento de adhesiones.
No es de capital importancia que para pasar el asa de ligamento redondo se atraviese el mesosalpinx ( Franke) o el ligamento ancho por debajo del ligamento propio del ovario ( Webster-Baldy). Lo más indicado es probar en cada caso cómo se logra la posición más favorable del útero, y considerar si ha de darse más valor a una fuerte anteflexión o a una intensa elevación de la matriz. También hay que atender a que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la obligue a acodarse. Otro cuidado imprescindible es el de una hemostasia perfecta en los bordes de la perforación y en la pared posterior del útero, a fin de que no reproduzcan adhesiones intestinales que podrían dar lugar a íleo. Otra protección contra la adhesiones intestinales consiste en colocar el epiplón, cuando la operación está ya terminada, de modo que separe el paquete intestinal de la región operada. Para ello, en estas operaciones de anefijación, el epiplón, que recubre las asas intestinales, debe venir a colocarse por detrás del útero.
Para no perforar el mesoslpinx, Polo, y posteriormente Menge, aconsejaron plegar los ligamentos y suturarlos así, formando un asa, a la cara anterior del útero. Menge fija también a ésta por puntos separados de sutura el pliegue que se produce igualmente en los ligamentos anchos al plegar los recodos. Hoehne ha propuesto un procedimiento especialmente radical de antifijación del útero que consiste en realizar la plegadura de ambos ligamentos redondos mediante una doble sutura, fijar al fondo del útero por medio de sutura el peritoneo vesical no seccionado y plegar los ligamentos uterosacros con algunos puntos de sutura aplicados en forma tal que realicen la oclusión del fondo de saco de Douglas. Nosotros preferimos para estos casos otro procedimiento abdominal de fijación del útero por medio de los ligamentos redondos, el del francés Doléris, que se ha difundido mucho en Alemania, o bien practicamos el acortamiento de los ligamentos según Alexander- Adams, partiendo de la incisión transversal de Pfannenstiel, después de haber liberado el útero de sus adherencias y revisado los anexos, tal como lo ha recomendado Franz. También es muy aconsejable la vésicofijación abdominal del útero propuesta por Halban.

Antefijación según Doléris
Una vez abierta la cavidad del vientre por incisión longitudinal o transversal, desprendidas la adherencias del útero, revisados los anexos y extirpado si fuese necesario el apéndice, cuya inflamación es muchas veces la causa de la retroflexión uterina, se procede a fijar el útero hacia delante suturando a la pared anterior del abdomen un asa de los ligamentos redondos de ambos lados. La técnica de esta operación el la siguiente: en primer se prueba cuál será la mejor posición del útero, atendiendo a lograr no tan solo su antiflexión, sino también cierto grado de elevación, especialmente si ya existen síntomas de descenso. En un punto adecuado de la pared abdominal, que puede variar algo según la posición que ocupen los bordes de la matriz, se atraviesa con una pinza el músculo recto y se incinden la fascia transversales y el peritoneo sobre el extremo de la pinza. Este túnel se practica en dicho músculo a unos 2 ó 3 cm de su borde interno. Con las pinzas se coge el ligamento redondo del lado correspondiente ( fig.137, izquierda) y se tira de él, sin seccionarlo, a través del túnel labrado en al pared ( fig. 137, derecha). Hay que cuidar de que el asa del ligamento redondo no arrastre consigo a la trompa ni la acode. Se procede de igual manera en el otro lado, y se fijan las asas del ligamento redondo a los músculos rectos respectivos mediante un par de puntos de seda aplicados a cada lado ( fig. 139). Antes de cerrar el abdomen es preciso todavía una pequeña operación complementaria que tiene por objeto impedir el acceso de los intestinos a la excavación vésico-uterina, pues se ha comprobado que, a causa de la antiflexión operatoria del útero y de que los ligamentos se aproximan entre sí, la entrada en la excavación vésico-uterina se transforma en una estrecha hendidura ( fig. 138), en la cual puede quedar aprisionada un asa intestinal, dando lugar a un íleo por estrangulación; y así, por ejemplo, Conrad ha visto producirse de este modo seis casos de íleo después de operaciones de Doléris. Por esta razón cerramos la hendidura vésicouterina mediante dos o tres puntos de sutura que aproximan a la cara anterior del útero un pliegue del peritoneo vesical, que sólo dista unos 2 cm. del borde peritoneal de la incisión del abdomen (fig. 139). Esta vésicofijación del útero carece de trascendencia para partos posteriores. Se han publicado también casos ( Böhm, Fjeldborg, Caffier) en los cuales, tras una operación de Doléris, se había producido un íleo por estrangulación a causa de haberse aprisionado un asa intestinal en la cavidad formada entre la pared del abdomen y la porción del ligamento redondo situada por fuera del asa que atraviesa el músculo recto (fig.138). Se puede evitar este peligro haciendo que el ligamento redondo atraviese la pared bastante lateralmente; y así, Novak y Louros recomiendan que no se pase el asa del ligamento a través del músculo recto, sino transverso. Si se produjese por la operación una cavidad donde un asa intestinal pudiera ser estrangulada (cosa fácil de apreciar durante el mismo acto quirúrgico), es necesario practicar una fina sutura peritoneal que impida el acceso a tal cavidad. Se sutura luego el peritoneo y los músculos rectos según costumbre; se suturan asimismo una a otra, en la línea media, con seda, las asas de los ligamentos redondos, y todavía se completa con unos puntos la fijación de los ligamentos en la musculatura de los rectos (fig. 140). Por último, se termina con la sutura de la pared abdominal.
El procedimiento de William (1900) difiere del anterior en que los ligamentos redondos se pasan también a través de la aponeurosis abdominal y se fijan en ella.

Operación de Franz
Franz ha propuesto que en ciertos casos se lleve a cabo la antefijación del útero buscando el anillo inguinal externos a partir de la incisión laparotómica y acortando los ligamentos redondos como en la operación de Alexander-Adams (pág. 152). Llamamos a este procedimiento operación de Franz. Una vez abierto el vientre por incisión transversal de Pfannestiel, desprendidas las adherencias del útero y de los anexos, extirpado el apéndice si hubiese lugar a ello y practicadas todas las demás intervenciones intraabdominales que fuesen precisas, se cierra provisionalmente el abdomen mediante un par de pinzas (fig. 141). Para ir en busca del anillo abdominal externo, se pinza la aponeurosis del oblicuo y se mantiene tirante hasta el ombligo. Así cogida y tensa, se libera esta aponeurosis de la grasa que cubre y se la “pulimenta” en dirección a la espina púbica, hasta que aparece el anillo inguinal externo (fig.141) y se buscan aquí los ligamentos redondos, se aíslan, se tira de ellos, se acortan y fijan (pág. 153). Todo ello exactamente lo mismo que cuando se practica el Alexander-Adams mediante incisiones inguinales, pero comprobando fácilmente por el abdomen si el útero obedece a la tracción de los ligamentos y adopta la debida posición. Se termina por la sutura en planos de la incisión abdominal y colocando en la vagina un pesario de Hodge, que se retira cuando se explora a la enferma para darla de alta.
Se logra encontrar fácilmente los anillos inguinales a partir de la incisión de Pfannestiel, seccionando la piel un poco más cerca del pubis y más en arco que de ordinario, y practicando, en cambio, la incisión de la aponeurosis más hacia el ombligo que habitualmente y más rectilínea que la de la piel.
En cuanto a la elección del procedimiento de antefijación abdominal, nos decidimos por la operación de Franz (que es la que más se ajusta a las condiciones naturales de sostén del útero) cuando se trata de matrices pequeñas, ligeras, poco o nada adheridas, de modo que al desprender las adherencias no se hayan producido en su cara posterior sino leves heridas. La operación de Doléris da lugar, evidentemente, a una fijación más fuerte. Con ella, además, puede elevarse el útero lo que convenga, y la preferimos, por lo tanto, en los casos en que la matriz es grande, pesada y en que ampias heridas de su cara posterior, producidas al desprender las adherencias, constituyen un grave peligro de recidiva.
Nuestras exploraciones ulteriores de las operadas nos demuestran que ambas operaciones reportan excelentes resultados anatómicos y clínicos siempre que se elijan los casos convenientemente.
En los años de 1926 a 1933 se practicaron en nuestra clínica 78 operaciones de Franz. Solamente en un caso hubo un fracaso anatómico, y el 90% de las operadas curaron por completo, o casi en absoluto, de sus molestias.

Vesicofijación abdominal el útero, según Halban
Halban recomienda como procedimiento abdominal de antefijación del útero la vesicofijación, propuesta primeramente por Perth (1884), y que ha demostrado ser muy sencillo y seguro. La operación consiste en hacer desaparecer toda la excavación vesicouterina aproximando la cara anterior del útero, en toda su extensión, a la posterior de la vejiga, mediante dos suturas sagitales de catgut. La técnica empleada por Halban es extraordinariamente sencilla (fig. 142): mediante una aguja enhebrada con catgut largo se van cogiendo pellizcos del peritoneo vesical, desde la parte más alta de la pared posterior de la vejiga hasta el fondo del Douglas, y luego, de abajo arriba, en la serosa de la cara posterior de la matriz, desde el Douglas hasta el cuerno uterino. Esta serie de puntos cogidos con la hebra de catgut debe distar como 1,5 cm. de la línea media. Al otro lado, simétricamente, se hace lo mismo (fig.142). Al anudar los dos catguts, el fondo del útero queda apoyándose sobre el vértice de la vejiga. A veces es preciso practicar una pequeña sutura media entre las dos laterales. La ventaja principal que Halban atribuye a este procedimiento es que los intestinos jamás pueden volver a colocarse delante del útero sino que tienen que alojarse siempre detrás de él, con lo cual ejercen una acción favorable sobre su posición, conservando al mismo tiempo la matriz suficiente movilidad.


Exohisteropexia, según Kocher
Todos los métodos operatorios para corregir la posición del útero que acabamos de describir son procedimientos de suspensión, y pueden ser empleados cuando la mujer todavía tener descendencia, pues esta suspensión de la matriz mediante los ligamentos redondos o el peritoneo vesical no perturba el embarazo ni el parto. Frente a estas operaciones están aquellas otras en que el mismo útero es fijado sólidamente a la pared anterior del abdomen. Estos procedimientos son más antiguos (no hay sino recordar la simple ventroficación de Czerny-Leopold) y determinan una fuerte antefijación, pero sólo pueden emplearse cuando no hay que contar ya con un embarazo, y en la ginecología de nuestros tiempos se quedan muy por detrás de los procedimientos de suspensión. La ventroficación uterina simple de Czerny-Leopold consiste en pasar hilos de sutura, armados con dos agujas, a través del fondo del útero y de las paredes abdominales, anudándolos sobre la piel o sobre la capa muscular. Este procedimiento no pudo sostenerse, porque con frecuencia se endometriosis en las paredes del abdomen (Haselhorst), especialmente si se suturaba con seda, y además porque muchas veces desaparecía la acción fijadora por distenderse en forma de cinta la cicatriz formada entre el útero y la pared abdominal.
En los casos más raros en los que está indicada una fijación inmediata del útero a la pared del abdomen, lo mejor es valerse de la exohisteropexia de Kocher, que puede ser útil cuando existe un prolapso vaginal y hay que abrir el abdomen a causa de un tumor o por otro motivo semejante. En tales casos se sutura el fondo uterino a la pared abdominal, se prescinde de la colpoplastia anterior y se completa la operación con la plastia del suelo pélvico y de la pared vaginal posterior. Pankow recomienda que en las mujeres de edad avanzada con grandes prolapsos vaginales se practique sistemáticamente la ventrofijación además de la plastia vaginal. Siempre que sea posible, es preferible evitar estas operaciones que utilizan varias vías, abdominal y vaginal, y limitarse, aún en los grandes prolapsos, a emplear solamente la vía vaginal, lo cual, según nuestra experiencia, es siempre posible valiéndose de la interposición del útero o de la vesicofijación de Halban, y da resultados bastante satisfactorios (pág. 239).
En la ventrofijación por exohisterpexia se fijan al fondo del útero, por una corona de puntos de sutura, los bordes del peritoneo parietal en la incisión del abdomen (fig.143 y 144), con lo cual una parte de la matriz queda incluida en los tegumentos de la pared. Sin entrar en la exposición de las muchas variantes de este procedimiento que se han propuesto en el curso de los años, recomendamos que se proceda del modo siguiente: se atrae el útero bien hacia fuera; se cierra el peritoneo de la incisión por encima y debajo del útero, fijándolo al mismo tiempo a éste, por delante y por detrás, de modo que el fondo uterino quede extraperitonizado entre ambos músculos rectos y rodeado del peritoneo como por un cuello (fig. 144). Al realizar esto, el útero debe ser fijado bastante arriba a fin de que quede espacio suficiente para la repleción de la vejiga. Los anexos quedan intraperitonealmente, pero para mayor seguridad pueden ser cogidos, a la derecha e izquierda, por la sutura del peritoneo. Si la operada está todavía en edad de concebir, es imprescindible esterilizarla mediante la ligadura de las trompas, pues cuando se ha practicado esta vetrofijación es absolutamente necesario evitar un embarazo. Se suturan los músculos rectos por encima y debajo de la matriz y se sutura la incisión aponeurótica en toda su extensión, cogiendo al mismo tiempo el útero con un par de puntos de esta sutura, de manera que el fondo uterino viene a quedar en inmediato contacto con la aponeurosis. Se termina la operación suturando por completo la capa adiposa y la piel

Neovagina laparoscopica

Del articulo Laparoscopically assited creation of a neovagina using the Louisville modification
Fertility and Sterility vol 88 nº5 nov 2007

El síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (RKH) es un síndrome raro con una incidencia del 0,002%. Se produce como consecuencia de causa genética multifactorial y no tiene patrón de transmisión familiar conocido. El síndrome consta de aplasia de útero, cerviz y vagina. Las pacientes afectas habitualmente tienen GE normales, ovarios normalmente desarrollados y escaso desarrollo del segmento vaginal inferior que puede variar en longitud. La mayoria se diagnostican en el transcurso de un estudio por amenorrea, durante el mismo se observa que la mayoría presentan cariotipo 46xx aunque hay algunos casos descritos de mosaicismo.
El manejo inicial se basa en distintos consejos y apoyo psicológico ya que es difícil de aceptar y entender por parte de la paciente y su familia. Se puede crear una neovagina usando técnicas de dilatadores vaginales o mediante cirugía. Aproximadamente el 85% de las pacientes tendrán éxito con los dilatadores usando el método de Ingram o Frank.
Si la dilatación vaginal falla o la paciente la rechaza, se puede crear una vagina quirúrgicamente. Hay una amplia variedad de técnicas quirúrgicas descritas que incluyen dilatadores vaginales, moldes cubierto de piel, intestino y flaps vulgares o musculares. Todas las tecnicas tienen el proposito de crear una vagina de longitud y capacidad adecuada. La mayoría de las técnicas descritas recientemente se centran en los métodos laparoscópicos, variantes del original de Davydov descrito en 1969.
Esta técnica auna disección del espacio rectovesical, movilización abdominal del peritoneo, creación del fornix vaginal y recubrimiento del espacio neovaginal con peritoneo. La modificación laparoscópica resulta en menor tiempo quirúrgico y reduce la morbilidad posquirúrgica con el simple hecho de aplicar sutura para cerrar el apex vaginal laparoscopicamente. Actualmente no hay consenso acerca de cual es el mejor método para la creación de la neovagina. En este artículo se muestra una variante del método de Davydov con el animo de mantener capacidad funcional y estructural. Describimos el uso de la modificación de Louisville de la técnica laparoscópica de Davydov para la creación de la neovagina.

MATERIAL Y METODO
Mujer de 18 años con amenorrea. En el examen físico presenta desarrollo mamario Tanner 5 al igual que en genitales externos e impronta vaginal minimamente distensible con profundidad de 1 cm. La RMN confirma la ausencia de utero y cerviz con evidencia de ovarios y riñones normales. El cariotipo fue 46xx. Tras explicarse tanto la dilatación vaginal como la tecnica quirúrgica, la paciente optó por la cirugía.
Tras la colocación de un cateter de Foley intravesical, se realiza una incisión transversa en el periné a nivel de la impronta vaginal y se utilizan dilatadores de Hegar para crear un espacio vaginal a través de esta incisión, extendiendolo cefalicamente a través del plano fibroso existente entre vejiga y recto. Este espacio se amplia posteriormente con disección roma o con hidrodisección. Una vez disecado adecuadamente como para permitir la inserción de un especulo de Grave, (2,5 x 7cm) y para permitir la visualización del peritoneo en el apex, la atención se centra en el tiempo laparoscopico.
Tras entrada en abdomen con trocar de Hasson, se visualizan las estructuras pélvicas, donde se aprecian 2 cuernos uterinos rudimentarios en las proximidades de ambas trompas y ovarios además de una banda fibrosa en la linea media. La introducción de una torunda en el recto permite la identificación de esta estructura durante el proceso de disección. El peritoneo en la pelvis se moviliza fácilmente a lo largo de las paredes laterales y de los fondos de los sacos, aunque la movilidad de la hoja anterior esta disminuida por la presencia de la banda fibrosa.
Posteriormente se usan unas pinzas de Allis para traccionar del peritoneo desde abajo, movilizándolo a través del espacio vaginal. La realización de una sutura laparoscópica de PDS sobre la banda fibrosa central, es utilizada para permitir un mayor descenso de la hoja anterior, al pasar la sutura a traves del espacio vaginal y traccionar de ella. El peritoneo lateral y posterior es traccionado con Allis. Posteriormente se sutura el peritoneo al introito vaginal usando puntos sueltos de vicryl 2-0
Se inserta en la nueva vagina un Stent (Adjustable Vaginal Stent; Mentor Corporation, Santa Barbara, CA). Se realizan unas incisiones para descargar tensión por via laparoscopica cerca de los uréteres, para evitar la distorsión de estas estructuras. Los remanentes de los ligamentos uteroovaricos fueron seccionados para permitir la movilización de los cuernos rudimentarios hacia la línea media, manteniendo los ovarios en su posición natural. Los remanentes de los cuernos se suturaron en la línea media. El remanente de peritoneo del fondo de saco se uso para cerrar el apex vaginal sobre el stent vaginal, usando la técnica de culdoplastia laparoscópica de McCall modificada. La torunda rectal se mantiene durante durante todo el procedimiento por lo que el peritoneo que descansa sobre esta estructura puede ser visualizado mientras se sutura el apex vaginal. Postoperatoriamente una cistoscopia demuestra permeabilidad ureteral.
La paciente se sometió a creación de neovagina usando la técnica de Louisvile seguida de cistoscopia. Se mantuvo la integridad anatómica sin distorsión de las estructuras pélvicas existentes. Se consiguió una vagina de 10 cm de longitud. La perdida total de sangre fue de 50 ml. Tiempo quirúrgico 2 horas. Estancia postquirurgica hospitalaria 2 dias.
En la visita de seguimiento de los 6 meses, la vagina permanecía con 10 cm de longitud. Un especulo de Huffman fue insertado fácilmente para visualizar la cupula vaginal. La paciente usaba su dilatador diariamente sin relatar dolor o molestia vaginal con su uso

DISCUSIÓN
Los objetivos de cualquier procedimiento de formación de neovagina son básicamente seguridad de la paciente, eficiencia, similitud de las estructuras y minimización de los riesgos. Actualmente las técnicas quirúrgicas más ampliamente utilizadas son la vaginoplastia de Abbe-McIndoe y el procedimiento de Vechietti. Estas técnicas tienen en común el desarrolllo de un espacio neovaginal entre vejiga y recto.
Como esta modificación se aplica específicamente a la técnica laparoscópica de Davydov, la discusión se limitara a la revisión de esta técnica y a las modificaciones propuestas. Usando esta aproximación laparoscópica se desarolla un espacio neovaginal. Este es un plano relativamente avascular y además as estructuras de soporte no son visibles porque están subdesarroladas, estas incluyen membrana perineal, elevador del ano, fascia arco tendinoso, fascia de Denonvilliers, lig cardinales y visceras pélvicas.
El peritoneo es movilizado del espacio neovaginal usando disección roma. Una vez que se hace un tune adecuado, el peritoneo debe cogerse y desplazarse caudalmente a través de la neovagina, posteriormente es suturado circunferencialmente al perine. Por via laparoscopica, se realiza una sutura para cerrar la cupula vaginal. El peritoneo utilizado para este propósito no tiene propiedades de sostén. Además, como consecuencia de la sutura de cierre vaginal, los uréteres se desplazan medialmente asi como los ovarios, por lo que existe riesgo potencial de dispareunia futura o acodamineto ureteral.
La modificación de Louisville minimiza la morbilidad posquirúrgica ya que previene la distorsión de la porción proximal y distal de los uréteres al realizar incisiones de descarga. Mas aun, con la disección de los ligamentos uteroováricos rudimentarios, esta modificación permite a las estructuras ovaricas mantener su posición anatómica. La cupula vaginal (apex) se ancla a los cuernos rudimentarios para simular un anillo pseudopubocervical y prevenir prolapsos futuros.
En vez de la realización de una sutura para el cierre de la ventana peritoneal remanente, la técnica de McCall modificada permite un soporte adicional derivado de los remanentes de los ligamentos uterosacros , además de un cierre satisfactorio del peritoneo proximal. Finalmente una cistoscopia confirma la permeabilidad ureteral. Se necesitan más datos para evaluar esta técnica a largo plazo. Esta tecnica no parece apropiada para mujeres con pelvis androide o cuernos remanetes funcionantes. Por otra parte esta tecnica ofrece grandes beneficos a pacientes que desen someterse a creación de una neovagina con corta estancia hospitalaria, pocas posibilidades de dispareunia con mantenimiento de la posición normal ovárica y con poco riesgo de futuro prolapso de cupula.

Miomectomia Histeroscopica de mioma fundico

Del Articulo Successful strategy for the hysteroscopic Myomectomy of a submucous Myoma Arising from the uterine fundus

Fertility and Sterility Vol 86, Nº5, November 2006

Nuevo foro sobre histeroscopia y miomas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com

La realización de la resección histeroscòpica de los miomas submucosos de fondo es dificultosa. Las razones son que el resectoscopio y su electrodo se mueven solo en dirección lineal y el pedículo de un mioma fúndico sesil es físicamente inaccesible por resectoscopio. El avanzar a través del mioma aumenta el riesgo de perforación uterina ya que la superficie resecada quemada y la visón en dos dimensiones habitualmente afecta a la perspectiva de la distancia del cirujano. Por estos motivos es necesario ejercitar el ingenio en la resectoscopia de los miomas fúndicos
CASO CLINICO
Nulípara de 43 años que sufre hipermenorrea durante varios años. El examen ecográfico habla de mioma submucoso con un tamaño de 40 mm y protuia en cavidad desde el fondo uterino. La RMN reveló que el 60% del mioma estaba cubierto por miometrio. Acudió al hospital para tratamiento histeroscópico y se le ofreció un plan de miomectomía histeroscópica con laparoscopia en el mismo acto quirúrgico.

TÉCNICA QUIRÚRGICASe realiza primero la laparoscopia bajo anestesia genera. Se realizó el método de las tres punciones con trocar óptico en punción principal (optiview; Jonson and Jonson; Tokio, Japan) y 2 accesorios de 5 mm (Step; Tyco, Tokio, Japan). Los órganos pélvicos eran normales salvo por un cuerpo uterino aumentado de tamaño pero simétrico.
Tras la extracción de dos dilatadores de laminaria insertados la noche anterior, se introduce el resectoscopio de 9 mm de diámetro en cavidad uterina bajo visión directa. Como medio de distensión se utilizo solución de sorbitol 3% (Baxter) por simple gravedad
Posteriormente se uso un electrodo de asa de 90º con sistema de protección para realizar la exéresis de toda la zona de la cúpula del mioma desde el borde, tras la resección de esa zona se cambia el electrodo por una bola, realizando la vaporización del centro del mioma. La energía se estableció en 100w para corte y 150w para coagulación. Tras allanar la superficie de la zona central del mioma, una solución de PGF2Alfa se inyecto transabdominalmente bajo visión laparoscópica. La contracción uterina que se produce, hace protuir el remanente de mioma en la cavidad, lo que permite realizar la misma técnica de resección desde el borde y posterior vaporización central. La vaporización del tejido se realiza solo sobre la zona visible durante la contracción y la resección del borde se lleva a cabo utilizando electrodo con protector, hasta el punto en el que el borde del mioma casi se confunde con el miometrio adyacente. Tras una cauterización cuidadosa de la zona más profunda del mioma, se cambia el electrodo por un asa de 45º con protector corto, realizando así la exéresis de la ultima zona del mioma del miometrio cóncavo, Tras revisar la hemostasia por laparoscopia e histeroscopia, se da la intervención por terminada. El tiempo total fue 191 minutos y el gasto de fluido aproximado de 1100 ml . Se realizo determinación de natremia que mostró Na 134 meq/mol tras la intervención. La evolución posquirúrgica fue favorable, las molestias de la paciente desaparecieron y la eco transvaginal no ostro tejido miomatoso residual.

DISCUSIÓN
La miomectomía histeroscòpica es el procedimiento habitual para pacientes que sufren menorragias y/o infertilidad debido a miomas submucosos. Con las técnicas actuales se pueden resecar la mayoría de los miomas submucosos por vía histeroscópica, aunque aun hoy en dia, los sesiles fúndicos pueden presentar algunos problemas técnicos para la realización de la miomectomía histeroscópica. Primero es imposible acceder al pediculo de un mioma fúndico con el ángulo adecuado y segundo usando los procedimientos estándar es difícil cavar en el mioma protegiendo el miometrio subyacente. Para resolver esos problemas usamos esta nueva estrategia: la combinación de 3 dispositivos usando 2 tipos de electrodos con protección larga y corta en el extremo, vaporización monopolar y extrusión del mioma remanente producido por la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa.
El método estándar de manejo del asa, consiste en resecar desde una posición distal hasta una proximal. Esto es seguro para miomas localizados en caras laterales, anterior o posterior, en caso de miomas fúndicos, es difícil evitar la ablación de parte del final del fondo uterino, de hecho, el uso del asa estándar acarrea el riesgo de perforación uterina. El uso de electrodos con un protector en el extremo evita la ablación indebida a nivel del fondo uterino.
Como segundo paso, se usa la vaporización para tratar la zona central del mioma. La técnica estándar de morceración es un proceso largo y desagradecido que produce un gran numero d lascas de tejido que dificultan la visión. La vaporización mantiene una visión clara y no interrumpe la miomectomía. Este es un método útil, especialmente para miomas grandes, aunque es difícil establecer donde termina el mioma y donde comienza el miometrio. Cuando la superficie del mioma esta allanada, se administra la inyección de PGF2Alfa
Hay descrita previamente una técnica efectiva para la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa para miomas sesiles. Indman ha utilizado un análogo de PGF2Alfa junto a reseccion histeroscòpica de miomas submucosos. La contracción producida por la PG o su análogo es potente y es capaz de hacer protuir el mioma remanente en la cavidad uterina. Esta técnica se ha mostrado también util para miomas fúndicos y nos permite realizar la mayor parte del proceso en la zona de seguridad de la cavidad uterina.
Tras las contracciones uterinas inducidas por las PGF2Alfa, la cavidad uterina se estrecha durante cierto tiempo. El electrodo con protección y el electrodo para vaporización están preparados para usarse en esa situación. Ninguno de los electrodos causara daño al tejido circundante en ese espacio reducido, existiendo así poco riesgo de perforación uterina inesperada incluso cuando se trabaja con espacio reducido. Este método aumenta la seguridad y puede tener efectos adicionales en disminuir el sangrado y la extracción de fluido de distensión debido a las contracciones uterinas.
La laparoscopia concomitante es otro seguro para prevenir y detectar precozmente la perforación uterina. Aunque es difícil mantener el intestino alejado del fondo uterino a lo largo del procedimiento, nosotros solemos revisar el fondo especialmente durante el ultimo paso. La laparoscopia también es util para la inyección intramural de PGF2Alfa a nivel miometrial.
El intercambio de los distintos tipos de electrodo supone un ligero inconveniente, pero tiene las siguientes ventajas, primero marcar el borde del mioma permite un abordaje seguro para ponerlo a plano y usar posteriormente la vaporización. Segundo, esta técnica permite la toma de muestras para estudio anatomopatológico. Tercero, esta estrategia mantiene el miometrio intacto a nivel fúndico tras la resección.

En conclusión, presentamos una miomectomía histeroscopcopica en un paso exitosa de un mioma fúndico usando una técnica que usa 3 tipos de electrodo y la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa. Esta técnica novel puede suponer una técnica mas segura para la miomectomía histeroscopica del mioma submusoco del fondo uterino

Endometriosis vesical

del libro Atlas of operative Laparoscopy and Hysteroscopy
Donnez Third edition 2007

Bladder endometriosis pag 85-91

Aunque la endometriosis se encuentra con cierta frecuencia en mujeres en edad reproductiva, la endometriosis vesical es relativamente rara, representando menos del 1% de todos los casos de endometriosis. Se debe prestar especial atención en definir claramente la endometriosis vesical como aquella lesión que afecta a todo el espesor de la pared vesical, de hecho los pequeños implantes y nódulos del fornix vesicouterino no pueden considerarse endometriosis vesical.
Fue descrita por primera vez por JUDD en 1921. En la literatura parecen existir 2 formas distintas: una en mujeres sin historia clínica de cirugía uterina (primaria) mientras que otra se desarrolla tras cesárea (secundaria o iatrogénica)
Nosotros publicamos la mayor serie en 2000, sugiriendo con fuerza que la endometriosis vesical debe ser considerada como consecuencia de metaplasia cervical y no como resultado de la infiltración de endometriosis peritoneal como se proponía anteriormente

PREVALENCIA
La prevalecía de este tipo de lesión se ha incrementado dramáticamente en los últimos años, de hecho entre enero 95 y agosto 2005, 51 mujeres entre 21 y 28 años se sometieron a laparoscopia por endometriosis vesical en nuestro departamento. En esta serie, el 6% de las mujeres habían sido sometidas a cesárea, una tasa mucho menor que la prevalecía publicada previamente que era del 25%. La explicación para esto es probablemente un aumento significativo de nódulos adenomióticos vesicales debido a tóxicos ambientales, como también se ha observado en los nódulos rectovaginales.

SÍNTOMAS
Las mujeres que sufren de endometriosis vesical (nódulos adenomióticos) se presentan con gran variedad de síntomas, el más frecuente es disuria menstrual, cistitis recurrente o polaquiuria, habitualmente limitado al periodo menstrual. En nuestra serie, no se pudieron aislar gérmenes de los cultivos de orina. La dismenorrea y la dispareunia tamben estaban presentes en el 88% de las mujeres. Esto era debido a que los nódulos endometriosicos vesicales habitualmente se asociaban a nódulos rectovaginales, de hecho, la presencia de ambos de manera concomitante se hallo en 33 de las 51 pacientes de nuestra muestra (65%). Solo un 6% mostraron hematuria franca durante la menstruación que se confirmó con análisis microscópico.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico a menudo se puede realizar con el tacto vaginal. De hecho, en nuestra serie, se puede palpar un nódulo en el fórnix anterior vaginal en Todos los casos, y la eco abdominal confirma la presencia de un nódulo heterogéneo hipoecogénico a nivel utero-vesical, mostrando asociación entre el nódulos endometriosico y la pared uterina anterior.
Siempre se realizo cistoscopia como parte de la evaluación preoperatoria. En todas las pacientes salvo en 2 se apreció una masa que protuia en cara posterior vesical, siendo visible a nivel del fundus o del trígono. Se apreciaba un típico nódulo azulado o pardusco, a veces con lesiones papulares. En 2 pacientes la mucosa apareció intacta y el nódulo estaba enteramente localizado en la muscular
La pielografía intravenosa muestra el típico aspecto de un nódulo extravesical en todos los casos, apreciándose como un defecto de replección en la parte superior de la vejiga (incluso en los 2 casos con mucosa intacta). El defecto de llenado vesical es más obvio en la imagen lateral.
La RMN se debe realizar en todas las pacientes. En nuestra serie excluyo la presencia de adenomiosis asociada y reveló claramente la presencia de una masa nodular en el fornix anterior adyacente a la pared uterina. Y que provocaba compresión de la pared vesical posterior. Las características del tejido adenomiótico son claramente visibles en las imágenes T2. La RMN también tiene ventaja sobre la eco en ser capaz de diagnosticar pequeñas lesiones asociadas en el tabique rectovaginal.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tras insuflación clásica con Verres, se accede a cavidad abdominal con un trocar de 12 mm umbilical y 3 punciones accesorias de 5 mm en ambas fosas iliacas y suprapúbica. El primer paso es visualizar el útero, el saco de Douglas y el peritoneo en busca de otras lesiones endometriosicas. Si se halla endometriosis peritoneal u ovárica mínima, se vaporiza inmediatamente. En el 65% de los casos s halló nódulo del tabique rectovaginal asociado. En esos casos se resecó el nódulo rectovaginal y se vaporizaron los implantes peritoneales.
El segundo paso fue visualizar el Fornix vesico-uterino para confirmar la presencia de nódulo adenomiosico vesical forzando una retroflexión uterina con el movilizador. Unas pinzas de agarre se introducen por uno de los puertos accesorios para exponer la lesion correctamente para su disección. Ambos ligamentos redondos fueron seccionados medialmente de manera sistemática, esto es un gesto laparoscopio importante en la técnica que describimos, en la que los redondos se coagulan y se seccionan. Las lesiones nodulares profundas que afectan a la muscular vesical requieren la escisión del tejido nodular partiendo de la cara abnterior uterina. La atención se dirige primeramente a la liberación completa de la cara anterior uterina en la zona de infiltración del nódulo hasta que se rechaza todo el tejido vesical.
Esto puede ser realizado liberando la zona de infiltración con láser CO2 o utilizando coagulación y tijeras mientras que el útero se fuerza en retroflexión y se tracciona de la vejiga hacia arriba, entonces se abre el peritoneo que cubre la vejiga, haciendose visible el plano de disección entre el tejido fibrotico nodular y la muscular vesical, llevando a cabo con facilidad la resección del nódulo, tratando de mantenerse lo más alejado posible de la inserción de los uréteres.
Al final, la muscular se cierra con puntos vicryl 2-0, variando la técnica según el tamaño del defecto en la muscular. Se puede realizar con puntos sueltos o sutura continua. Finalmente, se inyecta una dilución de azul de metileno diluida para asegurar la estanqueidad de las suturas.
En algunos casos realizamos cistoscopia de control para examinar el cierre del defecto vesical. En todos los casos se realizó cistografia retrógrada a los 10 dias del postoperatorio para confirmar recuperación completade la pared vesical y para excluir cualquier escape de liquido. Las pacientes permanecieron con sondaje vesical durante 10 dias. En nuestra serie no hallamos complicaciones como fistulas vesicales.

HISTOLOGÍA
Se obtuvieron cortes del nódulo que se tiñeron con hematoxilina-eosina o se analizaron para evaluar los receptores esteroideos (estrógeno y progesterona). Al microscopio, la lesión se caracterizaba por la presencia de glándulas con epitelios activos de tipo endometrial. No se apreciaron cambios secretores, incluso cuando a la paciente se le había administrado terapia de progesterona o durante la fase lutea. Más del 90% de la lesión corresponde a hiperplasia del músculo liso. El nódulo vesical se hallaba en todo el espesor del la pared. Con las secciones seriadas, fuimos capaces de demostrar que las glándulas endometriales no estaban conectadas a la serosa peritoneal, aunque estaban casi subperitoneales, lo que prueba que la endometriosis vesical no es consecuencia de endometriosis vesical que infiltra en profundidad.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Varios autores han descrito dos tipos diferentes de endometriosis vesical, la primera sucede en mujeres que no se han sometido a ninguna cirugía uterina (primaria) y la segunda tras realización de cesárea (iatrogenica o secundaria)
Knonickx y Martín sugirieron que la endometriosis extrapertoneal deriva de la peritoneal. En opinión de Vercellini, las lesiones peritoneales son capaces de penetrar en peritoneo y desarrollar una endometriosis infiltrante. Si fuera este el caso, habriamos encontrado afectación peritoneal en todos los casos. En nuestra serie el 35% de las pacientes no tenian nódulos endometriosicos asociados, mientras que el 65% tenian nódulos del tabique rectovaginal, que nosotros describimos como entidad distinta. De hecho, el nódulo del septo rectovaginal fue descrito, como el adenomioma, , como un agregado de músculo liso y glandulas endometriales. Previamente hemos sugerido que el nódulo rectovaginal puede ser consecuencia de una metaplasia de los remanentes mullerianos. El aspecto del nódulo vesical es exactamente el mismo que el del tabique rectovaginal cuando se miran al microscopio.
Esta asociación frecuente, así como la similitud hallada en los hallazgos histológicos en nuestro estudio, nos lleva a sugerir con fuerza que la endometriosis vesical es la adenomiosis vesical, siendo consecuencia de la metaplasia de los remanentes mullerianos que pueden hallarse tanto en el tabique rectovaginal como en el septo vesicouterino, o como consecuencia de la metaplasia del espacio retroperitoneal, originándose entonces desde el cerviz. De hecho observamos sistemáticamente una adhesión estrecha entre el cerviz y el nódulo y la ausencia de un real plano de clivaje.
Una de las hipótesis avanzada por Fedele afirma que la endometriosis del detrusor puede resultar de la extensión de lesiones adenomiosicas de la pared anterior uterina hacia la vejiga, esta teoria no esta avalada por nuestro estudio. De hecho, aunque el nódulo adenomiosico vesical fue visto sistemáticamente adherido a la pared anterior uterina o al cerviz, no se han hallado nódulos en la pared anterior uterina. Esos datos, observados durante la cirugía, se corroboraron por la ausencia de adenomiosis uterina en la eco y en la RMN cuando estaban disponibles
En cuanto al tratamiento, aunque la terapia medica se ha mostrado efectiva en mejorar los síntomas, la rápida recurrencia de los síntomas irritativos urinarios tras el cese del tratamiento, indican que la cirugía es necesaria. En la literatura, la cistectomia parcial (o resección segmentaria vesical) ha sido considerado el tratamiento de elección. El éxito del tratamiento depende de la exeresis quirúrgica profunda y radical del nodulo.En conclusión, la llamada endometriosis vesical primaria debe ser considerada como enfermedad adenomitica retroperitoneal, que es consecuencia de metaplasia de la muscular vesical y puede ser resecada utilizando un abordaje laparoscópico