Piomioma Postparto

del articulo Postpartum Pyomyoma

Journal of the National Medical Association jun 2005; 97,6

Los miomas son tumores uterinos benignos muy frecuentes. Se han descrito en el 25% de las mujeres americanas caucásicas y en un 50% de las afro americanas. Su verdadera incidencia es desconocida, pero se han hallado cifras en torno al 50% en estudios de necropsias. A pesar de la alta incidencia de miomas en mujeres de edad reproductiva, solo complican el 2 % de los embarazos. El piomioma es una rara complicación derivada del infarto e infección de un mioma. Sin una fuerte sospecha clínica y una rápida intervención quirúrgica pueden aparecer complicaciones graves. Desde 1945 solo se han descrito 15 casos, la mayoría en embarazadas posmenopáusicas tras infecciones ascendentes. Este articulo describe un piomioma que se presenta como un aumento posparto de un mioma previamente conocido. Este caso es único ya que esta paciente no se sometió a histerectomía durante la laparotomía. A los 6 meses del tratamiento la paciente tenia un patrón menstrual normal.

Caso clínico
Mujer afro americana de 29 años G1P1 que se presenta a los 21 días posparto, había tenido parto vaginal de varón 3260 con APGAR 9-9. Durante el embarazo había sufrido de hipertensión y presentaba un mioma. A los 7 días posparto la paciente acudió a otro centro medico con disuria y fiebre. Se diagnosticó de infección urinaria y fue tratada con 3 días de trimetropin sulfametoxazol. La paciente acudió a nuestro centro con historia de masa abdominal en crecimiento rápido durante los últimos 14 días, además presentaba fiebre, nauseas, vómito y dolor abdominal y pélvico. Negaba relaciones sexuales previas así como instrumentación uterina previa al cuadro clínico.

Examen general
Sus constantes eran Tª 39,3 ºC, pulso 115 lat/min, TA 131/71 y frecuencia respiratoria 23 /min. El examen abdominal revelaba una masa en la línea media como de 34 semanas de gestación, no ascitis, no hígado palpable, no bazo palpable ni dolor costovertebral. Excepto por la taquipnea y la taquicardia, el examen cardiorrespiratorio era completamente normal. El examen pélvico mostraba una masa de unos 30 cm sensible en la zona fundica derecha que se extendía al hipocondrio derecho.
Los test de función renal y hepática eran normales. La analítica de sangre mostraba Hb 9,9, Hcto 29% y 33.000 leucocitos. La ecografía mostraba una masa de 27 x 30 sin liquido libre en Douglas. El TAC mostraba un útero pequeño con una masa quística compleja de 15 x 17 x 25 que se extendía a cuadrante superior derecho y con calcificaciones periféricas. Se observaron grandes cantidades de liquido libre en hemiabdomen superior.
El diagnóstico inicial fue el de endometritis posparto con mioma degenerado. A pesar del tratamiento intravenoso durante 5 días a base de ampicilina + metronidazol + gentamicina la masa creció hasta los 40 cm con aumentos persistentes de la temperatura hasta los 38,9 ªC. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Los marcadores tumorales CEA, CA 125 y CA19,9 eran normales.
Al 6º día de ingreso la paciente se sometió a exploración quirúrgica. Los hallazgos fueron 1000 CC de liquido purulento espeso amarillento y maloliente, distintos abscesos purulentos, útero involucionado como de 18-20 semanas y una masa que protuía desde la región fundica derecha hacia el hemiabdomen superior, los anejos eran normales. Tras la lisis de las adherencias se disecó la masa del útero. Tras la realización de lavado abundante se evaluó el intestino y se procedió al cierre.

El postoperatorio fue favorable. Se continuó con tratamiento antibiótico durante 7 días. Se le dio el alta al 8º día postoperatorio. La pieza era una masa de 2700 gr de 24 x 18 x 9 cm amarilla, necrótica, con pared de 2 cm de grosor y que emanaba pus. El diagnóstico definitivo: piomioma con inflamación crónica y aguda y formación de absceso; leiomioma con necrosis coagulativa central. Se obtuvieron muestras para cultivo aeróbico y anaeróbico sin obtenerse crecimiento bacteriano. A las 6 semanas postoperatorio la paciente tenia un útero como de 14 semanas y las reglas eran normales.

Discusión
Desde su primera descripción en 1871 se han descrito 90 casos de piomioma incluyendo este. Hasta 1945 solo se habían publicado 15 casos, 3 en premenopáusicas no gestantes, 5 en posmenopáusicas y 7 asociadas al embarazo. Los leiomiomas se pueden infectar por una siembra bacteriana de los focos necróticos . esto ocurre debido a la insuficiencia vascular en pacientes posmenopáusicas o por hemorragia o necrosis durante el embarazo. El mioma infectado puede manifestarse como masa abdominal o pélvica dolorosa, como bacteriemia como origen claro o como abdomen agudo debido a su rotura intraabdominal. El estudio de los publicado confirma la dificultad del diagnostico precoz del piomioma debido a sus síntomas inespecíficos. Los piomiomas tras embarazo o aborto se desarrollan de manera insidiosa durante días o semanas como resultado de la extensión de una infección desde la cavidad uterina, desde estructuras adyacentes, o por diseminación vía hematógena o linfática. En nuestra paciente, el piomioma se pudo desarrollar por inoculación intrauterina tras la extracción manual de la placenta. Los microorganismos asociados a la producción del piomioma son: Clostridium sp, Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri, Streptococcus Haemoliticus, Proteus sp, Serratia.
Han sido descritos 6 casos de piomioma asociado al embarazo. 1 Un piomioma se desarrollo tras un aborto espontáneo del segundo trimestre 2 Otra paciente tuvo una muerte fetal intrauterina con aborto séptico del segundo trimestre previo a desarrollar el piomioma. 3 Una mujer cuyo embarazo se complico con parto pretérmino y que padeció rotura uterina desarrollo un piomioma posterior. 4 Otro de ellos se desarrollo tras una interrupción voluntaria del embarazo con hemorragia. 5 Otro como complicación del embarazo de una adicta a drogas vía parenteral. 6 El sexto caso apareció como complicación de un embarazo de curso normal. Todos requirieron exploración abdominal e histerectomía abdominal total salvo en el ultimo caso en el que se practicó una miomectomía vaginal.
El diagnostico inicial en estos pacientes suele ser degeneración del mioma y endometritis posparto. El tratamiento conservador estándar de los miomas degenerados incluye analgésicos, pack de hielo y descanso en cama. El tratamiento estándar para la endometritis posparto se basa en antibióticos intravenosos. Este caso supone el primer caso publicado que requiere exploración abdominal, presencia de extenso material infeccioso, miomectomía, lisis de adherencias, y lavado pélvico y abdominal con el fin de conservar útero, trompas y ovarios.El diagnóstico diferencial del piomioma incluye cualquier masa pélvica asociada a signos de infección (ej: piometra, absceso tuboovárico, masas anexiales..) o patología maligna. En las embarazadas, el diagnóstico diferencial abarca abortos espontáneos, ectópico infectado y degeneración del mioma. Aunque los piomiomas son raros, debemos sospecharlo en pacientes con miomas, fiebre de origen desconocido y dolor abdominal. Como se observa en este caso y en otro publicado, la presencia de piomioma no conduce irrevocablemente a la histerectomía, con un tratamiento adecuado algunas pacientes pueden conservar su útero.

Histerosonografia

HISTEROSONOGRAFÍA

Informacion para pacientes

Fuente Gineendoscopia 2008

Infomación más precisa, interesante SOLO para médicos en www.hysteroscopy.info !!

¿QUE ES LA SONOHISTEROGRAFÍA?La Histerosonografia o sonohisterografía es una prueba que consiste en la realización de una ecografia ginecologica transvaginal en tiempo real mientras se instila líquido (solución salina) en el interior del utero. La instilacion de esta solucion permite un mejor estudio de la cavidad uterina, siendo util para el diagnóstico de patología a dicho nivel.

¿A QUIEN SE LE REALIZA?La prueba esta indicada en aquellas mujeres en las que se sospeche alguna alteración que afecte a la cavidad uterina, como sangrado anormal, infertilidad y abortos de repetición, anomalias uterinas, sospechas de sinequias y sospecha de pólipos o miomas, además nos permite evaluar la permeabilidad tubárica en pacientes en estudio basico de esterilidad.
No debe realizarse a mujeres embarazadas o que pudieran estarlo ni a mujeres con infeccion pélvica aguda.

¿SIEMPRE SE SOLICITA?
La sonohisterografía no siempre se solicita como parte de un estudio básico de esterilidad, podemos afirmar que se trata de una alternativa a la histerosalpingografía, presentando la ventaja de que evita la radiación y el uso de contraste Iodado, el principal problema es que necesita de personal experimentado para su realización.

¿CUANDO SE REALIZA?Como es una prueba que esta contraindicada en pacientes embarazadas, nos interesa hacerla en primera fase del ciclo, es decir, antes que se produzca la ovulación, por Lo que no se debe realizar pasado el dia 10 del ciclo, normalmente se realiza en los primeros dias tras la menstruación.

¿COMO SE REALIZA?
Es una técnica que se realiza de manera ambulatoria y en la que no es necesaria preparación previa alguna. En primer lugar se realiza una ecografia transvaginal normal para evaluar el utero, posteriormente se retira la sonda vaginal y se introduce a traves del orificio cervical un cateter que quedara alojado en el interior del utero, nuevamente se realiza la ecografia vaginal y durante su realización se instila una cantidad pequeña de suero salino en cavidad, permitiendo evaluar la cavidad uterina


¿ES DOLOROSA?
No se trata de una prueba dolorosa aunque algunas mujeres pueden sentir pequeñas molestias durante la realización de la misma o en las horas posteriores que ceden a los analgésicos habituales

¿CUALES SON LOS RIESGOS?Se trata de una prueba bastante segura sin apenas complicaciones, quizas la unica destacable es la infección pelvica, que ocurre en menos del 1% de los casos y habitualmente en presencia de afectación previa de las trompas.

Ectopico Bilateral

del articulo Simultaneous Bilateral Tubal Pregnancy after In Vitro Fertilization and Embryo Transfer
Taiwan Journal Obstetrics and Gynecology September 200 vol 47 No·3

Es bien sabido que los embarazos ectópicos ocurren con más frecuencia tras la FIV y técnicas similares. Se han argumentado múltiples teorías acerca de la implantación ectópica tras la transferencia de embriones. Dentro de los factores potenciales se incluyen la posibilidad de inyección directa de embriones en la trompa de Falopio, contracciones uterinas provocadas por el catéter de transferencia y el volumen de medio de transferencia. Steptoe y Edwards publicaron el primer caso de FIV que concurrió en gestación ectópica. La alta incidencia de ectópico asociado a FIV-TE continua siendo un problema, pero el embarazo ectópico bilateral simultaneo continua siendo una rareza.
Presentamos el caso de una mujer de 27 años sometida a FIV con embarazo ectópico bilateral y ausencia de embarazo intrauterino tras transferencia de 3 embriones.

CASO CLINICO
Paciente de 27 años con historia de 6 años de infertilidad. Había sido tratada con inductores de la ovulación e inseminación con semen de la pareja en 3 ocasiones sin resultado positivo. Previo a acudir a nuestro centro de reproducción, una histerosalpingografía demostraba trompas permeables y una buena cavidad uterina. La determinación hormonal basal era normal y la ecografía transvaginal mostraba ovarios poliquísticos bilaterales y útero normal al tercer día del ciclo. El análisis del semen de la pareja mostraba oligoteratoastenospermia (8.000.000 con buena movilidad 25% y morfología normal en el 1%)
La paciente se sometió a dos ciclos de FIV sin resultado. En su tercer ciclo recibió un protocolo largo de agonista GnRH desde la mitad de la fase lutea `previa seguido de FSH recombinante y HCG desde el tercer día del ciclo menstrual. El desarrollo folicular fue seguido por estradiol plasmático y control ecográfico folicular desde el 6º dia del ciclo. En el dia 12 cuando el nivel de estradiol era de 1,896pg/mL se le administraron 10.000 UI de HCG IM. Se procedió a la punción folicular a las 36 horas bajo control ecográfico obteniendo 7 oocitos. Se procedió a ICSI y 3 embriones D3 fueron transferidos usando un catéter Wallace. La fase luteo se mantuvo con HCG. A los 32 dias tras la transferencia, acudió a nuestro centro aquejada de dolor abdominal y sangrado genital. La ecografía transvaginal revelo un embarazo ectópico de 30x16mm que contenía un embrión con un CRL de 4mm y con MC positivos alojado en la trompa derecha y un segundo ectópico de 28x17 alojado en la trompa izquierda. El nivel de BetaHCG era de 3,091 UI/L . Se realizo una laparoscopia confirmando el diagnostico de embarazo ectópico bilateral. Ambos estaban íntegros y localizados en la zona itsmico-ampular. Se realizo una salpingostomía bilateral y legrado. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El examen anatomopatológico revelo vellosidades coriales y tejido placentario en ambas trompas, lo que concuerda con el diagnostico de ectópico bilateral. El resultado del legrado revelaba el signo de Arias-Stella sin vellosidades coriales.

DISCUSION
Múltiples factores de riesgo están asociados al embarazo ectópico, incluyendo factor tubárico (salpingitis, cirugía tubárica, esterilización, ectópico previo) anomalías del cigoto, factor ovárico, hormonas exógenas y adherencias pélvicas. El ectópico tubárico tras FIV-TE esta claramente documentado, pero el ectópico bilateral solo se ha descrito en pocas ocasiones.
El incremento de riesgo de ectópico tras FIV-SE TE ha confirmado en varios estudios. Marcus y Brinsden publicaron 6 ectópicos bilaterales entre 135 ectópicos tras FIV-TE. La técnica de transferencia de embriones, el número y l calidad de los embriones transferidos, la situación pélvica y tubárica, el ambiente hormonal y la superfecundación son factores de riesgo bien conocidos. Un medio de transferencia excesivo o una inserción incorrecta del cateter pude llevar a una dispersión embrionaria llamado efecto “spray and Drift”. El volumen del medio de transferencia se sabe que es uno de los factores relacionados con el ectópico tras FIV-TE. Lee et al recomiendan que el volumen de medio de transferencia no debe superar los 20 nl. También parece razonable afirmar que independientemente el mecanismo relacionado, el riesgo será mayor si se transfiere un mayor número de embriones. En los pocos casos publicados de ectópico bilateral tras FIV-TE, se transfirieron más de dos embriones. Además, una producción hormonal anormal y/o la administración exógena de hormonas puede tener su importancia en favorecer el ectópico. Esto puede ser debido al efecto relajante de la fibra muscular lisa de la progesterona. Hay también múltiples publicaciones que sugieren que el uso de análogo GnRH puede asociarse a mayor tasa de ectópicos en pacientes sometidas a FIV-TE.
La técnica más importante para el diagnóstico del ectópico es la ecografía transvaginal de alta resolución. Generalmente, si el nivel sérico de betaHCG es mayor de 1500-2000 UI/L sin saco gestacional intrauterino, la paciente es catalogada como embarazo ectópico. La ausencia de embarazo intrauterino con niveles de betaHCG en aumento se correlaciona con un embarazo de curso anormal, pero no distingue entre aborto y ectópico. Cuando el valor inicial de la betaHCG es bajo, puede usarse la determinación seriada de betaHCG para determinar cuando un embarazo es viable o cuando se resuelve espontáneamente.
El aumento mínimo de un embrazo viable de la betaHCG es del 53% en 2 dias y el descenso mínimo en un aborto espontáneo se cifra entre un 21-35% en dos dias dependiendo desnivel inicial. Un aumento o descenso de betaHCG menor de estos valores es sugestivo de embarazo ectópico. El 90,9 % de los ectópicos pueden ser adecuadamente diagnosticados usando una ecografía transvaginal previa a la cirugía.
Esta paciente no presentaba historia de cirugía o ectópico previo. Un nivel alto de estradiol (1896 pg/mL) en el dia de la administración de la HCG y el soporte de la fase lutea con HCG pueden considerarse factores de riesgo. Se transfirieron 3 embriones, sin dificultad a la hora de insertar el cateter de Wallace en la cavidad y con una cantidad de medio de transferencia adecuada. Se piensa que la causa más probable relacionada con el ectópico bilateral en este caso fue el efecto “spray”.
Con respecto al tratamiento quirúrgico del ectópico, los beneficios de la salpinguectomía con respecto a la salpingostomía son inciertos. En m en edad reproductiva con embarazos tubáricos, se prefiere la salpingostomía. La salpinguectomía es un mejor tratamiento para mujeres con trompas severamente dañadas, ectópico recurrente en la misma trompa, sangrado incontrolable tras la salpingostomía, embarazos tubáricos grandes (mayor de 5 cm) embarazos heterotópicos y para mujeres con sus deseos genesicos cumplidos. En este caso, tras el hallazgo ecográfico, se practicó una salpingostomía bilateral ya que ninguna de las trompas estaba severamente dañada y eran menores de 5 cm. Desafortunadamente, la salpingostomía bilateral no puede prevenir totalmente los embarazos ectópicos subsecuentes.
Debido a que las mujeres sometidas a FIV tienen alto riesgo de ectópico, el screening con ecografía transvaginal y determinación de betaHCG es obligatorio. Aunque la incidencia de ectópico bilateral no es alta, tanto ecografistas como cirujanos deben examinar ambas trompas cuando se diagnostica un ectópico, especialmente en pacientes sometidas a FIV.

Apendicectomia laparoscopica

del capitulo Laparoscopic Appendicectomy

The Comprehensive Laparoscopic Surgery

Cap 16 pag 135-139

La apendicectomía es la intervención quirúrgica mas comúnmente realizada y puede ser una intervención de urgencia o programada. La apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez en 1980 y se ha hecho cada vez mas popular con la introducción de la videolaparoscopia. Es una intervención bien aceptada por los cirujanos laparoscopistas pero no se ha ganado la aceptación de los cirujanos generales. Una auditoria publicada por el colegio de cirujanos de Inglaterra en 1997, establecía que solo un 1,2% de los pacientes sometidos a apendicectomía lo eran mediante laparoscopia. Un estudio reciente en los Hospitales Universitarios de USA sugiere un incremento del 20% en la utilización de la apendicectomía laparoscópica . El abordaje laparoscópico presenta múltiples ventajas cuando se compara con la vía abierta.

INDICACIONES
1-La vía laparoscópica es la de elección por los cirujanos laparoscopistas experimentados en todos los casos
2-El dolor agudo o crónico en fosa iliaca derecha con dudas diagnosticas de apendicitis aguda. En vez de la laparotomía, la laparoscopia diagnostica y la apendicectomía evitaran laparotomías innecesarias permitiendo una visualización completa de la cavidad abdominal
3-En mujeres jóvenes en las que puede ser difícil diferenciar otra patología pélvica de la apendicitis
4- Las pacientes obesas quienes requerirán una incisión amplia para la apendicectomía abierta

PREPARACION PREQUIRURGICA
La evaluación prequirúrgica es la misma que se utiliza para la apendicectomía abierta. La posibilidad de reconversión a vía abierta debe ser explicada a todos los pacientes. Debe realizarse un correcto vaciamiento de la vejiga y del estomago para evitar la lesión de esos órganos, al igual que en cualquier procedimiento laparoscópico
Procedimiento
La apendicectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general con la paciente en posición supina y en Trendelenberg, el cirujano se coloca a la izquierda del paciente con el monitor a los pies del mismo. Los brazos del paciente se colocan junto al cuerpo. Una ves introducidos los puertos, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo, para elevar el lado derecho y ayudarnos en la disección.

PNEUMOPERITONEO
Es creado por técnica abierta o con aguja de Veress y un puerto de 10 mm. Esta entrada a nivel transumbilical es optima y nos da un excelente resultado cosmético

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
A través del puerto umbilical, se introduce la óptica, realizando una inspección completa de la cavidad abdominal. Se confirma el diagnostico y la severidad y extensión del proceso inflamatorio, determinando la posibilidad del abordaje laparoscópico.

PUERTOS SECUNDARIOS
Posteriormente se introducen dos puertos secundarios de 5 mm bajo visión directa. El segundo puerto 5 mm sobre la sínfisis del pubis en la línea media y el tercer puerto a nivel de la fosa iliaca izquierda. Para una mejor visualización del campo quirúrgico, se mantiene la posición de Trendelenberg con decúbito lateral izquierdo

DISECCION

Se utiliza una pinza de 5 mm para evaluar el apéndice., el ciego, los órganos pélvicos y el resto de la cavidad abdominal. Se introduce una pinza sin dientes por el segundo puerto para coger el apéndice. El tercer puerto se utiliza para la intervención en si. Se identifica el apéndice y se moviliza en el campo quirúrgico disecando las adherencias peritoneales laterales e inferiores. Un apéndice retrocecal con adherencias requerirá la movilización del ciego y del colon ascendente. El mesoapéndice se coge y se eleva con las pinzas sin dientes, con intención de observar el mesoapéndice en su totalidad.

MESOAPENDICE
El mesoapendice es ahora cauterizado pegado al apéndice con el uso de pinzas bipolares y cortado con tijeras. Repitiendo este procedimiento varias veces, el apéndice es separado del mesoapendice y disecado hasta la base. La cauterización bipolar permite una cauterización tejido especifica coagulando los vasos apendiculares. Esto hace el procedimiento mas fácil y efectivo. El apéndice esta ahora completamente disecado.

LIGADURA Y SECCION DEL APENDICE
La base del apéndice es doblemente ligada con una sutura Nº1 usando un punto de Roeder y haciéndolo avanzar con el empujanudos. Una tercera sutura se coloca en el apéndice alrededor de 1 cm de distancia de las suturas de la base, dejando los cabos largos para traccionar del apéndice. El apéndice se cauteriza usando pinzas bipolares entre las ligaduras y posteriormente seccionado. El uso de ligaduras ayuda el coste – efectividad de la intervención.
EXTRACCION DEL APENDICE
La pinza que sujeta la ligadura que se ha realizado en el apéndice se dirige hacia el puerto umbilical , moviendo la óptica y el puerto de manera gradual, esta pinza se saca del abdomen, extrayendo posteriormente el apéndice. Si el apéndice es grande o esta distendido se puede usar un Endobag. El uso de bolsa previene la contaminación de las heridas.

CIERRE DE LA HERIDA
La lineal alba a nivel del puerto umbilical se cierra con Vicryl nº1, el ombligo es cubierto con apósitos adherentes, las otras dos heridas se cierran con monocryl subcutaneo del 3/0

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS
No debe haber dudas en convertir a laparotomía en caso de que surga alguna complicación durante la intervención. La tasa de conversión en la literatura varia entre 2-5% dependiendo de la experiencia del cirujano. A continuación se enumeran distintos métodos de solventar problemas específicos
1-Formación de masa: Las adherencias alrededor de la masa precisan ser generosamente disecadas con disección roma o corte, como en cirugía abierta
2- Disección retrograda: Identificación inicial y ligadura de la base del apéndice y posterior disección
3- Ligadura del apéndice engrosado e inflamado para traccionar de el durante la disección, esto resuelve las dificultades de traccionar del apéndice en casos dificultosos.
4- Movilización del ciego y colon ascendente para disecar los apéndices retrocecales
5- Perforación de la base del ciego: requerirá sutura de la base con Vicryl 2/0
6-Sangrado: presión, cauterización bipolar, bisturi harmónico o sutura de zona de sangrado
7- Clips vasculares para la base del apéndice y el mesoapendice, comun en paises desarrollados. Es mucho mas fácil y rápido. Puede ser útil en determinados casos, pero añade costes y no es absolutamente necesario
8- En el momento actual, parece que no hay necesidad para las intervenciones de apendicectomía asistida por laparoscopia

VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
1-Evaluación completa de la cavidad abdominal y tratamiento definitivo de otra patología pélvica o abdominal concomitante.
2-El retorno a la actividad normal es más rápido con casi la misma hospitalización
3- Menor dolor y disconfort posquirúrgico
4- La incidencia de infección de la herida quirúrgica es casi nula
5- Los resultados estéticos son mejores

DESVENTAJAS
La única desventaja es el incremento en el coste. Hay una curva de aprendizaje inicial, que incrementara la duración de la intervención. La reconversión a laparotomía puede darse en casos dificultosos.

NUESTRA EXPERIENCIA
La apendicectomía laparoscópica se ha venido utilizando de rutina como de elección en nuestra unidad. Con experiencia, estamos convencidos que es francamente superior a la técnica abierta. El coste es mayor que en la técnica abierta, pero se compensa con las ventajas que ofrece. Las apendicetomías laparoscopicas realizadas en nuestra unidad entre 1993-2005 fuero estudiadas. 403 casos disponibles de los 460 realizados fueron estudiados. La laparoscopia diagnostica con apendicectomía por dolor crónico a nivel FID fue realizada en 40 ocasiones, apendicectomía por abdomen agudo en 340 y apendicectomía electiva en 23 casos. Hubo 4 reconversiones a laparotomía. En 1997 se realizo un estudio prospectivo comparando la apendicectomía laparoscópica con la abierta, la comparativa se estableció entre diferentes unidades en el departamento de cirugía. Las otras unidades durante dicho periodo solo realizaban apendicetomías abiertas, se cogieron 20 casos consecutivos en ambos grupos para su análisis. No se hallaron diferencias significativas en la duración de la cirugía ni en la hospitalización, la apendicectomía laparoscópica mostraba ventajas en el diagnostico, dolor referido, retorno al trabajo, reducción de infección de la pared y aspectos cosméticos. La única desventaja eran los costes. No hubo complicaciones.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA COMO ENTRENAMIENTO
La apendicectomía, al ser un procedimiento frecuentemente realizado, nos da la oportunidad de enseñar a los cirujanos entrenándolos en niveles laparoscópicos. La apendicectomía laparoscópica se usa en muchos centros para entrenar a los residentes de cirugía al ser un procedimiento laparoscópico seguro

CONCLUSION

La apendicectomía laparoscópica es posible y con experiencia mejora el método abierto. Es preferible en mujeres jóvenes con dolor crónico en fosa iliaca derecha, en pacientes obesos en los que se precisa una incisión amplia en el método abierto, cuando se prefieren resultados estéticos y cuando se precisa una vuelta rápida a la actividad normal. Es el método de elección en los centros laparoscópicos

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

del Libro Cirugia Endoscopia en Ginecologia
Prous Science 1998

R.Comino Delgado, L Balaguero y J. del Pozo

En homenaje a todos ellos desde Gineendoscopia

Capitulo 17

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

INTRODUCCION
La laparoscopia ocupa un lugar destacado entre las técnicas diagnósticas y terapéuticas de las que dispone el ginecólogo para valorar, controlar y tratar la esterilidad femenina.
En julio de 1947, Palmer presento en Dublín su primer trabajo sobre el empleo de la laparoscopia en el diagnóstico de la esterilidad femenina. Desde entonces, la investigación de las distintas causas que pueden producirla han sufrido un espectacular progreso gracias a esta técnica endoscópica. Además, la laparoscopia ha dejado de ser una técnica exclusivamente diagnostica para convertirse también en un eficaz instrumento quirúrgico que permite, en manos expertas, unos brillantes resultados comparables a los de otras técnicas convencionales mas agresivas.
El progreso constante de las distintas técnicas de diagnóstico es un hecho evidente y contrastado que diariamente nos hace modificar nuestra actitud y conducta profesional. La rápida evolución de los ultrasonidos, la fácil accesibilidad a las determinaciones hormonales, el continuo y espectacular avance en las diferentes técnicas de diagnóstico y tratamiento que se engloban bajo el término de reproducción asistida, etc, han cambiado nuestra actitud en algunas de las indicaciones clásicas de la laparoscopia en el estudio de la esterilidad femenina.
Las tradicionales técnicas de investigación de las diferentes causas de esterilidad siguen presidiendo nuestra conducta diagnóstica, así como el criterio ya apuntado por Corson en 1979 de no darse por finalizado un estudio de esterilidad sin haber efectuado antes una laparoscopia. Gracias a ella podemos confirmar o no el diagnostico previo a su realización, o bien nos aportara nuevos datos para el estudio de la pareja.
Con este criterio valoramos a un importante grupo de pacientes estériles. En el 53,43% se confirmo el diagnostico de esterilidad previo a la laparoscopia, en el 35,56% no se produjo esta confirmación y en el 10% restante la laparoscopia aporto datos nuevos.

TECNICA DE LA LAPAROSCOPIA
La técnica de la laparoscopia en la paciente estéril es la misma que utilizamos para cualquier otra indicación ginecológica. Sin embargo, queremos llamar la atención sobre distintos aspectos técnicos que nos parecen imprescindibles para este tipo de pacientes.
En primer lugar y salvo contraindicación, deberá practicarse bajo anestesia general y con intubación endotraqueal. Es imprescindible la correcta colocación de las dos hombreras, bien acolchadas, de la mesa quirúrgica, debido a la pronunciada posición en trendelemburg que en ocasiones es necesario efectuar para poder visualizar con claridad las estructuras genitales.
También es útil la colocación de una cánula intracervical con el fin de poder movilizar fácilmente el útero y así estudiar con comodidad la anatomía de las estructuras genitales. Con la ayuda de dicha cánula podemos efectuar la cromopertubación con sustancias colorantes para valorar correctamente la permeabilidad tubárica. La aspiración posterior del colorante, debidamente diluido y localizado en el saco de Douglas es obligado.
Somos partidarios y creemos que es imprescindible en este tipo de pacientes efectuar punciones accesorias con el fin de separar los ejes visual y mecánico para una mejor valoración de las estructuras genitales, en especial la cara posterior de las gónadas (lugar predilecto de las lesiones endometriosicas)
El día del ciclo más adecuado varia en función de lo que pretendamos investigar. Habitualmente se practica en la segunda fase, alrededor del octavo o noveno día de la elevación térmica de la temperatura basal, ya que así podemos conocer las características del cuerpo luteo, practicar un legrado biopsico del endometrio y determinar las valoraciones hormonales necesarias.
Si pretendemos estudiar la ovulación mediante la visualización del estigma ovulatorio, realizamos la laparoscopia dentro de los cuatro dias supuestamente postovulatorios. Finalmente, y si la indicación es la fecundación in Vitro, por ejemplo, el momento oportuno vendrá determinado por las valoraciones hormonales, el estudio ecográfico y la respuesta clínica a la estimulación hormona.

LAPAROSCOPIA, HISTEROSALPINGOGRAFIA E HISTEROCOPIA
Algunos autores han intentado sustituir la histerosalpingografía con el empleo rutinario de la laparoscopia. Nosotros, como la mayoría, no compartimos esta actitud, ya que la información que recibimos de estas técnicas es diferente, siendo imprescindible el uso de ambas para valorar correctamente el factor tuboperitoneal.
En cuanto a la histeroscopia, tampoco creemos que como técnica endoscópica, a pesar de sus progresos, pueda sustituir asociada a la laparoscopia a la histerosalpingografía. A pesar del fácil manejo del utillaje actual, la histeroscopia tiene una indicaciones especificas que no hacen mas que confirmar o aportar datos nuevos a los ya investigados previamente.

INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA
La esterilidad, sigue siendo en nuestro ambiente de trabajo la indicación más frecuente de la laparoscopia.
Hay autores que defienden la laparoscopia de forma rutinaria y sin selectividad. Nuestra opinión, como la de otros, es que debe practicarse después de las exploraciones básicas y justificarse siempre con una indicación específica.
Por otra parte, y en el momento actual, la laparoscopia en manos cualificadas es un eficaz instrumento quirúrgico que nos puede permitir efectuar una serie de intervenciones bajo control laparoscópico con resultados altamente satisfactorios. Las ventajas de la cirugía perlaparoscopica se expresan en la siguiente tabla.

Esterilidad durante más de dos años
Independientemente de la edad de los cónyuges, la esterilidad involuntaria de mas de dos años de duración -si los estudios previos realizados son normales- es indicación de laparoscopia. También cuando una patología benigna, por ejemplo ovulatoria, haya sido resuelta con éxito y persista la esterilidad.

Edad
Al margen de cualquier otra información que pueda repercutir en la fertilidad de la pareja, la edad de la mujer superior a los 30 años considera indicar una laparoscopia diagnostica

Patología tuboperitoneal
Es una de las indicaciones más frecuentes. La histerosalpingografía, la laparoscopia y más recientemente la histeroscopia son las técnicas utilizadas para la investigación de este trastorno. Diversos trabajos concuerdan en sus resultados al utilizarlas para el diagnostico del factor tuboperitoneal.
La histerosalpingografía en una exploración sencilla que no requiere anestesia general y que permite conocer con precisión la morfología del canal cervical y de la cavidad uterina.
A pesar de que la salpingoscopia puede ser una técnica futura con suficientes garantias para valorar la luz tubárica, hoy el estudio de la arquitectura intratubárica solo es posible fácilmente mediante la histerosalpingografía. En la oclusión cornual, podemos conocer gracias a la histerosalpingografía la permeabilidad de la porción intersticial. La presencia de pólipos intratubáricos se diagnostica con facilidad mediante la histerosalpingografía, así como la imagen algodonosa o en roseta de la salpingitis ítsmica nodosa.
Si a obstrucción esta en la zona ítsmica, la histerosalpingografía nos permite valorar las características dl segmento proximal; en las obstrucciones distales podemos valorar los repliegues del epitelio tubárico.
En los casos de esterilización tubárica, la histerosalpingografía permite conocer la longitud y la permeabilidad proximal de las trompas antes de llevar a cabo una refertilizacion microquirúrgica. Finalmente la histerosalpingografía es una técnica eficaz para valorar las consecuencias de una tuberculosis genital.
Por otra parte, la laparoscopia nos informa en estos casos del estado anatómico de las trompas y peritoneo, así como de la relación de estos órganos con todos los otros que intervienen en el proceso de la reproducción, en especial en el mecanismo de recogida del ovocito en el momento de la ovulación. El diagnostico derivado de la porción ampular y en particular de las fimbrias tubaricas solo puede validarse con laparoscopia.

Enfermedad inflamatoria pélvica
Las consecuencias de la enfermedad inflamatoria pélvica son sin lugar a dudas otro aspecto que por su trascendencia merece un comentario especial.
El incremento de las enfermedades de transmisión sexual con el consiguiente aumento en la incidencia de salpingitis, el uso difundido del DIU ( se ha demostrado que el riesgo de salpingitis aumenta notablemente en mujeres que usan este tipo de contracepción), la progresiva escalada de la promiscuidad sexual, asi como la practica de interrupción voluntaria del embarazo en condiciones adversas han supuesto que hoy en dia la enfermedad inflamatoria pélvica ocupe un lugar destacado en los cuadros patológicos mas frecuentes de nuestra especialidad.
En los casos de enfermedad inflamatoria pélvica, la posible esterilidad esta directamente relacionada con la precocidad de un diagnostico correcto y de un tratamiento adecuado, para ello, a veces son insuficientes las técnicas habituales de diagnostico, y en los casos de sospecha creemos que debe usarse sin perjuicios la laparoscopia. Es preferible el uso mas liberal de la laparoscopia que una actitud expectantes de “ver y esperar”
Especial importancia nos merece esta actitud en pacientes jóvenes y nuliparas. La respuesta de una enfermedad inflamatoria pélvica de etiología polimicrobiana a un tratamiento precoz tendrá sin lugar a dudas un mejor pronostico.
También la patología tuberculosa merece nuestra atención, ya que no creemos que la laparoscopia sirva para diagnosticarla, a no ser que sean visibles sus lesiones especificas: la diseminación miliar peritoneal, la presencia de focos de caseum en el peritoneo, o la salida de este producto a través del ostium abdominal. Los estudios histologicos y/o bacteriologicos son los únicos que nos lo confirmaran

Cirugía pélvica
Toda paciente estéril que haya sido sometida previamente a cirugía pélvica debe ser explorada laparoscopicamente. En mujeres en edad reproductiva es frecuente encontrara patología adherencial por no haberse respetado las normas quirúrgicas profilacticas en la prevención de adherencias.

Esterilidad de origen desconocido
Nuestro concepto de esterilidad de origen desconocido ha cambiado desde que en 1983 incorporamos nuestro programa de reproducción asistida. De todos es conocido que con estas técnicas pueden diagnosticarse casos de esterilidad que hasta ahora no eran posibles. El laboratorio de biología de la reproducción ha hecho posible este avance.
Cuando las exploraciones básicas incruentas son normales y el tiempo de esterilidad trascurrido es razonable (dependiendo de distintos factores) es imprescindible llevar a cabo un estudio endoscopico. Gracias a la laparoscopia, el porcentaje de pacientes etiquetadas hasta entonces de origen desconocido ha descendido notablemente, situándose alrededor del 10%. Las lesiones endometriosicas en sus estadios iniciales y los procesos adherenciales fueron los hallazgos observados.
Diagnostico precoz del embarazo extrauterino
Es otra de las mas importantes indicaciones actuales de la laparoscopia, tanto en su vertiente diagnostica como terapéutica.
La ecografía transvaginal y las determinaciones hormonales (en especial la fracción beta de la HCG) han supuesto un gran avance en el diagnostico de este trastorno. Sin embargo, y a pesar de u alta fiabilidad, hay situaciones en las que la duda nos obliga a utilizar la laparoscopia, especialmente en el embarazo extrauterino no complicado. Gracias a esta técnica de diagnostico ha disminuido notablemente la morbimortalidad de estas gestantes, que era una de las mas importantes no hace tanto tiempo.
La laparoscopia permite diferenciar el embarazo extrauterino complicado de otras patologías que exigen “urgencias ginecológicas” (hemorragia folicular, cuerpo luteo hemorrágico, torsión de quiste ovarico…)

Endometriosis
Entendemos por endometriosis la presencia de tejido aberrante de características histopatologicas parecidas al endometrio y diseminadas en la baja pelvis o en otros órganos.
Su evolución es fácilmente comprensible en las formas moderadas y graves, debido a las alteraciones mecánicas que se producen por el proceso adherencial. Se han invocado diferentes teorias, pero seguimos desconociendo con exactitud el mecanismo de acción de las endometriosis leves en las pacientes estériles. La única respuesta valida es que gracias a la laparoscopia podemos llevar a cabo un diagnostico precoz, podemos tratar esas lesiones por via endoscópica, así como instaurar el tratamiento medico-quirurgico mas adecuado, consiguiendo una satisfactoria tasa de éxitos. Por otra parte, las técnicas de reproducción asistida son un instrumento eficaz en este tipo de pacientes que la laparoscopia indicara con precisión.

Malformaciones genitales
Hasta hace pocos años la laparotomía exploradora era la única técnica existente para diagnosticar las malformaciones genitales. Hoy la laparoscopia permite llevar a cabo un diagnostico exacto y precoz en cualquier momento de la vida de la mujer, incluida la infancia.
Ante una amenorrea primaria en la que se sospeche de un malformación orgánica genital es imprescindible estudiar por laparoscopia las estructuras genitales con el fin de conocer la amplitud de la posible afectación embriológica.
Así, en e síndrome de Rokitansky, la ausencia total de útero o la existencia de un cordón de tejido conjuntivo que se extiende por la baja pelvis son los signos mas evidentes. Los anexos se hallan microscópicamente bien desarrollados, estando su función lógicamente bien conservada.
En el síndrome de Turner la cintilla ovarica disfuncional es el dato mas concluyente. En los casos de feminizacion testicular creemos que la laparotomía es superior a la laparoscopia ya que con ella podemos llvar a cabo la exeresis de las gonadas potencialmente malignas.
En otros casos de malformación uterina, la laparoscopia con la ayuda de la histerosalpingografía y de la histeroscopia nos dara un diagnostico correcto, un pronostico de la malformación y el tipo de intervención plastica mas adecuado a cada caso.

Cirugía tuboperitoneal
Es imprescindible valorar laparoscopicamente toda paciente que tenga que someterse a cirugía tuboperitoneal, siendo el mismo cirujano quien debe practicar la exploracion endoscópica. La técnica a utilizar y el pronostico de la paciente se definirán gracias a la laparoscopia
Cuando se seleccione la laparotomía como el tratamiento quirúrgico del factor tuboperitoneal, no es aconsejable levar a cabo la cirugía inmediatamente después de la laparoscopia y en el mismo acto quirúrgico. Además de una serie de requisitos previos (medico, anestésicos, etc..) creemos que la paciente debe conocer con la mayor exactitud posible el tipo de cirugía, su pronostico, los resultados y las posibles complicaciones.

Trastornos ováricos
El estudio del factor ovárico como causa de esterilidad es una de las indicaciones que mas ha influido en el desarrollo de otras técnicas, como la exploración con ultrasonidos, las fáciles determinaciones hormonales, etc..
La etiología de la mayoría de las alteraciones menstruales no es especifica del ovario, por lo que la visualización de las gónadas y su biopsia nos ofrecerán, salvo en especiales casos, escasa información. Por ejemplo, en el síndrome del ovario Poliquístico la observación del ovario, así como la posibilidad de efectuar amplias biopsias de la gónada, pueden sernos de utilidad en casos de persistir la esterilidad a pesar del tratamiento médico efectuado.
Fracasos repetidos en la inducción de la ovulación
En estos casos puede estar indicada la laparoscopia. Por una parte, podemos descartar la presencia de otras anomalías que dificulten la gestación, y por otra visualizar la morfología del ovario en su fase postovulatoria inmediata, identificando el estigma ovulatorio o bien un cuerpo luteo reciente. Sin embargo, este tema continua siendo motivo de debate.

Reproducción asistida
En los tratamientos de reproducción asistida, la laparoscopia no tiene hoy en día la importancia que tuvo en los comienzos de la paliación de dichas técnicas. La punción folicular se practica en la mayoría de los casos por ecografía transvaginal. Puede ser útil cuando se indique la transferencia intratubárica de embriones o gametos, en los test de fecundación in Vitro, cuando repetidamente y después de tres meses de tratamiento con IAC no se consigue a gestación, y si sospechamos una buena respuesta a la estimulación. Igualmente, ante los fracasos repetidos y en un corto plazo de las técnicas IAD en ciclo espontáneo o estimulado.

CONCLUSION
La laparoscopia sigue siendo, a pesar del progreso de otras técnicas de diagnostico menos agresivas, un excelente, eficaz a insustituible instrumento de diagnostico en ginecología y reproducción humana. A su vez, y con el progreso del utillaje, hoy día estamos en condiciones de poder llevar a cabo una actitud terapéutica brillante con resultados superponibles a os de la cirugía convencional, pero para lo cual se precisa de un entrenamiento y de unas especiales cualidades por parte del cirujano que lo practique.