Revista chilena de obstetricia y ecografia 2005:70 (5):318-322
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INTRODUCCIÓN
Las anomalías anatómicas del útero son responsables de provocar complicaciones obstétricas, tales como aborto espontáneo recurrente, parto de pretérmino, distocias de presentación e infertilidad. Dentro de estas alteraciones del útero se encuentran miomas, sinequias, incompetencia cervical y malformaciones congénitas. Estas últimas corresponden a un grupo heterogéneo de malformaciones debido a la alteración en el desarrollo o fusión de los conductos de Müller, por lo que pueden asociarse a malformaciones vaginales y/o renales.
La incidencia en la población general no es clara, ya que sólo cerca de un 25% de las malformaciones tienen problemas reproductivos. La incidencia calculada en la población general es de 0,1% a 1,5%, llegando a un 27% en los casos de aborto a repetición. Tampoco es clara cual es la malformación más frecuente y varía según distintos autores; esto debido a las distintas clasificaciones usadas y la población estudiada.
El útero septado corresponde a la clase V según la clasificación de ASRM (American Society of Reproductive Medicine) de 1988. El tabique uterino puede ser parcial o completo cuando tabica el cuello e incluso puede prolongarse a la vagina. El útero septado está asociado a mayor incidencia de falla reproductiva y complicaciones obstétricas. El mecanismo por medio del cual esta anormalidad provoca pérdida reproductiva no está aclarado completamente. Se ha sugerido que el aborto espontáneo puede resultar por el escaso aporte sanguíneo del tabique, lo cual determina anormalidades en la implantación. Además, el menor tamaño de la cavidad uterina y la incompetencia cervical pueden explicar también los malos resultados reproductivos. La posibilidad de tener un hijo vivo con esta patología fue de 28%, se describe además un 60 a 80% de abortos y un 12 a 33% de partos de pretérmino.
Es razonable pensar que el tratamiento de elección, por tanto, es la restauración de la cavidad uterina normal. Numerosos trabajos demuestran una mejoría en el pronóstico de los embarazos después de la incisión del tabique, con una reducción significativa de la incidencia de aborto y parto de pretérmino.
El tratamiento quirúrgico clásico fue la metroplastía por laparotomía, existiendo dos técnicas: la de Jones descrita en 1953, que consiste en una histerotomía corporal extirpando una cuña de miometrio desde el fondo uterino hasta resecar todo el tabique y la de Tompkins descrita en 1962, que es una histerotomía media longitudinal con sección, no exéresis del tabique a ambos lados de la histerotomía.
Actualmente la histeroscopia es el método de elección para la resección del septo uterino, debido a una serie de ventajas, como ausencia de formación de adherencias pélvicas al no realizar laparotomía, hospitalización acortada, disminución de los costos y la posibilidad de permitir un parto vaginal en un futuro embarazo. El objetivo de esta comunicación es analizar los resultados de la resección histeroscópica del septo uterino en pacientes infértiles en su pronóstico reproductivo.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó una revisión retrospectiva en base a las historias clínicas de las pacientes controladas en la Unidad de Infertilidad del Hospital Clínico Regional Guillermo Grant B., que fueron sometidas a histeroscopia quirúrgica con diagnóstico de útero septado durante el período de enero de 1995 a diciembre de 2004. Durante el período de estudio se realizaron un total de 430 histeroscopias, 141 diagnósticas y 289 quirúrgicas. De las últimas, 90 histeroscopias correspondieron a pacientes con infertilidad, cuyos diagnósticos se detallan en la Tabla I. El diagnóstico de septo uterino se efectuó mediante histerosalpingografía (HSG) y laparoscopia. 7 pacientes presentaron septo parcial y 4 completo. A las pacientes con útero tabicado se les realizó resección histeroscópica con asa electroquirúrgica en 8 casos y tijera histeroscópica en 3. Todas tuvieron un día de hospitalización.
El último procedimiento se realizó en septiembre de 2003, por lo que el seguimiento mínimo posterior a la intervención es de más de 18 meses. Se analizó edad, tipo de infertilidad, factores asociados de infertilidad, complicaciones intraoperatorias, evaluación posterior con HSG y fertilidad posterior al procedimiento.
RESULTADOS
Los resultados del tratamiento histeroscópico se presentan en la Tabla II. La edad promedio de las pacientes fue de 30 años. 9 tenían infertilidad secundaria con historia de pérdidas reproductivas. De un total de 16 embarazos, 14 terminaron en aborto espontáneo del primer trimestre y 2 partos de pretérminos inmaduros con neomortinatos y sin niños vivos. Durante y después de la intervención quirúrgica no se observaron complicaciones. La histerosalpingografía de control se realizó en 6 pacientes, observándose una cavidad uterina normal en todas ellas. En una paciente no se alcanzó a realizar la HSG, ya que embarazó 1mes después de la intervención. De las 5 pacientes que no han embarazado, 3 tienen asociado un factor tuboperitoneal por proceso adherencial pelviano; una paciente sin pareja sexual en la actualidad y la quinta no sigue controles. Con respecto a la fertilidad posterior al procedimiento, se logró embarazo en 6 pacientes, todas con embarazo de término; resolviéndose 5 casos por cesárea por causas obstétricas y 1 caso por parto vaginal eutócico. Todos los recién nacidos fueron normales.
DISCUSIÓN
Con el advenimiento de la endoscopia, la cirugía por laparotomía para el tratamiento del septo uterino ha quedado en desuso. La histeroscopia ha logrado iguales o mejores tasas de embarazo, como también reducir el riesgo quirúrgico futuro al evitar la laparotomía (adherencias pélvicas) y la histerotomía (dehiscencia de la histerotomía) con un postoperatorio mejor y breve. Son diversas las tasas publicadas de resultados terapéuticos con esta metódica quirúrgica. Los resultados oscilan alrededor de un 80% de recién nacidos vivos tras la intervención. En nuestra serie destaca que de las 5 pacientes que no lograron embarazo, 3 tenían un factor tuboperitoneal asociado y 2 correspondían a infertilidad primaria, que fueron intervenidas porque no se encontró otro factor de infertilidad. Las 6 pacientes (55%) que resultaron embarazadas, finalizaron en un embarazo de término con niño sano. En base a lo reportado en la literatura y en nuestra experiencia inicial, la resección histeroscópica del septo uterino es un procedimiento seguro y efectivo, asociado a una baja morbilidad, y que puede mejorar los índices de nacimientos de término en pacientes afectadas con un mal resultado reproductivo previo.
