UROPATÍA OBSTRUCTIVA SECUNDARIA A ENDOMETRIOSIS VÉSICO-URETERAL: CARACTERÍSTICAS CLINICO-RADIOLÓGICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
Arch. Esp. Urol. 2009; 62 (8): 653-656

INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina, ya sea en el espesor de la capa muscular (adenomiosis)o extrauterina (ovárica, pélvica, intestinal, partes blandas, vesical...). La afectación del tracto urinario acontece, según las series consultadas, en un 1-11% de las pacientes, y da lugar a manifestaciones clínicas diversas. Sin embargo la afectación con obstrucción ureteral secundaria es rara (0,1-0,4%).

CASO CLÍNICO
Paciente de 37 años que consultó por dolor hipogástrico,hematuria cíclica y dolor en fosa renal izquierda coincidiendo con la menstruación. Ecográficamente se observa una dilatación pielocalicial izquierda grado II-III/IV, en probable relación con lesión vesical sobreelevada.
El TAC confirmó la ectasia descrita anteriormente y el retraso funcional renal izquierdo, así como una impronta y un engrosamiento irregular y nodular de la base vesical. En la cistoscopia se apreció una lesión congestiva y edematosa en hemitrígono izquierdo, que se biopsió, siendo informada como cistitis glandular. La paciente se intervino quirúrgicamente con el diagnóstico de sospecha de tumor uterino localmente avanzado con afectación urétero-vesical. A través
de una laparotomía infraumbilical transperitoneal se realizó histerectomía radical, anexectomía bilateral, cistectomía parcial y ureterocistoneostomía izquierda. El estudio histológico definitivo informó de endometriosis vesical, ureteral y ovárica.

COMENTARIO
La endometriosis extrauterina conforma un grupo de patologías diversas cuya clínica y presentación vienen determinadas principalmente por el lugar donde asienta
el tejido endometrial funcionante. A lo largo de la literatura se han descrito implantes endometriósicos en, prácticamente, todos los lugares anatómicos posibles ya sea de forma espontánea (intestino delgado o grueso, pleurales, umbilical, inguinal, diafragmática...) o secundario a manipulaciones instrumentales (como en partes blandas sobre cicatrices de laparotomía). En general, en pacientes con afectación endometriósica pélvica generalizada se han observado síntomas urinarios en un 55% de los casos, genitales en un 83% y gastrointestinales en un 46%.La afectación del tracto urinario (1-11% de los casos) muestra predilección por la vejiga, afectándose el uréter con una frecuencia de 0,1-0,4%, generalmente de forma asintomática (60%). Según las series de Frenna et al (2007), la estenosis se produce sólo en un 5,6% de las afectaciones ureterales (3 pacientes) mientras que en 2 se aprecia hidronefrosis. En un 16% de los casos hay una afectación conjunta ureteral y vesical. La incidencia mayor se produce alrededor de los 35 años y los síntomas descritos pueden ser divididos en ginecológicos (dolor pélvico espontáneo o secundario a relaciones sexuales, dismenorrea, alteraciones del ciclo ovárico, infertilidad...), o secundarios a la afectación propia del tracto urinario: disuria, hematuria,frecuencia miccional, infecciones recurrentes y dolor lumbar, siendo muy sugestivos cuando se repiten cíclicamente, siempre teniendo en cuenta que esta sintomatología clínica se relaciona muy estrechamente con la afectación vesical, mientras que la gran mayoría de los casos de afectación ureteral cursan de forma asintomática. Deben considerarse dos formas de lesión ureteral: intrínseca y extrínseca. La forma extrínseca es la más común por extensión por contigüidad. Las lesiones intrínsecas son las que con mayor frecuencia causan hematuria cíclica y obstrucción.La clínica puede ser muy inespecífica, así como la exploración física

La ecografía se usa en la evaluación inicial, aunque sus hallazgos son muy variables, simulando en algunos casos lesiones tumorales; y, al igual que en nuesto caso, el diagnóstico preoperatorio no suele realizarse, siendo definitivo el estudio histológico de las muestras obtenidas. Los estudios de imagen muestran engrosamiento de la pared vesical, ureteral y dilatación del sistema pielocalicial en los casos obstructivos, inespecíficos y que, como hemos dicho anteriormente, plantean diferenciar esta situación de un cuadro tumoral (tan sólo descartado parcialmente por el perfil epidemiológico de las pacientes) o inflamatorio (cistitis crónicas/hiperplasias mucosas). Las técnicas diagnósticas de elección son la TAC y la RM, siendo la última más útil para definir la magnitud y profundidad de las lesiones, y además aporta datos que apoyan el diagnóstico de esta entidad al ser sensible en la detección de sangre en diferentes estadíos evolutivos. Algunos autores aconsejan realizar un despistaje ecográfico de la afectación de vías urinarias en pacientes con endometriosis diagnosticada en otras localizaciones, a fin de evitar un deterioro silente de la función renal.La evaluación endoscópica, ya sea mediante cistoscopia y/o ureteroscopia es de gran importancia, ya que permite tanto la visualización directa de las lesiones como la toma de material para biopsia, aunque en nuestro caso no fue diagnóstica. La imagen de estas inespecíficas lesiones puede variar según el momento del ciclo menstrual en el que se realiza la exploración.Por lo que respecta al tratamiento depende de la severidad de los síntomas, la extensión y localización de la enfermedad y el deseo de maternidad de la paciente.El tratamiento médico se basa en las modificaciones que sufre el endometrio con la estimulación hormonal. Básicamente se han utilizado acetato de medroxiprogesterona, danazol y análogos de las gonadotropinas, con poca eficacia, debido a la recidiva de las lesiones tras el abandono del tratamiento. En todas las series consultadas el tratamiento quirúrgico ofrece resultados definitivos y se basa en la cistectomía parcial para los casos de afectación vesical y ureterectomía parcial con reimplante ureteral en casos de afectación ureteral distal.
Se han descrito casos de tratamiento endoscópico manejados con ureterolisis, pero actualmente no son recomendables debido al elevado número de recidivas publicado.

CONCLUSIONES
La frecuencia de la afectación del tracto urinario por endometriosis es relativamente baja, sin embargo, la afectación ureteral obstructiva (hidronefrosis) es un hecho escasamente referido en la literatura consultada y que debe tenerse en cuenta ante cuadros de este tipo en mujeres jóvenes, principalmente si se acompaña de síntomas cíclicos. El diagnóstico definitivo es histológico y el tratamiento quirúrgico.

Quiste de ovario de 38 Kg

Quiste de ovario de 38 kg. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía
Ginecol Obstet Mex 2007;75(8):484-87


Los variados padecimientos tumorales del ovario se conocen a través de la historia difundida en libros y artículos médicos,particularmente de ginecología y obstetricia. Ahí se refieren muy diversos tipos de neoplasias en cuanto a su forma, volumen, peso, manifestaciones clínicas, estirpe histológica y benignidad o malignidad. Llama la atención que la mayor parte de las tumoraciones clasificadas como gigantes (mayores de 5 kg) no rebasaban los 15 kg. Sólo se encontró un caso de 32 kg, que fue el más voluminoso.
El caso clínico que aquí se reporta es de gran interés porque se trata de una tumoración de 38 kg, cuyas características clínicas se describen enseguida. El quiste se encontró en una paciente que acudió a la consulta externa ginecológica por primera vez y cuyo cuadro clínico había sido motivo de confusiones diagnósticas y tratamientos erróneos por los facultativos previamente consultados en diferentes hospitales.

CASO CLÍNICO
Paciente de 40 años de edad, sin antecedentes heredo familiares de interés clínico. Procedente del medio rural del estado de Guanajuato.

ANTECEDENTES
La paciente refierió haber tenido su primera menstruación a los 13 años de edad, con ritmo de 30 x 3, eumenorreica. Su vida sexual activa se inició a los 18 años, tuvo cuatro embarazos y cuatro partos, y ningún aborto o cesárea. Los embarazos fueron de evolución normal al igual que los partos. Los dos primeros los atendió una partera empírica y los dos últimos, médicos en un hospital del sector salud. Sus hijos fueron normosómicos y cursó el puerperio sin complicaciones. Amamantó a todos sus hijos durante un año, aproximadamente. No ha recurrido a algún método anticonceptivo y está separada de su marido desde hace ocho años. Como antecedente de importancia sólo refirió sensación de distensión abdominal de varios años de evolución. Por esta última razón acudió a la consulta externa, donde precisó que llevaba dos años con dolor abdominal localizado en la fosa iliaca y el flanco izquierdo. Lo refirió como un dolor sordo, de intensidad leve a moderada, sin predominio de horario, desencadenado por el ejercicio y los movimientos posturales, que se atenuaba con el reposo, que irradiaba hacia la región lumbosacra, acompañado de sensación de distensión abdominal. El dolor se extendió a todo el abdomen y aumentó el volumen de éste. Experimentó llenura posprandial, náusea ocasional y constipación intestinal, además de disnea de decúbito (ortopnea). Refirió que en las cuatro semanas previas a la consulta, los síntomas mencionados se exacerbaron hasta llegar a una sensación de plenitud abdominal muy importante que le impedía la ingestión adecuada de alimentos, le dificultaba la deambulación y la posición en decúbito, lo que la obligó a permanecer semisentada para conciliar el sueño.

En la exploración física se encontró con presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, temperatura de 36.7°C, 27 respiraciones por minuto, 76 kg de peso, estatura de l.55 m e índice de masa corporal de 31.6. Su apariencia era de mayor edad a la cronológica, íntegra, mal conformada por el aumento del volumen abdominal, con marcha característica de pato,12 con lenguaje normal y vestimenta acorde con su nivel socioeconómico y procedencia, sin movimientos anormales, consciente, estable, orientada en las tres esferas (espacio, tiempo y persona). El resto de la exploración física general y regional no reportó mayores datos de interés clínico, excepto la taquipnea de 27 por minuto y taquicardia de 90 por
minuto. Sin fenómenos estetoacústicos agregados. A la inspección física del abdomen se encontró
forma, volumen y estado de la superficie con gran distensión abdominal que abarcaba los nueve cuadrantes y que se delimitaba desde el epigastrio hasta la sínfisis del pubis, así como de la fosa iliaca y los flancos de ambos lados, sin cambios de coloración de la piel, sin cicatrices aparentes y una leve red venosa colateral. A la palpación, la temperatura era similar a la del resto de la superficie corporal, con tono abdominal aumentado, no depresible, leve resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpación superficial y media, sin palparse irregularidades en toda la superficie abdominal y sin poderse precisar estructuras subyacentes. A la percusión se apreció franca matidez generalizada en los nueve cuadrantes. En la auscultación se percibieron
ruidos hidroaéreos disminuidos.
La exploración ginecológica reportó: vello pubiano escaso, de tipo ginecoide, genitales externos
normales, vagina amplia y elástica, con escaso escurrimiento blanquecino no fétido, cuello uterino pequeño, posterior, formado, cerrado y sin lesiones aparantes. Al tacto vaginal los fondos de los sacos vaginales se percibieron tensos, sin poderse palpar otras estructuras, cuello con movilidad normal, no doloroso a la palpación. El tacto vagino-rectal manifestó, igualmente, distensión importante de la cavidad pélvica.
Los miembros inferiores se encontraron con moderado grado de hipotrofia, con ingurgitaciones venosas típicas de la safena externa e interna, así como edema premaleolar y en la cara anterior de ambas piernas hasta su tercio inferior. En virtud de las características del cuadro clínico se decidió su internamiento para efectuar los procedimientos diagnósticos y, posteriormente, dar las alternativas terapéuticas convenientes. Se le hicieron exámenes generales de rutina (biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina), PFH y pruebas de coagulación; ultrasonografía abdominopélvica y radiografías de tórax y abdomen, además
de citología exfoliativa de líquido obtenido por paracentesis.

Se reportaron los siguientes datos:
Anemia de primero a segundo grado, química sanguínea 6 y examen de orina normales, grupo sanguíneo O RH positivo, las PFH y de coagulación normales. La telerradiografía de tórax manifestó elevación de ambos hemidiafragmas, con moderada horizontalización de la silueta cardiaca, campos pulmonares limpios, sólo con cambios bronquíticos crónicos leves. Las placas radiográficas del abdomen y el ultrasonido abdominopélvico reportaron cantidad abundante de líquido que ocupaba toda la cavidad abdominopélvica. No se apreciaron otras imágenes. Se procedió a efectuarle una punción abdominal mediante un trocar a la altura de la fosa iliaca izquierda. Inmediatamente se obtuvo abundante cantidad de líquido de aspecto cetrino,
mismo que se envió a estudio citoquímico y citológico. Primero se descartó la existencia de líquido de ascitis y, luego, de células de origen ovárico negativo para malignidad. Para evitar una descompensación, el abdomen se drenó progresivamente a través del mismo trocar conectado a un equipo de venoclisis. En un lapso de 24 h se drenaron 16 litros de líquido con las características mencionadas. Con esta intervención se logró una descompresión significativa del abdomen, que permitió palpar una gran masa abdominal que prácticamente abarcaba todo el abdomen. Enseguida se programó para una laparotomía exploradora con anestesia general, misma que se efectuó con una incisión supra e infraumbilical. Se encontró una gran tumoración de coloración gris azulada, de consistencia blanda, con gran cantidad de relieves membranosos y vasculares en su superficie, que formaban entre sí múltiples surcos y que ocupaba prácticamente toda la cavidad abdominal.
El diagnóstico diferencial descartó cirrosis hepática, cáncer hepático u ovárico, y síndrome de Meigs (tumor ovárico, ascitis e hidrotórax). La disección se inició por la parte más alta del epigastrio, hasta las fosas iliacas. Se encontraron múltiples adherencias laxas de la cápsula tumoral hacia el estómago, colon y la pared abdominal. Su disección se logró completa y se encontró un rechazo posterior de todo el intestino delgado, que se apreció disminuido en su calibre. Enseguida se identificó el pedículo de la tumoración, de aproximadamente 8 cm de diámetro y que se originaba en el anexo del lado izquierdo. Se procedió al pinzamiento, corte y ligadura del mismo. La tumoración se extrajo en su totalidad, completamente íntegra; midió 52 x 40 cm y pesó 22 kg. Se procedió a cerrar la cavidad abdominal en la forma acostumbrada. Se dejó un drenaje por contrabertura. La evolución trans y posoperatoria inmediata fue satisfactoria, sin complicaciones o fenómenos de descompensación hemodinámica, por lo que la paciente fue dada de alta del hospital 48 h después de haber sido operada.
El reporte histopatológico de la tumoración fue de cistoadenoma seroso gigante del ovario izquierdo, negativo para malignidad. El peso de la paciente al salir del hospital fue de 38 kg (cuando ingresó pesaba 76 kg). La paciente fue citada a la consulta externa a los 30, 60, 90 y 120 días, lapso en que mostró una excelente evolución y ganancia de peso en su última consulta de 10 kg

PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER

PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER: UNA RARA COMPLICACION DEL LEGRADO
Del articulo IATROGENIC UTERINE PERFORATION RESULTING IN RICHTER`S HERNIA:A RARE COMPLICATION OF DILATATION AN CURETTAGE
Gynecologcical Surgery vol 8, numero 1, Febrero 2011, pp 107-109

INTRODUCCIÓN
El legrado uterino es un procedimiento diagnostico y terapéutico bastante común en la practica gineco-obstetrica. Este procedimiento se socia a una serie de complicaciones como sangrado, perforación, infección y adherencias intrauterinas. La tasa total de perforación para abortos del primer trimestre se situa alrededor del 0,8-1,3 por 1000 según distintos autores. Presentamos una rara complicación de la perforación iatrogénica del utero debido al legrado dando como resultado una hernia de Richter, que requiso una resección del intestino delgado afectado. Hasta donde sabemos este es el primer caso publicado en la literatura.

CASO CLINICO
Mujer de 32 años que acude a la clínica con sangrado genital persistente desde el parto de una niña de 2706 gr dos semanas antes. La paciente recibió tratamiento con ergometrina durante 1 semana, a pesar del tratamiento persistía el sangrado. La ecografía vaginal mostró engrosamiento endometrial de 15,3 mm. Con la sospecha de pólipo placentario, la paciente fue sometida a legrado uterino por aspiración. El procedimiento curso sin incidencias pero 2 horas tras el procedimiento, la paciente comenzó a sentir un dolor abdominal severo cuando se encontraba aun en el área de recuperación. La laparoscopia exploradora revelo una perforación uterina con un segmento de intestino delgado parcialmente herniado en el área de perforación. Se consulto al cirujano general y el segmento de intestino delgado se redujo del área de perforación uterina (aproximadamente 1x1 cm de tamaño). La perforación uterina se reparó. La zona de intestino delgado afectada se localizaba aproximadamente a 90 cm de la valvula ileocecal. Se observaba un área circular isquémico en el borde antimesentérico. El intestino delgado afectado se reseco. El postoperatorio transcurrió sin incidencias.

DISCUSION
La hernia de Richter se define como: “hernia abdominal en la cual solo una parte del la circunferencia intestinal es atrapada en el orificio herniario”. Suele evolucionar de una manera rápida a la estrangulación y la perforación.
En 1606, Fabricius Hildanus describió el caso de una mujer de 63 años que sufrió una hernia inguinal derecha; posteriormente la enfermedad se complico con una perforación intestinal y la subsecuente fístula enterocutanea; afortunadamente, la fístula enterocutanea cerro espontáneamente a los 2 meses y la mujer se recuperó completamente. Esta es probablemente la primera descripción de una hernia de Richter en la literatura. Con el avance de la cirugía laparoscópica y el uso de puertos mayores (10 mm o más) se están publicando un incremente de hernias de Richter en el punto de punción, de todas formas, la hernia de Richter es raramente citada en la literatura ginecológica.
A pesar de una búsqueda extensa en la literatura medica, solo se pueden encontrar escasos casos de perforación iatrogénica del útero asociada a herniación interna del intestino delgado. El legrado uterino es un procedimiento común en la práctica ginecológica. Según algunos autores, la inexperiencia del cirujano es uno de los factores de riesgo para la perforación uterina. La verdadera tasa de complicaciones del legrado uterino esta subestimada. Cuando la perforación iatrogénica y la herniación del intestino ocurren simultáneamente, el diagnostico puede establecerse rápidamente por el hallazgo ecográfico de una asa intestinal dentro de la cavidad uterina; en los casos más severos, el intestino delgado herniado puede incluso hallarse prolapsado en vagina o vulva. De cualquier forma, cuando el agujero de perforación es pequeño, solo una parte de la circunferencia del intestino puede atraparse en el orificio herniario, haciendo el diagnóstico muy difícil.

CONCLUSION
Los médicos que realizan legrados uterinos deben estar pendientes de cualquier dolor abdominal inusual tras el procedimiento, porque la detección y el manejo precoz de esta patología son la base para evitar resultados desastrosos tras la perforación uterina iatrogénica.