Novasure

El Novasure System es un dispositivo de ultima generación para ablacion endometrial que trata a todo el interior del útero (cavidad endometrial) a la vez. El procedimiento no requiere ninguna incisión, y no requiere hospitalización.
Un dispositivo delgado se inserta a través del cuello bajo anestesia local con sedación o anestesia general. Una vez que está en el lugar, el tiempo de tratamiento promedio es de 90 segundos. La mayoría de las mujeres pueden reanudar sus actividades normales en un día o dos.
Antes de realizar la ablación endometrial con la mayoria de los otros metodos es necesario conseguir una disminución del grosor endometrial con tratamiento hormonal (habitualmente anticonceptivos). Algunos de estos medicamentos pueden tener efectos secundarios molestos. Una de las ventajas del NOVASURE es que el tratamiento hormonal previo no es necesario y que puede realizarse en cualquier momento del ciclo.

Etapas del procedimiento Novasure:
1. Bajo anestesia general o local, una vaina que contiene el electrodo (la parte que hace la ablación) se coloca a traves del cervix. La vaina es ajustada permitiendo ajustar el electrodo a la forma dela cavidad uterina.



2. Se infla el útero con una pequeña cantidad de CO2 que asegura la adecuada colocación del dispositivo.







3. El dispositivo es activado, y se apaga automáticamente cuando detecta que el tratamiento se haya completado. Normalmente,

toma alrededor de 90 segundos.





4. Después de que la ablación se ha completado, el electrodo se retrae en la vaina para facilitar su salida.





La mayoría de las mujeres están preparadas para abandonar la clinica una hora después del procedimiento.



Ventajas del Sistema Novasure
El sistemaNovasure es el más rápido de todas las técnicas de ablación endometrial. Estudios de la FDA muestran que tiene una alta tasa de éxito y la baja tasa de complicaciones. Se puede realizar bajo anestesia local (generalmente con sedación) o general. Uno de los riesgos de la ablación convencionales , la absorción del exceso de líquido, se elimina. Una de las mayores ventajas es que no se necesita pretratamiento hormonales, y puede hacerse en cualquier momento del ciclo menstrual.


Inconvenientes del Sistema Novasure
El tamaño y la forma del útero debe ser normales, a fin de utilizar el sistema. Los fibromas o pólipos grandes dentro de la cavidad del útero interfiere con la colocación del dispositivo. En esa situación, en primer lugar, utilizar un resectoscopio para eliminar los fibromas o pólipos, y posteriormente realizar la ablación.

El sistema Novasure , sin embargo, es el único dispositivo aprobado por la FDA que fue probado y que se encontró seguro y eficaz en pacientes con pólipos pequeños de hasta 2 centímetros, sin tener que quitar primero la pólipos. También se puede utilizar para tratar un útero con fibromas mientras que eston no distorsionen la forma de la cavidad.

Sindrome del Ovario remanente

del articulo Ovarian Remmant Syndrome
Postgraduate obstetrics and Gynecology vol 27, number 10 May 31,2007

El Sindrome de ovario remanente (ORS) fue descrito por primera vez por Shemwell y Weed en 1970. Observaron que la exéresis incompleta de tejido ovárico durante la anexectomía bilateral podia resultar en el futuro en quistes pélvicos y en cuadro de dolor.
El sindrome de ovario remanente no es lo mismo que el sindrome de ovario residual en el que un ovario intencionadamente dejado en su lugar durante la cirugia ginecológica eventualmente causa dolor abdominal.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con exéresis incompleta de uno o ambos ovarios y posterior desarrollo de SOR incluyen historia de endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y cirugía pélvica o abdominal múltiple. La disección quirurgica de las adherencias del ovario a las estructuras adyacentes incrementa el riesgo de dejar tejido ovárico adherido al peritoneo o a las estructuras vecinas.
Para minimizar el riesgo de ORS el cirujano deben seguir los principios quirúrgicos de la ooferectomía. Esos principios incluyen una apertura del espacio retroperitoneal permitiendo la exéresis del tejido ovárico y evitando la disección roma de las adherencias ováricas, con resección de las adherencias ováricas densas a peritoneo y visceras vecinas.

FISIOPATOLOGIA
Los pacientes que se presentan con el ORS clásico, tienen riesgo sustancial de tener alguna forma de enfermedad pélvica adhesiva. Factores de riesgo incluyen historia de múltiples intervenciones quirurgicas que afecten a los organos genitales femeninos. Tambien tienen riesgo de ORS si tienen historia de endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis o adherencias observadas en intervenciones previas, esas adherencias pélvicas pueden dificultar la exéresis completa de los ovarios en la histerectomia más doble anexectomía.
Se ha demostrado en modelos animales que el tejido ovárico remanente puede mantenerse viable a pesar de ligar la arteria uterina durante la anexectomía. En 1970 Shemwell y Weed extirparon los ovarios de 4 gatas y suturaron una porcion ovárica al peritoneo parietal, las gatas curiosamente recuperaron el celo.

HISTORIA CLINICA
Las pacientes con ORS habitualmente presentan cuadro de dolor. En un estudio de pacientes intervenidas por ORS, el 84% presentaban dolor pélvico crónico, el 26% dispareunia, el 9% dolor pélvico cíclico, el 7% disuria y el 6% disquecia. Otros pacientes se presentan simplemente con una masa pélvica asintomática.
Como se ha comentado previamente las pacientes habitualmente tienen historiade alguna enfermedad adhesiva pélvica, además las condicones quirúrgicas (el sangrado durante la intervencion, variaciones anatómicas, etc) pueden contribuir a una exéresis incompleta del ovario.A menudo es de ayuda la revisión de las hojas operatorias para determinar la extension de las adherencias pelvicas y las dificultades que hallaron.
La mayoria de pacientes con ORS eran jovenes y premenopausicas antes de la HT + 2AA, asi el tejido ovárico remanente permanece funcionante y continua secretando hormonas, incluyendo estradiol, por tanto, las mujeres con ORS no presentan los sintomas tipicos de disminución hormonal brusca tras la HT +2AA. Este simple dato puede ser la clave que nos conduzca al diagnostico de Sindrome de ovario remanente

ANALITICA HORMONAL
La determinacion de los niveles séricos de hormonas en pacientes on sospecha de ORS es muy útil para confirmar el diagnóstico. Si la paciente no utiliza THS la determinación puede realizarse inmediatamente, para las pacientes con THS, el tratamiento debe ser interrumpido y la determinación realizada a partir del 10º dia. Las pacientes con ORS habitualmente presentan niveles de estradiol propios de premenopausia asi como de FSH, esto es asi aproximadamente en el 65% de las pacientes. Aun asi el ORS no puede ser completamente descartado cuando los valores sericos sean propios de menopausia.

TEST ESTIMULANTES

Algunos autores han recomendado el uso de estimulación ovárica para ayudar al diagnóstico preoperatorio del ORS al apreciar crecimiento folicular. Evidentemente no todos los casos de ORS responden a este intento de estimulación.

El estudio de Kaminsky examinó a 6 mujeres con historia de histerectomia más doble anexectomía que presentaban dolor pélvico y con estudio ecográfico sin alteraciones significativas, se les administro 50mg de citrato de clomifeno 2 veces al dia durante 10 dias y posteriormente se realizo una nueva ecografia, 4 de las pacientes mostraron aumento de estructuras foliculares en la nueva eco. Los autores sugieren tambien que la estimulación puede ayudar preoperatoriamente al hacer el tejido ovárico más facilmente identificable durante el acto quirúrgico.

IMAGEN

Las pacientes con alguna forma de sindrome de dolor pelvico cronico y con historia de histerectomia mas doble anexectomia previa o aquellas en las que las pruebas de imagen demuestran una masa pelvica, tienen alto riesgo de padecer ORS.

En una serie de 186 pacientes tratadas en la clinica Mayo, hallaron masa pelvica en el 93% de las sometidas a ecografia preoperatoria, en el 92% de las sometidas a TAC y en el 78% de las RMN. La mayoria de las pacientes presentaban imagenes complejas.

La historia clinica de la paciente, los hallazgos en el examen fisico, los estudios de imagen y la analitica serica hormonal deben ser considerados en el contexto de ORS. Sin embargo el diagnostico definitivo requiere documentacion de histerectomia mas doble anexectomía previa y confirmación patológica posterior de tejido ovárico cortical.

TRATAMIENTO

El tratamiento incluye tratamiento medico, radiación y terápia quirúrgica. El manejo de la postmenopausica con ORS es relativamente sencillo. Esas pacientes a menudo se presentan como masa pelvica. La mayoria requieren excisión quirurgica debido a la alta presencia de patologia maligna en ese grupo de edad.

La única excepción son las pacientes con alto riesgo quirúrgico debido a otras condiciones, en esas pacientes se puede realizar una biopsia percutanea ecoguiada seguido de radioterapia para eliminar el tejido ovárico remanente.

Terapia Medica

En pacientes premenopausicas con ORS, las terapias medicas incluyen tratamiento farmacologico para suprimir la función ovárica (ACHO, danazol, gonadotropinas) generalmente con resultados insatisfactorios y la gran mayoria deben someterse a cirugia posteriormente. En pacientes sometidas a terapia medica debe tenerse en cuenta la posibilidad de de ciertas lesiones que aunque raras deben aparecer en estas pacientes como tumor bordeline y carcinoma ovárico.

Radioterapia:

En su manuscrito original Shemwell y Wee sugirieron la utilización de radioterapia para destruir restos ováricos en pacientes con ORS. Hoy en dia no parece recomendable el tratamiento inicial radioterapico en pac con ORS debidoa la variabilidad de los resultados y a los potenciales efectos de la radioterapia en los tejidos blandos circundantes. Una excepcion pueden ser las pacientes con altos riesgos quirurgicos.

Manejo quirurgico:

Nuestro abordaje quirurgico para la reseccion de ORS es el mismo que el descrito por Webb en 1898. El peritoneo pelvico lateral es incidido paralelo a los vasos ovaricos y el retroperitoneo abierto ampliamente. Se disecan los espacios paravesical y pararectal y la division anterior de la iliaca interna. Tras identificar los ureteres se aislan los vasos ovaricos y se ligan caudalmente a la rama pelvica, por encima del nivel de la bifurcacion aortica. Ligadura y seccion de vasos uterinos asegurandose de que no queda tejido ovarico remanente perdido a lo largo del pediculo vascular, este segmento vascular se envia para estudio anatomopatologico de rutina porque puede contener tejido ovarico cortical residual.

Los ureteres son entonces movilizados lateralmente y disecados hasta su entrada en la vejiga. En la mayoria de las pacientes el ovario remanente descansa sobre la cara lateral del peritoneo pelvico, cerca del angulo vaginal y envuelto en tejido cicatricial fibrotico. El ovario residual, de cualquier manera, puede localizarse en cualquier lugar lo largo de la pared pélvica, tal es asi que se recomienda la exeresis completa del peritoneo pelvico lateral. Para asegurar la resección completa de todo el tejido remanente, el cirujano debe realizar resección de vagina, vejiga, ureteres o intestino si alguna de estas estructuras se hallan densamente adheridas al ovario remanente.

La cirugia anteriormente descrita puee ser realizada por laparoscopia o laparotomia, existen pocos estudios que analicen el abordaje laparoscopico del ORS y en general se prefiere el abordaje laparotomico debido a las densas adherencias, sangrado y afectacion de organos y estructuras vecinas.

PREVENCION

Pensamos que el ORS es a menudo el resultados de una reseccion roma de las adherencias ováricas, lo que puede dejar fragmentos de capsula ovárica pegadosa las adherencias o a visceras vecinas. Ademas el no abrir el retroperitoneo en la anexectomia incrementa el riesgo de ORS. Durante cualquier anexectomia laparoscopica o laparotomica nosotros abrimos el peritoneo lateral a los vasos ováricos y abrimos ampliamente el retroperitoneo, este abordaje permite facilmente la visualizacion de estructuras como ureteres y vasos pélvicos y el cirujano puede entonces ligar con seguridad el aporte vascular ovárico.

Prevenir el ORS es más fácil que solucionar las consecuencias posteriormente. Esas pacientes a menudo sufren años de dolor y estan avocadas a someterse a un nuevo procedimiento quirurgico posterior.

Essure

DISPOSITIVO INTRATUBÁRICO
Se trata de un dispositivo metálico que, colocado en el interior de las trompas uterinas, consigue su obstrucción definitiva e irreversible. El dispositivo provoca que crezca tejido en el interior de las trompas uterinas (fibrosis) ocluyéndolas por completo e impidiendo el paso de los espermatozoides.

SUS PRINCIPALES VENTAJAS SON:
Seguridad contraceptiva del método
No necesidad de anestesia
Rapidez y comodidad de aplicación. Ausencia de incisiones.
Rareza de complicaciones
Vuelta a la vida cotidiana de forma inmediata
Ausencia de efectos secundarios

¿De qué está compuesto?
El dispositivo Essure desarrollado por Conceptus, es un muelle de 4 centímetros de largo y 0,8 milímetros de diámetro. El dispositivo consiste en un muelle expansible de 4 cm de largo. Por su interior transcurren unas fibras de dacron. La espiral exterior es elástica y expansible y se halla compuesta principalmente por titanio y acero.


¿Qué mujeres son candidatas?
Son candidatas aquellas mujeres:
Con deseo firme de contracepción definitiva, para lo cual deberán dar su consentimiento verbal y escrito.
Que no deseen someterse a anestesia general.
Preocupadas por los efectos secundarios de otros métodos.
Con riesgo vital en caso de futuros embarazos.
Con deseo de rápida recuperación.
De todos modos siempre será el ginecólogo quien podrá indicar si este procedimiento es el adecuado para usted.


¿Cómo se coloca?
La colocación se realiza en consulta, sin anestesia, y sin heridas de ningún tipo. El procedimiento dura alrededor de 10 minutos. No se requiere ninguna incisión para colocar los dispositivos en las trompas uterinas. El ginecólogo accederá a las trompas mediante histeroscopia. El histeroscopio es un pequeño dispositivo acoplado a una mini-cámara que se introduce por la vagina y a través del cuello uterino llega a la cavidad uterina, una vez se accede a la cavidad uterina mediante un mecanismo especial se introducirá un dispositivo en cada una de las dos trompas.


Proceso de la colocación
1. El dispositivo se introduce por la vagina y a través del cuello uterino llega a la cavidad uterina y accede a las trompas.2. Mediante un mecanismo especial se introducirá un dispositivo en cada una de las dos trompas.3. El muelle se expande haciendo presión sobre las paredes de las trompas.4. El dispositivo se absorbe y provoca que crezca tejido en el interior de las trompas uterinas (fibrosis).5. Cuando el proceso concluye el tejido ocluye por completo el interior de la trompa impidiendo el paso de los espermatozoides.


¿Qué controles se han de realizar tras la colocación del dispositivo intratubárico Essure?
El control se lleva a cabo a los 3 meses tras la colocación con una radiografía de abdomen, con esta radiografía se comprueba la correcta colocación de los dispositivos en las trompas.


¿Cuánto tiempo tarda en ser efectivo?
El dispositivo intratubárico tarda 3 meses en ser efectivo para impedir el embarazo. Por ello durante este periodo (hasta el control tras la colocación) se aconseja que la pareja mantenga su método contraceptivo habitual.

¿Qué seguridad ofrece el dispositivo intratubárico Essure?
Hasta la fecha los resultados son excelentes, con un 99.9% de éxito en la prevención de embarazos y un 97% de satisfacción por parte de las aproximadamente 40.000 mujeres que ya han utilizado este método.

Tumor Bordeline de Ovario

del articulo Bordeline Ovarian Tumors

Clinical Obstetrics and gynecology vol 49 nº3 515-525

Howard Taylor originariamente definió los tumores bordeline de ovario (BOTs) como semimalignos ya que observó un grupo de mujeres con quiste de ovario que tenian tendencia a metastatizar a pesar de tener un curso indolente.

En los años 70 la FIGO y la OMS establecieron los criterios, incluyendo falta de invasión estromal, proliferacion o estratificacion, actividad mitotica y atipia. Los tumores de ovario con dos o mas de los criterios anteriores afectando al 10% o más del tumor, pueden ser clasificados como borderline. Esta definición acepta como sinónimo el de tumor de bajo potencial maligno.

Los bordeline tienen origen epitelial y como tal los hay serosos, mucinosos (gastrointestinal y endocervical), celulas claras, endometroide, Brener (cels transicionales) y mixtos. El tipo histológico más frecuentemente hallado es el seroso (65%) y el segundo el mucinoso(32%).

DIAGNOSTICO Y ESTADIAJE

Aunque esta claro que el diagnóstico de BOTs requiere la evaluación histológica trás la excisión, se ha estudiado el papel del Ca-125 y del diagnóstico por imagen en la evaluación de pacientes con este tipo de tumor.

El ca-125 esta elevado preoperatoriamente solo en el 56% de los casos de bordeline esto es debido a la baja frecuencia en la que se diagnostica tumor avanzado y a la alta de tumores mucinosos.

Engelen investigó si el Ca 19.9, elevado predominantemente en los tumores mucinosos presentaba alguna ventaja sobre el Ca-125 en el diagnóstico de BOTs, su estudio concluyó que el Ca 19.9 es más util en el diagnóstico del tumor mucinoso.

Además de los marcadores séricos, las pruebas de imagen se utilizan en el diagnóstico de BOTs, de todas ellas la ecografia se muestra superior para detectar masas ováricas e igualmente superior para el diagnóstico de las recurrencias.

Como paso final el diagnóstico de BOTs requiere exploración quirurgica y la mayoria son manejados de la misma manera que los canceres de ovario, lo que implica histerectomia total con doble anexectomia, linfadenectomia pélvica bilateral y biopsia peritoneal

El acceso a a laparoscopia, la alta frecuencia de BOTs entre mujeres en edad reproductiva y el excelente pronostico ha puesto en entredicho la necesidad de un estadiaje quirúrgico tan agresivo. El estudio de Morris comparo mujeres con BOT que se sometieron a cirugía conservadora (quistectomía o anexectomía). Las sometidas a quistectomia requirieron cirugía adicional con mas frecuencia (63% contra 40%) y mayor tendencia a la recurrencia (75% contra 24%). La supervivencia total tras 31 meses de seguimiento fue del 88%. De las mujeres de este estudio el 50% tienen gestación con final satisfactorio. Las mujeres sometidas a cirugía conservadora para conservar fertilidad deben ser informadas del riesgo de recurrencias y de la necesidad de una cirugía posterior.

PATOLOGIA DE MUCINOSOS

Los tumores mucinosos han sido histologicamente clasificados como gastrointestinal y endocervical. El estadios I de los BOTs mucinosos (M-BOTs) se comporta similar a los serosos y dichos pacientes raramente fallecen por la enfermedad. Sin embargo los mucinosos avanzados tienen una mortalidad del 50% con alta posibilidad de que estos tumores realmente representen una metastasis de un primario apendicular.

El apendicular primario debe considerarse especialmente dentro del contexto del pseudomixoma peritoneal, sindrome de ascitis mucinosa acompñado tumor mucinoso de bajo grado.

El BOT workshop recuerda la importancia de estudio del tracto gastrointestinal cuando se hallan estos tumores. Si el apendice esta presente, parece recomendable la apendicectomia y el estudio de la pieza.

HISTORIA NATURAL Y FACTORES PRONOSTICOS

El Gynecology Oncology Group examinó 146 BOT serosos (S-BOTs) en estadio I hallando un 100% de supervivencia libre de enfermedad, mas alla, no existe terapia adyuvante tras la cirugia ya que se supone que no aporta beneficio. Los metaanálisis acerca de S-BOTs confirman estos hallazgos

El hallazgo de implantes peritoneales se ha identificado como factor pronostico significativo. Estos implantes se han clasificado como invasivos o no basandose en la invasión del peritoneo subyacente y los no invasivos se dividen en epiteliales y desmoplasicos, estos dos tienen atipia leve-moderada y ausencia de mitosis. La celula con mas capacidad proliferativa es la epitelial para los implantes epiteliales y los fibroblastos para los desmoplasicos, estos ultimos habitualmente asocian inflamación aguda o crónica. En contraste los implantes invasivos invaden el peritoneo subyacente de forma destructiva mostrando atipia leve o moderada.

Los implantes no invasivos ocurren mas frecuentemente (78%) que los invasivos (22%) y estan asociados a mejores tasas de supervivencia (95.3%) comparado con los invasivos (66%). El subtipo histologico de S-BOTs mas frecuentemente asociado a implantes peritoneales es el micropapilar seroso, caracteristicamente tiene al menos un foco unico mayor de 5 mm de proliferacion epitelial papilar. Esas papilas estan organizadas en un patron cribiforme con finos ejes fibrovasculares y contienen celulas que muestran más atipia y más nucleolos prominentes que los S-BOTs tipicos, estos ultimos raramente invaden el estroma subyacente y si lo hacen permanecen a 3-5 mm del borde.

Los micropapilares serosos son un subtipo de S-BOTs, generalmente bilaterales que afectan a la capsula ovarica y que estan asociados a implantes invasivos.

Además de los implantes peritoneales, otros 2 factores microinvasion y ganglios linfaticos se han analizado en el pronostico de los S-BOTs. Ni la microinvasion o invasion del estroma ovarico menor de 5 mm ni las metastasis linfaticas que aparecen en un 21-25% de los casos se asocian con mal pronostico o con resultados adversos.

MANEJO ENFERMEDAD AVANZADA

Aunque las metástasis linfaticas no son pronósticas, los estadios avanzados de la enfermedad se han asociado con peores tasas de supervivencia en la mayoria de los estudios de BOTs. Muchos trabajos han tratado de responder a la cuestión sobre el uso de quimioterapia basada en platino en los BOTs avanzados. El estudio de Barakat demuestramejor respuesta clinica y mejores resultados en estadios avanzados tratados con quimioterapia.

Las recurrencias ocurren entre 10-15% de los S-BOTs y generalmente en los primeros 6 años desde el diagnostico. Se han descrito alguna recurrencia tardia (mas de 10 años) aunque no esta bien establecido si se tratan de nuevosrimarios. La mayoria de las recurrencias aparecen confinadas a pelvis. Aquellas sometidas a cirugia citorreductora completa u óptima, presentan altas tasas de suervivencia.

Un factor adicional esel diagnostico patològico en el momento de la recurrencia. Las mujeres con recurrencias invasivas (47%) presentan mayor probabilidad de fallecer por la enfermedad que las no invasivas.

La progresion de S-Bots a cancer parece establecido en un 1% de los casos

El diagnostico y manejo del BOTs recurrente presenta controversias, de cualquier manera la mayoria estan de acuerdo en que una òptima cirugia citorreductora y quimioterapia basada en platino parece el manejo más adecuado

Manejo quirúrgico del ovario poliquistico

Surgical management of policystic ovarian Syndrome

Clinical Obstetrics and gynaecology vol12, No4 1998

Entre las mujeres infértiles con anovulación, aproximadamente el 75% tienen Sindrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) donde la primera linea de tratamiento es el citrato de clomifeno. La tasa de ovulación con esta medicación es del 80-85%, esto significa que un 15-20% permanecen en anovulacion. Aun asi existe discrepancia entre tasa de ovulación y tasa de embarazo (40-50%) y la tasa de aborto es alta (30-40%). Esto Último parece ser debido a niveles sericos altos de LH que pueden resultar adversos para el desarrollo embrionario.

Las mujeres resistentes al cliomifeno pueden ser tratadas con gonadotrofinas o LHRH no existiendo tratamiento con respuesta en el 100% de los casos, la otra alternativa es la cirugia. En este articulo se evaluan los tratamiento quirurgicos en el SOP.

RESECCIÓN EN CUÑA

Irving Stein y Michael Leventhal realizaron resección en cuña del 50-75% del ovario en 7 mujeres obteniendo reposición de la menstruación en todas y embarazo en 2 de ellas. Estudios posteriores mostraron que la resección en cuña se asocia a disminución de los niveles séricos de androgenos junto a cambios en la secrección de gonadotrofinas y en los niveles estrogénicos. La disminución de andrógenos significa una disminución del sustrato disponible para la aromatización periférica a estrógenos. Esto reestablece el mecanismo de feed-back hipotálamo-Hipofisario, permitiendo una estimulación adecuada del desarrollo folicular.

La tasa estimada de ovulación con la resección en cuña es del 80%, pero la de embarazo varia del 25 al 80%, debido a la alta incidencia de adherencias perianexiales de este procedimiento. En un intento de disminuir las adherencias postquirurgicas, han surgido la técnica microquirúrgica y la laparoscopia, aun asi aproximadamente el 35% de las pacientes presentan adherencias.

OOFERECTOMIA UNILATERAL

Practicada por un grupo holandes (Kjaaijk et al, 1997). El objetivo es similar a la resección pero sin el problema de las adherencias. Debe ser limitado a mujeres solo con patologia ovarica concomitante que además necesiten reseción en cuña.

DRILLING OVARICO POR LAPAROSCOPIA

El interés por el tratamiento laparocòpico del SOP se renueva tras el trabajo de Gjonnaess (1984) que demuestra tasas de ovulacion del 80% en 35 pacientes sometidas a una nueva técnicalaparoscópica.

Utilizando un electrodo unipolar a 300-400w durante 2-4 segundos hizo entre 8 y 15 crateres de 2 a 4 mm de profundidad en cada ovario. Esta técnica es menos invasiva que la resección en cuña laparotómica. Trás este articulo otras técnicas similares con laser o electrocauterio fueron descritas dando lugar al Drilling ovarico

La técnica se realiza con electrodo unipolar, el ovario se inmoviliza con pinzas y el electrodo se inserta tan perpendicularmente como sea posible a la superficie ovárica, la totalidad del electrodo (8 mm) se inserta en el ovario y se activa la coagulación a 40w dutante 2 seg. Realizando entre 10-15 coagulaciones por ovario. Se ha de tner especial cuidado en evitar el hilio, tras completar el procedimiento se irrigan 500-1000 ml de solución cristaloide sobre la superficie ovarica dejando dicha solución en cavidad abdominal.

RESULTADOS DRILLING

Las tasas de ovulación varian entre un 70 a 92% y las tasas de embarazo rondan el 70%.

Gurgan comparó la efectividad del laser Nd:yag en 17 mujeres resistentes al clomifeno observando cifras menores de ovulacion y de embarazo.

DRILLING Y FIV

Colacurci hallo que la tasa de embarazo despues de FIV en mujeres previamente sometidas a drilling era mayor y que los niveles sericos de estradiol eran menores que en mujeres con SOP. Rimington hallo que las mujeres con SOP tienen mayores tasas de hiperestimulación y cancelación de ciclo que las previamente sometidas a drilling

En su estudio el autor sugiere que el drilling parece especialmente util en mujeres con ciclo previo cancelado por riesgo de hiperestimulacion o en aquellas que previamente hallan sufrido una hiperestimulacion ovárica.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Aparte de los propios de la laparoscopia, hay dos complicaciones asociadas al drilling ovarico, la formacion de adherencias periováricas y el fallo ovárico prematuro.

El drilling produce menos adherencias que la resección en cuña y la utilización del laser para el drilling parece producir más adherencias que la cirugía monopolar. Para disminuir la formación de adherencias se ha utilizado ringer lactato o solución salina tras el drilling.

El otro riesgo potencial es el fallo ovárico prematuro debido a drilling excesivo, aunque no hay acuerdo unánime sobre el procedimiento parece que más de 20 puntos por ovario es excesivo

CONCLUSIONES

El citrato de clomifeno permanece como primera linea para inducir la ovulación en el SOP, aquellas que no respondan a más de 200 mg diarios pueden ser tratadas con administracion de gonadotrofinas.

El drilling puede ser ofertado a las clomifeno-resistentes, especialmente a las poco respondedoras a las gonadotrofinas o a las que hallan experimentado una hiperestimulación previa

Hematotrachelos o hematocervix

Acute spontaneous hematotracheclos following metothrexate treatment of a suspected tubal pregnancy

Journal ultrasound med 2006 25:1091-1093

El hematotracheclos o hematocervix (dilatacion cervical por sangre retenida) puede tener causa congenita o adquirida. El congenito puede estar asociado a obstrucción distal del cérvix como en el himen imperforado, septo vaginal completo y agenesia vaginal, en contraste el adquirido generalmente se asocia a estenosis cervical como resultado de cirugia cervical, incluyendo asa de diatermia y cono como manejo de patologia cervical.

Este artículo muestra un caso en el que el desarrollo del hematocervix se produce en una multipara en un periodo de 5 semanas tras administración de metotrexate por gestacion ectópica.

CASO CLINICO

Mujer de 32 años de edad G5P2A2 que acude a urgencias por molestia abdominal baja y sangrado escaso de dos dias de duración. Historia clínica sin interés salvo cirugía por displasia cervical hace 5 años. Aproximadamente 7 semanas antes de este episodio recibio metotrexate intramuscular por sospecha de gestación ectópica. En ese momento presentaba un utero normal con cavidad endometrial, cervix y canal cervical normales. A las 2 semanas tras el tratamiento se repitio la eco en la que se volvio a mostrar normalidad ecográfica (ver foto)

El examen físico revela buen estado general, con tensiones normales. Abdomen blando con molestias a palpación profunda a nivel suprapúbico y masa palpable a dicho nivel. Al exámen con especulo se aprecia cervix abombado de 7 cm de diametro y protuyendo por fondo saco vaginal anterior. Una pequeña cantidad de sangre se apreció en vagina.
La eco transvaginal claramente demuestra una estructura homogenea que consiste en un cervix dilatado comunicando con una cavidad uterina parcialmente distendida. El orificio cervical interno aparece distendido y el fluido se mueve libremente entre la cavidad uterina y la cervical.

Bajo anestesia general la dilatacion del orificio cervical externo permite la salida de aproximadamente 80 ml de liquido oscuro con restos menstruales. El examen histopatlógico no demostró evidencia de tejido gestacional.

DISCUSIÓN

La etiología de las lesiones adquiridad del tracto genital inferior incluyen trauma quirúrgico (conos y Lletz), dilatación y legrado, carcinoma cervical o endometrial y radioterapia, en busqueda bibliografica este es el primer articulo publicado que habla de obstrucción espontanea.

El mecanismo fisiopatológico permanece desconocido. La paciente de este caso no se sometio a ninguna intervención a nivel cervical o endometrial en relación con el proceso de sospecha de ectópico y tampoco existia evidencia de cervicitis o enfermedad pélvica inflamatoria. Por lo que este caso muestra que el hematotracheclos puede ocurrir en ausencia de trauma cervical. Mas aun, la documentación ecográfica revela el desarrollo agudo de esta lesión en relativamente poco tiempo (5 semanas) en contraste con otros casos publicados tanto congénitos como adquiridos

Gestación FIV tras Essure

del articulos Succesful pregnancy outcome with the use of FIV after Essure Hysteroscopic sterilization

Fertility Esterility vol 87 nº 5 mayo 2007

La esterilización histeroscópica con el uso del Essure es el único metodo transcervical que ha recibido la aprovación de la FDA para uso clínico (noviembre 2002)

En este articulo dos mujeres de 26 y 33 años se sometieron a la esterilización mediante el método essure, ambas cambiaron de pareja y fueron sometidas a FIV siendo informadas de que el embarazo con essure previo no habia sido aun evaluado. Ambas pacientes fueron sometidas a una histeroscopia second look previa a la FIV

La información obtenida durante dicha histeroscopia fue:

1-Documentación fotográfica endometrial

2-Numero de anillas

3-Evidencia de encapsulación de anillas

RESULTADOS

El intervalo entre inserción e histeroscopia second-look fue de 41 meses es la primera mujer y 28 en la segunda, la media de anillas intracavitarias tras la inserción fue de 4 y en la histeroscopia second-look fue de 1, esta reducion en el numero de anillas fue debida a un proceso de encapsulación. No se aprecio en el second-look patron vascular anormal, inflamacion o cualquier otra alteración

Una eco transvaginal se realizó a las 11 semanas de gestación, observandose que la distancia entre el extremo del dispositivo y el tejido deciduocorial fue de 10 milimetros de media.

A las 8 semanas una de la gestantes presento un cuadro de sangrado minimo y molestias abdominales, se califico como amenaza de aborto. Posteriormente a las 31 semanas presento utero irritable que se resolvió sin tratamiento tocolítico.

Ambas mujeres comenzaron el parto de forma espontanea, la primera a las 37 semanas, parto vaginal de 2800 y la segunda a las 39 semanas, 3100.

A las 6 semanas postparto se realizo un eco que demostro los dispositivos correctamente insertos.

DISCUSIÓN

Este es el primer articulo que habla de embarazo a término mediante el uso de FIV tras essure utilizado este como método anticonceptivo. Ya hay casos descritos del uso de essure para "sellar" hidrosalpinx previos a FIV.

Aunque este estudio contiene datos de solo dos casos, algunos datos interesantes pueen extraerse como puntos de partida previo a que exista más experiencia al respecto. Una de las preguntas más comunes es si las anillas que sobresalen en la cavidad uterina deben ser cortadas previas a FIV. Este procedimineto es técnicamente dificutoso y puede dejar un extremo afilado que puede dañar el endometrio que lo envuelve. Mas alla, los datos de la histeroscopia de second-look muestran que ocurre una encapsulación gradual, por lo que se puede concluir que no es necesario cortar las anillas que sobresalen.

Otro dato importante a tener en cuenta en estos casos es la preservación de los dispositivos despues del embarazo, a pesar del aumento de tamaño uterino por la gestación.

Ninfectomia ( o cirugìa reductora labios menores)

Del articulo Central Wedge Nynphectomy with a 90 degree z-PLasty
Plastic and reconstructive Surgery may 2004 vol 113 nº6
Los labios menores o ninfas son 2 repliegues cutaneomucosos localizados entre los labios mayores de los que estan separados por el surco interlabial
Durante la infancia y en la adolescencia esos repliegues no son visibles externamente, ocasionalmente aumentan de tamaño y sobresalen entre los labios mayores. Este aumento de tamaño se puede deber a multiples factores tanto congenitos como adquiridos (irritacion mecanica por manipulación excesiva, infecciones, dermatitis, lipoma vulvar y enf mielodisplasica)
Este articulo describe un procedimiento quirurgico para la reducción estética FUNCIONAL de los labios menores. El procedimineto es una variacion del descrito por Alter pero con 3 ventajas principales 1-Técnica simple 2-Solo se extirpa la zona prominente central y 3-Mínima alteración funcional

DESCRIPCIÓN TÉCNICA
Paciente en posicion de litotomia con piernas flexionadas, la operación se realiza bajo anestesia general (bupivacaina). Sutura de tracción del 3-0 en borde libre de labio menor justo en el extremo del tercio medio. Utilizando una plantilla prediseñada sobre placas de Rx, se realizan 2 Z-plastias de 90% una sobre la otra, tanto en cara interna como externa de los labios menores. Esas 2 convergen desde el borde libre hasta la base de ambos labios ( a la altura del meato urinario). Se reseca el tejido entre esas 2 plastias y se realiza hemostasia cuidadosa. Posteriormente sutura subcutaneo vicryl 3-0 y piel puntos sueltos vicrl 4-0.
Los cuidados postquirurgicos incluyen higiene postmicción, mantener la zona quirúrgica seca, aplicación tópica de iodina y mantener una gasa esteril interlabial rurante aproximadamente 2 semanas.
CONCLUSIONES
Los aspectos psicologicos son la razon mas importante que impulsa a la reduccion de labios menores.
Multiples técnicas han sido descritas para la rduccion de labios menores, generalmente enfocadas exclusivamente a la disminución de su tamaño sin tebner en cuneta resultados estéticos y funcionales. Por ejemplo algunas técnicas eliminan gran parte del tejido central, manteniendo el borde libre (lanb. D. Plast. Reconstr. Surg. 105:423.2000) pero esta técnica da como resultado un falta de sensibilidad e inervación en el borde libre.
Otra técnica (Choi.H.Y. Plas. Reconstr. Surg. 105:419.2000) producen una desepitelización de la parte central de la superficie, lo que preserva el borde libre, el problema es que no acorta la longitud del borde libre, por lo que este queda festoneado.
Otra más trata de reducir el tamaño del labio menor con una reseccion de todo el tejido que asome a traves de los labios mayores, y realizando posteriormente sutura, con los problemas esteticos que ello conlleva.

CONCLUSIÓN
Las ventajas del método descrito en este articulo son:
1-Técnica simple y segura
2-Los labios menores resultantes son mas pequeños y finos
3-Minima morbilidad sin afectar la esfera sexual
4-No hay alteracion de la morfoogica del borde libre
5-No hay defecto ni cicatrices retráctiles en el borde libre

Masa Anexial Postmenopausica de hallazgo casual

Del Articulo Incidental Postmenopausal Mass
Clinical obstetrics and Gynecology vol 49 number 3 506-516 sept 2006

La incidencia de aparición de un quiste simple, unicameral, durante un screening en pacientes postmenopausicas es menor del 20%. El propósito de este articulo es discutir la incidencia, etiología, evolución y manejo de las masas anexiales de hallazgo casual encontradas en pacientes postmenopaúsicas.

INCIDENCIA:
La incidencia de quistes de ovario asintomáticos en pacientes postmenopaúsicas esta establecida entre el 3 y el 18%. Cuando se encuentra accidentalmente un quiste de ovario en esta población, aproximadamente entre el 50 al 70% de ellos se resuelven espontaneamente.
Más aun, si el quiste es unilocular y menor de 10 cm de diametro el riesgo de malignidad es menor del 1% y un manejo conservador con control ecográfico y determinaciones de ca 125 es lo adecuado. Para masas no uniloculares lo aconsejable es un estudio más profundo para diferenciar entre benigno y maligno.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnostico diferencial de las masas anexiales es complejo e incluye lesiones de origen infeccioso, quistes funcionales, patologia benigna y maligna y masas de otro origen no ovarico.

RADIOLOGIA:
Muchos articulos se han centrad en el analisis de varios aspectos de la morfologia ovarica para diferenciar las masas benignas de las malignas. El primero en definir esta relacion (apariencia macroscopica y riesgo de malignidad) fue el de Granberg`s (1989) y concluia que los quistes uniloculares se asociaban a un 0,3% de malignidad, los complejos multiloculares al 36% y las masas solidas al 39%.
Posteriormente en la university of Kentucky se desarrollo el Morfology Index (MI) para predecir el riesgo de malignidad en quistes ovaricos, a cada tumor se le puntua de 0 a 10 segùn el volumen tumoral y la complejidad morfologica. El riesgo de malignidad con MI<> 8 de un 84%.
El uso de la evaluación de flujo mediante doppler para diferenciar tumores benignos de malignos esta basado en la observación de una diferencia en la resistencia al flujo en vasos de tejido ovárico normal con respecto a aquellos asociados a malignidad.
Otras variedades de estudios de imagen incluyen eco con contraste, eco 3D, RMN y PET. Tras varios estudios comparativos de estas técnicas, se puede asegurar que la ecografia es el método diagnóstico más importante en la detección y valoración de las masas anexiales asintomáticas.

LABORATORIO:
La detección del antigeno CA-125 es el marcador asociado a CA de ovario más utilizado. Los valores están elevados (>35 U/ml) en aproximadamente el 90% de los pacientes con Ca de ovario avanzado. Sin embargo solo está elevado en el 50% de los diagnosticados en estadio I.
El Ca-125 tambien puede elevarse en otras patologias como miomas, enfermedad hepática o renal, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis, embarazo y tumores ováricos benignos; como estas patologias ocurren principalmente en paciente premenopausicas, los valores de ca-125 tienen poco valor predictivo en pacientes en edad reproductiva.
Un valor de Ca-125 > 65U/ml se asocia a patologia maligna en un 49% de los casos en pacientes premenopausicas y en un 98% en postmenopausicas.

ESTRATEGIA DE MANEJO:
Las pacientes diagnosticadas en exploración de masa anexial deben ser sometidas a ecografia transvaginal con MI scre y a determinación del Ca-125. Las mujeres con quistes uniloculares menores de 5 cm y Ca-125 normal tienen un riesgo infimo de malignidad, por lo que lo aconsejable es control ecografico y analitico en 6 meses. El 70% de esas lesiones regresan espontaneamente.

Las mujeres con tumor ovarico complejo menor de 5 cm y Ca-125 normal son subsidiarias de eco con MI y analitica en 4 semanas. Durante el seguimiento si el volumen o complejidad de un tumor aumenta o si la determinación de ca-125 aumenta, al tumor debe ser extirpado. Si el MI disminuye y la cifra de Ca-125 permanece normal, pueden hacerse controles a intervalos de 3 a 6 meses.

Cualquier paciente con Ca-125 aumentado y formas complejas debe ser sometida a cirugia

Torsión anexial

Del Articulo Adnexal Tosion
Postgraduate obstetrics and gynecology vol 26 2006 nº14

La torsión anexial es la 5ª emergencia quirùrgica que afecta a mujeres. Desafortunadamente la presentación clínica de la torsión anexial es generalmente inespecifica, lo que resulta en un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento.
Este articulo revisa los hallazgos clinicos y la importancia de los test de laboratorio y las pruebas de imagen en el establecimiento del diagnóstico, asi como las distintas opciones de tratamiento.

Definición
Se refiere a la rotacion del ovario, la trompa o ambas estructuras alrededor de su ligamento suspensorio. La torsión generalmente afecta al flujo sanguineo y tipicamente compromete al retorno venoso más que al arterial, lo que produce secundariamente un aumento del tamaño ovarico. En un estadio más avanzado se desarrolla la isquemia ovárica, seguida de hemorragia, necrosis y respuesta sistémica.

Etiologia y epidemiologia
La torsión anexial se describe en todos los grupos de edad aunque el 80% ocurren en mujeres menores de 50 años. Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva que estan embarazadas o en las sometidas a inducción de la ovulación, ambos son factores de riesgo independientes para desarrollar torsión anexial.
El 50% de los casos de torsión estan asociados a la existencia de masa anexial. La torsion en más frecuente en el lado derecho, probablemente el colon evite en algun grado la posibilidad de torsión.

Presentación y diagnóstico
Los sintomas son generalmente inespecificos, siendo el síntoma más frecuente el dolor abdominal moderado a severo, que puede irradiar al flanco o hacia la zona lumbar. Nauseas y vómitos lo encontramos en el 70%. Un 60% de los pacientes refieren el dolor como de instauración súbita, 70% como dolor en puñalada y 45% intermitente.
La mayoria de los pacientes presentan en el examen fisico dolor en la exploracion bimanual y en el 50% se palpa la masa anexial, los signos de irritación peritoneal son raros asi como la fiebre.
En el estudio mediante ecografia encontraremos masa anxeial solida o quistica en el 70% de los pacientes con torsión anexial, la presencia de liquido libre en Douglas la encontramos en el 70% de los pacientes.
La disminución o ausencia de flujo vascular en la eco doppler es un test especifico para el diagnostico de tosión anexial.

Tratamiento
La sospecha de torsión anexial requiere una rápida actuación quirúrgica para salvar el máximo tejido ovárico, esta actuación habitualmente se realiza mediante laparoscopia.
Tradicionalmente el tratamiento fue la anexectomia porque se pensaba que el tejido necrótico ovarico no podia recuperar su funcionalidad y porque se pensaba que la destorsión del pediculo liberaba sustancias al torrente vascular que podian producir un evento tromboembólico.
En los últimos años el manejo conservador con preservación ovárica ha resurgico, dado que muchos estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la detorsión ovárica.
Las complicaciones tromboembólicas incluyendo el tromboembolismo pulmonar han sido descritas tras la destorsión, de cualquier manera la incidencia esta establecida en un 0`2% y cuando se compara la incidencia de tromboembolismo tras destorsion con la incidencia tras anexectomía, no se encuentran diferencias significativas.
Hay un papel importante para la fluoresceina intravenosa en la evaluación del tejido ovarico viable tras la trsión. La fluoresceina es un compuesto que absorbe la luz UV. La presencia de fluorescencia amarillo-verdosa tras la inyeccion IV significa perfusion tisular. Se utilizan 5 ml al 10%.

Prevencion
La torsión anexial se asocia con un ligamento ovarico congenitamente alargado y hay una tasa de recurrencia del 10% en el ovario contralateral. Esta tasa de recurrencia aumenta si la primera torsion no se asocia a masa anexial.
Hay múltiples referencias en la literatura a la ooferopexia, tanto del ovario afecto como del contralateral, esto se realiza suturando el ovario bien a la pared lateral o bien a la cara posterior del ovario y con materal irreabsorvible.