Revision tumores borderline de ovario ( I )

del articulo Borderline Ovarian Tumors: current concepts and management
Reviews in gynecological practice 5 2005 139-151

Desde el reconocimiento oficial de los tumores borderline por la FIGO y la OMS en los 70, su naturaleza enigmatica continua suponiendo un reto. Debido a la ausencia de pruebas diagnosticas especificas, muchos BOTs (Borderline ovarian tumors) son diagnosticados tras finalizar la cirugia y sin haber realizado estadiaje quirurgico. La mayoria de las pacientes son entre 10-15 años más jovenes que las que presentan ca ovarico y una alta proporción de ellas quieren mantener su fertilidad y/o evitar una menopausia precoz.

El 80% de los BOTs se diagnostican en estadio I, de cualquier manera el pronostico depende más del subtipo histológico, por lo que el conocimientode estos es de suma importancia antes de dar consejo a las pacientes afectadas por esta enfermedad.

SUBTIPOS HISTOLOGICOS
Los BOTs constituyen entre el 10-15% de los tumores epitelizales de ovario, siendo aproximadamente el 96% de ellos serosos o mucinosos. Otros tipos mas raros son endometriodes, celulas claras y Brenner (cels transicionales)
Los hallazgos que diferencian a los BOTs de su variante benigna son proliferacion epitelial y distintos grados de atipia nuclear. Excepto para la variedad microinvasiva, estos tumores no presentan invasion estromal.
Para que un cistoadenoma seroso o mucinoso sea catalogado de Borderline,la proporcion de tejido proliferativo anormal debe constituir al menos el 10% del tumor,si no es asi se llama cistoadenoma con atipia focal.
Los BOTs pueden asociarse con enfermedad extraovarica y se estadian igual que el cancer de ovario. De cualquier manera a la enfermedad extraovarica se le asigna el término de implante en vez de metástasis. Los implantes se subdividen en invasivos y no invasivos.

BOT SEROSOS
Existen 2 subtipos de BOTs serosos (S-BOTs), el patron típico y el micropapilar/cribiforme. La mayoria son del subtipo típico constituyendo el 75% de los S-BOTs. El subtipo micropapilar tiene mayores frecuencias de blateralidad (59-82%), afectación de superficie ovárica (50-65%), estadio avanzado en el momento del diagnostico (43-84%) focos estromales microinvasivos e implantes invasivos (16-91%). Esto se traduce en mayores tasas de recurrencias y menores de supervivencia en pacientes con micropaplar seroso. La siguiente tabla recoge las definiciones histologicas de los S-BOTs acordados por el BOT Workshop en Bethesda 2003.

BOT MUCINOSOS
Los mucinosos se subdividen en 2 tipos el gastrointestinal que constituye la mayoria de los mucinosos y el endocervical, tambien llamado Mulleriano o seromucinoso.
La inmensa mayoria del tipo gastrointestinal se hallan en estadio I y tienen un curso benigno. Es importante destacar que la categoria asociada a Pseudomixoma peritoneal y que se asocia a alta mortalidad se considera asociado a un origen gastrointestinal (usualmente apendicular) no ovarico

En contraste con el tipo gastrointestinal, , el endocervical es mucho menos frecuente, habitualmente bilateral y muestra tipo endocervical seroso y mucoso. Un hallazgo curioso, la endometriosis se halla presente en mas del 40% del tipo endocervical. La siguiente tabla muestra defniciones importantes de BOTs mucinosos

OTROS BOTs

Son los endometrioides, celulas claras y Brenner. Cierto grado de atipia celular sin mitosis estromal existe en estos tipos. El tipo endometrioide suele tener origen en la endometriosis. Son tumores muy raros y poco documentados

PRONOSTICO

Los BOTs tienen mejor pronostico estadio a estadio que los canceres de ovario. Parece que el subtipo histologico y el estadiaje quirurgico son los indicadores pronosticos más impotantes.

S-BOTs

Para el estadio I la supervivencia es cercana al 100% tanto en el subtipo tipico como en el micropapilar. En caso de enfermedad avanzada con diseminación extraovárica, la diferenciación entre implantes invasivos o no invasivos es el factor pronóstico más importante.La supervivencia en estadio avanzados con implantes no invasivos es del 85% mientras que con invasivos es del 60%. Independientemente de la afectación ganglionar o de la presencia de microinvasión. Recordar que el micropapilar suele diagnosticarse en estadios avanzados y se asocia con implantes invasivos.

M-BOTs

Generalmente son de tipo intestinal y la inmensa mayoria se diagnostican en estadio I. Despues de la exclusión de los casos asociados a pseudomixoma peritoneal al tener origen extraovárico, las variantes gastrointestinal y endocervical tienen una supervivencia cercana al 100%. La presencia de carcinoma intraepitelial o microinvasión no necesariamente estan asociados a resultados adversos.

FACTORES DE RIESGO

En los estudios disponibles, la paridad parece asociarse a riesgo más bajo de BOTs, disminuyendo este riesgo a menos del 50% si la mujer ha dado a luz a 3 o más niños, el riesgo reduce tanto para serosos como para mucinosos. La lactancia materna es otro factor asociado a riesgo más bajo.

Una historia de infertilidad se asocia a riesgo aumentado de BOTs. El uso de ACHO presenta resultados dispares y la THS parece no tener asociación.

PRESENTACION Y DIAGNOSTICO

Las mujeres con BOTs son entre 10 a 15 años más jovenes que aquellas con ca ovarico. Afortunadamente el 80% se diagnostican en estadio I a diferencia del cancer de ovario. La naturaleza inespecifica de los sintomas a menudo resulta en un diagnostico tardio.

Las mujeres suelen relatar indigestión, disconfort abdominal, sintomas compresivos y tensión abdominal. Algunas se presentan con dolor agudo secundario a complicaciones del quiste, generalmente torsión

En la ecografia el 63% de los BOTs muestran papilas intraquisticas. Un patron ecografico heterogeneo se aprecia en el 67%, septos en 30% y patron solido en 15%.Se aprecia flujo sanguineo intratumoral en el 89% con menores indices de resistencia que las lesiones benignas.

En un estudio de Ca-125 y ecografia de Gotlieb et als hallaron un Ca-125 aumentado en un 35% del estadio I y en el 89% de los estadios II-IV de los S-BOTs, Los M-BOTs presentaban el ca-125 aumentado en el 35% de los casos.

Los tumores mucinosos tienden a ser más grandes que los serosos y son multiloculares en el 50% de los casos y tienen papilas en el 40%. Los serosos son multiloculares en el 30% pero presentan patron papilar en el 78%. Un 13% de los casos presenta patron de quiste simple.

MANEJO DEL BOTs

El argumento de que los BOTs pueden ser diagnosticados preoperatoriamente con un alto grado de certeza es infundado. Los clinicos deben mantener un alto indice de sospecha cuando se encuentran con masas anexiales complejas, particularmente cuando se acompañan de flujos anormales o aumento de marcadores tumorales. Cualquier hallazgo intraoperatorio anormal debe llevarnos a un examen completo de las superficies peritoneales tomando biopsias múltiples si es necesario, el manejo definitivodepende del estudio histopatologico.

BOT SOSPECHADO PREOPERATORIAMENTE

La sospecha preoperatoria de que una masa ovárica puede no ser benigna es dificl de cuantificar debido a los múltiples sistemas de puntuaje. Ha de existir un acuerdo previo a la cirugia sobre lo que se debe hacer, habiendo discutidos los pros y los contras de cualquier tipo de cirugia y conociendos los futuros deseos gestacionales si es que existen.

El estudio preoperatoriamente es de vital importancia especialmente en mujeres jovenes con enfermedad inicial y donde la cirugia conservadora puede ser contemplada. Los quistes endometriosicos complejos y los ovarios hiperestimulados son ejemplos de patologia benigna con imagenes complejas y elevación de los marcadores tumorales. Hay que destacar que el diagnostico de BOTs en la intraoperatoria debe revisarse posteriormente, diagnosticandose carcinoma en menos del 10% de los casos.

CIRUGIA DEFINITIVA

En menopausicas y en aquellas con deseo gestacional satisfecho se debe considerar estadiaje completo, esto incluye histerectomia con doble anexectomia, omentectomia y lavado peritoneal para citologia, excisión de lesiones extraováricas y biopsias peritoneales. Igualmente visualización de órganos peritoneales y superficies serosas. Es esencial determinar la presencia de implantes invasivos debido a sus implicaciones en la recurrencia y la supervivencia.

El asunto del muestreo linfatico permanece incierto. La afectación linfatica se halla entre un 3-25%. Sin embargo para el BOT confirmado, la afectación ganglionar no influye en el pronostico. Por tanto el estadije pélvico y paraaortico de rutina no está recomendado excepto cuando hay que quitar grandes ganglios como parte de citorreduccion. Como una proporción de BOTs en la intraoperatoria seran posteriormente carcinomas en el estudio definitico parece aconsejable muestreo linfatico si existe alguna duda en cuanto a la naturaleza del tumor o si no existe la posibilidad de estudio intraoperatorio

CIRUGIA CONSERVADORA EN BOT

Puede ser contemplada en mujeres jovenes para conservar la fertilidad o para preservar la produccion hormonal. La mayoria de BOTs (80%) especialmente los mucinosos, se diagnostican en estadios iniciales, siendo el procedimiento habitual la ooferectomia unilateral y estadiaje. Una biopsia del ovario contralateral debe realizarse en caso de lesion visible. La recurrencia es alta en casos de cirugia conservadora con tasas del 58% tras quistectomia y 23% tras ooferectomia. Sin embargo la supervivencia global no se encuentra alterada.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA CONSERVADORA

Hay pocos trabajos que hablen delmanejo laparoscopico conservador en BOTs. Quizas el trabajo más importante es el de Donnez que concluye que el manejo laparoscopico del BOT se asociaba a altas tasas de ruptura del quiste y a estadiaje incompleto asi como a mayores tasas de recurencia. En esencia, el manejo del BOT con cirugia laparoscopica conservadora, particularmente en quistes mayores de 5 cm, no puede indicarse de rutina como parte del manejo.

RESULTADOS REPRODUCTIVOS TRAS CIRUGIA CONSERVADORA

Ha habido un incremento del 30% en la incidencia del BOT entre mujeres por debajo de 40 años. Los resultados reproductivos tras cirugia conservadora son francamente favorables independeintemente del riesgo de recurrencia. No se conoce si existe alguna relacion entre los medicamente utilizados para la estimulacion ovarica y el riesgo de desarrollar BOT.

La historia de infertilidad por ella misma se ha asociado a un riesgo incrementado de padecer BOT, pero lo que parece claro es que no hay relacion entre embarazo tras cirugia conservadora y riesgo de recurrencia

Para pacinetes que presentan recurrencia y que han concebido tras cirugia conservadora, tanto una nueva cirugia conservadora comouna cirugia definitiva pueden considerarse dependiendo de

los deseos de la mujer, la extension y la naturaleza de la recurencia asi como lapresencioa o no de ovario sano. Un seguimiento estrecho es el secreto para un final exitoso.

TRATAMIENTO ADYUVANTE

No disponemos de estudios randomizados para determinar el valor de la terapia adyuvante en BOTs. Esta bien establecido que las pacientes con BOT estadio I no requieren ninguna terapia adyuvante dado el buen pronostico en cuanto a la supervivencia. La naturaleza de los BOTs les hace parcialmente resistentes a la quimioterapia tradicional no estando clara cuando la quimioterapia postquirurgica presenta ventajas en pacientes con estadios avanzados (II y III) de BOT

Para aquellos con BOT e implantes no invasivos, la citorreducion optima suele ser suficiente aunque la muestra ganglionar puede ser requerida para salvar recurrencias.

La quimioterapia adyuvante se ha utilizado con distintas respuestas en pacientes que no tuvieron una cirugia citorreductora apropiada, aun asi no se ha observado un impacto significativo en la supervivencia.

BOT DIAGNOSTICADO TRAS CIRUGIA

El diagnostico de BOTs a menudo se realiza tras la cirugia sin que se halla hecho un estadiaje quirurgico. La decision sobre si una segunda intervención es necesaria depende del tipo histológico y de los hallazgos quirurgicos.

quellas con S-BOT tipico intraquistico y sin estadiaje tienen muy escaso riesgo de enfermedad extraovárica. Si la enfermedad estaba aparentemente confinada a los ovarios en la cirugia inicial, entonces un seguimiento basado en ecografia y marcadores tumorales es suficiente sin necesidad de realizar un estadiaje quirurgico. Si la inpeccion del abdomen supreior y de las gotieras paracólicas no fue realizadadurante la cirugía, entonces debe realizarse un TAC previo a este seguimiento..

Las mujeres con BOT micropapilar tienen alto riesgo de enfermedad extraovarica asociada y requieren igual que aquellas con implantes invasivos un estadiaje completo por laparotomia o laparoscopia, decision que debe realizarse lo antes posible.

La inmensa mayoria de M-BOTs se diagnostican en estadio I y el riesgo de recurrencia es excesivamente bajo. Cuando la evalluación preoperatoria o la biosia intraoperatoria hacen sospechar M-BOT, ha de realizarse estudio del tracto gastrointestinal y apendicectomia.

TRATAMIENTO DE LAS RECURRENCIAS

Tasas de recurrencia entre 0-15% y 20-30% se observan tras cirugia radical y conservadora en estadio I. En estadios II y III tras cirugia conservadora solo el 40% de las pacientes tendran recurrencia en comparción con un 13% de cirugia definitiva.

El concepto de que los BOTs siempre recurren como bordeline ha cambiado ultimamente con muchos casos que recurren como carcinoma seroso invasivo de bajo rado. Es infrecuente en pacientes con S-BOT tipico pero es mas frecuente en aquelos de estirpe micropapilar.

Para aquelas que desarrollan recurrencias, especialmente invasivos, una cirugia citorreductora secundaria es el tratamiento de elección. UNa "limpieza" quirurgica óptima se asocia con aumento de la supervivencia. Un nuevo intento de cirugia conservadora tras la recurrencia puede considerarse ocasionalmente en pacientes jovenes con deseo gestacional proximo poniendo en su conocimiento el riesgo de posteriores cirugias y recurrencias. En general el 36% de las pacientes con recurrencia avanzada de BOT mueren de la enfermedad.

SEGUIMIENTO TRAS TRATAMIENTO

Aunque no se han desarrollado protocolos de seguimiento óptimo, la mayoria de los protocolos utilizan pruebas de imagen y marcadores serológicos. De cualquier forma cuatro grupos de pacientes presentan alto riesgo de recurrencia

-Sometidas a cirugia conservadora

-Con estadiaje inadecuado

-Las que padecen S-BOT micropapilar

-Cirugia citorreductora inadecuada

El riesgo de recurrencia abdominal o retroperitoneal de los BOT en ausencia de recurrencia loca es extremadamente bajo

Como la mayoria de los BOTs ocurren en pacientes premenopausicas, los cambios fisiológicos en la morfolgica del ovario no deben causar ansiedad. Ademas la determinacion serica de CA-125 debe interpretarse con precaucion durante los años reproductivos. La utilizacion de otros marcadores como Ca 19,9 y CEA en pacientes con M-BOT puede ser beneficioso

Dado que los BOTs pueden recurrir hasta en 10 años con media de recurrencia de entre 5 y 7, parece recomendable extender elseguimiento hasta 10 años tras el diagnostico inicial, por lo menos en los grupos de alto riesgo. La frecuencia de las visitas de seguimiento varian dependiendo de los estudios. Segun Zanetta parece lógico examen fisico y ecografia cada 3 meses durante los primeros 2 añosy posteriormente cada 6 meses y control serologico de Ca125 cada 6 meses.

Manejo hidrosalpinx previo a FIV

Del articulo Laparoscopic Management of Hydrosalpinges before IVF-ET

Fertility and Sterility vol 75 nº3 march 2001

Multiples articulos en la literatura han demostrado que los hidrosalpinx tanto uni como bilaterales tienen efecto negativo en los ciclos de FIV. Este fenómeno puede deberse a un efecto embriotóxico directo del fluido del hidrosalpinx que llega a la cavidad endometrial por flujo retrógrado. Otros autores sugieren que este liquido impide la implantación por efecto arrastrado. En un intento por corregir este efecto, la realización de una salpinguectomia profiláctica previa a FIV ha mostrado un aumento en las tasas de implantación y embarazo. De cualquier forma la salpinguectomía no es una tecnica inocua, destacando aparte de las complicaciones quirurgicas clasicas de la laparoscopia, la formación de adherencias.
Además este procedimiento prodria tener un efecto adverso al reducir el flujo sanguineo
ovarico y disminuir subsecuentemente la respuesta ovárica al estimulo con gonadotropinas por la seccion de vasos colaterales. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de ciclos de FIV en pacientes con hidrosalpinx manejados bien con salpinguectomia laparoscopica, bien con ligadura tubarica proximal.
En este articulo los investigadores demuestran que tanto el manejo por salpinguectomia como por ligadura tubarica proximal presentan respuestas similares a la estimulación ovarica y a los resultados en ciclos de FIV. Los resultados no fueron significativamente distintos de los que se dieron en los grupos control. Un grupo control consistia en mujeres con factor tubarico pero sin hidrosalpinx y el segundo grupo mujeres con bloqueo tubarico bilateral previo pero realizado estrictamente por motivos de esterilizacion
Uno de los problemas de este estudio es el hecho de que sea retrospectivo y aunque se trató de evitar cualquier factor distorsionante, lo ideal habria sido un estudio prospectivo.

El efecto deletereo de los hidrosalpinx sobre los ciclos de FIV ha sido previamente demostrado y ampliamente revisado. Esos estudios son todos retrospectivos. Camus realizo un metaanálisis de 9 series retrospectivas y 5 estudios publicados que abarcan 1004 pacientes con hidrosalpinx y 4588 con factor tubárico sin hidrosalpinx, se aprecian descensos significativos en las tasas de implantacion y embarazo en el grupo de hidrosalpinx.

Se han propuesto múltiples causas potenciales para explicar estos resultados. La acumulación de liquido de cualquier naturaleza dentro de la cavidad endometrial impide la implantación. En modelos animales, múltiples investigadores han demostrado un efecto embriotoxico directo del liquido del hidrosalpinx, que podria estar relacionado con los cambios en la composición quimica del líquido tubárico, aunque este hecho no ha sido cosistentemente probado. Las citoquinas presentes en el liquido del hidrosalpinx pueden jugar tambien un papel en la inhibición de la implantación.

Meyer ha demostrado que las mujeres con hidrosalpinx expresan significativamente menos alfa v beta 3 integrina, presumiblemente marcador de receptividad endometrial, que el grupo control de mujeres fértiles.

La salpinguectomía profilactica ha sido realizada en pacientes con hidrosalpinx previo a FIV en un esfuerzo por eliminar el flujo retrogrado de sustancias potencialmente embriotoxicas. La mayoría aunque retrospectivos demuestran el beneficio de la salpinguectomía previa con respecto a las tasas de implantación y embarazo. Si bien no todos los hidrosalpinx presentan efectos negativos sobre la implantación. Csemiczky observo que las tasas de embarazo estaban solo afectadas en pacientes con alto grado de alteración tubárica. Otros estudios hablan de que solo los grandes hidrosalpinx visibles por eco dan como resultado disminución en las tasas de implantación y embarazo.

La salpinguectomía tiene además como beneficio la exéresis de la masa que puede padecer infección cronica o dar origen a torsión. Sin embargo se aprecian ciertas desventajas con la salpinguectomía, ya que es un procedimiento claramente invasivo y puede ser técnicamente dificultoso debido a la extensión de las adherencias y con riesgo potencial de lesionar órganos vecinos. Además la sección de la trompa cerca del cuerno uterino puede incrementar el riesgo de embarazo intersticial.

La salpinguectomía puede causar teorcamente una disminución en la perfusión ovárica, debido a que una porción del aporte sanguineo del ovario deriva de la arcada vascular del mesosalpinx. La reduccion aguda en el flujo sanguineo a nivel ovárico parece tener un impacto directo en la función ovulatoria en modelo animal. En modelo humano, Lass reporto un desarrollo menor de foliculos y consiguio menos foliculos del ovario homolateral en mujeres sometidas a salpinguectomia por otro motivo, en contraste Dae et al. estudio la respuesta ovarica en ciclos de reproducción antes y despues de salpinguectomía por ectópico y no halló diferencias.

La oclusión tubárica proximal en una técnica menos invasiva que requiere menos disección y tiempo quirúrgico y que igualmente consigue eliminar el flujo retrogado hacia la cavidad endometrial. Este articulo demustra que la oclusión con cirugia bipolar da respuesta a la estimulación y resultados similares en los ciclos de FIV que los controles sometidos a salpinguectomía.

Otras opciones menos invasivas tambien han sido contempladas. Sharara demostro disminución en las tasas de implantación y embarazo sin significacion estadisrtica en mujeres mujeres con hidrosalpinx en las que se administro antibiótico previo a ciclo de FIV. Este manejo podria tener solo impacto en el liquido tubárico infectado pero no sobre los efectos embriotóxicos del liquido.

Otros han intentado drenaje del hidrosalpinx quirurgicamente o ecoguiado y han obtenido aumento en las tasas de implantación y embarazo. Aunque esta técnica puede disminuir el volumen del hidrosalpinx el drenaje no elimina la causa ni la posibilidad de paso de liquido a cavidad endometrial aunque sea en pequeñas cantidades.

En conclusión,este estudio demuestra que el manejo profiláctico de los hidrosalpinx bien por salpinguectomía laparoscópica, bien por oclusión tubárica proximal dan respuesta similar a la estimulación ovarica e iguales resultados en los ciclos de FIV. El bloqueo representa una alternativa para las candidatas a FIV con hidrosalpinx y adherencias severas y con acceso fácil a la porción proximal de la trompa afectada.

Novasure

El Novasure System es un dispositivo de ultima generación para ablacion endometrial que trata a todo el interior del útero (cavidad endometrial) a la vez. El procedimiento no requiere ninguna incisión, y no requiere hospitalización.
Un dispositivo delgado se inserta a través del cuello bajo anestesia local con sedación o anestesia general. Una vez que está en el lugar, el tiempo de tratamiento promedio es de 90 segundos. La mayoría de las mujeres pueden reanudar sus actividades normales en un día o dos.
Antes de realizar la ablación endometrial con la mayoria de los otros metodos es necesario conseguir una disminución del grosor endometrial con tratamiento hormonal (habitualmente anticonceptivos). Algunos de estos medicamentos pueden tener efectos secundarios molestos. Una de las ventajas del NOVASURE es que el tratamiento hormonal previo no es necesario y que puede realizarse en cualquier momento del ciclo.

Etapas del procedimiento Novasure:
1. Bajo anestesia general o local, una vaina que contiene el electrodo (la parte que hace la ablación) se coloca a traves del cervix. La vaina es ajustada permitiendo ajustar el electrodo a la forma dela cavidad uterina.



2. Se infla el útero con una pequeña cantidad de CO2 que asegura la adecuada colocación del dispositivo.







3. El dispositivo es activado, y se apaga automáticamente cuando detecta que el tratamiento se haya completado. Normalmente,

toma alrededor de 90 segundos.





4. Después de que la ablación se ha completado, el electrodo se retrae en la vaina para facilitar su salida.





La mayoría de las mujeres están preparadas para abandonar la clinica una hora después del procedimiento.



Ventajas del Sistema Novasure
El sistemaNovasure es el más rápido de todas las técnicas de ablación endometrial. Estudios de la FDA muestran que tiene una alta tasa de éxito y la baja tasa de complicaciones. Se puede realizar bajo anestesia local (generalmente con sedación) o general. Uno de los riesgos de la ablación convencionales , la absorción del exceso de líquido, se elimina. Una de las mayores ventajas es que no se necesita pretratamiento hormonales, y puede hacerse en cualquier momento del ciclo menstrual.


Inconvenientes del Sistema Novasure
El tamaño y la forma del útero debe ser normales, a fin de utilizar el sistema. Los fibromas o pólipos grandes dentro de la cavidad del útero interfiere con la colocación del dispositivo. En esa situación, en primer lugar, utilizar un resectoscopio para eliminar los fibromas o pólipos, y posteriormente realizar la ablación.

El sistema Novasure , sin embargo, es el único dispositivo aprobado por la FDA que fue probado y que se encontró seguro y eficaz en pacientes con pólipos pequeños de hasta 2 centímetros, sin tener que quitar primero la pólipos. También se puede utilizar para tratar un útero con fibromas mientras que eston no distorsionen la forma de la cavidad.

Sindrome del Ovario remanente

del articulo Ovarian Remmant Syndrome
Postgraduate obstetrics and Gynecology vol 27, number 10 May 31,2007

El Sindrome de ovario remanente (ORS) fue descrito por primera vez por Shemwell y Weed en 1970. Observaron que la exéresis incompleta de tejido ovárico durante la anexectomía bilateral podia resultar en el futuro en quistes pélvicos y en cuadro de dolor.
El sindrome de ovario remanente no es lo mismo que el sindrome de ovario residual en el que un ovario intencionadamente dejado en su lugar durante la cirugia ginecológica eventualmente causa dolor abdominal.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con exéresis incompleta de uno o ambos ovarios y posterior desarrollo de SOR incluyen historia de endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y cirugía pélvica o abdominal múltiple. La disección quirurgica de las adherencias del ovario a las estructuras adyacentes incrementa el riesgo de dejar tejido ovárico adherido al peritoneo o a las estructuras vecinas.
Para minimizar el riesgo de ORS el cirujano deben seguir los principios quirúrgicos de la ooferectomía. Esos principios incluyen una apertura del espacio retroperitoneal permitiendo la exéresis del tejido ovárico y evitando la disección roma de las adherencias ováricas, con resección de las adherencias ováricas densas a peritoneo y visceras vecinas.

FISIOPATOLOGIA
Los pacientes que se presentan con el ORS clásico, tienen riesgo sustancial de tener alguna forma de enfermedad pélvica adhesiva. Factores de riesgo incluyen historia de múltiples intervenciones quirurgicas que afecten a los organos genitales femeninos. Tambien tienen riesgo de ORS si tienen historia de endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis o adherencias observadas en intervenciones previas, esas adherencias pélvicas pueden dificultar la exéresis completa de los ovarios en la histerectomia más doble anexectomía.
Se ha demostrado en modelos animales que el tejido ovárico remanente puede mantenerse viable a pesar de ligar la arteria uterina durante la anexectomía. En 1970 Shemwell y Weed extirparon los ovarios de 4 gatas y suturaron una porcion ovárica al peritoneo parietal, las gatas curiosamente recuperaron el celo.

HISTORIA CLINICA
Las pacientes con ORS habitualmente presentan cuadro de dolor. En un estudio de pacientes intervenidas por ORS, el 84% presentaban dolor pélvico crónico, el 26% dispareunia, el 9% dolor pélvico cíclico, el 7% disuria y el 6% disquecia. Otros pacientes se presentan simplemente con una masa pélvica asintomática.
Como se ha comentado previamente las pacientes habitualmente tienen historiade alguna enfermedad adhesiva pélvica, además las condicones quirúrgicas (el sangrado durante la intervencion, variaciones anatómicas, etc) pueden contribuir a una exéresis incompleta del ovario.A menudo es de ayuda la revisión de las hojas operatorias para determinar la extension de las adherencias pelvicas y las dificultades que hallaron.
La mayoria de pacientes con ORS eran jovenes y premenopausicas antes de la HT + 2AA, asi el tejido ovárico remanente permanece funcionante y continua secretando hormonas, incluyendo estradiol, por tanto, las mujeres con ORS no presentan los sintomas tipicos de disminución hormonal brusca tras la HT +2AA. Este simple dato puede ser la clave que nos conduzca al diagnostico de Sindrome de ovario remanente

ANALITICA HORMONAL
La determinacion de los niveles séricos de hormonas en pacientes on sospecha de ORS es muy útil para confirmar el diagnóstico. Si la paciente no utiliza THS la determinación puede realizarse inmediatamente, para las pacientes con THS, el tratamiento debe ser interrumpido y la determinación realizada a partir del 10º dia. Las pacientes con ORS habitualmente presentan niveles de estradiol propios de premenopausia asi como de FSH, esto es asi aproximadamente en el 65% de las pacientes. Aun asi el ORS no puede ser completamente descartado cuando los valores sericos sean propios de menopausia.

TEST ESTIMULANTES

Algunos autores han recomendado el uso de estimulación ovárica para ayudar al diagnóstico preoperatorio del ORS al apreciar crecimiento folicular. Evidentemente no todos los casos de ORS responden a este intento de estimulación.

El estudio de Kaminsky examinó a 6 mujeres con historia de histerectomia más doble anexectomía que presentaban dolor pélvico y con estudio ecográfico sin alteraciones significativas, se les administro 50mg de citrato de clomifeno 2 veces al dia durante 10 dias y posteriormente se realizo una nueva ecografia, 4 de las pacientes mostraron aumento de estructuras foliculares en la nueva eco. Los autores sugieren tambien que la estimulación puede ayudar preoperatoriamente al hacer el tejido ovárico más facilmente identificable durante el acto quirúrgico.

IMAGEN

Las pacientes con alguna forma de sindrome de dolor pelvico cronico y con historia de histerectomia mas doble anexectomia previa o aquellas en las que las pruebas de imagen demuestran una masa pelvica, tienen alto riesgo de padecer ORS.

En una serie de 186 pacientes tratadas en la clinica Mayo, hallaron masa pelvica en el 93% de las sometidas a ecografia preoperatoria, en el 92% de las sometidas a TAC y en el 78% de las RMN. La mayoria de las pacientes presentaban imagenes complejas.

La historia clinica de la paciente, los hallazgos en el examen fisico, los estudios de imagen y la analitica serica hormonal deben ser considerados en el contexto de ORS. Sin embargo el diagnostico definitivo requiere documentacion de histerectomia mas doble anexectomía previa y confirmación patológica posterior de tejido ovárico cortical.

TRATAMIENTO

El tratamiento incluye tratamiento medico, radiación y terápia quirúrgica. El manejo de la postmenopausica con ORS es relativamente sencillo. Esas pacientes a menudo se presentan como masa pelvica. La mayoria requieren excisión quirurgica debido a la alta presencia de patologia maligna en ese grupo de edad.

La única excepción son las pacientes con alto riesgo quirúrgico debido a otras condiciones, en esas pacientes se puede realizar una biopsia percutanea ecoguiada seguido de radioterapia para eliminar el tejido ovárico remanente.

Terapia Medica

En pacientes premenopausicas con ORS, las terapias medicas incluyen tratamiento farmacologico para suprimir la función ovárica (ACHO, danazol, gonadotropinas) generalmente con resultados insatisfactorios y la gran mayoria deben someterse a cirugia posteriormente. En pacientes sometidas a terapia medica debe tenerse en cuenta la posibilidad de de ciertas lesiones que aunque raras deben aparecer en estas pacientes como tumor bordeline y carcinoma ovárico.

Radioterapia:

En su manuscrito original Shemwell y Wee sugirieron la utilización de radioterapia para destruir restos ováricos en pacientes con ORS. Hoy en dia no parece recomendable el tratamiento inicial radioterapico en pac con ORS debidoa la variabilidad de los resultados y a los potenciales efectos de la radioterapia en los tejidos blandos circundantes. Una excepcion pueden ser las pacientes con altos riesgos quirurgicos.

Manejo quirurgico:

Nuestro abordaje quirurgico para la reseccion de ORS es el mismo que el descrito por Webb en 1898. El peritoneo pelvico lateral es incidido paralelo a los vasos ovaricos y el retroperitoneo abierto ampliamente. Se disecan los espacios paravesical y pararectal y la division anterior de la iliaca interna. Tras identificar los ureteres se aislan los vasos ovaricos y se ligan caudalmente a la rama pelvica, por encima del nivel de la bifurcacion aortica. Ligadura y seccion de vasos uterinos asegurandose de que no queda tejido ovarico remanente perdido a lo largo del pediculo vascular, este segmento vascular se envia para estudio anatomopatologico de rutina porque puede contener tejido ovarico cortical residual.

Los ureteres son entonces movilizados lateralmente y disecados hasta su entrada en la vejiga. En la mayoria de las pacientes el ovario remanente descansa sobre la cara lateral del peritoneo pelvico, cerca del angulo vaginal y envuelto en tejido cicatricial fibrotico. El ovario residual, de cualquier manera, puede localizarse en cualquier lugar lo largo de la pared pélvica, tal es asi que se recomienda la exeresis completa del peritoneo pelvico lateral. Para asegurar la resección completa de todo el tejido remanente, el cirujano debe realizar resección de vagina, vejiga, ureteres o intestino si alguna de estas estructuras se hallan densamente adheridas al ovario remanente.

La cirugia anteriormente descrita puee ser realizada por laparoscopia o laparotomia, existen pocos estudios que analicen el abordaje laparoscopico del ORS y en general se prefiere el abordaje laparotomico debido a las densas adherencias, sangrado y afectacion de organos y estructuras vecinas.

PREVENCION

Pensamos que el ORS es a menudo el resultados de una reseccion roma de las adherencias ováricas, lo que puede dejar fragmentos de capsula ovárica pegadosa las adherencias o a visceras vecinas. Ademas el no abrir el retroperitoneo en la anexectomia incrementa el riesgo de ORS. Durante cualquier anexectomia laparoscopica o laparotomica nosotros abrimos el peritoneo lateral a los vasos ováricos y abrimos ampliamente el retroperitoneo, este abordaje permite facilmente la visualizacion de estructuras como ureteres y vasos pélvicos y el cirujano puede entonces ligar con seguridad el aporte vascular ovárico.

Prevenir el ORS es más fácil que solucionar las consecuencias posteriormente. Esas pacientes a menudo sufren años de dolor y estan avocadas a someterse a un nuevo procedimiento quirurgico posterior.

Essure

DISPOSITIVO INTRATUBÁRICO
Se trata de un dispositivo metálico que, colocado en el interior de las trompas uterinas, consigue su obstrucción definitiva e irreversible. El dispositivo provoca que crezca tejido en el interior de las trompas uterinas (fibrosis) ocluyéndolas por completo e impidiendo el paso de los espermatozoides.

SUS PRINCIPALES VENTAJAS SON:
Seguridad contraceptiva del método
No necesidad de anestesia
Rapidez y comodidad de aplicación. Ausencia de incisiones.
Rareza de complicaciones
Vuelta a la vida cotidiana de forma inmediata
Ausencia de efectos secundarios

¿De qué está compuesto?
El dispositivo Essure desarrollado por Conceptus, es un muelle de 4 centímetros de largo y 0,8 milímetros de diámetro. El dispositivo consiste en un muelle expansible de 4 cm de largo. Por su interior transcurren unas fibras de dacron. La espiral exterior es elástica y expansible y se halla compuesta principalmente por titanio y acero.


¿Qué mujeres son candidatas?
Son candidatas aquellas mujeres:
Con deseo firme de contracepción definitiva, para lo cual deberán dar su consentimiento verbal y escrito.
Que no deseen someterse a anestesia general.
Preocupadas por los efectos secundarios de otros métodos.
Con riesgo vital en caso de futuros embarazos.
Con deseo de rápida recuperación.
De todos modos siempre será el ginecólogo quien podrá indicar si este procedimiento es el adecuado para usted.


¿Cómo se coloca?
La colocación se realiza en consulta, sin anestesia, y sin heridas de ningún tipo. El procedimiento dura alrededor de 10 minutos. No se requiere ninguna incisión para colocar los dispositivos en las trompas uterinas. El ginecólogo accederá a las trompas mediante histeroscopia. El histeroscopio es un pequeño dispositivo acoplado a una mini-cámara que se introduce por la vagina y a través del cuello uterino llega a la cavidad uterina, una vez se accede a la cavidad uterina mediante un mecanismo especial se introducirá un dispositivo en cada una de las dos trompas.


Proceso de la colocación
1. El dispositivo se introduce por la vagina y a través del cuello uterino llega a la cavidad uterina y accede a las trompas.2. Mediante un mecanismo especial se introducirá un dispositivo en cada una de las dos trompas.3. El muelle se expande haciendo presión sobre las paredes de las trompas.4. El dispositivo se absorbe y provoca que crezca tejido en el interior de las trompas uterinas (fibrosis).5. Cuando el proceso concluye el tejido ocluye por completo el interior de la trompa impidiendo el paso de los espermatozoides.


¿Qué controles se han de realizar tras la colocación del dispositivo intratubárico Essure?
El control se lleva a cabo a los 3 meses tras la colocación con una radiografía de abdomen, con esta radiografía se comprueba la correcta colocación de los dispositivos en las trompas.


¿Cuánto tiempo tarda en ser efectivo?
El dispositivo intratubárico tarda 3 meses en ser efectivo para impedir el embarazo. Por ello durante este periodo (hasta el control tras la colocación) se aconseja que la pareja mantenga su método contraceptivo habitual.

¿Qué seguridad ofrece el dispositivo intratubárico Essure?
Hasta la fecha los resultados son excelentes, con un 99.9% de éxito en la prevención de embarazos y un 97% de satisfacción por parte de las aproximadamente 40.000 mujeres que ya han utilizado este método.

Tumor Bordeline de Ovario

del articulo Bordeline Ovarian Tumors

Clinical Obstetrics and gynecology vol 49 nº3 515-525

Howard Taylor originariamente definió los tumores bordeline de ovario (BOTs) como semimalignos ya que observó un grupo de mujeres con quiste de ovario que tenian tendencia a metastatizar a pesar de tener un curso indolente.

En los años 70 la FIGO y la OMS establecieron los criterios, incluyendo falta de invasión estromal, proliferacion o estratificacion, actividad mitotica y atipia. Los tumores de ovario con dos o mas de los criterios anteriores afectando al 10% o más del tumor, pueden ser clasificados como borderline. Esta definición acepta como sinónimo el de tumor de bajo potencial maligno.

Los bordeline tienen origen epitelial y como tal los hay serosos, mucinosos (gastrointestinal y endocervical), celulas claras, endometroide, Brener (cels transicionales) y mixtos. El tipo histológico más frecuentemente hallado es el seroso (65%) y el segundo el mucinoso(32%).

DIAGNOSTICO Y ESTADIAJE

Aunque esta claro que el diagnóstico de BOTs requiere la evaluación histológica trás la excisión, se ha estudiado el papel del Ca-125 y del diagnóstico por imagen en la evaluación de pacientes con este tipo de tumor.

El ca-125 esta elevado preoperatoriamente solo en el 56% de los casos de bordeline esto es debido a la baja frecuencia en la que se diagnostica tumor avanzado y a la alta de tumores mucinosos.

Engelen investigó si el Ca 19.9, elevado predominantemente en los tumores mucinosos presentaba alguna ventaja sobre el Ca-125 en el diagnóstico de BOTs, su estudio concluyó que el Ca 19.9 es más util en el diagnóstico del tumor mucinoso.

Además de los marcadores séricos, las pruebas de imagen se utilizan en el diagnóstico de BOTs, de todas ellas la ecografia se muestra superior para detectar masas ováricas e igualmente superior para el diagnóstico de las recurrencias.

Como paso final el diagnóstico de BOTs requiere exploración quirurgica y la mayoria son manejados de la misma manera que los canceres de ovario, lo que implica histerectomia total con doble anexectomia, linfadenectomia pélvica bilateral y biopsia peritoneal

El acceso a a laparoscopia, la alta frecuencia de BOTs entre mujeres en edad reproductiva y el excelente pronostico ha puesto en entredicho la necesidad de un estadiaje quirúrgico tan agresivo. El estudio de Morris comparo mujeres con BOT que se sometieron a cirugía conservadora (quistectomía o anexectomía). Las sometidas a quistectomia requirieron cirugía adicional con mas frecuencia (63% contra 40%) y mayor tendencia a la recurrencia (75% contra 24%). La supervivencia total tras 31 meses de seguimiento fue del 88%. De las mujeres de este estudio el 50% tienen gestación con final satisfactorio. Las mujeres sometidas a cirugía conservadora para conservar fertilidad deben ser informadas del riesgo de recurrencias y de la necesidad de una cirugía posterior.

PATOLOGIA DE MUCINOSOS

Los tumores mucinosos han sido histologicamente clasificados como gastrointestinal y endocervical. El estadios I de los BOTs mucinosos (M-BOTs) se comporta similar a los serosos y dichos pacientes raramente fallecen por la enfermedad. Sin embargo los mucinosos avanzados tienen una mortalidad del 50% con alta posibilidad de que estos tumores realmente representen una metastasis de un primario apendicular.

El apendicular primario debe considerarse especialmente dentro del contexto del pseudomixoma peritoneal, sindrome de ascitis mucinosa acompñado tumor mucinoso de bajo grado.

El BOT workshop recuerda la importancia de estudio del tracto gastrointestinal cuando se hallan estos tumores. Si el apendice esta presente, parece recomendable la apendicectomia y el estudio de la pieza.

HISTORIA NATURAL Y FACTORES PRONOSTICOS

El Gynecology Oncology Group examinó 146 BOT serosos (S-BOTs) en estadio I hallando un 100% de supervivencia libre de enfermedad, mas alla, no existe terapia adyuvante tras la cirugia ya que se supone que no aporta beneficio. Los metaanálisis acerca de S-BOTs confirman estos hallazgos

El hallazgo de implantes peritoneales se ha identificado como factor pronostico significativo. Estos implantes se han clasificado como invasivos o no basandose en la invasión del peritoneo subyacente y los no invasivos se dividen en epiteliales y desmoplasicos, estos dos tienen atipia leve-moderada y ausencia de mitosis. La celula con mas capacidad proliferativa es la epitelial para los implantes epiteliales y los fibroblastos para los desmoplasicos, estos ultimos habitualmente asocian inflamación aguda o crónica. En contraste los implantes invasivos invaden el peritoneo subyacente de forma destructiva mostrando atipia leve o moderada.

Los implantes no invasivos ocurren mas frecuentemente (78%) que los invasivos (22%) y estan asociados a mejores tasas de supervivencia (95.3%) comparado con los invasivos (66%). El subtipo histologico de S-BOTs mas frecuentemente asociado a implantes peritoneales es el micropapilar seroso, caracteristicamente tiene al menos un foco unico mayor de 5 mm de proliferacion epitelial papilar. Esas papilas estan organizadas en un patron cribiforme con finos ejes fibrovasculares y contienen celulas que muestran más atipia y más nucleolos prominentes que los S-BOTs tipicos, estos ultimos raramente invaden el estroma subyacente y si lo hacen permanecen a 3-5 mm del borde.

Los micropapilares serosos son un subtipo de S-BOTs, generalmente bilaterales que afectan a la capsula ovarica y que estan asociados a implantes invasivos.

Además de los implantes peritoneales, otros 2 factores microinvasion y ganglios linfaticos se han analizado en el pronostico de los S-BOTs. Ni la microinvasion o invasion del estroma ovarico menor de 5 mm ni las metastasis linfaticas que aparecen en un 21-25% de los casos se asocian con mal pronostico o con resultados adversos.

MANEJO ENFERMEDAD AVANZADA

Aunque las metástasis linfaticas no son pronósticas, los estadios avanzados de la enfermedad se han asociado con peores tasas de supervivencia en la mayoria de los estudios de BOTs. Muchos trabajos han tratado de responder a la cuestión sobre el uso de quimioterapia basada en platino en los BOTs avanzados. El estudio de Barakat demuestramejor respuesta clinica y mejores resultados en estadios avanzados tratados con quimioterapia.

Las recurrencias ocurren entre 10-15% de los S-BOTs y generalmente en los primeros 6 años desde el diagnostico. Se han descrito alguna recurrencia tardia (mas de 10 años) aunque no esta bien establecido si se tratan de nuevosrimarios. La mayoria de las recurrencias aparecen confinadas a pelvis. Aquellas sometidas a cirugia citorreductora completa u óptima, presentan altas tasas de suervivencia.

Un factor adicional esel diagnostico patològico en el momento de la recurrencia. Las mujeres con recurrencias invasivas (47%) presentan mayor probabilidad de fallecer por la enfermedad que las no invasivas.

La progresion de S-Bots a cancer parece establecido en un 1% de los casos

El diagnostico y manejo del BOTs recurrente presenta controversias, de cualquier manera la mayoria estan de acuerdo en que una òptima cirugia citorreductora y quimioterapia basada en platino parece el manejo más adecuado

Manejo quirúrgico del ovario poliquistico

Surgical management of policystic ovarian Syndrome

Clinical Obstetrics and gynaecology vol12, No4 1998

Entre las mujeres infértiles con anovulación, aproximadamente el 75% tienen Sindrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) donde la primera linea de tratamiento es el citrato de clomifeno. La tasa de ovulación con esta medicación es del 80-85%, esto significa que un 15-20% permanecen en anovulacion. Aun asi existe discrepancia entre tasa de ovulación y tasa de embarazo (40-50%) y la tasa de aborto es alta (30-40%). Esto Último parece ser debido a niveles sericos altos de LH que pueden resultar adversos para el desarrollo embrionario.

Las mujeres resistentes al cliomifeno pueden ser tratadas con gonadotrofinas o LHRH no existiendo tratamiento con respuesta en el 100% de los casos, la otra alternativa es la cirugia. En este articulo se evaluan los tratamiento quirurgicos en el SOP.

RESECCIÓN EN CUÑA

Irving Stein y Michael Leventhal realizaron resección en cuña del 50-75% del ovario en 7 mujeres obteniendo reposición de la menstruación en todas y embarazo en 2 de ellas. Estudios posteriores mostraron que la resección en cuña se asocia a disminución de los niveles séricos de androgenos junto a cambios en la secrección de gonadotrofinas y en los niveles estrogénicos. La disminución de andrógenos significa una disminución del sustrato disponible para la aromatización periférica a estrógenos. Esto reestablece el mecanismo de feed-back hipotálamo-Hipofisario, permitiendo una estimulación adecuada del desarrollo folicular.

La tasa estimada de ovulación con la resección en cuña es del 80%, pero la de embarazo varia del 25 al 80%, debido a la alta incidencia de adherencias perianexiales de este procedimiento. En un intento de disminuir las adherencias postquirurgicas, han surgido la técnica microquirúrgica y la laparoscopia, aun asi aproximadamente el 35% de las pacientes presentan adherencias.

OOFERECTOMIA UNILATERAL

Practicada por un grupo holandes (Kjaaijk et al, 1997). El objetivo es similar a la resección pero sin el problema de las adherencias. Debe ser limitado a mujeres solo con patologia ovarica concomitante que además necesiten reseción en cuña.

DRILLING OVARICO POR LAPAROSCOPIA

El interés por el tratamiento laparocòpico del SOP se renueva tras el trabajo de Gjonnaess (1984) que demuestra tasas de ovulacion del 80% en 35 pacientes sometidas a una nueva técnicalaparoscópica.

Utilizando un electrodo unipolar a 300-400w durante 2-4 segundos hizo entre 8 y 15 crateres de 2 a 4 mm de profundidad en cada ovario. Esta técnica es menos invasiva que la resección en cuña laparotómica. Trás este articulo otras técnicas similares con laser o electrocauterio fueron descritas dando lugar al Drilling ovarico

La técnica se realiza con electrodo unipolar, el ovario se inmoviliza con pinzas y el electrodo se inserta tan perpendicularmente como sea posible a la superficie ovárica, la totalidad del electrodo (8 mm) se inserta en el ovario y se activa la coagulación a 40w dutante 2 seg. Realizando entre 10-15 coagulaciones por ovario. Se ha de tner especial cuidado en evitar el hilio, tras completar el procedimiento se irrigan 500-1000 ml de solución cristaloide sobre la superficie ovarica dejando dicha solución en cavidad abdominal.

RESULTADOS DRILLING

Las tasas de ovulación varian entre un 70 a 92% y las tasas de embarazo rondan el 70%.

Gurgan comparó la efectividad del laser Nd:yag en 17 mujeres resistentes al clomifeno observando cifras menores de ovulacion y de embarazo.

DRILLING Y FIV

Colacurci hallo que la tasa de embarazo despues de FIV en mujeres previamente sometidas a drilling era mayor y que los niveles sericos de estradiol eran menores que en mujeres con SOP. Rimington hallo que las mujeres con SOP tienen mayores tasas de hiperestimulación y cancelación de ciclo que las previamente sometidas a drilling

En su estudio el autor sugiere que el drilling parece especialmente util en mujeres con ciclo previo cancelado por riesgo de hiperestimulacion o en aquellas que previamente hallan sufrido una hiperestimulacion ovárica.

RIESGOS Y COMPLICACIONES

Aparte de los propios de la laparoscopia, hay dos complicaciones asociadas al drilling ovarico, la formacion de adherencias periováricas y el fallo ovárico prematuro.

El drilling produce menos adherencias que la resección en cuña y la utilización del laser para el drilling parece producir más adherencias que la cirugía monopolar. Para disminuir la formación de adherencias se ha utilizado ringer lactato o solución salina tras el drilling.

El otro riesgo potencial es el fallo ovárico prematuro debido a drilling excesivo, aunque no hay acuerdo unánime sobre el procedimiento parece que más de 20 puntos por ovario es excesivo

CONCLUSIONES

El citrato de clomifeno permanece como primera linea para inducir la ovulación en el SOP, aquellas que no respondan a más de 200 mg diarios pueden ser tratadas con administracion de gonadotrofinas.

El drilling puede ser ofertado a las clomifeno-resistentes, especialmente a las poco respondedoras a las gonadotrofinas o a las que hallan experimentado una hiperestimulación previa