Manejo hidrosalpinx previo a FIV

Del articulo Laparoscopic Management of Hydrosalpinges before IVF-ET

Fertility and Sterility vol 75 nº3 march 2001

Multiples articulos en la literatura han demostrado que los hidrosalpinx tanto uni como bilaterales tienen efecto negativo en los ciclos de FIV. Este fenómeno puede deberse a un efecto embriotóxico directo del fluido del hidrosalpinx que llega a la cavidad endometrial por flujo retrógrado. Otros autores sugieren que este liquido impide la implantación por efecto arrastrado. En un intento por corregir este efecto, la realización de una salpinguectomia profiláctica previa a FIV ha mostrado un aumento en las tasas de implantación y embarazo. De cualquier forma la salpinguectomía no es una tecnica inocua, destacando aparte de las complicaciones quirurgicas clasicas de la laparoscopia, la formación de adherencias.
Además este procedimiento prodria tener un efecto adverso al reducir el flujo sanguineo
ovarico y disminuir subsecuentemente la respuesta ovárica al estimulo con gonadotropinas por la seccion de vasos colaterales. El objetivo de este estudio fue comparar los resultados de ciclos de FIV en pacientes con hidrosalpinx manejados bien con salpinguectomia laparoscopica, bien con ligadura tubarica proximal.
En este articulo los investigadores demuestran que tanto el manejo por salpinguectomia como por ligadura tubarica proximal presentan respuestas similares a la estimulación ovarica y a los resultados en ciclos de FIV. Los resultados no fueron significativamente distintos de los que se dieron en los grupos control. Un grupo control consistia en mujeres con factor tubarico pero sin hidrosalpinx y el segundo grupo mujeres con bloqueo tubarico bilateral previo pero realizado estrictamente por motivos de esterilizacion
Uno de los problemas de este estudio es el hecho de que sea retrospectivo y aunque se trató de evitar cualquier factor distorsionante, lo ideal habria sido un estudio prospectivo.

El efecto deletereo de los hidrosalpinx sobre los ciclos de FIV ha sido previamente demostrado y ampliamente revisado. Esos estudios son todos retrospectivos. Camus realizo un metaanálisis de 9 series retrospectivas y 5 estudios publicados que abarcan 1004 pacientes con hidrosalpinx y 4588 con factor tubárico sin hidrosalpinx, se aprecian descensos significativos en las tasas de implantacion y embarazo en el grupo de hidrosalpinx.

Se han propuesto múltiples causas potenciales para explicar estos resultados. La acumulación de liquido de cualquier naturaleza dentro de la cavidad endometrial impide la implantación. En modelos animales, múltiples investigadores han demostrado un efecto embriotoxico directo del liquido del hidrosalpinx, que podria estar relacionado con los cambios en la composición quimica del líquido tubárico, aunque este hecho no ha sido cosistentemente probado. Las citoquinas presentes en el liquido del hidrosalpinx pueden jugar tambien un papel en la inhibición de la implantación.

Meyer ha demostrado que las mujeres con hidrosalpinx expresan significativamente menos alfa v beta 3 integrina, presumiblemente marcador de receptividad endometrial, que el grupo control de mujeres fértiles.

La salpinguectomía profilactica ha sido realizada en pacientes con hidrosalpinx previo a FIV en un esfuerzo por eliminar el flujo retrogrado de sustancias potencialmente embriotoxicas. La mayoría aunque retrospectivos demuestran el beneficio de la salpinguectomía previa con respecto a las tasas de implantación y embarazo. Si bien no todos los hidrosalpinx presentan efectos negativos sobre la implantación. Csemiczky observo que las tasas de embarazo estaban solo afectadas en pacientes con alto grado de alteración tubárica. Otros estudios hablan de que solo los grandes hidrosalpinx visibles por eco dan como resultado disminución en las tasas de implantación y embarazo.

La salpinguectomía tiene además como beneficio la exéresis de la masa que puede padecer infección cronica o dar origen a torsión. Sin embargo se aprecian ciertas desventajas con la salpinguectomía, ya que es un procedimiento claramente invasivo y puede ser técnicamente dificultoso debido a la extensión de las adherencias y con riesgo potencial de lesionar órganos vecinos. Además la sección de la trompa cerca del cuerno uterino puede incrementar el riesgo de embarazo intersticial.

La salpinguectomía puede causar teorcamente una disminución en la perfusión ovárica, debido a que una porción del aporte sanguineo del ovario deriva de la arcada vascular del mesosalpinx. La reduccion aguda en el flujo sanguineo a nivel ovárico parece tener un impacto directo en la función ovulatoria en modelo animal. En modelo humano, Lass reporto un desarrollo menor de foliculos y consiguio menos foliculos del ovario homolateral en mujeres sometidas a salpinguectomia por otro motivo, en contraste Dae et al. estudio la respuesta ovarica en ciclos de reproducción antes y despues de salpinguectomía por ectópico y no halló diferencias.

La oclusión tubárica proximal en una técnica menos invasiva que requiere menos disección y tiempo quirúrgico y que igualmente consigue eliminar el flujo retrogado hacia la cavidad endometrial. Este articulo demustra que la oclusión con cirugia bipolar da respuesta a la estimulación y resultados similares en los ciclos de FIV que los controles sometidos a salpinguectomía.

Otras opciones menos invasivas tambien han sido contempladas. Sharara demostro disminución en las tasas de implantación y embarazo sin significacion estadisrtica en mujeres mujeres con hidrosalpinx en las que se administro antibiótico previo a ciclo de FIV. Este manejo podria tener solo impacto en el liquido tubárico infectado pero no sobre los efectos embriotóxicos del liquido.

Otros han intentado drenaje del hidrosalpinx quirurgicamente o ecoguiado y han obtenido aumento en las tasas de implantación y embarazo. Aunque esta técnica puede disminuir el volumen del hidrosalpinx el drenaje no elimina la causa ni la posibilidad de paso de liquido a cavidad endometrial aunque sea en pequeñas cantidades.

En conclusión,este estudio demuestra que el manejo profiláctico de los hidrosalpinx bien por salpinguectomía laparoscópica, bien por oclusión tubárica proximal dan respuesta similar a la estimulación ovarica e iguales resultados en los ciclos de FIV. El bloqueo representa una alternativa para las candidatas a FIV con hidrosalpinx y adherencias severas y con acceso fácil a la porción proximal de la trompa afectada.