Tecnica minimamente invasiva para quistes gigantes

del articulo: A minimally invasive technique for management of the large adnexal mass

Journal of minimally invasive Gynecology (2006) 13, 476-479

Las masas anexiales son un problema comùn encontrado en la practica diaria. Las masas menores de 15 cm puede ser manejadas por laparoscopia con éxito utilizando las bolsas disponibles en el mercado. Tambien se han descrito técnicas para la excisión laparocópica de masas mas grandes utilizando varias bolsas aislantes y métodos específicos de morceración. Aun asi, lo más frecuente es que en las masas anexiales muy grandes se evite el uso de la laparoscopia. En esas situaciones se realiza una laparotomía amplia para mantener los princípios oncológicos de exéresis de masas anexiales de potencial maligno desconocido sin ruptura de la misma.

En esas circunstancias la aspiración cuidadosa del contenido del quiste y tratamiento por minilaparotomía ya han sido descritos. Esta técnica ofrece otro método mínimamente invasivo que reporta a la paciente los mismos benefícios que la laparoscopia cuando se compara con el abordaje por laparotomía.

El uso de un separador abdominal autoretráctil para laparotomia ya se ha descrito en otros trabajos, en este articulo se utiliza el separador auoretractil ALEXIS (Aplied medical). Pensamos que esta técnica es aplicable a pacientes selecionadas con quiste gigante, no subsidiarias de laparoscopia y que pueden requerir cirugia más agresiva de estadiaje si se descubre patologia maligna.

TECNICA

Las pacientes seleccionadas previamente, tuvieron preparación cólica con fosfosoda y recibieron antibioterapia profiláctica. Se utilizo posición de litotomía con los brazos adosados al cuerpo. Una incisión entre 2,5 y 5 cm se realiza transversal y unos 2,5 cm sobre la sínfisis del pubis para colocar adecuadamente el anillo interno del separador. Se incide la fascia transversalmente y se separan los rectos anteriores. Se abre el peritoneo en la linea media. El separador autoretractil ALEXIS consiste en dos anilos de plastico flexibles conectados por una manga de plástico transparente. El separador esta disponible en varias medidas, comenzando en un diámetro de 6 cm. El anillo interno se pasa a traves de la incisión abdominal hasta que se abre pasado el peritoneo parietal, hay que tener cuidado de que no se introduzca ninguna viscera entre el anillo y la pared abdominal. Entonces el anillo externo se tensa hacia arriba y se enrrolla hasta que se fija firmemente sobre la piel, realizando separacion de la pared abdominal de manera circular. En este punto el quiste es visible a través del area de retracción.

Posteriormente se seca la pared del quiste con una gasa seca y se aplica sobre esta una ampolla de adhesivo Z Octyl Cyanocrylate y posteriormente se pone tegaderm manteniendolo hasta que quede fijo. Posteriormente se inserta una aguja para aspiración donde el Tegderm este firmemente adherido, tras el vaciado se retira la aguja y se utiliza una pinza de Allis par cerrar la zona de punción. Tras el drenaje el ovario puede exteriorizarse a traves de la incisión y puede completarse la anexectomia tradicional, enviando la pieza para estudio intraoperatorio. El retractor ALEXIS mantiene un campo quirúrgico excelente tras el vaciamiento del quiste. Hay que tener cuidado con una tracción excesiva del infundibulopélvico tras el vaciamiento. Una vez terminada la intervención se retira el ALEXIS traccionando del anillo interior.

RESULTADOS

En este trabajo se aplicó la técnica a 10 pacientes. Eran pacientes en las que los estudios clínicos,radiológicos y de laboratorio hablaban de bajo riesgo de malignidad. Además eran pacientes delgadas con masas moviles. El IMC medio fue de 24.7 y la edad media 29.5. De las pacientes intervenidas, 3 pacientes tuvieron quistectomia unilateral, una quistectomia bilateal, 5 salpingoooferectomia unilateral y una bilateral.

La evaluación anatomopatológica revelo 3 cistoadenomas mucinsoso, 4 teratomas quisticos maduros, un cistodenofibroma mucinoso y un cistoadenofibroma seroso. Una paciente tuvo masas anexiales bilaterales que se identificaron como cistoadenoma mucinoso y teratoma maduro. No hubo diagnostico de malignidad y tampoco derrame del contenido quistico en ninguna de las pacientes. En inguna paciente se preciso reconversion a laparotomia clasica

La media de diametro quistico fue de 17.5 cm y el volumen aspirado varió de 400 a 1550 ml. la incision media fue de 4 cm y el tiempo quirurgco medio 85 minutos.

DISCUSION

El manejo de pacientes con masas anexiales gigantes tradicionalmente ha requerido laparotomia media que permite el acceso adecuado y evita roturas del quiste. Cuando se compara con los procedimientos laparoscopicos, la via abierta clásica resulta en hospitalizacion mas larga, perdida hematica mayor, mas dolor postquirúrgico y necesidad de analgesia y mayor tiempo de recuperación postquirurgico. El uso de la tecnica aqui descrito tiene beneficios para la paciente similares a los descritos con la laparoscopia y puede tener incluso ventajas desde el punto de vista económico y estético. Este procedimiento requiere menos incisiones quirurgicas, percisa menos equipameinto y acorta tiempos operatorios.

Los inconvenientes son el uso de un componente adhesivo en el abdomen, el riego aumentado de rotura y diseminacion del contenido del quiste y el campo quirurgico limitado. Articulos previos han descrito la eficacia y seguridad del Cyanocrylate en procedimientos medicos. El adhesivo se aplica directamente sobre la superficie del quiste y no quedan restos en el interior de la cavidad abdominal, por lo que el inconveniente con respecto a este punto es minimo.

Con respecto a la rotura y diseminación del contenido y si se diagnostica posteriormente malignidad, pensamos que la seleccion de las pacientes es fundamental para el exito de esta técnica. Hay numerosos estudios que establecen criterios ecograficos para diferenciar entre quistes benignos y malignos, con especial atencion a esos criterios podemos evitar los casos sospechosos de malignidad. Aun asi el significado clinico de la ruptura intraoperatoria del quiste en pacientes con quiste maligno es motivo de controversia. Por esto algunos autores concluyen que la ruptura intraoperatoria de un quiste maligno tiene peor pronóstico y y otros argumentan que tiene poco o no tiene impacto en los resultados

Sobre el tema del campo quirúrgico, debe informarse a la paciente acerca de la posibilidad de ampliar la incision si la masa no puede ser completamente movilizada o si se pusiese en riesgo la seguridad de la técnica.

Funcionalmente el uso del separador autoretractil sirve a varios propósitos. Produce retracción circunferencial uniforme que maximiza la exposición del quiste. Crea una barrera fisica entre el quiste y la pared abdominal, limitando la posibilidad de contaminación. demás en caso de malignidad, donde es necesario estadiaje, esta puerta puede utilizarse para aproximación had-assisted y realizar la tecnica via laparoscopica.

CONCLUSION

El manejo minimamente invasivo es una alternativa razonable a la laparotomia en el manejo de masas anexiales gigantes con baja posibilidad de malignidad. Esta técnica permite manejo y exposición adecuadas minimizando el riesgo de contaminacion intraabdominal, acelerando la recuperacion de la paciente y con bueos resultados esteticos. Esta tecnica puede ser reconvertida a laparoscopia de estadiaje en caso de estudio intraoperatorio que hable de proceso maligno o bien a hand-assisted laparoscopia en caso de que hallemos endometriosis u otra enfermedad pelvica que precise diseción extensa. La flexibilidad de esta técnica la hace útil tanto para cirujanos oncológicos como para cirujanos generales.