Fertility and Sterility Vol 86, Nº5, November 2006
Nuevo foro sobre histeroscopia y miomas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com
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La realización de la resección histeroscòpica de los miomas submucosos de fondo es dificultosa. Las razones son que el resectoscopio y su electrodo se mueven solo en dirección lineal y el pedículo de un mioma fúndico sesil es físicamente inaccesible por resectoscopio. El avanzar a través del mioma 
aumenta el riesgo de perforación uterina ya que la superficie resecada quemada y la visón en dos dimensiones habitualmente afecta a la perspectiva de la distancia del cirujano. Por estos motivos es necesario ejercitar el ingenio en la resectoscopia de los miomas fúndicos
CASO CLINICO
Nulípara de 43 años que sufre hipermenorrea durante varios años. El examen ecográfico habla de mioma submucoso con un tamaño de 40 mm y protuia en cavidad desde el fondo uterino. La RMN reveló que el 60% del mioma estaba cubierto por miometrio. Acudió al hospital para tratamiento histeroscópico y se le ofreció un plan de miomectomía histeroscópica con laparoscopia en el mismo acto quirúrgico.
TÉCNICA QUIRÚRGICASe realiza primero la laparoscopia bajo anestesia genera. Se realizó el método de las tres punciones con trocar óptico en punción principal (optiview; Jonson and Jonson; Tokio, Japan) y 2 accesorios de 5 mm (Step; Tyco, Tokio, Japan). Los órganos pélvicos eran normales salvo por un cuerpo uterino aumentado de tamaño pero simétrico.
Tras la extracción de dos dilatadores de laminaria insertados la noche anterior, se introduce el resectoscopio de 9 mm de diámetro en cavidad uterina bajo visión directa. Como medio de distensión se utilizo solución de sorbitol 3% (Baxter) por simple gravedad
Posteriormente se uso un electrodo de asa de 90º con sistema de protección para realizar la exéresis de toda la zona de la cúpula del mioma desde el borde, tras la resección de esa zona se cambia el electrodo por una bola, realizando la vaporización del centro del mioma. La energía se estableció en 100w para corte y 150w para coagulación. Tras allanar la superficie de la zona central del mioma, una solución de PGF2Alfa se inyecto transabdominalmente bajo visión laparoscópica. La contracción uterina que se produce, hace protuir el remanente de mioma en la cavidad, lo que permite realizar la misma técnica de resección desde el borde y posterior vaporización central. La vaporización del tejido se realiza solo sobre la zona visible durante la contracción y la resección del borde se lleva a cabo utilizando electrodo con protector, hasta el punto en el que el borde del mioma casi se confunde con el miometrio adyacente. Tras una cauterización cuidadosa de la zona más profunda del mioma, se cambia el electrodo por un asa de 45º con protector corto, realizando así la exéresis de la ultima zona del mioma del miometrio cóncavo, Tras revisar la hemostasia por laparoscopia e histeroscopia, se da la intervención por terminada. El tiempo total fue 191 minutos y el gasto de fluido aproximado de 1100 ml . Se realizo determinación de natremia que mostró Na 134 meq/mol tras la intervención. La evolución posquirúrgica fue favorable, las molestias de la paciente desaparecieron y la eco transvaginal no ostro tejido miomatoso residual.
DISCUSIÓN
La miomectomía histeroscòpica es el procedimiento habitual para pacientes que sufren menorragias y/o infertilidad debido a miomas submucosos. Con las técnicas actuales se pueden resecar la mayoría de los miomas submucosos por vía histeroscópica, aunque aun hoy en dia, los sesiles fúndicos pueden presentar algunos problemas técnicos para la realización de la miomectomía histeroscópica. Primero es imposible acceder al pediculo de un mioma fúndico con el ángulo adecuado y segundo usando los procedimientos estándar es difícil cavar en el mioma protegiendo el miometrio subyacente. Para resolver esos problemas usamos esta nueva estrategia: la combinación de 3 dispositivos usando 2 tipos de electrodos con protección larga y corta en el extremo, vaporización monopolar y extrusión del mioma remanente producido por la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa.
El método estándar de manejo del asa, consiste en resecar desde una posición distal hasta una proximal. Esto es seguro para miomas localizados en caras laterales, anterior o posterior, en caso de miomas fúndicos, es difícil evitar la ablación de parte del final del fondo uterino, de hecho, el uso del asa estándar acarrea el riesgo de perforación uterina. El uso de electrodos con un protector en el extremo evita la ablación indebida a nivel del fondo uterino.
Como segundo paso, se usa la vaporización para tratar la zona central del mioma. La técnica estándar de morceración es un proceso largo y desagradecido que produce un gran numero d lascas de tejido que dificultan la visión. La vaporización mantiene una visión clara y no interrumpe la miomectomía. Este es un método útil, especialmente para miomas grandes, aunque es difícil establecer donde termina el mioma y donde comienza el miometrio. Cuando la superficie del mioma esta allanada, se administra la inyección de PGF2Alfa
Hay descrita previamente una técnica efectiva para la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa para miomas sesiles. Indman ha utilizado un análogo de PGF2Alfa junto a reseccion histeroscòpica de miomas submucosos. La contracción producida por la PG o su análogo es potente y es capaz de hacer protuir el mioma remanente en la cavidad uterina. Esta técnica se ha mostrado también util para miomas fúndicos y nos permite realizar la mayor parte del proceso en la zona de seguridad de la cavidad uterina.
Tras las contracciones uterinas inducidas por las PGF2Alfa, la cavidad uterina se estrecha
durante cierto tiempo. El electrodo con protección y el electrodo para vaporización están preparados para usarse en esa situación. Ninguno de los electrodos causara daño al tejido circundante en ese espacio reducido, existiendo así poco riesgo de perforación uterina inesperada incluso cuando se trabaja con espacio reducido. Este método aumenta la seguridad y puede tener efectos adicionales en disminuir el sangrado y la extracción de fluido de distensión debido a las contracciones uterinas.
La laparoscopia concomitante es otro seguro para prevenir y detectar precozmente la perforación uterina. Aunque es difícil mantener el intestino alejado del fondo uterino a lo largo del procedimiento, nosotros solemos revisar el fondo especialmente durante el ultimo paso. La laparoscopia también es util para la inyección intramural de PGF2Alfa a nivel miometrial.
El intercambio de los distintos tipos de electrodo supone un ligero inconveniente, pero tiene las siguientes ventajas, primero marcar el borde del mioma permite un abordaje seguro para ponerlo a plano y usar posteriormente la vaporización. Segundo, esta técnica permite la toma de muestras para estudio anatomopatológico. Tercero, esta estrategia mantiene el miometrio intacto a nivel fúndico tras la resección.
aumenta el riesgo de perforación uterina ya que la superficie resecada quemada y la visón en dos dimensiones habitualmente afecta a la perspectiva de la distancia del cirujano. Por estos motivos es necesario ejercitar el ingenio en la resectoscopia de los miomas fúndicosCASO CLINICO
Nulípara de 43 años que sufre hipermenorrea durante varios años. El examen ecográfico habla de mioma submucoso con un tamaño de 40 mm y protuia en cavidad desde el fondo uterino. La RMN reveló que el 60% del mioma estaba cubierto por miometrio. Acudió al hospital para tratamiento histeroscópico y se le ofreció un plan de miomectomía histeroscópica con laparoscopia en el mismo acto quirúrgico.
TÉCNICA QUIRÚRGICASe realiza primero la laparoscopia bajo anestesia genera. Se realizó el método de las tres punciones con trocar óptico en punción principal (optiview; Jonson and Jonson; Tokio, Japan) y 2 accesorios de 5 mm (Step; Tyco, Tokio, Japan). Los órganos pélvicos eran normales salvo por un cuerpo uterino aumentado de tamaño pero simétrico.
Tras la extracción de dos dilatadores de laminaria insertados la noche anterior, se introduce el resectoscopio de 9 mm de diámetro en cavidad uterina bajo visión directa. Como medio de distensión se utilizo solución de sorbitol 3% (Baxter) por simple gravedad
Posteriormente se uso un electrodo de asa de 90º con sistema de protección para realizar la exéresis de toda la zona de la cúpula del mioma desde el borde, tras la resección de esa zona se cambia el electrodo por una bola, realizando la vaporización del centro del mioma. La energía se estableció en 100w para corte y 150w para coagulación. Tras allanar la superficie de la zona central del mioma, una solución de PGF2Alfa se inyecto transabdominalmente bajo visión laparoscópica. La contracción uterina que se produce, hace protuir el remanente de mioma en la cavidad, lo que permite realizar la misma técnica de resección desde el borde y posterior vaporización central. La vaporización del tejido se realiza solo sobre la zona visible durante la contracción y la resección del borde se lleva a cabo utilizando electrodo con protector, hasta el punto en el que el borde del mioma casi se confunde con el miometrio adyacente. Tras una cauterización cuidadosa de la zona más profunda del mioma, se cambia el electrodo por un asa de 45º con protector corto, realizando así la exéresis de la ultima zona del mioma del miometrio cóncavo, Tras revisar la hemostasia por laparoscopia e histeroscopia, se da la intervención por terminada. El tiempo total fue 191 minutos y el gasto de fluido aproximado de 1100 ml . Se realizo determinación de natremia que mostró Na 134 meq/mol tras la intervención. La evolución posquirúrgica fue favorable, las molestias de la paciente desaparecieron y la eco transvaginal no ostro tejido miomatoso residual.
DISCUSIÓN
La miomectomía histeroscòpica es el procedimiento habitual para pacientes que sufren menorragias y/o infertilidad debido a miomas submucosos. Con las técnicas actuales se pueden resecar la mayoría de los miomas submucosos por vía histeroscópica, aunque aun hoy en dia, los sesiles fúndicos pueden presentar algunos problemas técnicos para la realización de la miomectomía histeroscópica. Primero es imposible acceder al pediculo de un mioma fúndico con el ángulo adecuado y segundo usando los procedimientos estándar es difícil cavar en el mioma protegiendo el miometrio subyacente. Para resolver esos problemas usamos esta nueva estrategia: la combinación de 3 dispositivos usando 2 tipos de electrodos con protección larga y corta en el extremo, vaporización monopolar y extrusión del mioma remanente producido por la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa.
El método estándar de manejo del asa, consiste en resecar desde una posición distal hasta una proximal. Esto es seguro para miomas localizados en caras laterales, anterior o posterior, en caso de miomas fúndicos, es difícil evitar la ablación de parte del final del fondo uterino, de hecho, el uso del asa estándar acarrea el riesgo de perforación uterina. El uso de electrodos con un protector en el extremo evita la ablación indebida a nivel del fondo uterino.
Como segundo paso, se usa la vaporización para tratar la zona central del mioma. La técnica estándar de morceración es un proceso largo y desagradecido que produce un gran numero d lascas de tejido que dificultan la visión. La vaporización mantiene una visión clara y no interrumpe la miomectomía. Este es un método útil, especialmente para miomas grandes, aunque es difícil establecer donde termina el mioma y donde comienza el miometrio. Cuando la superficie del mioma esta allanada, se administra la inyección de PGF2Alfa
Hay descrita previamente una técnica efectiva para la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa para miomas sesiles. Indman ha utilizado un análogo de PGF2Alfa junto a reseccion histeroscòpica de miomas submucosos. La contracción producida por la PG o su análogo es potente y es capaz de hacer protuir el mioma remanente en la cavidad uterina. Esta técnica se ha mostrado también util para miomas fúndicos y nos permite realizar la mayor parte del proceso en la zona de seguridad de la cavidad uterina.
Tras las contracciones uterinas inducidas por las PGF2Alfa, la cavidad uterina se estrecha
durante cierto tiempo. El electrodo con protección y el electrodo para vaporización están preparados para usarse en esa situación. Ninguno de los electrodos causara daño al tejido circundante en ese espacio reducido, existiendo así poco riesgo de perforación uterina inesperada incluso cuando se trabaja con espacio reducido. Este método aumenta la seguridad y puede tener efectos adicionales en disminuir el sangrado y la extracción de fluido de distensión debido a las contracciones uterinas.La laparoscopia concomitante es otro seguro para prevenir y detectar precozmente la perforación uterina. Aunque es difícil mantener el intestino alejado del fondo uterino a lo largo del procedimiento, nosotros solemos revisar el fondo especialmente durante el ultimo paso. La laparoscopia también es util para la inyección intramural de PGF2Alfa a nivel miometrial.
El intercambio de los distintos tipos de electrodo supone un ligero inconveniente, pero tiene las siguientes ventajas, primero marcar el borde del mioma permite un abordaje seguro para ponerlo a plano y usar posteriormente la vaporización. Segundo, esta técnica permite la toma de muestras para estudio anatomopatológico. Tercero, esta estrategia mantiene el miometrio intacto a nivel fúndico tras la resección.
En conclusión, presentamos una miomectomía histeroscopcopica en un paso exitosa de un mioma fúndico usando una técnica que usa 3 tipos de electrodo y la inyección intraoperatoria de PGF2Alfa. Esta técnica novel puede suponer una técnica mas segura para la miomectomía histeroscopica del mioma submusoco del fondo uterino
1 comentario:
Interesante trabajo. Mi pregunta es:
Porque se vaporiza el centro del mioma si la vascularizacion es periferica? Mejora los resultados?
Dr. JOrge Araldi
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