Laparoscopia Transvaginal Quirúrgica

Del libro Atlas of Transvaginal Endoscopy
Stephan Gordts 2007

Cap 10 Operative Transvaginal Laparoscopy pag 85-92

Introducción
La técnica de laparoscopia transvaginal diagnostica como procedimiento ambulatorio fue descrita por primera vez en 1998. Significaba ofrecer a las pacientes infértiles sin patología pélvica obvia la posibilidad de una exploración endoscópica mínimamente invasiva de la pélvis.
Como medio de distensión se utilizaba Ringer lactato precalentado, este permite una correcta visualización ya que los órganos flotan, así las estructuras tubo-ováricas pueden ser estudiadas en su posición natural sin necesidad de manipulación.
Según se adquiere experiencia con la técnica, se hace obvio que la facilidad de acceso a la superficie ovárica, a la foseta ovárica y a las trompas de Falopio abre el campo a algún procedimiento quirúrgico. Con los instrumentos endoscópicos en el mismo eje, , el abordaje transvaginal crea excelentes posibilidades para una disección mínimamente invasiva del ovario bajo visión directa.

TÉCNICA E INSTRUMENTOS:
Al igual que en la diagnostica, la paciente descansa en decúbito dorsal y el acceso a la pelvis se realiza mediante la misma técnica de punción. Tras la verificación de un acceso correcto, la colocación de un obturador especial permite un intercambio fácil de los instrumentos diagnósticos y quirúrgicos. Una óptica de 2.9 mm con 30º se inserta en el trocar quirúrgico con uno o dos canales operatorios con diámetros externos entre 5 y 7 mm respectivamente. El canal quirúrgico permite la inserción de instrumentos de 5 Fr como tijeras, pinzas de biopsia y de agarre y dispositivos de coagulación bipolar. El trocar de 2 canales quirúrgicos es el mas usado en casos de endometrioma ovárico y permite la inserción de dispositivos bipolares a través de una canal y de tijeras o pinzas por el otro.
Antes de comenzar el procedimiento se instilan unos 100 ml de Ringer lactato precalentado en el Douglas para producir la distensión apropiada. Como estamos trabajando con un medio de distensión liquido, una hemostasia cuidadosa con coagulación bipolar es obligatoria para evitar problemas de visión. Durante todo el procedimiento se realiza una instilación continua de Ringer Lactato.

Aunque las estructuras tubo-ováricas son fácilmente accesibles, la falta de una visión panorámica limita la técnica a procedimientos menores. Esta indicada en casos de endometriosis peritoneal superficial y ovárica, pequeños endometriomas, adhesiolisis tubo-ovárica y drilling ovárico en casos de SOP resistente a clomifeno. Las situaciones agudas como sangrado intraabdominal o infecciones son contraindicaciones absolutas.

ENDOMETRIOSIS SUPERFICIAL Y ENDOMETRIOMAS
Alrededor del 50-60% de los hallazgos patológicos en la laparoscopia transvaginal son debidos a la presencia de endometriosis superficial. Esas lesiones están asociadas con ovarios libres, adherencias peritoneales y adherencias fijas a la foseta. Los hallazgos en la laparoscopia transvaginal tienen buena correlación con la teoría de regurgitación e implantación de Sampson, seguido de adherencia e invaginación de la corteza ovárica como demostró Hughesdon y Brosens. El acceso al ovario se produce sin manipulación debido a que hay una exposición directa de la foseta ovárica. En esta zona, los endometriomas están frecuentemente adheridos a la pared pélvica lateral, ligamento uterosacro o a la hojas posterior del ligamento ancho.
La técnica de cirugía ovárica reconstructiva en laparoscopia transvaginal se basa en los mismos principios de la laparoscopia estándar. El primer paso consiste en la adhesiolisis con movilización completa del ovario e identificación del sitio de inversión, en un segundo paso, se abre el quiste en la zona de inversión. El acceso al quiste en este punto es esencial para minimizar el trauma ovárico y para mantener la permeabilidad del quiste. Esta técnica difiere de la fenestración en que la apertura del quiste se realiza mediante adhesiolisis y resección del anillo fibrótico en el sitio de inversión. Tras la aspiración, el sitio de inversión es ampliamente abierto. Como tercer paso, se realiza una coagulación superficial de la lesión endometriosica en la pared. Debido a que se usa un medio de distensión liquido y a que no existe aumento de presión iuntrauterina, la neoangiogénesis permanece visible, facilitando la identificación de los implantes peritoneales. No hemos hallado diferencias en la tasa de recurrencia de los endometriomas entre la resección microquirúrgica de la pared y la técnica simplificada de eversión y coagulación. En casos de endometriomas mayores de 5 cm, el procedimiento se realiza en dos tiempos. En el primero se realiza adhesiolisis con resección del área fibrótica en el área de inversión con coagulación de los implantes endometriósicos vascularizados. En un segundo tiempo se realiza adhesiolisis si fuera necesaria y se completa la coagulación del pseudoquiste. Nuestros resultados preliminares no muestran recurrencias de los endometriomas en un seguimiento de 12-36 meses. Tras la apertura del endometrioma no hay colapso de la pared ya que esta formada por la corteza ovárica rígida, lo que contrasta con los verdaderos quistes intraováricos.
En nuestra serie de procedimientos de laparoscopia transvaginal quirúrgica, no fue necesaria la reconversión a laparoscopia. Comparado con la morbilidad de la laparoscopia estándar, la morbilidad tras laparoscopia transvaginal quirúrgica fue muy baja y la mayoría de pacientes no tenían sensación de dolor posterior y si una sensación de molestia en el bajo abdomen. Todas las pacientes fueron dadas de alta el mismo día y retornaron a su actividad completa 1 o 2 dias tras la intervención.

Lo que inicialmente aparece como una lesión ovárica superficial marrón, se revela en una inspección cercana como áreas invaginadas de la corteza ovárica cubierta por adherencias. Tras la apertura y en la base de esas lesiones invaginadas, se pueden identificar implantes endometriosicos con neovascularización. Las desventajas observadas durante los primeros años no se observan en el momento actual, con tiempo, experiencia y un esfuerzo constante de la compañía Karl Storz en aportar prototipos mejores, la laparoscopia transvaginal quirúrgica nos permite tratar estadios I, II e incluso algunos casos de estadio III de endometriosis de los anejos. De cualquier forma existen algunas limitaciones:
1-A pesar de tener dispositivos de coagulación bipolar eficientes, pueden aparecer problemas con la hemostasia como por ejemplo sangrado incontrolado de algún vaso que dificulta la visión, en ese caso el procedimiento se hace imposible y puede resultar peligroso continuar con el mismo. El contenido de chocolate de un endometrioma no dificulta la visón debido a que se limpia con facilidad debido a la infusión a presión de Ringer lactato
2-La imposibilidad de exponer planos de clivaje entre los diferentes tipos de tejidos de la misma forma en que se pueden realizar durante la laparoscopia quirúrgica. Aquí el cirujano esta solo y debe sacar el máximo provecho al campo visual. Si se desarrolla, aunque en menor grado, un cierto tacto cuando se tocan los tejidos. Los prototipos con dos puertos quirúrgicos parecen muy prometedores ya que un canal puede ser usado para coger o fijar el tejido mientras que el otro se utiliza para incidir, coagular, tomar biopsia, etc.
3-Las intervenciones realizadas con laparoscopia transvaginal quirúrgica llevan más tiempo quirúrgico que si se realizan con laparoscopia convencional.
Esto significa que, en este momento, es más sencillo y más rápido, incluso con poca experiencia quirúrgica tratar endometriomas de 4 ó 5 cm de diámetro por laparoscopia convencional. Aun así, la laparoscopia transvaginal quirúrgica parece la herramienta ideal para detectar y tratar los pequeños endometriomas menores de 15 mm, dado que en la mayoría de los casos la detección de esos endometriomas va seguida de su exéresis durante el mismo procedimiento

DRILLING OVARICO
La laparoscopia transvaginal quirúrgica es útil para la realización de drilling en pacientes con ovarios poliquísticos resistentes a la terapia medica. Uno de los principales inconvenientes del drilling es la posibilidad de formación de adherencias. El neumo con CO2 produce acidosis y favorece la formación de adherencias por su efecto deletéreo en la oxigenación de las capas mesoteliales peritoneales. Aunque hacen falta más estudios para probar la disminución en la formación de adherencias si el procedimiento se realiza utilizando Ringer lactato precalentado como medio de distensión, los datos de trabajos experimentales muestran menos adherencias cuando los procedimientos fueron realizados bajo liquido en vez de con CO2.
Tras la identificación de la superficie ovárica, se realiza el drilling usando una aguja bipolar, con un diámetro de 1 mm y una longitud de 0,8 cm. La aguja se coloca perpendicular a la superficie ovárica, empujándose contra el ovario. La cápsula se perfora utilizando corte bipolar, permitiendo una fácil inserción de la aguja, una vez insertada, se utiliza coagulación durante 5 segundos. Aunque no hay datos disponibles acerca del numero de puntos de coagulación a realizar, nuestra política es realizar entre 10 y 15 puntos de coagulación en cada ovario, preferentemente en la zona anterolateral . Cuando la corriente se activa, se detiene el flujo continuo de Ringer Lactato permitiendo un mejor efecto de la corriente bipolar y el efecto máximo de la energía. El procedimiento completo no excede los 30 minutos. El pequeño diámetro de la aguja, minimiza la lesión en la cápsula ovárica, reduciéndose así el riesgo de adherencias posquirúrgicas.

Nuestros resultados están en línea de los de otros grupos y son comparables a los obtenidos por vía laparoscópica. La restauración de ciclos monofoliculares, evitar gestaciones múltiples y evitar complicaciones son factores a favor del tratamiento quirúrgico de los ovarios poliquísticos. Al mismo tiempo se puede llevar a cabo una exploración completa de la pelvis. En ausencia de establecimiento de ovulación tras la cirugía, se puede llevar a cabo la estimulación de la ovulación con escaso riesgo de hiperestimulación ovárica. La fácil realización y su baja morbilidad, hacen a este procedimiento preferible a ciclos largos de inducción de la ovulación y se recomienda previo a FIV.

CIRUGÍA TUBÁRICA RECONSTRUCTIVA
Usando tijeras pequeñas y coagulación bipolar y corte, se puede realizar adhesiolisis de las adherencias tubo-ováricas. El uso de Ringer lactato precalentado nos ofrece una clara delimitación entre los diferentes órganos y las adherencias ofreciendo la posibilidad de una adhesiolisis precisa,. También, en presencia de hidrosalpinx, la adhesiolisis permite la restauración anatómica de la relación tubo-ovárica. El sitio de invaginación puede ser fácilmente visualizado y el hidrosalpinx puede abrirse realizando una incisión como en cualquier intervención de microcirugía. Tras abrir el hidrosalpinx, la mucosa intratubárica puede ser inspeccionada a través de salpingoscopia, evaluando el daño a dicho nivel. Así, las pacientes pueden ser derivadas sin demora a salpingostomía microquirúrgica o a FIV. Una ventaja técnica de la vía transvaginal sobre la abdominal es que la posición normal del segmento ampular esta en la misma dirección que la óptica, por lo que la salpingoscopia puede realizarse sin manipulación suplementaria. Se usa la misma óptica de 2.9 mm y la distensión del segmento ampular se obtiene con el flujo continuo de ringer lactato

CONCLUSIÓN
Nuestra experiencia muestra la facilidad de uso del acceso transvaginal para la realización de procedimientos quirúrgicos bien definidos. En ausencia de visión panorámica, se excluye la cirugía mayor así como la cirugía en situaciones agudas como sangrado o infección. El acceso directo a las trompas de Falopio, ovarios, fosa ovárica y hojas posterior del ligamento ancho hace la técnica cómoda para el tratamiento de la endometriosis superficial asi como para el drilling ovárico. El uso de medio de distensión líquido mantiene los órganos a flote permitiendo una identificación precisa de las pequeñas lesiones superficiales asi como una buena delimitación de las diferentes estructuras.
La baja morbilidad del procedimiento transvaginal en contraste con el dolor experimentado tras la laparoscopia debida a la irritación causada por el CO2, hace que el procedimiento pueda realizarse por hospital de día. Aunque los órganos son fácilmente accesibles, la identificación precisa y el reconocimientos de la situación anatómica es necesaria para evitar complicaciones mayores. Es más, los procedimientos quirúrgicos deben reservarse para aquellos cirujanos con suficiente experiencia en laparoscopia transvaginal diagnóstica. El desarrollo de nuevo instrumental hará esta cirugía más precisa y más rápida.