The Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14: 516-517
La inflamación, abcesificación y rotura del apéndice son frecuentes y son causas que se saben que pueden afectar a las fimbrias y favorecer el embarazo ectópico. Hay varios casos publicados de ectópico y apendicitis coincidentes pero solo 1 de implante secundario del ectópico en el apéndice. Nosotros presentamos otro caso de embarazo abdominal secundario implantado en el apéndice tras aborto tubárico derecho
CASO CLINICO
Mujer de 35 años, 1 parto y 2 abortos previos, que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal vómito. Había tenido un parto vaginal hacia 9 años y no había utilizado método anticonceptivo posteriormente ni había consultado por su infertilidad secundaria. 5 semanas antes de la presentación había sido sometida a control en otra clínica donde se había sospechado embarazo ectópico, sus síntomas en ese momento eran escaso sangrado genital y dolor abdominal, en la eco transvaginal no se apreció saco gestacional intrauterino; el resultado de la toma endometrial demostró vellosidades coriónicas sugestivas de embarazo intrauterino por lo que fue dada de alta con diagnostico de aborto. Ella no recordaba la fecha de su último periodo pero no había presentado sangrado tras el legrado.
Al ingreso en nuestro hospital el test de gestación era positivo y el examen abdominal revelaba defensa abdominal. El examen físico demostró frecuencia cardiaca normal y tensiones normalizadas. No se pudo realizar el examen vaginal debido al cuadro de dolor. La ecografía transvaginal mostró una masa compleja en el fondo de saco de Douglas junto a liquido libre y ausencia de saco intrauterino. Se hizo el diagnostico de embarazo ectópico.
Se realizó una laparoscopia y se aprecio hemoperitoneo de 1500 ml, tras la aspiración de la sangre la trompa derecha se vio distendida y azulada con sangrado a nivel de la fimbria sugestivo de aborto tubárico reciente. Dado que la trompa izquierda era normal, se realizó salpinguectomía derecha. A las 4 horas de la cirugía la paciente presentaba un sangrado importante por el puerto umbilical con taquicardia. Se realizó una laparotomía por sangrado de origen desconocido. Se vio una masa en el fondo de saco de Douglas dependiente de la punta del apéndice y que estaba sangrando. El apéndice en si presentaba un aspecto normal. Se realizo una apendicectomía no apreciándose otra causa de sangrado en la laparotomía. Tras transfusión de 3 unidades de sangre, la paciente fue dada de alta al 5º día. El estudio histológico de la trompa reveló un pequeño número de vellosidades coriales junto con sangre, lo que era sugestivo de aborto tubárico derecho. Igualmente la histología del apéndice reveló un nódulo de 3 cm en su punta formado por hematoma organizado y tejido de granulación. Entre los restos organizados había un pequeño número de vellosidades coriales necróticas.
DISCUSIÓN
Los embarazos abdominales ocurren con una frecuencia de 1/10.000 embarazos constituyendo el 1,3% de todos los ectópicos. Se dividen en primarios y secundarios. Los embarazos abdominales secundarios pueden ser difíciles de diagnosticar y habitualmente requieren de laparotomía para su resolución. La mortalidad materna en ectópicos abdominales es 7,7 veces mayor que para otros ectópicos y 90 veces mayor que en embarazos intrauterinos. Dependiendo del sitio de implantación, los ectópicos abdominales pueden presentar síntomas gastrointestinales y el sangrado genital puede estar ausente. El embarazo raramente asienta en los órganos abdominales superiores aunque se han publicado casos en el hígado y en el bazo. En la pelvis se han descrito en epiplón, cara posterior uterina y ligamento uterosacro.
Los secundarios son con mas frecuencia los más frecuentes derivando de abortos tubáricos, rotura de la trompa o, mas raramente, de rotura uterina con implantación secundaria en el interior del abdomen. Si existe hemoperitoneo y no se visualiza el embarazo en la pelvis, hay que buscarlo por todo el abdomen. Como vemos en este caso es esencial buscar el tejido coriónico implantado en la pelvis y abdomen en casos de aborto tubárico o de ectópico roto. Este caso muestra claramente la necesidad de un lavado completo y de una visualización cuidadosa para comprobar que todo el tejido corial se ha extraído de la pélvis y así evitar la implantación secundaria. Hay casos publicados de ectópico y apendicitis coincidente y debido a la estrecha relación entre tropa derecha y apéndice, es de buena práctica visualizar rutinariamente el apéndice, en especial en ectópicos derechos
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