Torsion Trompa de Falopio

Torsión aislada de la trompa de Falopio en una niña premenárquica
BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN VOL. 45 Nº 191, 2005

INTRODUCCIÓN
La torsión de la trompa de Falopio es una causa ginecológica muy rara de dolor abdominal agudo. Y es aún más rara su aparición en niñas premenárquicas. Han sido escasos los casos publicados en la literatura médica, sobre todo en la edad pediátrica. La falta de signos clínicos específicos y su similitud con otros procesos que producen dolor abdominal agudo dificulta y retrasa el diagnóstico preoperatorio, lo cual conlleva importantes consecuencias sobre la capacidad reproductiva de nuestras pacientes. La introducción de la laparoscopia en la cirugía ginecológica ha cambiado la aproximación tanto al diagnóstico como al tratamiento de la torsión de la trompa de Falopio. Presentamos el caso de una adolescente premenárquica con un cuadro de dolor abdominal agudo secundario a la torsión completa de la trompa izquierda, dando lugar a infarto hemorrágico de la misma, que requirió su extirpación quirúrgica.

CASO CLÍNICO
Niña de raza blanca de 13 años de edad, premenárquica, que acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal de tipo cólico en FII de 48 horas de evolución irradiado a ingle y rodilla, acompañado de vómitos incoercibles en las últimas 24 horas. No presenta alteraciones en el hábito intestinal.
Como antecedentes personales de interés, había sido ingresada previamente en dos ocasiones en nuestro Servicio por cuadro de dolor abdominal recurrente, siendo diagnosticada en ambas ocasiones de adenitis mesentérica. En la exploración física destaca: temperatura 36,7° C, afectación leve del estado general, abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y fosa iliaca izquierda sin signos de irritación peritoneal. En la cadera izquierda, presenta dolor a la movilización, sin limitación ni signos inflamatorios locales. Se palpa adenopatía de menos de 2 cm de diámetro en la región inguinal izquierda.
En las exploraciones complementarias presenta hemograma con 11.200 leucocitos/mm3 (91% N, 5% L, 3% M, 1% E), bioquímica con función hepática y sedimento de orina normales. PCR 1,6 mg/dL. Radiografías de abdomen y cadera izquierda normales. Dada la inespecificidad de la sintomatología se decide ingreso y observación, presentando en las primeras horas varias crisis de dolor abdominal intenso de tipo cólico, con importante sintomatología vegetativa acompañante y sin signos de defensa abdominal, por lo que se realiza ecografía abdominal que demuestra la existencia de una colección de líquido anecoica, próxima al anejo derecho, con un tamaño de 45 x 25 mm, sin líquido libre intraperitoneal y que se acompaña de una imagen tubular no compresible en fosa iliaca derecha. Tanto el útero como el resto de anejos eran normales.
Se practica laparoscopia exploradora que demuestra la presencia de una trompa izquierda edematosa y necrótica con 2 vueltas de torsión y de un tamaño superior a 7 cm, por lo que se practica salpinguectomía izquierda. El útero, la trompa derecha y ambos ovarios eran normales. El examen anatomopatológico demuestra la existencia de una trompa con áreas hemorrágicas y necróticas al corte y de una longitud aproximada de 70 mm. Al examen histológico se observa intenso edema y áreas hemorrágicas en toda la pared de la trompa. Todo ello confirma el diagnóstico de torsión de trompa izquierda con infarto hemorrágico. El período postoperatorio fue normal, siendo dada de alta a los cinco días.

DISCUSIÓN
La torsión aislada de la trompa de Falopio es una causa muy rara de abdomen agudo en las mujeres, siendo aún más infrecuente en niñas premenárquicas. En la literatura médica se describen pocos casos en este grupo de edad, siendo más frecuente en mujeres en edad fértil. Se estima que la incidencia de torsión aislada de la trompa de Falopio es de 1 caso por cada 1,5 millones de mujeres. También se han descrito casos en mujeres embarazadas, así como episodios recurrentes de torsión tubárica. La torsión tubárica puede tener lugar en trompas previamente afectadas por alguna patología y en trompas sanas. Se describen factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos. Entre los factores intrínsecos se incluyen: anomalías congénitas de la trompa (recorrido tortuoso o excesiva longitud de la trompa), patología adquirida (hidrosálpinx, hematosálpinx, tumores) y peristalsis anormal. Como factores extrínsecos se encuentran alteraciones de los órganos vecinos (adherencias, tumores), embarazo, movimientos o traumas de los órganos pélvicos y congestión pélvica. La torsión tubárica suele manifestarse clínicamente por dolor en hemiabdomen inferior de aparición súbita, que puede irradiarse a la ingle y al muslo ipsilateral y que tiende a aumentar con el paso del tiempo. Puede acompañarse de sintomatología gastrointestinal y urinaria. En un 50% de los casos publicados se han descrito cuadros previos de dolor abdominal inespecífico, que podrían corresponder a episodios de torsión tubárica que se resuelven espontáneamente, como podría ocurrir en nuestra paciente. La palpación abdominal suele ser dolorosa en la zona afectada y en muchos casos se observa defensa voluntaria a la misma. En la exploración vaginal, se puede hallar una masa adyacente a los anejos, dolorosa a la palpación. Se ha descrito que la torsión tubárica derecha es más frecuente que la izquierda con una ratio 2:1. Esto puede deberse al hecho de que aquellos episodios de dolor en fosa iliaca derecha suelen ser explorados quirúrgicamente con mayor frecuencia que los del lado izquierdo, para excluir apendicitis.
Además, los anejos izquierdos están parcialmente fijados por el colon sigmoide. Debido a la inespecificidad de la sintomatología clínica y a la rareza del cuadro, esta patología no se suele tener en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en niñas premenárquicas, y que incluye apendicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, ruptura de quiste ovárico, cólico renal e incluso torsión ovárica. Como ya hemos mencionado previamente, el diagnóstico preoperatorio de esta entidad se realiza en muy pocos casos. Los hallazgos analíticos pueden ser inespecíficos, aunque la mayoría suele presentar leucocitosis. En el diagnóstico de esta entidad, se ha descrito la importancia de la ecografía abdomino-pélvica y del Doppler color. Los hallazgos ecográficos de la torsión tubárica incluyen la existencia de una masa quística elongada, con presencia de ecos dispersos en su interior, que en su unión con el cuerno uterino, presenta forma afilada. En el Doppler nos encontramos con ondas de alta impedancia que se acompañan de inversión de la onda diastólica en la trompa afectada. Todos estos hallazgos deberían incrementar la sospecha clínica de torsión aislada de la trompa de Falopio, especialmente si el ovario ipsilateral es visible en la ecografía y con una apariencia normal. Recientemente se ha descrito la utilidad de la tomografía axial computarizada (TAC) en el diagnóstico de la torsión tubárica, ya que proporciona información adicional que puede ser útil, tanto para el diagnóstico, como para la intervención quirúrgica. La presencia de una masa de baja densidad que desplaza el útero y el recto, circundada por el ligamento ancho ipsilateral, que se encuentra engrosado, junto con cambios inflamatorios alrededor de dicha masa son imágenes características de la torsión de anejos en la TAC.
El tratamiento de la torsión de la trompa de Falopio va a depender del estado en que se encuentre la trompa en el acto quirúrgico. La presencia de una trompa viable indicará la realización de la detorsión de la trompa afectada por vía laparoscópica y la posterior fijación de la misma en su zona habitual, para prevenir recurrencias posteriores. En cambio, si la trompa aparece gangrenada y necrótica, como ocurrió en nuestra paciente, se procederá a la salpinguectomía. La trompa contralateral debe ser examinada cuidadosamente, confirmando su viabilidad, especialmente en aquellas mujeres que mantienen deseos reproductivos. Hay controversias en la literatura acerca del anclaje profiláctico de la trompa contralateral, sobre todo, si existen algunos de los factores de riesgo para la torsión indicados anteriormente. Hay autores que desestiman esta opción, ya que la torsión bilateral es rara y suele tener lugar de forma simultánea y no secuencialmente(2). La extirpación del ovario ipsilateral no está indicada en aquellos casos de torsión tubárica aislada. Spigland y colaboradores demostraron que, desde la aparición de los primeros síntomas hasta el ingreso hospitalario existía un retraso de 5,2 días como media. Y desde la primera consulta al médico hasta la intervención quirúrgica se estimó una media de 30,2 horas. Por ello, es fundamental tener en cuenta a esta patología en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal agudo en mujeres, ya que el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico precoz aumentará las posibilidades de conservación de la trompa afectada, lo cual debe ser muy tenido en cuenta en aquellas pacientes que quieran mantener deseos reproductivos y, especialmente en niñas prepúberes.

Condilomas genitales

Parte del articulo New Approaches to External Genital Warts and Vulvar Intraepithelial Neoplasia
Clinical Obstetrics and Gynecology vol 51, nº 3 518-526

HPV Y VERRUGAS GENITALES (Condilomas acuminados)
DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
El Virus del papiloma humano (HPV) se asocia a diversas alteraciones a nivel vulvo epitelial entre las que se encuentran los Condilomas acuminados, la neoplasia vulvar intraepitelial y algunos carcinomas vulvares. De todas formas la mayoría de personas infectadas por HPV tienen una afectación subclínica que esta determinada por el subtipo viral, los factores locales y la respuesta inmune desarrollada. La estimación de la prevalencia de la infección por HPV no puede derivarse solamente de las manifestaciones visibles o detectables de la enfermedad. Por ejemplo, los condilomas tienen una incidencia anual estimada de 2,4 casos por mil, mientras que la prevalencia de infección por virus que puede producir condiloma es significativamente mayor. Más aun, aunque lo datos sobre el HPV son ampliamente conocidos, muchos aspectos de la epidemiología de la infección permanecen desconocidos dando una marcada variabilidad en las tasas de prevalencia entre distintos grupos poblacionales.
Se han identificado alrededor de 120 subtipos de HPV de los cuales más de 30 son específicos del tracto anogenital. El HPV anogenital se subdivide en base a su riesgo oncogénico, aproximadamente 15 de los subtipos son identificados como de alto riesgo oncogénico. Generalmente los subtipos de bajo riesgo están implicados en el desarrollo de las verrugas (90% asociados a los tipos 6 y 11) y el HPV 16 se halla generalmente en VIN indiferenciado y en el basaloide condilomatoso. Las pacientes están generalmente infectadas por varios tipos de HPV. Sin embargo no esta recomendado el uso rutinario de test de detección de HPV para el diagnostico de lesiones vulvares.
Los factores locales también son importantes, no solo para la transmisión de la enfermedad sino para la manifestación clínica. El HPV infecta las células epiteliales basales y parabasales, la transmisión se favorece por irritación local, abrasión y microtraumas. Los centros para control y prevención de la enfermedad (CDC) han observado que el uso de preservativo disminuye el riesgo de enfermedad asociada a HPV.
No solo existe una disminución de la respuesta inmune a nivel epidérmico, sino que determinados factores virales pueden darlo una protección adicional frente al sistema inmune. El HPV es capaz de producir una inmunodeficiencia local permitiendo una manifestación viral prolongada en algunas personas, especialmente en aquellas con una situación de inmunodeficiencia.

CONDILOMAS: PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO
Cuando se presentan las manifestaciones clínicas de la infección vulvar por HPV generalmente lo hacen como elevaciones o zonas de crecimiento de la mucosa vulvovaginal o perianal. Aunque son generalmente asintomáticos, los condilomas pueden causar picor, quemazón, dolor o sangrado. En el examen clínico, tienen una amplia variedad de morfologías como pápulas aplastadas, pápulas más sobreelevadas, verrugas hiperqueratósicas o los verdaderos condilomas acuminados. Los condilomas tienden a aparecer en las superficies húmedas vulva, introito y area perianal, siendo la vulva la localización más frecuente; hasta un 25% de las `pacientes presentan además condilomas perianales. Es obligatoria una inspección cuidadosa de la zona genital. Diferenciar los condilomas de la neoplasia vulvar basandose solo en la apariencia no siempre es posible. En general las lesiones hiperpigmentadas, induradas, fijas y ulceradas así como aquellas que no responden al tratamiento o que incluso empeoran durante el mismo, deben ser biopsiadas, ya que el VIN puede presentarse como lesiones rojas, blancas, oscuras, excrecentes o erosionadas. Si el diagnostico es incierto, la lesión no responde al tratamiento o la paciente presenta inmunodeficiencia, se debe tomar biopsia. Las mujeres con condilomas acuminados deben someterse a citología de screening de rutina. Si existen condilomas, no esta indicado el uso de test de HPV ni cambios en la frecuencia de realización del test de screening. Si se detectan verrugas cervicales exofíticas durante el examen o se confirma VIN con la biopsia, entonces esta indicada una evaluación colposcópica.

MANEJO
La regresión espontánea de los condilomas puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes. De todas formas, la regresión de la lesión no significa la desaparición de la infección por el virus, ya que el genoma viral puede detectarse en el epitelio normal durante meses o años tras la desaparición de las lesiones visibles. Entre las mujeres inmunocompetentes, la inmunidad celular que produce la regresión de la lesión generalmente controla la infección latente por HPV, lo que hace que la recurrencia sea menos probable. Por otro lado, la inmunosupresión no confiere la misma protección. Las mujeres con alto riesgo de desarrollar manifestaciones relacionadas con el HPV incluyen aquellas que reciben tratamiento con corticoides durante largos periodos de tiempo, aquellas con terapia inmunosupresora o aquellas con inmunosupresión por infección por HIV. La terapia antiviral es especialmente critica para esos grupos aunque la mayoría de las opciones de tratamiento actualmente disponibles no se basan en antivirales.
En general, el objetivo del tratamiento es la destrucción o la exéresis de la enfermedad visible en vez de la erradicación del HPV, como se objetiva en los regímenes de tratamiento recomendado para las verrugas condilomatosas. Estos incluyen podofilotoxina 0,5% solución o gel, imiquimod crema 5% (ambas aplicadas por la paciente) asi como tratamientos aplicados por el médico: crioterapia, resina de podofilino del 10 al 25%, acido tri o bicloroacético al 80 o 90%, exéresis quirúrgica y terapia con láser. Aunque son similares en término de tasa de desaparición de las lesiones, las tasas de recurrencia pueden ser altas, especialmente para la terapia láser y para el tricloroacético, donde están por encima del 60%. La irritación local con dolor y quemazón, eritema, edema y a veces la ulceración, pueden ser producidas por cualquiera de estos tratamientos. La falta de cuidado o el uso excesivo puede producir una quemadura extensa del epitelio con formación de cicatriz. La escisión quirúrgica o la vaporización con láser deben reservarse para pacientes con enfermedad extensa. La mayoría de pacientes precisan de varias sesiones de tratamiento en vez de un tratamiento único, los pacientes deben ser informadas de las expectativas del tratamiento, de las tasas de desaparición y de las recurrencias antes de iniciar el tratamiento.
Los tratamientos locales podofilotoxina e imiquimod son administrados por la propia paciente y están ambos aprobados por la FDA. Las tasas de desaparición de las verrugas para los dos tratamientos son similares al resto de los tratamientos previamente citados. El beneficio añadido del imiquimod, como se ha demostrado en múltiples estudios, es su baja tasa de recurrencia (9 al 19%). El interferon intralesional, un medicamento con propiedades antiproliferativas, antivirales e inmunomoduladoras ha demostrado una eficacia limitada y no se recomienda para el tratamiento de primera línea ni de los condilomas ni del VIN. Su uso, puede considerarse como un régimen alternativo para el tratamiento de condilomas externos, teniendo en cuenta la necesidad de visitas repetidas, el inconveniente de la vía de administración y su asociación con alta frecuencia de efectos sistémicos. Además existe medicación que no debe utilizarse en el tratamiento de los condilomas, como el Cidofovir, 5-fluorouracilo y la isotretinoina ya que las tasas de desaparición son inaceptablemente bajas.
La combinación de terapias se ha usado con el ánimo de mejorar la eficacia y disminuir las recurrencias, aunque los estudios que evalúan el uso de varias terapias combinadas son aun limitados, actualmente no hay guías establecidas que avalen la superioridad de uso de la combinación de terapias sobre la terapia con agente único.
Últimamente, se ha aprobado el uso de un extracto de te verde, Veregen 15% tópico (Doak Dermatologics, Fairfield, NJ, 2007) un tipo de catequina aprobada por la FDA para el tratamiento de los condilomas acuminados en pacientes inmunocompetentes y para uso externo. Este fármaco es una mezcla de catequinas y otros componentes del te verde. La dosis es 0,5 cm aplicados en cada condiloma 3 veces al día hasta la resolución y durante un máximo de 16 semanas. En fase experimental 3, el extracto de te verde se ha mostrado más efectivo que el placebo con una tasa de desaparición del 55% y de disminución del 78%. El compuesto es muy bien tolerado y los datos sobre las recurrencias son aun limitados (7% a las 12 semanas)

DATOS EN EMBARAZADAS
En el embarazo, El podofilino y la podofilotoxina son teratógenos reconocidos, y el imiquimod no esta recomendado. Aunque los neonatos tienen mucho mayor riesgo de exposición tras parto vaginal cuando lo comparamos con el parto por cesárea, el significado de esta exposición es incierto. Lo que esta claro es que la mayoría de las infecciones en los neonatos son transitorias. En el momento actual, los datos referentes a las secuelas a largo plazo en niños infectados por HPV durante el parto son poco consistentes y no se justifica una cesárea de rutina en pacientes con Condilomas genitales

Embolia Gaseosa Durante Histeroscopia

Del articulo Probable Gas Embolism During Operative Hysteroscopy Caused By Products Of Combustion
Canadian Journal of Anestesia 2002 / 49:10/ pp 1044-1047

El embolismo gaseoso durante la histeroscopia quirúrgica es una entidad rara con una incidencia en torno al 10%. La incidencia real no se conoce con exactitud, pero los resultados catastróficos se observaron en 3 de cada 17000 actuaciones. El gas que produce la embolia puede ser el aire ambiente que entra en cavidad durante el procedimiento o bien las burbujas de aire que aparecen en el medio de distensión. Otras posibilidad es que el gas embolizante sea CO2 y CO como consecuencia de los productos de combustión del procedimiento quirúrgico.. En este caso describimos una situación de embolia gaseosa que pensamos que fue debido al gas producto de combustión

CASO CLINICO
Mujer de 50 años de edad y 76,5 Kg de peso con historia de menorragia que fue citada para histeroscopia, polipectomía y ablación endometrial en nuestra unidad de cirugía ambulatoria. Tenia historia de HTA tratada con Guinapril 10 mg/dia. Entre sus antecedentes quirúrgicos estaba hemorroidectomía y legrado previo. El EKG y el hemograma eran normales. Se realizo una premedicación con naproxeno 500 mg oral y cefazolina 1 gr / IV. Se realizó monitorización de EKG, TA, saturación de O2 y CO2. Se indujo la anestesia con Fentanyl, 350 mg de propofol y mascarilla laringea del 4. La anestesia se mantuvo con respiración espontánea de oxido nitroso, oxigeno y desfluorane. Se coloco a la paciente en litotomía cabeza abajo 20º antes de comenzar la cirugía. Los signos vitales de la paciente eran estables con saturación de O2 de 97-98% y CO2 de 44-48 mmHg. El cervix se dilató hasta Hegar del 10 sin dificultad y el último dilatador se dejo colocado hasta la inserción del resector de Storz de 10 mm. El medio de distensión utilizado era Cystosol (sorbitol 3% y manitol 0,5% en agua, Baxter) dispensado en bolsas de 3 litros y se utilizo una conexión en Y para permitir el intercambio de bolsa sin riesgo de que penetren burbujas de aire en el sistema. Las bolsas se colocan a 1 metro de altura con respecto a la paciente.
A los 15 minutos de la cirugía, se produjo un descenso brusco de la saturación de O2 a 87% y el carbónico al final de la espiración cayo de 46 a 27 mmHg. La paciente comenzó a desarrollar cianosis. La frecuencia respiratoria era de 11 a 12 respiraciones por minuto y el patrón respiratorio no mostraba signos de obstrucción. La frecuencia cardiaca subió de 66 a 77 latidos por minuto y la presión sanguínea subió de 88/53 a 94/63 mmHg.
Se informó inmediatamente al cirujano completando el procedimiento rápidamente y la paciente volvió a posición supina. Se inició la ventilación manual asistida con oxigeno. La auscultación pulmonar era clara y no se oyeron murmullos cardiacos. En menos de 5 minutos la saturación de O2 subió a 96%. En el control postanestésico, la paciente estaba consciente y orientada con TA 122/73 mmHg, 63 latidos por minuto, 18 respiraciones / minuto y SpO2 de 99%. Tras 4 horas de observación fue dada de alta.

DISCUSION
El embolismo pulmonar ocurre por múltiples causas: trombosis venosa, liquido amniótico, Grasa, tumores, cuerpos extraños y gases. Los gases son especialmente relevantes durante la anestesia como por ejemplo los émbolos de aire durante la cirugía y los de CO2 durante la laparoscopia. En este caso, creemos que el gas en forma de producto gaseoso de la combustión, fue la causa del embolismo pulmonar.
El embolismo gaseoso es una complicación de la histeroscopia que fue descrito por primera vez en 1985. Es una complicación fatal que puede acontecer en mujeres completamente sanas. En esta paciente, la caída brusca de la ETCO2 como de la SpO2, signos claros de embolismo pulmonar, sugirieron el diagnóstico. Como no existía un déficit claro en el balance de liquido usado para la distensión, ni signos sugerentes de sobrecarga hídrica, el síndrome TURP ( hiponatremia dilucional) fue descartado. También se descarto la obstrucción ventilatoria ya que el evento ocurrió de manera aguda y la paciente había estado respirando normalmente durante 15 minutos con la mascarilla laringea.
Para que ocurra una embolia gaseosa, tienen que darse ciertas circunstancias como bocas venosas abiertas en contacto con medio gaseoso y la zona de cirugía por encima del nivel del corazón, lo que crea un gradiente de presión. En el caso de la embolia gaseosa, existe un peligro añadido y es que las burbujas de aire pueden pasar a la circulación sistémica tanto a través de la vasculatura pulmonar como a trabes de un foramen oval permeable. Si esos émbolos paradójicos son relativamente insolubles (como el aire con un 80% de nitrógeno) pueden causar isquemia e infarto de órganos como corazón y sistema nervioso central.
Independientemente de la causa del embolo pulmonar, las consecuencias fisiopatológicas son bien conocidas. Cuando el émbolo alcanza la circulación pulmonar, inmediatamente se crean zonas pulmonares con cociente ventilación / perfusión aumentado (espacio alveolar muerto) lo que produce una disminución del carbónico al final de la espiración. El flujo sanguíneo de la arteria pulmonar es derivado entonces desde las zonas embolizadas hasta zonas no afectas haciendo que estas estén sobreperfundidas (tasa ventilacion/perfusion baja). Este shunt da como resultado hipoxemia y una disminución de la saturación de O2. La obstrucción mecánica del embolo produce una disminución en la precarga del VI lo que puede llegar a desembocar en hipotensión.
En este caso, el embolo gaseoso puede proceder de: 1- aire ambiental, si el cervix y el útero quedaron expuestos durante la dilatación, 2- burbujas de aire en el medio de distensión y 3- CO2, CO u otros gases productos de la combustión. Las bocas venosas abiertas pueden crearse durante la dilatación cervical, pudiendo ser debidas a falsas vías creadas a nivel del orificio cervical interno o bien a una penetración parcial a nivel del miometrio producida durante la dilatación forzada, entonces, el aire ambiental, el CO2 utilizado para la distensión o los productos gaseosos de combustión pueden alcanzar la circulación venosa. Cuando se dilata hasta 10 mm, el ultimo dilatador se deja colocado hasta que el resectoscopio esta listo para su inserción, lo que produce una exposición mínima del cervix y del utero al aire ambiental. La posibilidad de embolo de aire ambiental en este caso es rara.
Los productos gaseosos de combustión se producen durante la ablación endometrial siendo el CO2 el que se produce en mayor proporción. El CO2 aunque es altamente soluble y tiene un alto grado de seguridad, ha sido señalado por múltiples autores como el causante de la embolia gaseosa. Bradner utilizó el eco-doppler para diagnosticar el embolismo clínico y subclínico durante la histeroscopia con CO2. El trabajo concluia que los émbolos eran sobre todo de aire, ya que el simple gesto de purgar el histeroscopio antes de su inserción, eliminaba los émbolos que se detectaban con el doppler. Tras este estudio, Gorton sugirió que un medio de distensión liquido no se asociaba a riesgo de embolia con CO2 ya que es eliminado junto al liquido utilizado para la distensión. Pero dado que los gases producto de la combustión pueden acumularse y embolizar, el uso de un medio liquido no previene totalmente la compilación. La presión intrauterina aumenta a medida que el flujo entra, ayudando a la entrada de los gases de combustión en el sistema venoso. La embolia de CO2 se ha descrito como corta y pasajera ya que el CO2 es altamente soluble en sangre.
El tiempo de efectos adversos que padeció nuestra paciente esta en concordancia con la hipótesis de que los productos de combustión, particularmente el CO2, fueron los responsables de la embolia gaseosa. Según se desarrollaba la cirugía y los productos gaseosos se acumulaban, los vasos endometriales eran a la vez abiertos, abriéndose los canales venosos. La posición con la cabeza más baja y la presión intrauterina permitieron, debido a los gradientes de presión, que el gas acumulado entrase rápidamente en el sistema venoso. De cualquier forma, como el CO2 es altamente soluble en sangre, la ventilación pulmonar con oxigeno al 100% fue suficiente para mantener a la paciente hasta que el CO2 fue reabsorbido de la circulación pulmonar y se consiguió un cociente ventilación / perfusión normal.En resumen, presentamos el caso de una mujer de 50 años que sufre una probable embolia gaseosa durante una histeroscopia quirúrgica. Habiendo prestado cuidado en evitar una embolia de aire ambiente al dilatar el cervix y habiendo purgado el sistema para evitar las burbujas de gas en el medio de distensión, pensamos que los productos gaseosos de la combustión durante la cirugía junto con la apertura de los vasos venosos así como la posición con la cabeza más baja, crearon un ambiente propicio para que se produjera el embolismo gaseoso. La rápida recuperación de los signos vitales orientan a un gas altamente soluble , como es el CO2, como causante de la embolia.

Histeroscopia: instrumental y disposición de quirófano

Manual de Histeroscopia Diagnostica y Quirurgica

Endo-Press Tuttlingen - Alemania 2005

Cap 1: Instrumental y disposición de quirófano

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La histeroscopía fue uno de los primeros abordajes para el estudio directo de la cavidad uterina. Sin embargo, es irónico que los avances en la histeroscopía hayan tenido que esperar las innovaciones técnicas en otros campos de la endoscopía, antes que esta técnica sea factible de ser usada en la práctica clínica habitual. En el campo de la histeroscopía, una cantidad de problemas específicos impidieron el avance científico por varias décadas. Tales fueron como, la dificultad para distender la cavidad uterina, la friabilidad de la mucosa uterina, y la frecuente necesidad de dilatación del canal acarreando la necesidad de anestesia.Desde principios de 1980, la histeroscopía ha abierto un nuevo panorama diagnóstico para la evaluación del canal cervical y de la cavidad uterina, superando los límites de la dilatación seguida de raspado uterino. Unos pocos años mas tarde, fueron realizadas intervenciones transhisteroscópicas que demostraron resultados equivalentes o aún mejores que la cirugía tradicional laparotómica sobre el útero.Innovaciones técnicas recientes han revolucionado este campo. Hoy es posible realizar un razonable examen de la cavidad uterina en una consulta en consultorio sin el uso de ningún tipo de anestesia ni dilatación del canal cervical. Obviamente, las indicaciones de este examen ha aumentado considerablemente. Todos los casos que teóricamente requieran la visualización directa del canal cervical y de la cavidad uterina son ahora considerados indicaciones de esta técnica. La histeroscopía diagnóstica y quirúrgica son gold standards en la práctica ginecológica. Las intervenciones quirúrgicas histeroscópicas están reconocidas como el último paso importante dado en la práctica ginecológica. Algunas indicaciones, como las malformaciones uterinas, sinequias uterinas, miomas submucosos e intramurales, las cuales estaban formalmente limitadas a la cirugía convencional, son ahora resorte de la cirugía histeroscópica. Asimismo, la histerectomía como terapéutica del sangrado uterino anormal es ampliamente reemplazada por la ablación endometrial transhisteroscópica, con la consiguiente preservación de la integridad del tracto uroginecológico.En todo procedimiento endoscópico, es muy importante evaluar cuidadosamente la habilidad del cirujano con los instrumentos y dispositivos usados. A través del conocimiento del manejo de los instrumentos, el cirujano puede superar una serie de disfunciones que ocurren frecuentemente durante la histeroscopía, pudiendo obstaculizar tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos.
1.1 Medios de distensión de la cavidad uterinaLa correcta distensión de la cavidad uterina es una condición fundamental para una adecuada técnica histeroscópica. Diversos métodos pueden ser usados para distender la cavidad uterina; los métodos para realizar histeroscopía diagnóstica difieren de los utilizados en histeroscopía quirurgica. El uso de la resectoscopía requiere de una serie de medidas de seguridad adicionales. Esta técnica es sólo posible mediante la distensión con un líquido libre de electrolitos para prevenir el esparcimiento de la electricidad.La formas de distensión más comunes están divididas en dos categorías: los gases ( utilizados solamente en histeroscopía diagnóstica) y líquidos, usados ambos en procedimientos diagnósticos como quirúrgicos.La distensión con Dioxido de Carbono utilizando un insuflador con control automático de la presión fue introducido en la práctica histeroscópica por Lindemann en 1972. Las innovaciones tecnológicas en los últimos años han sido acompañadas de una gran confiabilidad y seguridad, tal es así que actualmente la distensión con Dioxido de Carbono es considerado el método de elección en histeroscopía diagnóstica. El temor inicial de los embolismos producidos por el gas fue definitivamente dispersado cuando Lindemann y Rubin reportaron 90,000 casos de insuflación libre de complicaciones realizadas por 380 autores diferentes. Las dosis requeridas para inducir los primeros signos de intoxicación por CO2 son mas altas que aquellas utilizadas en el procedimiento histeroscópico total, realizado con la aplicación de un criterio de insuflación correcto: ej. Con un sistema de insuflación capaz de mantener la presión en un rango de 100-120 mmHg con un flujo entre 30-60 ml/min ( correspondiente a una presión intrauterina de 40-80 mmHg). Por lo tanto tal es así que el CO2 es considerado el método mas apropiado de distensión. Al tener una correcta visualización intrauterina sin ningún tipo de distorsión, permite una evaluación fina y detallada de la fisiología endometrial : ej. Provee una visión natural de la cavidad uterina que de otra manera no podría ser posible con un medio liquido. Teóricamente es aún posible realizar una cirugía menor con CO2 a pesar de que es preferible un medio líquido en todas las formas de histeroscopías quirúrgicas.Se requiere de un insuflador electronico para distender la cavidad uterina. Las especificaciones técnicas de la unidad con insuflación a gas requieren un flujo entre 30-60 ml/min,una presión de insuflación de 100-120mmHg , y un sistema de control electrónico de medición que asegure una constante presión intrauterina sin exeder el límite de seguridad de 80-100mmHg. Mediante un control constante de la presión intrauterina, las complicaciones relacionadas con el embolismo pueden ser prevenidas
Medio líquido de particulas de alto peso molecular (Hyskon ® ). Hyskon ®es una solución de dextran de alto peso molecular al 32% (70,000 Da). Es instilado usando jeringas de 50 ml a 100 ml que son generalmente suficientes para distender la cavidad. Las ventajas del dextran son que es poco miscible con la sangre, transmite la luz bien y es fácil de eliminar. Al mismo tiempo su alta viscosidad dificulta la instilación del líquido y requiere de una pronta y cuidadosa limpieza de los instrumentos en agua caliente para prevenir la cristalización. Los trabajos a cerca del tema también reportan ejemplos de alergias al dextran, incluyendo severas reacciones produciendo shock anafiláctico e incluso la muerte. Líquidos de bajo peso molecular. Además del líquido de bajo peso molecular, debemos hacer una distinción entre las soluciones electrolíticas y no electrolíticas. Las Soluciones Electrolíticas - incluyendo 5% y 10% dextrosa, 4% y 6% dextran y soluciones fisiológicas o salinas - pueden ser usadas para distender la cavidad uterina en casos en donde la electricidad no se aplica. Estas son generalmente usadas en las histeroscopías diagnósticas. Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) están indicadas en histeroscopías resectoscópicas puesto que tienen un bajo nivel de toxicidad, no conducen la electricidad, y permiten una buena visión endoscópica. Las ventajas son que tienen un extenso provecho, bajo costo operativo y una reabsorción fisiológica por el peritoneo. Las desventajas son el bajo peso molecular del líquido que hacen que sea bastante miscible con la sangre y requieren de una constante perfusión de líquido para mantener la cavidad distendida. Las complicaciones asociadas con la absorción de las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas usadas en cirugías histeroscópicas son la hipervolemia con hiponatremia o el síndrome de intravasación. Cuando se usa cualquiera de los líquidos de bajo peso molecular, se requiere de un continuo flujo de irrigación para lograr una buena distensión en la cavidad uterina y una óptima visión endoscópica. Los parámetros básicos a controlar son los valores del flujo de perfusión - que tienen que ser lo suficientemente altos para asegurar una rápida irrigación de la cavidad- y una presión de efusión que asegure una adecuada distensión de la cavidad uterina. Si la presión es muy alta existe el riesgo de una significante intravasación con la distención líquida.Las Soluciones Hipertónicas no Electrolíticas (glicina y sorbitol/manitol) se presentan generalmente en bolsas de 3 a 5 litros que pueden ser conectadas al resectoscopio para lograr un bombeo como en las bombas de irigación urológicas de alto flujo. Los conectores en "Y", son óptimos porque pueden manejar dos bolsas de líquido de irrigación al mismo tiempo o frecuencia establecida.
Los sistemas utilizados para controlar la presión y el flujo son los siguientes:
Sistema de caída por gravedad. Elevando la bolsa a una altura adecuada (entre 90 - 100 cm por sobre la posición del paciente, es suficiente para lograr una presión de aprox. 70 mmHg) se produce una corriente descendiente del flujo a causa de la fuerza de gravedad. La irrigación es lograda conectando el tubo al resectoscopio y el flujo de salida a un recipiente de recolección. Esta salida puede también ser conectada a una bomba de succión, aunque, en algunos casos, puede presentar dificultad para mantener un buen balance entre la entrada de líquido y la presión de succión
Manguito de presión. Este invento, similar al esfingomanómetro, consiste en inflar alrededor de la bolsa, produciendo presión en la misma. Un asistente tiene que mantener la presión a apróximadamente 80 mmHg así se logra la presión de salida que fluye hasta que la bolsa es gradualmente vaciada. La irrigación es generalmente lograda de la misma manera que la descrita para el Sistema de Caída de Gravedad.
Bombeo Electrónico de Aspiración e Irrigación. En las cirugías histeroscópicas el control automático de la aspiración e irrigación son muy importantes, para mantener un claro campo de visión, y una constante dilatación de la cavidad uterina. Como alternativa para predeterminar el flujo medio, la presión de succión e irrigación, hay otras versiones disponibles con sistemas que permiten un automático monitoreo y control del volumen predeterminado de la diferencia entre el flujo de entrada y de salida del liquido de irrigación por. Los siguientes valores son los habitualmente usados: flujo promedio de aproximadamente 200 mmHg, presión de flujo de salida de 75 mmHg y presión dfe succión de 0.25 bar. El HAMOU Endomat ® puede ser usado tanto para histeroscopía como para laparoscopía con simplemente cambiar el set de irrigación.
1.2 Fuente de Luz.Como la histeroscopía es siempre realizada bajo una visión endoscópica por video, las características técnicas de la fuente de luz tienen un importante impacto en la calidad de la imagen. Por lo tanto, la alta calidad de las fuentes de luz requieren de Xenon, puesto que ofrecen los mejores resultados. En general, 175 W de potencia son suficientes para intervenciones de rutina. Para intervenciones especiales o cuando son usados telescopios miniatura, 300W de potencia es lo recomendado. Cuanto más potente es la fuente de luz utilizada, mayor es el calor que produce con un consiguiente aumento de la temperatura. La luz es transmitida a través de cables que contiene fibra de vidrio o cristal líquido con diámetros que oscilan entre 3.5 a 4.5 mm y largos entre 180 a 350 cm. Usualmente, los cables de luz con un diámetro de 5 mm y una longitud de 180 cm son los utilizados en histeroscopía.
1.3 EndocámaraEn la histeroscopía moderna, una endocámara debe ser siempre utilizada, y los cirujanos deberán estar entrenados para trabajar con video-histeroscopías en una posición confortable mientras miran la pantalla de video. Existen varios tipos de cámaras de video disponibles. Los criterios técnicos a utilizar para elegir una buena cámara de video son: la resolución expresada por el número de líneas en pixeles, sensibilidad por unidades de lux, y alta calidad de video de salida de las imágenes. Finalmente, una alta proporción señal en relación al ruido es la que indica los cambios en la calidad de imagen en situaciones extremas, como hemorragias y otras tantas situaciones que involucran pérdida de la intensidad lumínica. Recientemente, se encuentran disponibles cámaras con 3 CCD-chips que proveen una alta resolución y una proximidad real con los colores naturales al reproducirlos. Sistemas de grabadoras e impresoras también se encuentran disponibles en el mercado.
1.4 EndoscopiosLos endoscopios pueden ser flexibles o rígidos. Los endoscopios de fibra son raramente utilizados por sus altos costos operativos y fragilidad, y porque no pueden ser se esterilizados en autoclave. Los endoscopios rígidos se encuentran disponibles con diferentes direcciones de vista : 0°, 12° y 30°. Normalmente, el de 30° es usado para diagnóstico (el de 30° es el mejor para su propósito) y el endoscopio de 12° es el utilizado en conjunto con el resectoscopio, de esa manera el asa permanece siempre dentro del campo visual.
1.5 Histeroscopios diagnósticos.Endoscopios de diferentes diámetros están disponibles en el mercado. Los endoscopios miniatura deben utilizarse generalmente para histeroscopías diagnósticas, pretendiendo con esto una intervención menos invasiva para la paciente. Los Histeroscopios Miniatura usan telescopios de 2 mm que pueden ser introducidos directamente a través del canal cervical. Una poderosa fuente de luz permite una observación endoscópica cercana y detallada. El propósito del pequeño histeroscopio con un telescopio de 2.9 mm es el de usarse para diagnóstico e histeroscopía operatoria con líquido o insuflación con CO2.. La camisa operatoria de flujo único de 4.3 mm. De diámetro puede también ser usada dentro de la camisa externa de flujo continuo de 5 mm. de diametro ( BETTOCCHI system). El microhisteroscopio-HAMOU de 4 mm.con una camisa de examen de 5 mm. Ofrece una vision y en forma opcional una vision microscópica de contacto después de una coloración supravital de las celulas.
1.6 Histeroscopía operatoria.Este histeroscopio es normalmente utilizado para cirugías menores tales como pólipos endometriales o fibromas pediculados. Algunos autores sugieren el uso de éste en casos de adhesiones intrauterinas y uteros tabicados. En el caso de histeroscopios operatorios, el lumen interno debe tener el tamaño adecuado para permitir el paso de los elementos de cirugía. De hecho, mientras el mismo tipo de telescopios son usados para histeroscopías diagnósticas (2.9 - 4 mm de diámetro), el rango de la envoltura exterior oscila entre 3.5 y 7 mm para permitir el pasaje tanto de los instrumentos quirúrgicos como del líquido de distensión. Los instrumentos quirúrgicos utilizados comunmente son semi-rígidos: tijeras, pinzas de biopsia y varios tipos de catéteres y electrodos de coagulación
1.7 Resectoscopio.Basado en su equivalente en urología, el resectoscopio ginecológico es una solución hecha a medida y puede ser usada para resecar y remover formaciones patológicas intrauterinas y para ablaciones endometriales. El resectoscopio consiste en un clásico telescopio de 4 mm - preferentemente con un ángulo de 12° de dirección visual para mantener siempre el mirador dentro del campo de visión- un asa eléctrico para realizar cortes pasivos y 2 conductos para realizar continua irrigación y aspiración del líquido de distensión. Además del asa cortante, otros instrumentos como micro-bisturies o una serie de electrodos coaguladores o vaporizadores de varias formas pueden ser conectados al resectoscopio. Como previamente se mencionó,la solución de glicina al 1,5% o la solución de sorbitol/manitol es usada para la distención e irrigación de la cavidad uterina. Existen esencialmente dos tipos de resectoscopios que difieren en el diametro externo: 7.3 mm y 8.6 mm. El resectoscopio de 8.6 mm es generalmente usado excepto cuando la cavidad uterina es pequeña entonces el de diámetro mas pequeño es utilizado
1.8 Generador de Alta-Frecuencia Unipolar para Electrocirugía El resectoscopio es conectado a un generador electroquirúrgico de alta frecuencia unipolar con controles automáticos y una alarma de control. El sistema unipolar implica que los electrones fluyen desde el generador electroquirúrgico hasta el electrodo activo ( ej. asa o electro bisturí). Desde el electrodo la corriente fluye a través del tejido hasta el electrodo neutral y retorna al generador electoquirúrgico. La electro-cirugía unipolar es potencialmente peligrosa porque parte del pasaje de los electrones es desconocida. De aquí que existe riesgo de quemaduras eléctricas a cierta distancia del electrodo activo. De todas formas, el nuevo generador reduce considerablemente el riesgo de lesiones producidas por la electricidad. Además, en estos generadores el poder de corte es regulado automáticamente dependiendo de la resistencia del tejido. La electro-cirugía unipolar puede ser usada para coagulación, sección, y una combinación de coagulación-sección usando un (spray de coagulación). La corriente para coagulación esta caracterizada por períodos intermitentes de actividad eléctrica, causando deshidratación celular y coagulación de proteínas y asegurando la correcta hemostasia. La corriente de corte, no modulada es una corriente continua de electrodos que produce un aumento rápido de la temperatura celular que produce la explosión de las células expuestas. Recomendamos siempre usar corriente no modulada para la coagulación porque el voltaje es más bajo. Esta es menos peligrosa y puede ser igual de efectiva que la corriente modulada. Existen varios tipos de electrodos unipolares, que pueden seleccionarse de acuerdo a su indicación de uso
1.9 Electrocirugía Bipolar Recientemente se han desarrollado electrodos para la utilización de energía bipolares, los cuales son teóricamente mas seguros. Sin embargo, la efectividad de estos electrodos no es comparable con el tradicional resectoscopio. Asi, su uso esta solo indicado en algunos casos específicos como tabiques uterinos o pequeños miomas submucosos o pólipos.
1.10 Cirugía Histeroscópica con Laser La mayoría de los laser utilizados en histeroscopía son Argon, Neodymium, YAG and KTP laser. Estos laser muestran buenas propiedades de coagulación, pero pobres características de vaporización. os generadores de laser son mucho más costosos que los sistemas electroquirurgicos y no presentan ventajas en la práctica clínica.
1.11 Organización del quirófano La histeroscopía diagnóstica es considerada un procedimiento de consultorio. Un carro móvil cargando todas las unidades necesarias y el equipamiento de video puede ser utilizado en la práctica. Actualmente, puede ser usado un nuevo conjunto de instrumentos de sección oval y camisa de 5mm y de flujo continuo que permite realizar pequeñas intervenciones durante el procedimiento diagnóstico( polipectomía, adhesiolisis) sin la necesidad de dilatación cervical ni anestesia.. De todas formas, los autores recomiendan realizar, aunque sea mínima la intervención quirúrgica en la sala de operaciones para evitar complicaciones.La cirugía endoscópica requiere de un sofisticado y claro orden en la sala de operaciones. Conocer los instrumentos quirúrgicos es escencial para optimizar la intervención endoscópica. Una muy buena organización en la sala de operaciones no es solo crucial para el desarrollo de la cirugía sino que también reduce los costos. Debe tener el espacio necesario para acomodar todo el equipamiento. Antes de comenzar la cirugía es necesario chequear los equipos, especialmente el sistema de insuflación, el generador electroquirúrgico y el sistema de videocámara. Generalmente el cirujano es asistido por una sola instrumentadora. Uno de los asistentes o una enfermera entrenada debe controlar los instrumentos durante la cirugía histeroscópica (sistema de irrigación/aspiración y generador electroquirúrgico).Todos los integrantes del equipo quirúrgico (incluido el cirujano) deben estar adecuadamente entrenados y capacitados para resolver todos los problemas técnicos que puedan ocurrir durante la cirugía.

1.12 Mantenimiento y esterilización del instrumental Las enfermeras encargadas de limpieza, esterilización y mantenimiento de los instrumentos, deben estar adecuadamente entrenadas y concientizadas de la delicadeza y el costo del instrumental histeroscópico. Antes de comenzar la cirugía se deben controlar el correcto funcionamiento de la video cámara, fuente de luz, histeroflator y los tubos de CO2, el sistema de irrigación /aspiración y el sistema de alta frecuencia de coagulación monopolar. Todos los instrumentos quirúrgicos no descartables deben ser cuidadosamente limpiados y esterilizados luego de la cirugía. Los instrumentos deben ser desarmados previamente antes de limpiarlos. Luego de la descontaminación, todas (incluidas las más pequeñas) las partes de los instrumentos deben limpiarse con agua y aire comprimido. Alcohol o jabón líquido especial deben ser utilizados para limpiar las lentes y telescopios. La mayoría de los instrumentos modernos están para ser esterilizados en autoclave a 134°C. Otros sistemas de esterilización están disponibles:
Esterilización química es generalmente realizada por inmersión de los instrumentos y endoscopios en solución de glutaraldehido. Esta solución puede inactivar virus como HIV, HCV y HBV luego de 20 minutos. De todos modos, para asegurar una correcta esterilización, son requeridos unas 10 horas de inmersión. Este procedimiento consume tiempo y también daña los instrumentos. Si se llevan a cabo estudios preoperatorios para detectar posibles pacientes con virus HIV, HBV y HCV, uno puede excluirlos o realizar una lista de operación especial. En estos casos 20 minutos de inmersión en solución de glutaraldehido es un procedimiento seguro.
El sistema de esterilización en autoclave es el sistema más difundido y más barato. Desafortunadamente, las lentes, endoscopios y otros instrumentos contienen parte de plástico que no pueden introducirse en autoclave Para instrumentos y telescopios manufacturados y vendidos como para ser esterilizados en autoclave, ciclos de esterilización de 20 minutos a 121°C o de 7 minutos a 134°C son suficientes.
El sistema de esterilización con gas con óxido de etileno es ideal por la baja temperatura y porque no daña los equipos. Desafortunadamente esta técnica consume tiempo (72 horas después los instrumentos pueden ser re-utilizados), es costosa y se requiere de un centro con un set amplio de instrumentos laparoscópicos. Por eso sólo algunas clínicas usan este sistema de esterilización.