Embolia Gaseosa Durante Histeroscopia

Del articulo Probable Gas Embolism During Operative Hysteroscopy Caused By Products Of Combustion
Canadian Journal of Anestesia 2002 / 49:10/ pp 1044-1047

El embolismo gaseoso durante la histeroscopia quirúrgica es una entidad rara con una incidencia en torno al 10%. La incidencia real no se conoce con exactitud, pero los resultados catastróficos se observaron en 3 de cada 17000 actuaciones. El gas que produce la embolia puede ser el aire ambiente que entra en cavidad durante el procedimiento o bien las burbujas de aire que aparecen en el medio de distensión. Otras posibilidad es que el gas embolizante sea CO2 y CO como consecuencia de los productos de combustión del procedimiento quirúrgico.. En este caso describimos una situación de embolia gaseosa que pensamos que fue debido al gas producto de combustión

CASO CLINICO
Mujer de 50 años de edad y 76,5 Kg de peso con historia de menorragia que fue citada para histeroscopia, polipectomía y ablación endometrial en nuestra unidad de cirugía ambulatoria. Tenia historia de HTA tratada con Guinapril 10 mg/dia. Entre sus antecedentes quirúrgicos estaba hemorroidectomía y legrado previo. El EKG y el hemograma eran normales. Se realizo una premedicación con naproxeno 500 mg oral y cefazolina 1 gr / IV. Se realizó monitorización de EKG, TA, saturación de O2 y CO2. Se indujo la anestesia con Fentanyl, 350 mg de propofol y mascarilla laringea del 4. La anestesia se mantuvo con respiración espontánea de oxido nitroso, oxigeno y desfluorane. Se coloco a la paciente en litotomía cabeza abajo 20º antes de comenzar la cirugía. Los signos vitales de la paciente eran estables con saturación de O2 de 97-98% y CO2 de 44-48 mmHg. El cervix se dilató hasta Hegar del 10 sin dificultad y el último dilatador se dejo colocado hasta la inserción del resector de Storz de 10 mm. El medio de distensión utilizado era Cystosol (sorbitol 3% y manitol 0,5% en agua, Baxter) dispensado en bolsas de 3 litros y se utilizo una conexión en Y para permitir el intercambio de bolsa sin riesgo de que penetren burbujas de aire en el sistema. Las bolsas se colocan a 1 metro de altura con respecto a la paciente.
A los 15 minutos de la cirugía, se produjo un descenso brusco de la saturación de O2 a 87% y el carbónico al final de la espiración cayo de 46 a 27 mmHg. La paciente comenzó a desarrollar cianosis. La frecuencia respiratoria era de 11 a 12 respiraciones por minuto y el patrón respiratorio no mostraba signos de obstrucción. La frecuencia cardiaca subió de 66 a 77 latidos por minuto y la presión sanguínea subió de 88/53 a 94/63 mmHg.
Se informó inmediatamente al cirujano completando el procedimiento rápidamente y la paciente volvió a posición supina. Se inició la ventilación manual asistida con oxigeno. La auscultación pulmonar era clara y no se oyeron murmullos cardiacos. En menos de 5 minutos la saturación de O2 subió a 96%. En el control postanestésico, la paciente estaba consciente y orientada con TA 122/73 mmHg, 63 latidos por minuto, 18 respiraciones / minuto y SpO2 de 99%. Tras 4 horas de observación fue dada de alta.

DISCUSION
El embolismo pulmonar ocurre por múltiples causas: trombosis venosa, liquido amniótico, Grasa, tumores, cuerpos extraños y gases. Los gases son especialmente relevantes durante la anestesia como por ejemplo los émbolos de aire durante la cirugía y los de CO2 durante la laparoscopia. En este caso, creemos que el gas en forma de producto gaseoso de la combustión, fue la causa del embolismo pulmonar.
El embolismo gaseoso es una complicación de la histeroscopia que fue descrito por primera vez en 1985. Es una complicación fatal que puede acontecer en mujeres completamente sanas. En esta paciente, la caída brusca de la ETCO2 como de la SpO2, signos claros de embolismo pulmonar, sugirieron el diagnóstico. Como no existía un déficit claro en el balance de liquido usado para la distensión, ni signos sugerentes de sobrecarga hídrica, el síndrome TURP ( hiponatremia dilucional) fue descartado. También se descarto la obstrucción ventilatoria ya que el evento ocurrió de manera aguda y la paciente había estado respirando normalmente durante 15 minutos con la mascarilla laringea.
Para que ocurra una embolia gaseosa, tienen que darse ciertas circunstancias como bocas venosas abiertas en contacto con medio gaseoso y la zona de cirugía por encima del nivel del corazón, lo que crea un gradiente de presión. En el caso de la embolia gaseosa, existe un peligro añadido y es que las burbujas de aire pueden pasar a la circulación sistémica tanto a través de la vasculatura pulmonar como a trabes de un foramen oval permeable. Si esos émbolos paradójicos son relativamente insolubles (como el aire con un 80% de nitrógeno) pueden causar isquemia e infarto de órganos como corazón y sistema nervioso central.
Independientemente de la causa del embolo pulmonar, las consecuencias fisiopatológicas son bien conocidas. Cuando el émbolo alcanza la circulación pulmonar, inmediatamente se crean zonas pulmonares con cociente ventilación / perfusión aumentado (espacio alveolar muerto) lo que produce una disminución del carbónico al final de la espiración. El flujo sanguíneo de la arteria pulmonar es derivado entonces desde las zonas embolizadas hasta zonas no afectas haciendo que estas estén sobreperfundidas (tasa ventilacion/perfusion baja). Este shunt da como resultado hipoxemia y una disminución de la saturación de O2. La obstrucción mecánica del embolo produce una disminución en la precarga del VI lo que puede llegar a desembocar en hipotensión.
En este caso, el embolo gaseoso puede proceder de: 1- aire ambiental, si el cervix y el útero quedaron expuestos durante la dilatación, 2- burbujas de aire en el medio de distensión y 3- CO2, CO u otros gases productos de la combustión. Las bocas venosas abiertas pueden crearse durante la dilatación cervical, pudiendo ser debidas a falsas vías creadas a nivel del orificio cervical interno o bien a una penetración parcial a nivel del miometrio producida durante la dilatación forzada, entonces, el aire ambiental, el CO2 utilizado para la distensión o los productos gaseosos de combustión pueden alcanzar la circulación venosa. Cuando se dilata hasta 10 mm, el ultimo dilatador se deja colocado hasta que el resectoscopio esta listo para su inserción, lo que produce una exposición mínima del cervix y del utero al aire ambiental. La posibilidad de embolo de aire ambiental en este caso es rara.
Los productos gaseosos de combustión se producen durante la ablación endometrial siendo el CO2 el que se produce en mayor proporción. El CO2 aunque es altamente soluble y tiene un alto grado de seguridad, ha sido señalado por múltiples autores como el causante de la embolia gaseosa. Bradner utilizó el eco-doppler para diagnosticar el embolismo clínico y subclínico durante la histeroscopia con CO2. El trabajo concluia que los émbolos eran sobre todo de aire, ya que el simple gesto de purgar el histeroscopio antes de su inserción, eliminaba los émbolos que se detectaban con el doppler. Tras este estudio, Gorton sugirió que un medio de distensión liquido no se asociaba a riesgo de embolia con CO2 ya que es eliminado junto al liquido utilizado para la distensión. Pero dado que los gases producto de la combustión pueden acumularse y embolizar, el uso de un medio liquido no previene totalmente la compilación. La presión intrauterina aumenta a medida que el flujo entra, ayudando a la entrada de los gases de combustión en el sistema venoso. La embolia de CO2 se ha descrito como corta y pasajera ya que el CO2 es altamente soluble en sangre.
El tiempo de efectos adversos que padeció nuestra paciente esta en concordancia con la hipótesis de que los productos de combustión, particularmente el CO2, fueron los responsables de la embolia gaseosa. Según se desarrollaba la cirugía y los productos gaseosos se acumulaban, los vasos endometriales eran a la vez abiertos, abriéndose los canales venosos. La posición con la cabeza más baja y la presión intrauterina permitieron, debido a los gradientes de presión, que el gas acumulado entrase rápidamente en el sistema venoso. De cualquier forma, como el CO2 es altamente soluble en sangre, la ventilación pulmonar con oxigeno al 100% fue suficiente para mantener a la paciente hasta que el CO2 fue reabsorbido de la circulación pulmonar y se consiguió un cociente ventilación / perfusión normal.En resumen, presentamos el caso de una mujer de 50 años que sufre una probable embolia gaseosa durante una histeroscopia quirúrgica. Habiendo prestado cuidado en evitar una embolia de aire ambiente al dilatar el cervix y habiendo purgado el sistema para evitar las burbujas de gas en el medio de distensión, pensamos que los productos gaseosos de la combustión durante la cirugía junto con la apertura de los vasos venosos así como la posición con la cabeza más baja, crearon un ambiente propicio para que se produjera el embolismo gaseoso. La rápida recuperación de los signos vitales orientan a un gas altamente soluble , como es el CO2, como causante de la embolia.